tillsynens-viktigaste-iakttagelser-verksamhetsaret-2013

TillsynsrapportTillsynens viktigaste iakttagelser verksamhetsåret 2013

Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan,exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna ikommersiella sammanhang. Inspektionen för vård och omsorg har ensamrätt attbestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litteräraoch konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer ärskyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att användadem.Artikelnr | IVO2014-5Omslag | Svensk informationUtgiven | www.ivo.se, mars 2014Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 2(37)

FörordDen 1 juni 2013 tog Inspektionen för vård och omsorg (IVO) över ansvaret förtillsyn av hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet med stöd och service tillvissa funktionshindrade samt viss tillståndsprövning.IVO ska regelbundet analysera, sammanställa och återföra de viktigasteiakttagelserna från tillsynsarbetet. Detta sker bland annat i tillsynsrapporten somöverlämnas till regeringen den 1 mars varje år. Tillsynsrapporten innehåller ensammanfattande analys av de viktigaste iakttagelserna i arbetet med tillsyn ochtillståndsprövning under det gångna verksamhetsåret. Utifrån iakttagelserna itillsynen ska rapporten bidra till en beskrivning av tillståndet inom vård ochomsorg.I år omfattar uppdraget även att lägga förslag på nyckeltal för socialtjänsten isyfte att kunna följa utvecklingen av tillsynen, att beskriva hur myndighetenkommer att arbeta för att samordna tillsynen mellan socialtjänsten och hälso- ochsjukvården, hur återföringen ska gå till för att tillsynen ska fungera som ettkunskapsstyrande verktyg samt att IVO ska utveckla och redovisa metoder förurval av tillsynsobjekt.Tillsynsrapporten har arbetats fram av medarbetare på Avdelningen för analysoch utveckling under ledning av utredaren Kerstin Hammar.Gunilla Hult BacklundgeneraldirektörInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 3(37)

SlutsatserTillsynsrapporten ska bidra till att beskriva tillståndet i vården och omsorgen.Tillsynens iakttagelser bygger på klagomål, anmälningar enligt lex Maria och lexSarah, tillsyn med anledning av regeringsuppdrag, författningsstyrd tillsyn samt deegna initiativ tillsynsmyndigheten tar. Slutsatser som dras i rapporten är enbartutifrån tillsynens perspektiv. Tillsynen presenterar en liten del av hur vården ochomsorgen i landet fungerar men för att få en helhetsbild behöver även andraaktörers iakttagelser vägas in.IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort settsamma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare,verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister somidentifieras i deras verksamheter. Det är heller inte godtagbart att inte kontrolleraoch följa upp att de åtgärder som vidtas får förväntad effekt för den enskildeindividen.Även IVO ser behov av att utveckla tillsynsmetoder för att skapa främjandetillsyn där lärande är en viktig del. IVO:s metoder för återföring av tillsynsresultatbehöver utvecklas för att på ett mer framgångsrikt sätt nå ut till dem som ansvararför att vård och omsorg är både god och säker. IVO ser även möjlighet att i störreutsträckning utkräva ansvar. Därmed vill IVO skapa förutsättningar för en tillsynsom bedrivs strategiskt och effektivt på ett enhetligt sätt i hela landet.Nedan följer de viktigaste iakttagelserna som IVO uppmärksammat i åretstillsynsrapport:IVO har sett att socialtjänsten brister när det gäller hantering avanmälningar om barn som far illa och uppföljning avfamiljehemsvård. Det är samma brister som uppmärksammats itidigare granskningar av den sociala barnavården. Socialnämndenmåste följa upp och säkerställa att socialtjänstens arbete utförs enligtgällande bestämmelser.Vården av äldre visar brister i vårdkedjan och samordningen. Äldrebehöver numer inte vårdas så länge inom slutenvården vilket gör attbestämmelserna för vårdplanering är svåra att tillämpa. Vårdgivareoch huvudmän behöver framför allt följa upp att vårdkedjan fungerari det praktiska arbetet runt äldre.Kunskapsnivån om lex Sarah är fortfarande låg. Ansvariga, i bådeenskilda och offentliga verksamheter, måste på ett mer struktureratoch tydligt sätt arbeta med att sprida kunskap om tillämpningen avbestämmelserna i lex Sarah.Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om sammaslags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna ochleder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igenbehöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp attde riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 4(37)

Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stortproblemområde och medför risker för att patienter inte får adekvathälso- och sjukvård. Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med denkompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälsoochsjukvården så att patienter får en god och säker vård.Patientfokuserad vård kräver bra kommunikation men det är tydligtatt kommunikationen inte alltid fungerar. I varje vårdkontakt måstehälso- och sjukvårdspersonalen vara lyhörd för det patienten har attsäga och utgå från patientens möjlighet att ta till sig information.Patienters och närståendes frågor, klagomål och synpunkter behöver ihögre utsträckning tas om hand i verksamheten där de uppstår.Vårdgivarna behöver ordna så att patienten på ett enkelt sätt kanåterkomma till vården för att få svar på oklarheter.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 5(37)

InnehållFörord ............................................................................. 3Slutsatser ........................................................................ 4Inledning ......................................................................... 8Del 1. Iakttagelser inom socialtjänstområdet .................. 9Barn och unga inom socialtjänsten ................................. 9Handläggning inom socialtjänsten ............................................................ 9Familjehemsvård .................................................................................... 10Verksamheter som tar emot barn – HVB, SiS och barnboenden enligtLSS......................................................................................................... 11Verksamheter för personer med funktionsnedsättning . 14Enskilda anordnare av personlig assistans för barn ............................... 14Anmälningar enligt lex Sarah .................................................................. 15Missbruksvård ............................................................... 15Få anmälningar enligt lex Sarah gäller missbruk .................................... 15Äldreomsorg ................................................................. 15Äldre efterfrågar kontinuitet .................................................................... 16Risk att information till äldreomsorgen uteblir ......................................... 16Det är svårt att rekrytera personal med rätt kompetens ......................... 16Alla kommuner kan inte garantera rättsäkerheten .................................. 16Det är svårt att följa äldres behov i dokumentationen ............................. 17Avvikelsehanteringen brister .................................................................. 17Äldre efterfrågar mer individuellt anpassade aktiviteter .......................... 17Tillämpningen av lex Sarah har brister ................................................... 17Brister i insatser vanligt i lex Sarah ........................................................ 18Klagomål inom äldreomsorgen ger information ...................................... 18Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld ........ 18Många kommuner brister i att ta sitt ansvar ............................................ 18Kvinnojourerna ger stöd, hjälp och skydd ............................................... 19Hälso- och sjukvården brister i skyldigheten att anmäla ......................... 19Det finns brister i samverkan .................................................................. 19Analys av socialtjänst ................................................... 19Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 6(37)

Trygghet och säkerhet ............................................................................ 20Självbestämmande och integritet ........................................................... 20Helhetssyn och samordning ................................................................... 21Del 2. Iakttagelser inom hälso- och sjukvård ................ 22Äldresjukvård ................................................................ 22Samverkan och informationsöverföring ett problemområde ................... 22Svårigheter med bemanning och kompetens ......................................... 23Dokumenterad uppföljning saknas ofta .................................................. 23Psykiatrisk specialistsjukvård ....................................... 23Tvångsåtgärder används ........................................................................ 24Kompetensförsörjningen har brister ....................................................... 24Självmordsriskbedömningar behöver förbättras ..................................... 24Primärvård .................................................................... 24Kommunikationsbrister ett av de största problemområdena ................... 25Kontinuitetsproblem vanligt i primärvården ............................................. 25Brister i rutiner vanligt i anmälningar enligt lex Maria ............................. 25Remisshantering ett problem .................................................................. 25Somatisk specialistsjukvård .......................................... 25Lex Maria handlar ofta om fördröjd eller felaktig diagnos ....................... 26Iakttagelser inom somatisk specialistsjukvård ........................................ 26Det finns problem med kompetensförsörjningen .................................... 27Övriga verksamheter inom hälso- och sjukvård ........... 27Ambulanssjukvård .................................................................................. 27Tandvård ................................................................................................ 28Blodverksamheter har hög kvalitet och säkerhet .................................... 29Vävnadsinrättningar har hög kvalitet och säkerhet ................................. 29Analys av iakttagelser i hälso- och sjukvård ................. 30Säker hälso- och sjukvård ...................................................................... 30Patientfokuserad hälso- och sjukvård ..................................................... 31Referenser .................................................................... 32Bilaga 1 ......................................................................... 33Bilaga 2 ......................................................................... 34Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 7(37)

InledningIVO ska en gång om året i en särskild rapport till regeringen lämna ensammanfattande analys av arbetet med tillsyn och tillståndsprövning. Rapportenska innehålla de viktigaste iakttagelserna och de åtgärder som myndigheten vidtagitmed anledning av uppmärksammade brister och slutsatser av tillsynen. Tillsynen avverksamhet som rör hälso- och sjukvård respektive socialtjänst ska redovisas i tvåseparata delar.Tillsynens syfte är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker,har god kvalitet och bedrivs i enlighet med gällande lagar, förordningar ochföreskrifter. Målet med tillsynen är att problem och brister inom vården ochomsorgen ska identifieras och rättas till vilket medför att IVO:s iakttagelser ärfokuserade på detta. Tillsynsrapporten ska bidra till att beskriva tillståndet i vårdenoch omsorgen. Tillsynens iakttagelser bygger på klagomål, anmälningar enligt lexMaria och lex Sarah, tillsyn med anledning av regeringsuppdrag, författningsstyrdtillsyn samt de egna initiativ tillsynsmyndigheten tar. Slutsatser som dras irapporten är enbart utifrån tillsynens perspektiv. Tillsynen presenterar en liten delav hur vården och omsorgen i landet fungerar men för att få en helhetsbild behöveräven andra aktörers iakttagelser vägas in.Tillsynsrapporten omfattar två delar. Del 1 handlar om sammanfattandeiakttagelser som tillsynsmyndigheten gjort inom verksamheter som rör socialtjänstoch verksamheter med stöd och service till vissa funktionshindrade. Del 2 omfattarde viktigaste iakttagelserna inom hälso- och sjukvården.Statistik som gäller hälso- och sjukvård och tandvård finns i bilaga 1. I bilaga2 redovisas statistik som gäller socialtjänsten och verksamheter med stöd ochservice till vissa funktionshindrade. Kompletterande statistik finns att hämta iårsredovisningen som IVO överlämnat till regeringen i februari 2014. [1]Enligt regleringsbrevet ska IVO redovisa vissa uppdrag som en särskild del itillsynsrapporten och det återfinns i bilaga 2.Underlaget för tillsynsrapporten har till största delen hämtats ur befintligarapporter som tagits fram inom tillsynsmyndigheten men även från anmälningar,klagomål och beslut. Publicerade rapporter finns angivna i referenslistan.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 8(37)

