Läkemedel och barn - Apotekarsocieteten

Läkemedel och barnÅsa AnderssonLeg apotekareAstrid Lindgrens BarnsjukhusKarolinska Universitetssjukhuset

En dag påpjobbet…Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Upplägg på kvällens föreläsningEra förväntningarVem är jag?Skillnader barn – vuxnaOlika beredningsformerRisker med läkemedel till barnStödsystem i vårdenNya EU-direktivLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Vem är jag?Färdig apotekare 19982001 – KA Klinikapotekare, barn, lm-info2008 – Barndivisionen, Astrid Lindgrens BarnsjukhusATL BarnFöreläsningar för farm, bsk, ssk, läkareHandlett examensarbetareStyrelsearbete SPPGLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedelsgrupp ALB1 barnläkare/klinisk farmakolog (Synnöve Lindemalm)2 barnapotekare (Jag, Per Nydert)1 apotekare (Ranaa El Edelbi, f-ledig)1 barnsjuksköterska (vakant)Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Första Guldpillret utdelatTeamet bakom det vinnande bidraget, fr v: Synnöve Lindemalm, Per Nydert, Ranaa el Edebi, ÅsaAndersson med sonen Emil, Kaisa Markljung och Katarina Nilsson. Foto: Pax Engström Nyström2010-10-28Bättre patientsäkerhet för barn som behandlas medläkemedel gav ett team på Astrid Lindgrens barnsjukhus iSolna utmärkelsen Guldpillret.Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn Apotekarsocietetenwww.sppg.net

Läkemedel och barn ApotekarsocietetenSkillnader barn - vuxna

DefinitionerBarnNeonatalperiodSpädbarnBarnUngdomVuxen0-1 mån 1-12 mån 1-12 år 12-18 år >18 årLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Skillnader mellan barn och vuxnaBarn är inte små vuxnaFarmakokinetiska skillnaderFarmakodynamiska skillnaderBarn växer!Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Barn0-18 årVikt 350 g – 200 kgSamlad dokumentation saknas oftaOff-label vanligtAlltid individuell anpassningLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedlets väg i kroppenAbsorption Distribution EliminationLäkemedelvidabsorptionsställetLäkemedel ikroppenMetaboliterUtsöndrademetaboliterUtsöndratläkemedelLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Absorption hos barnAbsorption - peroraltpH initialt förhöjt (?) i ventrikelnTarmens motilitet varierarFördröjd ventrikeltömning upp till 6 månaders ålderAbsorption - topikaltHuden är tunnare - barriärfunktionen annorlundaStörre hudyta - proportionellt settLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Distribution hos barnNyfödda har större andel vatten i kroppenLägre koncentration av protein i plasmaBlod-hjärn-barriärens permeabilitet högre%100806040200fettvattenfödelse 1 2 3 4 5 10 ålder (år)Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Elimination hos barnMetabolismTvå viktiga metabolismvägarOxidationKonjugering - annorlunda jämfört med vuxnaLeverfunktionBegränsad metabolism vid födselnHög metabolism hos småbarnLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Elimination hos barn forts.Utsöndring via njurarnaNjurfunktionBegränsad kapacitet vid födselnUnder småbarnsåren högre kapacitet än vuxnaLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Elimination hos barnMetabolismAcetyleringSulfateringKonjugeringGlukuronideringÅlder imånader0 1 2 3 4 5 6 7GlomerulärfiltrationTubulär sekretionUtsöndringLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn ApotekarsocietetenN Eng J Med 2003;349(12) 1157-67

Farmakodynamiska skillnaderKunskapen är begränsadVissa läkemedel har annan effekt hos barn- atypiska reaktioner- förstärkt effekt, systemeffekterExempelLugnande medel, opiater, digoxinLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Dosering till barnExtrapolering av vuxendos kan ge grova doseringsfelFarmakokinetiken är komplex och svårförutsägbarViktigt att ta hänsyn till ålderDosering utifrån kroppsyta hellre än viktLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Dosering i olika åldrarNyfödd Spädbarn Barn Vuxen AnledningDigoxin 4-8 g/kg 7,5-12g/kgTeofyllin 0,5mg/kg/hFenytoin 2,5-4mg/kg x 20,6-0,7mg/kg/h2-3mg/kg x 33-8 g/kg 1,4-4g/kg1-1,2mg/kg/h2,3-2,6mg/kg x 30,5-0,7mg/kg/h2mg/kg x 2FK/FD*FK:Hepatiskt CLFK:Hepatiskt CL* Farmakokinetisk/farmakodynamiskKälla:N Engl J Med 2003;349:1157-67Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn ApotekarsocietetenBeredningsformer

Vilken läkemedelsform?Beror på:Tillgängliga läkemedelsformerBarnets ålderSmakSjukdomLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Administreringsvägar ochberedningsformerOraltRektaltParenteraltTopikaltPulmonelltTabletter, kapslar, lösning m.m.Stolpiller, rektalvätska m.m.Intravenöst, subkutant m.m.Kräm, salva, plåster m.m.Inhalationspulver,inhalationsaerosol m.m.Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