Del 1. Iakttagelser inom socialtjänstområdetEnligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, ska verksamhet inom socialtjänstenbygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Varje kommunsvarar för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för attenskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Målet för verksamheter sombedrivs enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,LSS, är att den enskilde får möjlighet att leva som andra. IVO utövar tillsyn översocialtjänst och verksamheter enligt LSS.IVO prövar ansökningar om tillstånd att bedriva enskild verksamhet enligtSoL och LSS. Tillstånd krävs exempelvis för att bedriva verksamhet som omfattarpersonlig assistans, hem för vård eller boende för barn och unga (HVB), bostädermed särskild service för barn eller ungdomar enligt LSS och gruppbostäder förpersoner med funktionsnedsättning. Resultat från tillståndsprövning redovisas iårsredovisningen.[1]Barn och unga inom socialtjänstenDet är socialnämnden eller motsvarande nämnd som har ansvar för socialtjänstensarbete med barn- och familjeärenden. Ansvaret när det gäller skydd och stöd förbarn och ungdomar är omfattande. Socialtjänsten ska ta emot och bedömaanmälningar om att barn kan fara illa, utreda barns behov av stöd och skydd,besluta om lämpliga insatser och följa upp vården för de barn som placerats utanfördet egna hemmet i familjehem eller på HVB. Ett barnperspektiv ska alltid präglanämndens arbete med barn- och familjeärenden.Handläggningen av ärenden som aktualiserats genom ansökan om stöd ochhjälp eller en anmälan regleras i socialtjänstlagen (2001:453), SoL,förvaltningslagen (1986:223), FL och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelserom vård av unga, LVU. Socialnämnden ska också följa bestämmelserna iSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:11) omsocialnämndens ansvar för barn och unga i familjehem, jourhem och hem för vårdeller boende.Handläggning inom socialtjänstenIVO har analyserat 50 beslut där det funnits brister som aktualiserats genomklagomål på socialtjänsten i arbete med barnärenden. Brister som uppmärksammatshandlar ofta om att handläggningen inte följer gällande bestämmelser.Klagomålen rör bland annat missnöje med att ansökningar om insatser inteprövats, att handlingar inte lämnats ut eller att samtycke inte efterfrågats. En storInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 9(37)

del av klagomålen handlar om att nämnden uppfattas som passiv, atthandläggningen drar ut på tiden och att socialtjänsten upplevs som otillgänglig.Ibland handlar klagomålen om samarbetet med socialsekreteraren. Den somklagar kan vara missnöjd med bemötandet och med att inte få vara delaktig ochundanhållas information. Det är också vanligt med klagomål om att nämnden intetar anmälningar på allvar. Det kan vara upprepade anmälningar med oro över ettbarns situation som inte har hanterats.I likhet med många inkomna klagomål handlar de flesta anmälningar enligt lexSarah i barnärenden om brister i samband med handläggning och utredning.Förhandsbedömningar och utredningar drar ut på tidenDet förekommer brister både när det gäller socialtjänstens hantering avanmälningarna och att utredningarna inte slutförts i tid. Nämnden ska inom 14dagar efter att de tagit emot en anmälan om ett barn som misstänks fara illa fattabeslut om att inleda utredning eller ej. En utredning om ett barns behov av skyddoch stöd ska slutföras inom fyra månader.De brister IVO sett är att anmälningar inte har bedömts eller att barnetssituation inte har utretts trots allvarlig oro. Vidare tar nämnden inte alltid ställningtill om den ska inleda en utredning eller inte inom den lagstadgade tidsintervallen.Förhandsbedömningar som nämnden gör är ibland alltför omfattande. Uppgifterfrån skola och andra aktörer hämtas in innan formellt beslut har fattats om attinleda utredning och på så sätt åsidosätts rättssäkerheten. Det förekommer attutredningar inte har slutförts inom de lagstadgade fyra månaderna och de är iblandotillräckliga som beslutsunderlag. En annan brist är att barn och vårdnadshavareinte alltid varit delaktiga i utredningen.Genomgående brister tyder på okunskapFlera av de brister som tillsynsmyndigheten har uppmärksammat tyder påokunskap om bestämmelserna som ska styra verksamheten och tillgodose denenskildes rättssäkerhet. Det finns kommuner som har genomgående brister och därhandlar det ofta om bristande barnperspektiv och okunskap om gällandebestämmelser.FamiljehemsvårdEn försöksverksamhet med tillsynsombud för barn och unga som bor i familjehemhar pågått sedan 2010 på uppdrag från regeringen. Erfarenheter har hämtats från detio tillsynsombud som har haft kontakt med 58 barn. [2]Många barn får byta socialsekreterareMånga barn och unga i familjehem har upplevt dålig kontinuitet blandsocialsekreterarna. Detta medförde att barn fick byta socialsekreterare flera gånger.Tillsynsombuden konstaterade att flera av barnen efterfrågade en tätarekontakt med sin socialsekreterare. De barn som var nöjda med sin socialsekreterarehade en relation som präglades av öppenhet och som utgick från barnets perspektiv.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 10(37)

Att bygga upp en bra relation förutsätter inte bara kontinuitet i kontakten utanäven engagemang och lyhördhet samt att formen för kontakten är avpassad efterbarnets ålder och behov.En del barn måste flytta flera gångerMånga barn drabbas av oplanerade avslut i familjehemsplaceringen. Det innebärstora förändringar och påfrestningar för barnet eftersom det av olika skäl måsteflytta från familjehemmet.Det finns kommuner som utmärker sig positivt med färre omplaceringar.Dessa kommuner har också bättre kontinuitet bland socialsekreterarna samt bättredokumentation och uppföljning av barnen.Uppföljning behöver förbättrasEn vårdplan och en genomförandeplan ska upprättas. Dessa dokument ärutgångspunkt för planeringen och uppföljningen av vården i familjehemmet mensaknas ibland eller är otillräckliga. Av dokumentationen framgår inte alltid barnetsinställning och inte heller att barn har fått den information som de har rätt till.Granskningen av klagomål visade att socialnämnden inte alltid följer uppbarnets vård i familjehemmet regelbundet och systematiskt. Tillsynsombuden fannmånga brister när de granskade dokumentationen om barnen. De konstateradebland annat att socialtjänstens uppföljning av barnen kan förbättras.Umgängesbegränsningar görs utan lagstödNämnden begränsar ibland föräldrars umgänge med barn som placerats ifamiljehem utan att ha stöd för detta i lagen. Genom sådana restriktioner avumgänget åsidosätts vårdnadshavares rättssäkerhet. Vårdnadshavares umgängemed barn som placerats enligt LVU kan begränsas endast efter samtycke ellergenom ett överklagningsbart beslut. Det finns inget lagstöd för att begränsaumgänget med barn som placerats enligt SoL men det förekommer ändå attnämnden begränsar umgänge med barn som placerats frivilligt.Verksamheter som tar emot barn – HVB, SiS ochbarnboenden enligt LSSUnder en treårsperiod har tillsynsmyndigheten genomfört inspektioner två gångervarje år av verksamheter som tar emot barn och kontollerat om de arbetar enligtgällande rätt och håller god kvalitet. [3] Tillsynen har omfattat cirka 800 HVB och200 LSS-boenden. Verksamheterna åtgärdar i de allra flesta fall de brister somtillsynsmyndigheten påtalar och många ser tillsynen som ett stöd i det egnakvalitetsarbetet.De flesta barnboenden enligt LSS uppfyller kraven på trygghet ochsäkerhetDe flesta verksamheterna lever upp till kraven på trygghet, säkerhet och hemlikmiljö. Barnen och ungdomarna får i de flesta verksamheter sina individuella behovInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 11(37)

tillgodosedda i ett tryggt och säkert boende. Personalen är engagerad ochbemanningen är överlag god.Tillsynen har också uppmärksammat brister som bland annat handlar omdokumentationen samt kontroll av belastningsregistret. En del föreståndare,framför allt inom offentliga verksamheter, saknar föreskriven utbildning. Ävenpersonalens kompetens bedöms vara otillräcklig i en del verksamheter.Kommunikationsstöd kan vara en förutsättning för barns delaktighetFör många barn är det en förutsättning för att de ska komma till tals, attverksamheten har tillgång till kommunikationsstöd och att personalen ocksåanvänder dem. Metoder finns i merparten av bostäderna, men för vissa är det ettförbättringsområde att se till att personalen kontinuerligt utbildas för att kunnaanvända stöden.Samverkan med nämnden fungerar inte alltidTillsynsmyndigheten har uppmärksammat brister i samverkan mellan LSS-boendenoch nämndens handläggare. Det samarbetet är betydelsefullt för såväl planeringsom uppföljning. Barnet växer och behoven förändras, och därför måste nämndenfölja barnet kontinuerligt för att kunna bedöma om barnet får sina behovtillgodosedda eller behöver nya insatser. Om samverkan inte fungerar kan enkonsekvens bli att de insatser som barnet faktiskt får, inte motsvarar det somnämnden beslutat.Barn på HVB trivsDe flesta barn och ungdomar tycks ha det bra på HVB och de säger att de trivs,känner sig trygga och att de upplever vistelsen på HVB som meningsfull. Oftasttillgodoser HVB barnens behov av stöd i skolarbetet och stöd när det gäller hälsanoch en aktiv fritid.Tillsynsmyndigheten har sett en ökande medvetenhet hos verksamheterna omhur avgörande skolgången kan vara för de placerade barnen och att samarbetetmellan skola och HVB har blivit bättre. Samarbetet har ibland fungerat sämre föricke skolpliktiga barn, särskilt ensamkommande barn som går i gymnasiet.Otillräcklig utbildning och okunskap om metoder innebär en riskTillsynen har uppmärksammat att hälften av verksamheterna saknar personal somnår upp till kraven på lämplig utbildning och erfarenhet. Dessutom kantillsynsmyndigheten konstatera att kunskapen om metoder tycks vara otillräcklig påmånga håll. Låg utbildning hos personalen tillsammans med ett stort utbud avbehandlingsmetoder, med egna och oprövade behandlingsinsatser, visar att detfinns en risk för att den vård som erbjuds inte är trygg och säker.Socialtjänsten är inte alltid tillgänglig för de placerade barnenDen sammantagna bilden är att de flesta nämnderna samarbetar med HVB, men detfinns ett missnöje hos barnen med en del kommuner.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 12(37)

De flesta barnen känner sin socialsekreterare och har regelbunden kontakt.Men en del ungdomar är besvikna på socialsekreterare som är svåra att nå och interinger tillbaka när de försöker få kontakt.Kunskapen om bestämmelser har ökat i HVB för ensamkommande barnTillsynen har återkommande funnit fler brister i HVB för ensamkommande barnmen kunskapen om bestämmelser har ökat och brister har åtgärdats. En förklaringtill kvalitetsbristerna är att behovet av nya HVB för barn som kommer till Sverigeutan sina vårdnadshavare ökade under kort tid. De ensamkommande barnen var enny målgrupp både för kommunerna och för verksamheterna.Ibland har kommuner med kort varsel startat HVB utan att ansvariga personereller personal har satt sig in i gällande bestämmelser. I de enskilda verksamheternahar de flesta kvalitetskraven gjorts tydliga redan i tillståndsprövningen. För deoffentliga verksamheterna är det tillsynsmyndigheten som vid den förstainspektionen uppmärksammat ansvariga på vilka krav som ställs.I de flesta verksamheter ser personalen till att de ensamkommande barnen haren trygg tillvaro och en god boendemiljö. Ungdomarna blir väl bemötta och fårhjälp och stöd.HVB för barn och familj har färre brister än övriga HVBDet har visat sig att HVB-verksamheter som tar emot barn tillsammans medföräldrar har haft färre brister jämfört med övriga HVB och använder i störreutsträckning relevanta metoder. Dessutom bedöms personalen i högre utsträckningha lämplig utbildning. Dessa verksamheter utgör en liten del av inspekterade HVBoch arbetar med föräldrastöd, familjebehandling och ofta även utredningar.SiS-institutioner följer bestämmelserna för de särskilda befogenheternaUngdomarna som är placerade på de särskilda ungdomshemmen som Statensinstitutionsstyrelse driver, SiS-institutioner, kan bli föremål för ytligkroppsbesiktning, drogtester och andra begränsningsåtgärder. Trots det är de oftapositiva till vistelsen. Det tyder på att institutionerna i stor utsträckning beaktarungdomarnas rättigheter och utövar befogenheterna med respekt för dem. Men detfinns också ungdomar som inte är nöjda.Tillsynsmyndigheten har granskat hur SiS-institutionerna hanterar de särskildabefogenheterna. De brister som tillsynen har uppmärksammat handlar om hurbeslut om åtgärderna dokumenteras och hur ungdomarna underrättas om besluten.SiS-institutionerna åtgärdar brister som tillsynsmyndigheten haruppmärksammat. De flesta institutioner förbättrar kvaliteten utifrån tillsynens krav,men följsamheten kan skilja mellan institutionerna och även mellan avdelningar påsamma institution.Kunskapen har ökat om att tvång och begränsningsåtgärder inte är tillåtnaDe flesta HVB är numera medvetna om att de åtgärder som med stöd av LVU ärtillåtna på en SiS-institution inte är lagliga i kommunala eller privata verksamheter.Ordningsregler för ungdomar på HVB får inte innebära inskränkningar igrundlagsskyddade fri- och rättigheter. Det får inte heller förekomma inslag iInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 13(37)

ehandlingen som kan uppfattas som tvång eller vara förknippat med hot omsanktioner. De HVB där sådana brister uppmärksammats har ålagts att upphöramed restriktioner och sanktioner och att omarbeta sina ordningsregler.Det förekommer begränsningar av barns och ungdomars rörelsefrihet även iLSS-boenden. Det kan handla om låsta dörrar eller grindar eller att ungdomar intefår tillgång till kök och andra gemensamma utrymmen. Det motiveras ofta med attbarnen själva eller omgivningen behöver skyddas. När tillsynsmyndigheten harifrågasatt sådana åtgärder har verksamheten tänkt om och hittat lösningar.Verksamheter för personer medfunktionsnedsättningVerksamheter för personer med funktionsnedsättning finns både inom ramen förSoL och LSS. Under 2013 har tillsynen varit fokuserad på enskildatillståndspliktiga verksamheter med personlig assistans. Därutöver har tillsyn skettav samtliga särskilda boenden för barn enligt 9 § 8 LSS vilket beskrivits ovan,under avsnittet Barn och unga inom socialtjänsten.Enskilda anordnare av personlig assistans för barnUnder våren 2013 genomförde tillsynsmyndigheten en nationell tillsyn av 50medelstora enskilda assistansanordnare, som har tillstånd att bedriva assistans förbarn. [4]Verksamheterna behöver stärka sin kvalitet och rättssäkerhetDet stora flertalet assistansanordnare har ett ledningssystem men det finns bristeroch behov av förbättringar.Tillsynsmyndigheten har uppmärksammat stora brister i dokumentationen närdet gäller så väl hantering av handlingar som innehåll. Syftet med dokumentationenär att trygga barnens rättssäkerhet men den ska också vara ett arbetsredskap förassistenterna. Konstaterade brister medför därför risker för barnens rättssäkerhet.Bristerna minskar också assistenternas möjlighet att ge assistans av god kvalitet.Nästan samtliga anordnare som granskats har kompetensutveckling för sinaassistenter. Inspektionerna visar däremot att den varierar i omfattning mellan olikaanordnare. Ur ett kvalitetsperspektiv är det viktigt att behovet avkompetensutveckling tillgodoses av anordnaren, eftersom det saknas formellakompetenskrav för assistener.Många av de anordnare som använder genomförandeplaner uppgav att barnenär delaktiga i upprättandet. Tillsynen visar däremot att många genomförandeplanerhar ett innehåll som gör dem svåra att använda vid planering och uppföljning avbarnets insatser. Detta påverkar barnens möjlighet till delaktighet och att påverkasin vardag.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 14(37)

Flertalet barn hade på grund av sina funktionsnedsättningar ochkommunikationssvårigheter inte möjlighet att framföra sina synpunkter till IVO.Samtal har därför förts med för få barn för att kunna säga något ur barnensperspektiv om hur personlig assistans för barn fungerar generellt eller hos enskildaassistansanordnare.Anmälningar enligt lex SarahAnmälningar enligt lex Sarah visar att det är olika typer av allvarligamissförhållanden som anmälts beroende på vilken lagstiftning som reglerarverksamheten. Verksamheter för personer med funktionsnedsättning som reglerasav SoL anmäler missförhållanden som handlar om bemötande och rättssäkerhet.När det gäller verksamheter som regleras enligt LSS är den vanligaste typen avmissförhållande sådant som rör utförandet av insatsen.En iakttagelse är att det är få anmälningar enligt lex Sarah från enskildaverksamheter.MissbruksvårdSocialnämnden har ansvar för både förebyggande insatser och insatser riktade tillpersoner som till följd av missbruk har behov av hjälp och vård för att komma ifrånmissbruket. Socialtjänstens arbete med missbruk har kopplingar till hälso- ochsjukvården inom framför allt primärvård, psykiatri och beroendevård.Få anmälningar enligt lex Sarah gäller missbrukDet kommer in få anmälningar enligt lex Sarah som handlar om missbruk och detär även förhållandevis få klagomål som gäller missbruk. De anmälningar enligt lexSarah som kommit till tillsynsmyndigheten berör framför allt allvarligamissförhållanden i rättssäkerheten som oftast har uppstått i socialsekreterarensmöte med den enskilde och bedömning av insatser.IVO kommer under 2014 att närmare analysera de tillsynsärenden som äraktuella inom missbruksområdet.ÄldreomsorgUnder en treårsperiod har tillsynsmyndigheten på regeringens uppdrag, genomförttillsyn av vården och omsorgen om äldre. Granskningen har bland annat omfattathur vården, omsorgen och rehabiliteringen fungerar för äldre med stora ochsammansatta behov i landets samtliga kommuner där även privata utförare harInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 15(37)