SplitterLäkemedel och barn ApotekarsocietetenAlvedon 500 mgSplitterManualManual1501251007550helManualSplitterManualSplitterPercent of ExpectedWeight

Dela suppositorier?På längden eller tvären?VARKEN ELLER!Vet ej var i fettmassan den aktiva substansen är fördeladSvårt på grund av suppositoriets form att dela i två lika stora delarTyvärr står det i vissa bipacksedlar (KOLLA Ipren!) att man ska dosera enhalv supp till vissa viktklasserStudie på paracetamolsuppar kom fram till att det var svårt att uppnåönskad dos genom delning av supp och rekommenderar endast helasuppositorier (Anesth Analg 2005;100:1303-5)Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Tillsatser•Kortisonsalva:kortison + till exempel vaselin, paraffin ochkonserveringsmedel.•Tablett:till exempel talk, stärkelse och bindämne förutom detverksamma ämnet.Risker t ex. med bensylalkoholLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Risk med fel förvaringAllt flytande ska inte vara i kylskåpSuppar i kylskåp – dubbelt övergrepp?Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Risker med läkemedel till barnLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Faktorer som gör barnpatienter mer känsligaför biverkningar (JPPT 2001, 6, 426-42)Olika farmakokinetiska parametrar i olika åldrarBehov av att räkna ut individuella doserBrist på lämpliga beredningsformer, styrkor och koncentrationermedför behov av omformulering och spädningBehov av att kunna mäta upp exakta doser och ge dessa på ettsäkert sättBrist på studier och publicerad informationLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Riskläkemedel där information saknas iFASS•Ex tempore – för tillfället•Ex: Teofyllin oral lösning•Off label – utanför indikation•Ex: Zofran oral lösning till barn under sex år•Olicensierat – ej registrerat läkemedel i Sverige•Ex: FrisiumLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Icke dokumenterade läkemedel till barnAlla 48%0-

Risk med fel administrationssättI pediatriken används ibland läkemedel annan väg än vadberedningsformen är avsedd för• ex. injektionsvätskor ges peroralt eller rektaltRisk om perorala sprutor går att koppla till intravenösa infarterRisk om perorala sprutor inte används utan ssk drar upp lm iintravenös sprutaLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Risker/avvikelseråterkopplas sällanBehandling utvärderasofta via föräldrar elleranhörigaVikt 350g-200 kgUtvärderaSamladdokumentationsaknas oftaOrdineraMånga tror att datornkontrollerar ochkopplar info till aktuellpatientDet finns inga journalsystemanpassade för barnIordningsställaDet saknas ofta rättberedningsformerKommunikationAdministreraUppfinningsrikedomstorLäkemedel och barn ApotekarsocietetenDet kan vara svårt attadministrera medicin

Adverse Drug ReactionsAdverseDrug EventsPotential AdverseDrug EventsMedication ErrorsLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Potential Adverse Drug Events inpediatricsLäkemedelshanteringsfel förekommer tregånger oftare hos barn och är i upp till 19%av fallen möjliga att förebygga.Kaushal, R., et al., JAMA 2001, 285, 2114-20Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Kalmarfallet: XylocardKrampbehanding till tre månaders babyOtydliga ordinationerFlytt mellan avdelningarPreparat som fanns tillgängliga• 200 mg/ml• 20 mg/mlAnvänds endast i akuta situationer / sällanVarför finns det endast 20 mg/ml i England?Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Kalmarfallet: Förslag…Behövs båda styrkor i lager?Om båda – separata lagerplatserSpädningsschema (samma för hela sjukhuset)Uppföljning(arbeta för att få bort/ändra onödiga produkter på marknaden)"If an error is possible someone will make it"Samverka "no blame society" – felrapporter, near missesLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel att se upp med!Läkemedel som innebär en ökad risk för att orsakapatientskada när de används fel, konsekvenserna av ettfel är allvarligare för patienten.Exempel är cytostatika, opiater, lidokain iv,heparin iv, warfarin, koncentrerad kaliumklorid mmSe även List of High-Alert Medications: www.ismp.orgLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Riskläkemedel• Sätt att prioritera insatser – patientsäkerhet• Lära av felIT-system som stöd• Nya möjligheter som är självklara för användareBättre dokumentationLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn ApotekarsocietetenStödsystem i vården

Eilngt en udneörnsking på ettegnskelt uivtnierset så seplardet inegn roll i viekln odrnnig bksortnävea i ett ord såtr,det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstokensåtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och mankan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att viitne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Människor gör felför att de system,uppgifter och processersom de arbetar iär dåligt utformade.Professor Lucian Leape, Harvard School of Public HealthLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Morfin MedaMeda Injektionsvätska, lösning 10 mg/mlDoseringAdministrering och dosering skall individualiseras medhänsyn taget till smärtans natur och svårighetsgrad samtpatientens allmäntillstånd. Försiktighet skall iakttagas ochdosen initialt reduceras vid morfinbehandling av äldrepatienter samt vid behandling av patienter med nedsattlever- och njurfunktion. I det enskilda fallet är dosens storlekberorende på patientens ålder, vikt, smärtans svårighetsgradsamt medicinsk och analgetisk historik.Vuxna: 1-1,5 ml injektionsvätska (10-15 mgmorfinhydroklorid) subkutant eller intramuskulärt 1-3 gångerdagligen. Vid brådskande fall kan morfin ges långsamtintravenöst.Ampuller à 10 ml är främst avsedda att användas vidadministrering av större mängder morfin, t ex vid behandlingav cancersmärta, då behovet på grund av toleransutvecklingär större, även som tillsats i kontinuerliga infusioner samt vidpatientkontrollerad analgetikaterapi med pump. Vid epiduraltillförsel skall okonserverad lösning användas.Ur www.fass.se ”Morfin Meda”Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Vad göra för att förhindra risker?Bygga bra och tydligt stöd för:• Ordination• Iordningställande/Beredning• AdministreringLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Mallar ökar patientsäkerhetenTillräckligt med information för en säker ordination men samtidigtinte för mycket i samma bildArbetar med ”bakgrundsdokument” med utförlig informationLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Perfalgan 10 mg/ml, 50 ml flaskaVikt Dos Volym Förpackning1 kg 10 mg/kg 1 ml 0,02 flaska10 kg 10 mg/kg 10 ml 0,2 flaska100 kg 10 mg/kg 100 ml 2 flaskor1000 kg 10 mg/kg 1000 ml 20 flaskorLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Behandla läkemedel med respektLåtsas inte att läkemedel är godis.Blanda aldrig droppar i välling eller dryck som barnet får oftaBlanda inte läkemedel i stora mängder vätska eller matLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Läkemedel och barn ApotekarsocietetenNya EU-direktiv

Nuvarande situationDrygt 20 % av befolkningen i EU, dvs mer än 100 miljonermänniskor är under 19 årSamma andel gäller i Sverige50-90 % av de läkemedel som används inom pediatriken är ejtestade och utvärderade, åtminstone ej i hela åldersspannetLämplig beredningsform av läkemedlet saknas oftaLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Nya EU-direktivPediatric rule 1994 (USA)Best Pharmaceuticals for Children Act (i USA 2002)Medicines for ChildrenFörslag: att förbättra hälsotillståndet hos barn i Europa genom att• öka läkemedelsforskning av hög kvalitet• underlätta utvecklandet och godkännandet av läkemedelägnade åt barn• förbättra informationen gällande läkemedel avsedda för barnmen samtidigt undvika onödiga studier inom barnpopulationenoch inte försena godkännandeprocessen för vuxnaLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

Nya EU-direktivBestår av både ”morot” och ”piska”För nya läkemedel:”Piska” = det krävs en Paediatric Investigation Plan (PIP) (somman kommit överens om). Resultaten av denna ska presenterasdå företaget ansöker om EMEA-godkännande (företaget kanansöka om uppskov)”Morot” = 6 månaders förlängd patenttid (även om resultatenvisar att läkemedlet inte är lämpligt för behandling av barn,resultaten ska inkluderas i SPC)Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Nya EU-direktiv forts.Kan få dispens från PIP om:Läkemedlet avsett att behandla sjukdom som bara finns ivuxenpopulationenLäkemedlet bedöms vara skadligt eller ineffektivt i hela eller delarav barnpopulationenDet nya läkemedlet ej har en signifikant fördel över andra redanexisterande terapierLäkemedel och barn Apotekarsocieteten

10 råd i att utbilda barn och ungdomarom medicin (www.usp.org)Barn har rätt att få lämplig information om sina läkemedelBarn vill veta. Vårdpersonal ska kommunicera direkt till barnet omderas läkemedel.Barnets intresse i läkemedel ska uppmuntras och de ska få lära sigatt ställa frågor om sin behandling.Barn lär genom exempel. Föräldrar och hälsopersonal ska visakorrekt hantering av läkemedel.Barn, föräldrar och vårdpersonal ska förhandla om överförandet avansvaret för läkemedelsbehandling som respekterar föräldrar ochbarns möjligheter.Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

10 råd i att utbilda barn och ungdomarom medicin (www.usp.org) fortsUtbildning om läkemedel ska grundas på vad barnet vill vetatillsammans med vad vårdpersonal anser att barnet bör veta.Barn ska få information om läkemedel och hur de ska användas i sinskolundervisning.Utbildning till barn om läkemedel ska innefatta allmän användningliksom felanvändning och information om barnets specifikaläkemedel.Barn har rätt till information som hjälper dem att undvika förgiftninggenom felanvändning.Barn som ska deltaga i kliniska prövningar (efter föräldrarsgodkännande) har rätt till lämplig information för att förstå innandeltagande.Läkemedel och barn Apotekarsocieteten

Tack för er uppmärksamhetLäkemedel och barn Apotekarsocieteten