inspekterats. [6] Under 2013 bestod uppdraget av att följa upp hur verksamheternahade följt tillsynsmyndighetens krav på åtgärder. En fjärdedel av 46 slumpmässigtvalda verksamheter hade inte vidtagit tillräckliga åtgärder.Nedan följer en sammanfattande redovisning av de brister som iakttagits iarbetet under de tre åren.De allra flesta verksamheter har genomfört förändringar för att utveckla ochförbättra kvaliteten i vården och omsorgen om de äldre. Flertalet äldre är nöjda ochvisar tacksamhet för den hjälp de får. Det finns regionala skillnader i hur vårdenoch omsorgen om äldre är organiserad och fungerar. Skillnaderna är särskilt tydliganär det gäller samverkan, informationsöverföring och äldres erfarenheter av vårdoch omsorg.Äldre efterfrågar kontinuitetÄldre vill ha kontinuitet när det gäller personal. En god vård och omsorg byggerbland annat på att den äldre känner sig trygg och upplever kontinuitet i vardagen.Särskilt äldre med komplexa vårdbehov och äldre med demenssjukdomar harbehov av att insatserna är individuellt anpassade och förutsägbara.Det finns äldre som upplever otrygghet. En femtedel av äldre med storasammansatta behov upplever att de har alltför många personer att förhålla sig tilloch att personalen sällan har tid att stanna upp och prata en liten stund. Att denäldre får möta samma person eller ett mindre team under en längre period gör attden äldre känner sig tryggare. Det ökar också möjligheterna att tidigtuppmärksamma ett försämrat hälsotillstånd hos den äldre.Risk att information till äldreomsorgen uteblirDet är vanligt att mottagande verksamheter inom öppenvården och äldreomsorgeninte får viktig information från sjukhuset som behövs för den fortsatta vården ochomsorgen. Risken är särskilt stor vid utskrivning inför kvällar och helger.Den nu rådande verkligheten med kortare vårdtider på sjukhus gör attuppgifter om omvårdnadsbehov och läkemedelsordinationer riskerar att inte följamed från en vårdinstans till nästa eller bli kraftigt försenade.Det är svårt att rekrytera personal med rätt kompetensVerksamheterna eftersträvar att omsorgspersonalen ska ha en gymnasialomvårdnadsutbildning och erfarenhet inom det aktuella verksamhetsområdet menkraven kan inte alltid tillgodoses. När det saknats teoretisk utbildning har denpersonliga lämpligheten och erfarenheten varit viktiga faktorer vid anställningen.Introduktionen till vikarierna har förbättrats under de senare åren.Alla kommuner kan inte garantera rättsäkerhetenTillsynsresultatet visar att det finns kommuner som inte kan garanterarättssäkerheten för äldre. Bland annat har vissa kommuner inte informerat äldre omrätten att ansöka om bistånd eller så har kommunen inte gjort individuellabehovsprövningar. Det har också framkommit att enskilda äldre inte alltid fått ettInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 16(37)

skriftligt beslut om avslag och har då heller inte informerats om sin rätt ochmöjlighet att överklaga.Det är svårt att följa äldres behov i dokumentationenDokumentationen ger inte tillräcklig information om den äldre och det saknasibland journalanteckningar inom äldreomsorgen. De senaste iakttagelserna itillsynen visar att de flesta äldre numera har genomförandeplaner men dessa ärknapphändigt formulerade och saknar ofta tillräcklig information om hur och närinsatserna ska genomföras. Det är också ovanligt att planerna följs upp.Avvikelsehanteringen bristerVerksamheterna tillvaratar inte erfarenheterna i avvikelsehanteringen på ettsystematiserat och strukturerat sätt, för att med hjälp av dessa kunna utvecklakvaliteten. Därmed vidtar de heller inte nödvändiga förbättringsåtgärder.Avvikelsehantering av sådant som händer i samverkan mellan huvudmännenförsvåras av att det finns olika system. Det finns dock forum i stora delar av landetdär det pågår regelbunden och strukturerad dialog och samordning kring deavvikelser som sker i samband med samverkan och informationsöverföring.Där det finns fungerande avvikelsehantering mellan landsting och kommunerfungerar samverkan på alla nivåer i vårdkedjan. I vissa fall har samarbetet lett tillförbättringar. Till exempel skickas inte äldre personer hem från sjukhuset sent påeftermiddagen eftersom det då är svårt att nå berörda verksamheter för fortsatt vårdoch omsorg.Äldre efterfrågar mer individuellt anpassade aktiviteterÄldres fysiska miljö behöver utvecklas och många äldre efterfrågar merindividuellt anpassade aktiviteter såsom promenader eller social samvaro. Detsociala innehållet i den äldres vardag behöver få mer plats i planeringen ochgenomförandet av insatserna, i syfte att öka den äldres välbefinnande.Brister i den fysiska miljön gör att krav på värdighet och integritet åsidosätts.Trots att äldreomsorgen ska värna om den enskildes rätt till privatliv och integritetförekommer det att äldre tvingas dela rum och hygienutrymme med en annanperson. Det förekommer främst på korttidsboenden men även i särskilda boenden.Tillämpningen av lex Sarah har bristerDet finns rutiner för hur anmälan enligt lex Sarah ska göras men det finnsfortfarande okunskap hos personalen om hur det praktiskt går till att rapportera ettmissförhållande eller en påtaglig risk för missförhållande. Hälften av vård- ochomsorgspersonalen i denna granskning, visste inte hur de skulle gå till väga för attrapportera enligt lex Sarah. Dessa brister gör att verksamheterna inte alltidsynliggör och kommer tillrätta med brister och allvarliga missförhållanden ellerrisker för sådana.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 17(37)

Brister i insatser vanligt i lex SarahAnmälningar enligt lex Sarah från verksamheter för äldre handlar till stor del ombrister i utförandet av insatserna och bemötandefrågor. Den vanligastebakomliggande orsaken till det allvarliga missförhållandet är brister i rutiner ochriktlinjer.Händelser som anmälts enligt lex Sarah med fysiska skador har ofta orsakatsav bristande riskbedömning av den fysiska miljön. Det visar en särskildgenomgång som IVO gjort av anmälningar i tre län. Det är också vanligt attpersoner med demens är inblandade i dessa händelser. De anmälningar sombehandlar fysiska övergrepp visar att dessa ibland genomförs av medboende ellerutomstående. I de fall de utförs av personal är upprinnelsen ofta att frustrationuppstår i en situation där brukare och personal redan har fysisk kontakt, exempelvisvid hjälp med personlig hygien.Klagomål inom äldreomsorgen ger informationMånga klagomål på socialtjänsten handlar om hemtjänsten och därför gjordetillsynsmyndigheten under våren 2013 tillsyn inom hemtjänsten i tio kommuner,för att granska om äldre får de insatser som beslutats samt om kommunerna följerupp att beslutade insatser genomförs. Det visade sig att en stor andel av degranskade kommunerna hade sådana brister att de var tvungna att vidta åtgärderoch återredovisa dessa.Flera ärenden har kommit till tillsynsmyndigheten som gäller undernäring hosäldre. Det är inte enbart klagomål som handlar om undernäring utan det är ocksåanmälningar enligt lex Maria och lex Sarah. För att få en tydligare bild av dettakommer IVO under 2014 att närmare anlysera sådana klagomål och anmälningar.Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnatvåldTillsynsmyndigheten har på uppdrag av regeringen genomfört tillsyn avsocialtjänstens stöd till våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Tillsynenhar genomförts utifrån nationella bedömningskriterier och omfattat 60 slumpvisutvalda kommuner eller stadsdelsnämnder. Dessutom har tillsynen innefattat även90 hälso- och sjukvårdsverksamheter i alla landsting och regioner samt 30kvinnojourer. [7]Många kommuner brister i att ta sitt ansvarTrots att lagstiftningen är tydlig om kommunernas ansvar för området våldsutsattakvinnor och barn som bevittnat våld, så brister många kommuner i att ta sitt ansvar.De brister som IVO uppmärksammat är bland annat att utredning ochdokumentation saknas eller är bristfällig. Tillsynen har också visat att barn somInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 18(37)

evittnat våld varken uppmärksammas eller utreds. Uppföljning av iakttagna bristergörs inte.Kvinnojourerna ger stöd, hjälp och skyddKvinnojourerna är viktiga aktörer och ger stöd, hjälp och skydd för våldsutsattakvinnor och barn. De har mycket erfarenhet och kunskap inom området.Kvinnojourer kan ha avtal med kommuner för att ta emot kvinnor som har biståndenligt socialtjänstlagen. Det finns dock skillnader mellan kvinnojourernas arbeteoch det påverkas även av hur samverkan med kommunen fungerar.De brister som IVO sett i kvinnojourernas arbete har ofta snabbt åtgärdats.Bristerna består främst av att det saknas rutiner för lex Sarah, att kvalitetsarbetetinte motsvarar ansvaret som socialtjänstutförare enligt gällande bestämmelser ochatt det saknas dokumentation för den enskilde.Hälso- och sjukvården brister i skyldigheten att anmälaDet är främst skyldigheten att anmäla misstanke om att barn far illa tillsocialtjänsten som brister inom hälso- och sjukvården.IVO har granskat vården av våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våldinom somatisk akutmottagning, vårdcentral, gynekologisk mottagning ochpsykiatrisk mottagning. Vissa verksamheter anser att detta är ett angeläget områdemedan andra anser att det inte berör dem. Gynekologiska mottagningar ochpsykiatriska öppenvårdsmottagningar har färre brister och det finns oftastkompetens att ta hand om våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. De harockså ofta fungerande rutiner.Det finns brister i samverkanDet är stora brister i samverkan mellan socialtjänsten och andra berörda aktörer.Även det systematiska kvalitetsarbetet har, som nämnts tidigare, brister i blandannat rutiner och uppföljning.Analys av socialtjänstFörutsättningar för god kvalitet inom socialtjänst kräver en samsyn kring vad somär viktigt. Som ett komplement till lagstiftning och nationella styrdokument behövsdefinitioner. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) hararbetat fram sex definitioner; trygghet och säkerhet, självbestämmande ochintegritet, helhetssyn och samordning, kunskapsbaserad verksamhet, tillgänglighetoch effektivitet.Analysen av socialtjänst och verksamheter som bedrivs enligt LSS bygger påtrygghet och säkerhet, självbestämmande och integritet samt helhetssyn ochsamordning.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 19(37)

Trygghet och säkerhetDet har tidigare konstaterats utifrån granskning som gjorts 2006–2007, attallvarliga anmälningar om barn som misstänks fara illa inte har utretts och att barni familjehem inte följts upp på ett systematiskt sätt [8]. IVO kan fortsatt konstateraatt socialtjänstens svaga punkter verkar vara desamma. De kunskapsbrister omgällande bestämmelser som konstaterats tidigare tycks fortfarande vara orsaken tillde genomgående brister som finns inom socialtjänsten.Socialtjänstens ansvar för placerade barn har blivit tydligare i lagstiftningen.Bland annat finns sedan den 1 januari 2013 en bestämmelse i SoL om en särskildutsedd socialsekreterare som ansvarar för kontakterna med barnet. Syftet med denbestämmelsen är att förbättra uppföljningen av vården och att underlätta för barnetatt ha kontakt med sin socialsekreterare. Därutöver har Socialstyrelsen utarbetatföreskrifter, handbok och vägledning för att ge stöd till socialnämnderna i ansvaretoch uppgiften att tillförsäkra placerade barn en trygg och säker vård.IVO kan inte bedöma effekten av lagändringar då det gått kort tid efterförändringen men har sett att nämnden inte alltid tar sitt ansvar för hantering avanmälningar, utredningar och uppföljning av barn i samhällsvård.Det är inte bara i arbetet med barn som socialtjänsten brister. Även i arbetetmed våldsutsatta kvinnor har bland annat brister i utredningar iakttagits.Vård- och omsorgspersonal saknar ibland relevant utbildning och erfarenhetvilket medför otrygghet. Detta har uppmärksammats i tillsynen av verksamheter förbåde barn och äldre. Inom HVB utgör kombinationen otillräcklig utbildning ochokunskap om metoder en risk. Äldre efterfrågar framför allt kontinuitet när detgäller personal.Dokumentationen är ett genomgående problem och återkommer inom de flestaverksamheter. När dokumentationen inte sköts på ett korrekt sätt är det svårt attfölja hur vård och omsorg är genomförd. Det är också svårt att följa upp attenskilda har fått de insatser som de fått beviljade.Skyldigheten att anmäla enligt lex Sarah är fortfarande inte tillräckligt känd iverksamheterna. Ansvariga har inte lyckats sprida kunskapen om och innebörden ibestämmelserna om lex Sarah. Allvarliga missförhållanden som anmäls enligt lexSarah rör oftast hur insatser utförs och den vanligaste bakomliggande orsaken ärbrister i rutiner och riktlinjer. Den handbok om lex Sarah som finns skulle kunnavara till hjälp i arbetet med att sprida kunskap. [9]Ansvariga har heller inte i tillräcklig omfattning tagit tillvara erfarenheter frånavvikelserapporteringen för att utveckla kvalitetsarbetet.Självbestämmande och integritetDet finns efterfrågan på individuellt anpassade aktiviteter inom framför alltäldreomsorgen. Det är viktigt att det sociala innehållet i vardagen får plats iplaneringen och genomförandet av insatserna.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 20(37)

Helhetssyn och samordningTillsynsarbetet har visat att vård och omsorg inte är samordnad och det saknashelhetssyn. Inom flera områden går det att se brister i vård- och omsorgskedjan ochatt helhetssynen på den enskilde inte varit i fokus.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 21(37)

Del 2. Iakttagelser inom hälso- och sjukvårdHälso- och sjukvården och dess personal står enligt patientsäkerhetslagen(2010:659), PSL, under tillsyn av IVO. Vårdgivaren ska planera, leda ochkontrollera verksamheten så att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen(1982:763), HSL, respektive tandvårdslagen (1985:125), TvL, upprätthålls.IVO utfärdar ett antal olika tillstånd inom hälso- och sjukvårdsområdet. Blandde tillståndsärenden som handläggs av IVO återfinns bland annat blod- ochvävnadsverksamhet, abortverksamhet och sprututbyte. Det vanligaste ärendeslagetär ansökan om förlängt tillstånd att bedriva blod- och vävnadsverksamhet. Resultatfrån tillståndsprövning redovisas i IVO:s årsredovisning. [1]IVO:s iakttagelser som gäller hälso- och sjukvård i arbetet med våldsutsattakvinnor och barn som bevittnat våld, redovisas under socialtjänstdelen på sidan 18.ÄldresjukvårdÄldresjukvård och äldreomsorg är ofta nära förknippade med varandra. Specielltom den äldre bor i ett särskilt boende. För dessa äldre flyter ofta hälso- ochsjukvårdsinsatser och sociala insatser samman. Det är dock olika lagstiftningar somstyr hur vård och omsorg för äldre ska bedrivas. HSL och PSL reglerar hälso- ochsjukvården för äldre medan SoL reglerar omsorgsinsatserna.Samverkan och informationsöverföring ett problemområdeVid tillsyn av vård och omsorg om äldre i hela landet, som beskrivits underavsnittet Äldreomsorg, har IVO uppmärksammat att samverkan ochinformationsöverföring fortfarande är ett problemområde. [6]Äldre personer med stora och sammansatta behov av vård och omsorg är oftaomgivna av en mängd olika aktörer och personal. Det är en utmaning för dessa attsamordna vården och omsorgen så att patientsäkerhet, kontinuitet och kvalitet kangaranteras. Det ställer också höga krav på informationsöverföringen.Kortare vårdtider försvårar vårdplaneringNya metoder har inneburit att vårdtiderna kan kortas ned och alltmer av den vårdoch behandling för äldre som tidigare krävde slutenvårdens resurser kan skötas iöppenvården.Vårdplaneringen genomförs som regel parallellt med den medicinskautredningen. Det får till följd att det vid vårdplaneringstillfället inte alltid går attfastställa till exempel vilka läkemedel, behandlingar eller hjälpmedel den äldreInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 22(37)

ehöver vid utskrivningen. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter blir heller intealltid kallade till vårdplaneringen med risk att rehabilitering försenas eller uteblir.Informationsöverföringen behöver bli bättreÖverföring av information mellan slutenvården, öppenvården och socialtjänstenfungerar inte tillräckligt bra. Gällande rutiner tillämpas inte och IT-systemenfungerar inte alltid som det är tänkt. Detta försvårar planeringen ochansvarsfördelningen av den fortsatta vården och behandlingen av den äldre införutskrivning från sjukhuset.Uppgifter om omvårdnadsbehov och läkemedelsordinationer riskerar att intefölja med från en instans i vård- och omsorgskedjan till nästa, eller så bliruppgifterna kraftigt försenade. Sammantaget blir det svårt att ge patientsäker vårdoch god omsorg med en helhetssyn på den äldre.Svårigheter med bemanning och kompetensBristande kompetens och personalkontinuitet i kombination med en bemanningsom inte är organiserad så att den är anpassad till äldres behov av vård och omsorg,utgör en patientsäkerhetsrisk.Möjlighet till rehabilitering finns inte alltidSjukgymnaster och arbetsterapeuter ges inte alltid möjlighet att bedöma och följaupp enskilda äldre personer. De har heller inte alltid möjligheter att handleda ochstödja hemtjänstpersonalen. Personalen upplever i sin tur ofta att de inte har tid attutföra rehabiliterande insatser vilket medför att rehabiliteringen blir eftersatt. Dettaleder till sämre livskvalitet för den enskilde och ofta till ett större omsorgsbehovunder längre tid än nödvändigt.Rehabilitering men även uppmuntran och stimulans till aktivitet är viktigainslag för att hjälpa äldre att bli mer tillfreds och självständiga i sin vardag.Dokumenterad uppföljning saknas oftaI hälso- och sjukvårdsdokumentationen är det inte ovanligt att det saknasuppföljning av om planerade och genomförda åtgärder fått den effekt som det vartänkt.Psykiatrisk specialistsjukvårdFör det stora flertalet patienter som vårdas inom den psykiatriska hälso- ochsjukvården ges vården i frivilliga former. Det finns en grupp patienter där detpsykiatriska sjukdomstillståndet är så djupt och allvarligt eller bedömt somanledning till en brottslig handling, att vården måste bedrivas med tvång eller somutdömt straff. [10]Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 23(37)

Tvångsåtgärder användsTillsynsmyndigheten har konstaterat att de tvångsåtgärder som är tillåtna i denpsykiatriska tvångsvården används på både tillåtna och otillåtna sätt. Äventvångsåtgärder som inte är tillåtna används.Inom tvångsvården, särskilt rättspsykiatrin, är balansgången svår mellanhälsofrämjande vård och de säkerhetskrav som samhällsskyddsaspekterna ställer.Tillsynsmyndigheten har uppmärksammat att vårdinnehåll och vårdmiljö inomtvångsvården inte alltid motsvarar de krav som är rimliga att ställa.Kompetensförsörjningen har bristerEtt problem som IVO uppmärksammat är svårigheter att rekryteraspecialistkompetenta läkare och sjuksköterskor inom den psykiatriska vården.Självmordsriskbedömningar behöver förbättrasHälso- och sjukvården gör självmordsriskbedömningar men i alltför litenutsträckning sker dessa på ett strukturerat sätt. Tillsynsmyndigheten konstaterarändå att förbättringar har skett och de psykiatriska verksamheterna harvårdprogram för utredning och behandling av självmordsnära patienter. Internahändelseanalyser fokuserar mer på systembrister mot att tidigare ha varit inriktadepå patientens tillstånd och enskilda yrkesutövare.Anmälningar enligt lex Maria från psykiatriska specialistsjukvården handlarvanligen om självmord. De anmälningar som inte handlar om självmord kommerIVO under 2014 att närmare analysera för att få en tydligare bild av det som händerinom psykiatrisk specialistsjukvård.PrimärvårdPrimärvård är en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar,ålder eller patientgrupper. Den ska svara för befolkningens behov avgrundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete ochrehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser ellerannan särskild kompetens.IVO har anlyserat 28 beslut i anmälningar enligt lex Maria och 66 klagomålfrån fyra län som gäller primärvård för att få en bättre uppfattning om vad dehandlar om samt vilka brister som går att identifiera. Resultatet bekräftas vid enöversiktlig jämförelse med 330 liknande anmälningar enligt lex Maria från helalandet.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 24(37)

Kommunikationsbrister ett av de största problemområdenaIVO ser ett tydligt problemområde inom primärvården och det handlar ominformation och kommunikation. Det är en av de vanligaste orsakerna till enhändelse som anmälts enligt lex Maria. Dessutom finns det i de flesta klagomålnågon brist på information och kommunikation mellan patienten eller närståendeoch hälso- och sjukvården eftersom det sker missuppfattningar. Patienten ellernärstående har uppfattningen att till exempel en diagnos är felaktig eller att enbehandling blivit fördröjd. Ändå är det få klagomål som leder till kritik fråntillsynsmyndigheten eftersom det inte går att identifiera några brister.Kontinuitetsproblem vanligt i primärvårdenPrimärvården har problem med kontinuiteten och rekryteringen av läkare ochdärför är det vanligt att bemanningen utgörs av hyrläkare. Problemen och bristernafinns inom hur vården organiseras och vilken introduktion och information somden inhyrda läkaren får för att kunna göra sitt jobb på ett patientsäkert sätt.Kontinuitetsproblemen gäller också vid läkarmedverkan i äldrevården.Brister i rutiner vanligt i anmälningar enligt lex MariaDen vanligaste orsaken till en händelse i anmälningar enligt lex Maria är brister irutiner. Det kan handla om att det saknas rutiner, att verksamheterna inte haruppdaterat dem, att de inte är kända och att följsamheten till befintliga rutiner ärdålig. Dessa brister visar även att vårdgivaren inte har följt upp att rutinernafungerar som det var tänkt.Remisshantering ett problemVid en särskild granskning av ärenden som handlar om bristande remisshanteringhar IVO sett att det haft inverkan på händelseförloppet och medfört allvarligvårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Det gick att identifiera ett flertalbakomliggande orsaker till bristerna i remisshanteringen, bland annat tidspress elleratt rutiner för den fortsatta handläggningen var oklara.Somatisk specialistsjukvårdFör hälso- och sjukvård som kräver intagning på vårdinrättning ska det finnassjukhus. Vård som ges under intagning på sjukhus benämns slutenvård. Annanhälso- och sjukvård benämns öppenvård där primärvården utgör en del.IVO har analyserat beslut i 32 anmälningar enligt lex Maria och 64 klagomålinom den somatiska specialistsjukvården i fyra län, för att bland annat se vilkaorsaker och brister som identifierats. Resultatet bekräftas vid en översiktligjämförelse med 350 liknande anmälningar enligt lex Maria från hela landet.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 25(37)

Lex Maria handlar ofta om fördröjd eller felaktig diagnosAnmälan enligt lex Maria från den somatiska specialistsjukvården handlar ofta omatt diagnos, vård och behandling är fördröjd eller felaktig. Det är också vanligt attanmälan handlar om brister i samverkan och informationsöverföring. IVO harockså upptäckt flera händelser med fallskador samt läkemedelshändelser. Flestanmälningar kommer från kirurgi följt av invärtesmedicin och därefterbarnmedicin.Vårdgivarnas utredningar i anmälningar enligt lex Maria saknar oftariskbedömning och redogörelse för liknande händelser som tidigare inträffat iverksamheten. Detta är något som inte enbart ses inom somatisk specialistsjukvårdutan gäller generellt inom hela hälso- och sjukvården.Även klagomålen handlar, liksom inom primärvården, oftast om att patienteneller närstående anser att diagnosen är felaktig eller fördröjd.Bristande kommunikation bakom både lex Maria och klagomålPatienter upplever i inkomna klagomål att de inte får tillräcklig information isamband med sina vårdkontakter. Dessutom kan de uppleva att de hamnar mellanstolarna i samband med att hälso- och sjukvården skickar remisser.Liknande mönster som i klagomålen går att se i anmälningar enligt lex Maria.Där framgår även att informationsöverföringen mellan vårdpersonal är otillräcklig,framför allt då flera är inblandade i vård och behandling av samma patient.Kvalitetsarbetet behöver utvecklasVårdgivarnas identifierade orsaker till händelser som anmälts enligt lex Mariahandlar till stor del om brister i rutiner. Det visar på att det finns brister i detsystematiska kvalitetsarbetet. Till exempel kan en bakomliggande orsak tillläkemedelshändelser vara att det finns brister i länsövergripande rutiner kringläkemedelshantering.När IVO riktar kritik handlar det bland annat om att vårdgivaren inte har följtupp åtgärder i vården, haft bristande journalföring eller ställt en felaktig diagnos.Vid en närmare granskning finns det ofta brister i arbetsrutiner och organisationsom ligger bakom den inträffade händelsen.Samverkan mellan behandlande vårdenheter behöver förbättrasDet är ofta problem med samverkan mellan olika vårdgivare. Det visar sig ävenfinnas problem med samverkan mellan vårdgivares verksamheter och enheter. Somexempel kan nämnas att remisser försenas vilket i sin tur leder till att diagnos ochbehandling också fördröjs.Iakttagelser inom somatisk specialistsjukvårdMånga klagomål och anmälningar enligt lex Maria berör de kirurgiskaspecialiteterna. Det kan handla om skador i samband med operationer som iblandär undvikbara. IVO har också uppmärksammat att upptäckten avoperationskomplikationer fördröjs vilket ibland leder till allvarliga konsekvenserInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 26(37)

för patienterna. Utebliven eller felaktig behandling för att förebygga blodproppar isamband med operationer förekommer i anmälningar enligt lex Maria.Det finns även iakttagelser inom somatisk specialistsjukvård om brister iförebyggande åtgärder mot vårdrelaterade infektioner och spridning av resistentabakterier. Detta kan leda till vårdrelaterade infektioner som i sin tur leder till ökadantibiotikaanvändning och resistensutveckling.Det finns problem med kompetensförsörjningenProblemen med kompetensförsörjningen inom den somatiska specialistsjukvårdenär påtagliga. IVO har uppmärksammat att det i delar av landet är svårt att rekryterabåde specialistutbildade sjuksköterskor och läkare. Till exempel har det uppståttfördröjning av cancerdiagnos på grund av att det inte finns tillräckligt mångapatologer.Det förekommer även hyrläkare inom somatisk specialistsjukvård vilketinnebär att det är svårt att upprätthålla kontinuiteten. Det har i sin tur lett till attdiagnoser har fördröjts.Ett annat problem inom delar av den somatiska specialistsjukvården är attomsättingen av sjuksköterskor är stor och att den samlade kompetensen ocherfarenheten inte alltid är tillräcklig för att till exempel i tid upptäcka närpatienterna försämras.Det har på flera håll uppmärksammats att AT-läkare fått arbeta alldeles försjälvständigt på akutmottagningar vilket kan leda till felaktiga bedömningar ochutebliven behandling.Det har i en del av landet uppmärksammats att det finns brister ikompetensförsörjningen inom neonatalvården. Det är svårt att rekrytera såvälneonatalläkare som specialistutbildade sjuksköterskor. Om inte neonatalvården kanbemannas medför det konsekvenser för förlossningsvården som kan behövahänvisa till andra kliniker eller stänga. För att närmare belysa detta problemkommer IVO under 2014 att mer ingående anlysera befintliga ärenden som rörneonatalsjukvård.Övriga verksamheter inom hälso- ochsjukvårdIVO har tillsyn över hälso- och sjukvårdsverksamheter som inte ryms inom deovan beskrivna. Inom några av dessa verksamheter finns viktiga iakttagelser.AmbulanssjukvårdI ett antal anmälningar enligt lex Maria och klagomål från ambulansverksamheten itre län uppmärksammade IVO i sin granskning att bristande följsamhet till gällanderutiner var en viktig orsak till de inträffade händelserna.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 27(37)

IVO identifierade brister vid inspektionerFör att få en tydligare bild inspekterade IVO nio olika ambulansverksamheter ochfann brister. Det handlade bland annat om att personalen inte hinner med attdokumentera genomförd vård och behandling. Det kan dröja upp till tre dagarinnan dokumentation utförs. Personalens följsamhet till gällande rutiner var låg.Det går inte med säkerhet att säga att bristerna är nationella men det är viktigtatt vårdgivare följer upp att ambulansverksamheten fungerar eftersom det är enlänk i vårdkedjan runt patienten. Om den bryts medför det patientsäkerhetsbristerför den enskilde patienten. Det är lika viktigt att det finns en fungerandedokumentation i ambulansverksamheterna som i den övriga hälso- och sjukvården.TandvårdTandvården lyder under tandvårdslagen (1985:125) och avser åtgärder för attförebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Målet förtandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för helabefolkningen. IVO har analyserat beslut i 40 klagomål där tillsynsmyndighetenriktat kritik, 88 beslut i anmälningar enligt lex Maria och beslut i 25 egna initiativsom rör tandvården.Vad anmäler tandvården enligt lex MariaDen vanligaste händelsen i anmälningar enligt lex Maria handlar om föremål ellerandra produkter som försvunnit i svalget eller i vissa fall inhalerats.Händelser som har att göra med fördröjd, utebliven eller felaktig behandling ärockså vanliga liksom att det uppstått en medicinsk komplikation, till exempel enbrännskada. Det förekommer även att diagnos inte ställs och några få händelser rörläkemedelshantering.Den vanligaste orsaken till en händelse som anmälts enligt lex Maria är bristeri organisationen av verksamheten med till exempel dålig följsamhet till rutiner. Enannan orsak till en anmäld händelse är att den tekniska utrustningen har varit idåligt skick eller inte blivit kontrollerad före användning.Det handlar också om att personalen inte haft tillräcklig kompetens ellererfarenhet för arbetsuppgiften. Här rör det sig många gånger om tandhygienisteroch relativt nyutexaminerade tandläkare. Vårdgivaren anger ofta att personalen idessa sammanhang inte har fått tillräcklig introduktion eller stöd av mer erfarenkollega vid mer komplicerade behandlingar.Klagomål på tandvården visar bristerKlagomålen visar att det inte är ovanligt att tandläkarna påbörjar behandlingar påundermåliga och felaktiga grunder, utan att först ha tagit ställning till symtom,prognos och i sämsta fall inte heller ställt en diagnos. Detta gäller även indikationerför ordination av läkemedel, främst antibiotika.Det förkommer också att behandlande tandläkare inte följer upp ochutvärderar en behandling innan nästa åtgärd vidtas.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 28(37)

De beslut där tillsynsmyndigheten riktat kritik handlar främst om att hälsoochsjukvårdspersonalen varit oskicklig i sin yrkesutövning.Journalföringen är bristfälligDet är vanligt att patientjournalerna saknar väsentliga uppgifter om bakgrund ochmotiv till planerad och genomförd vård men även att annan dokumentation saknas,till exempel röntgenbilder. I vissa fall framgår inte mängden av förskrivetläkemedel eller koncentration och dos av preparat som använts vid behandlingen.Blodverksamheter har hög kvalitet och säkerhetSäkerhet och kvalitet kring hantering av blod och blodkomponenter är hög.Blodverksamheterna använder i huvudsak samma metoder och rutiner. [11]Antal avvikande händelser som rapporteras är i stort sett oförändrat, menfördelningen mellan var i kedjan händelserna inträffar har förändrats något. Enminskning har noterats bland händelser som inträffat i samband med beredning,förvaring och testning av blodkomponenter. Däremot har avvikande händelser isamband med blodgivning ökat. Troligen har de ökade kraven påuppföljningsfrågor i samband med varje blodgivning bidragit till att ett större antalavvikande händelser upptäckts.Förväxling i samband med provtagning inför blodtransfusion ökarEn iakttagelse är att anmälda avvikande händelser med förväxling av prover harökat. Dessa avvikelser har inträffat utanför blodverksamheten och sker i sambandmed provtagning på avdelning eller provtagningscentral inför en kommandeblodtransfusion, men upptäcks på blodcentralen.Slutsatsen blir att blodverksamheterna följer gällande författningar ochkvalitetskrav. Däremot har följsamheten till gällande författningar avseende kravenpå identitetskontroll och signering vid provtagning inför blodtransfusionförsämrats.IVO har fört en dialog med verksamheterna i dessa frågor vid enheldagskonferens under hösten 2013, där samtliga blodverksamheter varrepresenterade.Vävnadsinrättningar har hög kvalitet och säkerhetI samband med att tillsynsmyndigheten inspekterade samtliga vävnadsinrättningarmed början 2011 konstaterades hög kvalitet och säkerhet. [12]Det är 52 verksamheter som har tillstånd att hantera mänskliga vävnader ochceller för användning på människa. I huvudsak rör det sig om benvävnad, hud,hornhinnor, hjärtklaffar, hörselben, blodbildande stamceller och könsceller.Inspektioner identifierade vissa svagheterDe förbättringsområden som noterades vid första inspektionen handlade omdokumentation kring ansvarsförhållanden, egenkontroller och uppföljning. Dessahar följts upp vid den andra inspektionen år 2013. Då har fokus varit på hurvävnadsinrättningarna arbetar med sitt ledningssystem för kvalitet. Vidare har enInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 29(37)

del brister i IT-säkerheten följts upp med fokus på spårbarhet från donator tillmottagare, samt krav på kontrollerad och övervakad luftkvalitet vid bearbetning avvävnader som framgår av det aktuella EU-direktivet som gäller förvävnadsinrättningar.Avvikande händelser och biverkningar som rapporterasSom en del i tillsynen av vävnadsinrättningar ingår även att få en nationellöverblick av avvikande händelser och biverkningar som inträffar vid hantering ochtransplantation av mänskliga vävnader. Även om verksamheterna nu anmäler dessai större utsträckning än föregående år, är det fortfarande ett litet antal i förhållandetill det stora antal vävnader och celler som bearbetas och tranplanteras.Analys av iakttagelser i hälso- och sjukvårdGrunden för kraven på en god hälso- och sjukvård finns i lagstiftningen. Somkomplement till lagstiftning och föreskrifter har Socialstyrelsen definierat sexkvalitetsområden för hälso- och sjukvård [13]. Hälso- och sjukvården ska varakunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik ochges i rimlig tid. Analysen av iakttagelserna inom hälso- och sjukvård bygger påbegreppen säker och patientfokuserad hälso- och sjukvård. IVO har valt att ävenanvända dessa begrepp för analys av tandvården.Säker hälso- och sjukvårdHändelser som anmälts enligt lex Maria är ofta sådana som anmälts upprepadegånger. IVO har uppmärksammat att de interna utredningarna ofta saknarriskbedömningar och redogörelser för liknande händelser som tidigare inträffat iverksamheten. Detta leder ofta till att otillräckliga eller inadekvata åtgärder vidtas iverksamheteran. Ett lika stort problem är att när det vidtas åtgärder följer intevårdgivarna upp att åtgärderna har den effekt som det var tänkt. Detta medför attrisker fortfarande kvarstår för patienterna och som leder till nya allvarligavårdskador.IVO har sett att det på olika håll i landet är svårt att rekryteraspecialistutbildade läkare och sjuksköterskor inom psykiatrisk och somatiskspecialistsjukvård samt primärvård. Ibland används inhyrd personal och detframgår att AT-läkare ibland blir lämnade med för stort ansvar utan tillräcklighandledning. Vårdgivaren har ansvar att organisera vården så att den som ärtillfälligt inhyrd bland annat får den introduktion som arbetet kräver. Vårdgivarenhar även ansvaret att organisera vården så att säkerheten för patienten kanupprätthållas då AT-läkare tjänstgör.Tillsynsmyndigheten har som så många gånger tidigare identifierat brister i detsystematiska kvalitetsarbetet. Det handlar om brister i rutinbeskrivningar, bristandekännedom om rutiner och framför allt följsamheten till rutinerna. DennaInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 30(37)

genomgående brist i rutinarbetet visar på att vårdgivaren även brister i uppföljningav att verksamhetens rutiner följs samt att patienten får en god och säker vård ochbehandling.Bristfällig journalföring är ett känt problemområde och ofta återkommande itillsynen av hälso- och sjukvården. Det saknas många gånger väsentliga uppgifterför att kunna följa vård och behandling. Ofta saknas dokumenterad uppföljning avatt vård och behandling gett den förväntade effekten. Även här brister vårdgivaren isin egenkontroll av att journaler förs på ett korrekt sätt.Patientfokuserad hälso- och sjukvårdTrots att mycket arbete läggs ner på att få samverkan och informationsöverföringatt fungera mellan slutenvård, öppenvård och socialtjänst, är det inte tillräckligtbra. Det förekommer även brister i information och kommunikation mellanvårdpersonal och mellan behandlande enheter inom hälso- och sjukvårdens olikaverksamheter.Informationen till och kommunikationen med patienten har brister. Det är fåklagomål där det går att konstatera att det gjorts fel inom hälso- och sjukvården.Kommunikationen mellan den som ger vård och den enskilde patienten ochnärstående är viktig. Hälso- och sjukvårdspersonalen som möter patienten behövervara lyhörd för patientens behov men måste också på ett tydligt sätt kunnaförmedla budskapet om den vård och behandling som gäller. Det handlar inte baraom att ge information utan också att ge den på ett sätt som gör det möjligt förpatienten eller närstående att ta till sig informationen.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 31(37)

Referenser1. Årsredovisning 2013, Inspektionen för vård och omsorg, 20142. Gör tillsynsombud skillnad för barn som bor i familjehem – delrapport medtillsynsombudens erfarenheter från en försöksverksamhet, Inspektionen förvård och omsorg, 20133. Vad har vi sett? Resultat från inspektioner 2010-2013 av HVB för barn ochunga och bostäder enligt 9 § 8 LSS, Inspektionen för vård och omsorg4. Personlig assistans för barn, Tillsyn av enskilda assistansanordnare,Inspektionen för vård och omsorg, 20135. Tillsynsrapporten 2013, Socialstyrelsen, 20136. Äldre efterfrågar kontinuitet, Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre –slutrapport, Inspektionen för vård och omsorg, 20137. Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld, Inspektionen för vård ochomsorg, 20148. Socialtjänsten och barnen, Länsstyrelsernas granskning av den sociala barnochungdomsvården 2006-2007, Länsstyrelserna, 20089. Handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah, Socialstyrelsen,201310. Psykiatrisk hälso- och sjukvård – Tillsyn 2012, Socialstyrelsen, 201311. Lägesrapport för Blodverksamheter 2011-2012, Socialstyrelsen, 201312. Lägesrapport för Vävnadsinrättningar 2011-2012, Socialstyrelsen, 201313. Nationella indikatorer för God vård, Socialstyrelsen, 2009Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 32(37)

Bilaga 1Statistik gällande verksamheter inom hälso- och sjukvårdTabell 1. Inkommande och beslutade anmälningar enligt lex Maria och klagomålsom gäller hälso- och sjukvård under perioden 2013-01-01 – 2013-12-31INKOMMANDE BESLUTADE VARAV KRAVPÅ ÅTGÄRDVARAVKRITIK-BESLUTLEX MARIA 2225 2364 311 Ej aktuellKLAGOMÅL 6494 4978 Ej aktuell 537Tabell 2. Beslutade anmälningar enligt lex Maria under perioden 2013-01-01 –2013-12-31VERKSAMHETSOMRÅDEBESLUTADE LEX MARIAApoteksverksamhet 42Primärvård 355Psykiatrisk specialistsjukvård 488Somatisk specialistsjukvård 727Tandvård 79Äldre 260Flera mindre verksamhetsområden finns men redovisas inte här.Flera verksamhetsområden kan vara aktuella i samma ärende.Tabell 3. Beslutade klagomål som gäller hälso- och sjukvård under perioden 2013-01-01 – 2013-12-31VERKSAMHETSOMRÅDEBESLUTADEKLAGOMÅLVARAVKRITIKBESLUTApoteksverksamhet 12 0Primärvård 969 142Psykiatrisk specialistsjukvård 728 36Somatisk specialistsjukvård 1423 237Tandvård 233 45Äldre 152 21Flera mindre verksamhetsområden finns men redovisas inte här.Flera verksamhetsområden kan vara aktuella i samma ärende.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 33(37)

Bilaga 2Enligt regleringsbrevet ska IVO, som en särskild del i tillsynsrapporten, redovisauppgifter till Socialdepartementet.Förslag på nyckeltal för socialtjänsten i syfte att kunna följa utvecklingen avtillsynenArbetet med att utveckla nyckeltal för IVO:s verksamhetsstyrning och uppföljningär påbörjat i och med årsredovisningen för 2013. De kommer att fortsätta utvecklasprimärt till och med årsskiftet 2014/2015 för att implementeras i en första version iverksamheten för 2015. Därefter kommer utvecklingen fortsätta genomkontinuerliga förbättringar och särskilda översyner över tid. Därmed presenterasinga nyckeltal i årets tillsynsrapport.För att ändå belysa delar av utvecklingen presenteras följandeuppföljningsstatistik gällande socialtjänsten och verksamheter som bedrivs enligtLSS:Tabell 4. Inkommande och beslutade anmälningar enligt lex Sarah och klagomålgällande socialtjänsten och verksamheter som bedrivs enligt LSS under perioden2013-01-01 – 2013-12-31INKOMMANDE BESLUTADE VARAV KRAVPÅ ÅTGÄRDLEX SARAH 1080 1083 70KLAGOMÅL 2841 2929 335Tabell 5. Beslutade anmälningar enligt lex Sarah fördelat på verksamhetsområdeunder perioden 2013-01-01 – 2013-12-31VERKSAMHETSOMRÅDE BESLUTADE LEX SARAHBarn och familj 110Ekonomiskt bistånd 9Missbruk 37Äldreomsorg 606Funktionsnedsättning LSS 277Funktionsnedsättning SoL 43Flera verksamhetsområden kan vara aktuella i samma ärendeInspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 34(37)

Tabell 6. Beslutade klagomål som gäller socialtjänsten och verksamheter sombedrivs enligt LSS fördelat på verksamhetsområde under perioden 2013-01-01 –2013-12-31VERKSAMHETSOMRÅDEBESLUTADE VARAV KRAVKLAGOMÅLPÅ ÅTGÄRDBarn och familj 1515 183Ekonomiskt bistånd 389 36Missbruk 218 33Äldreomsorg 267 34Funktionsnedsättning LSS 370 42Funktionsnedsättning SoL 173 21Flera verksamhetsområden kan vara aktuella i samma ärendeHur myndigheten kommer att arbeta för att samordna tillsynen mellansocialtjänsten och hälso- och sjukvården för att bland annatuppmärksamma svagheter i vård- och omsorgskedjan, till exempel mellankommuner och landsting.Tillsynen för att uppmärksamma svagheter i vård- och omsorgskedjan samordnasframför allt i initiativärenden som bland annat härrör från ett klagomål men ocksåfrån en anmälan enligt lex Maria eller lex Sarah. Det kan även röra sig om initiativpå annan förekommen anledning. Inspektörer med hälso- och sjukvårdskompetensoch socialtjänstkompetens upprättar en tillsynsplan och genomför däreftertillsynsaktiviteten med stöd av HSL, SoL, PSL samt tillämpliga föreskrifter påområdet. Det handlar många gånger om informationsöverföring,läkemedelshantering, remiss- och provsvarshantering samt om samordnadvårdplanering till exempel inför att äldre skrivs ut från sjukhus. Detta är en aktivitetsom görs i det löpande tillsynsarbetet och kommer även att fortsätta under 2014.IVO planerar integrerad tillsyn av nystartade tillståndspliktiga verksamhetertill exempel korttidsboende, gruppbostäder, dagligverksamhet samtassistanssamordnare. Verksamhetsansvariga och i förekommande fall medicinsktansvarig personal kommer att intervjuas i samband med inspektioner. Tillsynengenomförs av inspektörer med dels hälso- och sjukvårdsbakgrund, dels medsocialtjänstbakgrund.Vidare avser IVO under 2014 att initiera samordnade tillsynsaktiviteter medfokus på kommunernas och enskilda verksamheters ledningssystem försystematiskt kvalitetsarbete inkluderat hur kommunerna hanteraranmälningsskyldigheten enligt lex Maria och lex Sarah. Även i dessatillsynsaktiviteter samordnas tillsynen med inspektörer med hälso- ochsjukvårdskompetens och socialtjänstkompetens.Under våren påbörjas även en tillsynsaktivitet för att granska hur samverkanmellan kommun och landsting fungerar avseende missbruks- och beroendevård.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 35(37)

Hur myndigheten kommer att arbeta för att tillsynen ska bli ettkunskapsstyrande verktyg, hur tillsynens iakttagelser återrapporteras tillverksamheterna och hur myndigheten arbetat för att sprida såväl iakttagnabrister som goda exempel samt hur tillsynens iakttagelser kommer attåterkopplas på ett övergripande sätt till berörda organisationerIVO ska återföra brett vad myndigheten ser i tillsynen för att främja systematisktlärande. Återföringen sker i första hand genom tematiska rapporter och genomkonferenser som kan vara forum för lärande diskussioner.De regelbundna temarapporterna ska belysa tillsynens iakttagelser översamtliga verksamhetsområden som myndigheten har tillsyn över. Rapporternautgör underlag för den årliga tillsynsrapporten.Under år 2013 genomförde IVO 17 återföringskonferenser runt om i landet. Pådessa konferenser har IVO presenterat de senaste tillsynsresultaten och diskuteratformerna för kommande tillsynsåterföring. Till konferenserna bjöd IVO blandannat in vård- och omsorgsgivare samt representanter för landstings- ochkommunledningar. Under 2014 kommer IVO att fortsätta medåterföringskonferenser enligt ett utvecklat koncept. IVO ska även införa seminariervia webbsidan så kallade webinarer och mer strategiskt än tidigare delta påkonferenser som arrangeras av andra med vård- och omsorgsgivare som deltagare.IVO ska inom ramen för sin tillsyn också lämna råd och ge vägledning tillverksamheterna inom vård och omsorg. Detta gör IVO genom att bland annatsprida erfarenheter och goda exempel, lämna upplysningar om gällande rätt, ge rådmed utgångspunkt från tidigare tillsynsinsatser och beslut samt ge återkoppling pågenomförda kompletteringar som tillsynen efterfrågat.Tillsynens iakttagelser återkopplas på ett övergripande sätt också till berördaorganisationer och medborgare, särskilt till patienter, brukare och anhöriga. Dettakommer att ske i form av dialogmöten med berörda aktörer. IVO har under 2013träffat organisationer som företräder patienter/brukare/anhöriga och representanterför vård- och omsorgsorganisationer respektive privata vård- och omsorgsgivareför att initiera en samverkan. Planen är att träffa dessa aktörer två gånger per årmed start våren 2014.Tillsynens iakttagelser återkopplas även på regional nivå genom bland annatde tidigare nämnda återföringskonferenserna men även i samband med inspektioneroch andra kontakter med vården och omsorgen.IVO ska utveckla och redovisa metoder för urval av tillsynsobjekt, baseratpå riskbedömningar och förslag på metoder för hur tillsyn av kvalitet i hälsoochsjukvård och socialtjänst kan ske. Metoderna ska kunna användas föratt göra systematiska slutsatser och analyser på nationell nivå. IVO skaockså analysera med vilken frekvens som det är lämpligt att utöva tillsyninom olika områden uppdelat på inspektioner och annan tillsyn, granskningav system, återföring, m.m.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 36(37)

IVO ska planera och genomföra tillsynen med utgångspunkt i egen riskanalys ominte annat följer av lag eller förordning. Under hösten 2013 har myndighetenarbetat med att vidareutveckla den modell för riskanalys som togs fram avSocialstyrelsen år 2012. Syftet med riskanalysen är att identifiera risker inomhälso- och sjukvård samt socialtjänst för att därigenom kunna välja lämpligatillsynsområden/teman och vidare också tillsynsobjekt. I förlängningen kommerriskanalysen också kunna ge underlag för en bedömning av med vilken frekvenssom det är lämpligt att utöva tillsyn inom olika områden uppdelat på inspektioneroch annan tillsyn, granskning av system, återföring, med mera.Riskanalysen baseras på en systematisk genomgång av delvis myndighetensegna och delvis andra aktörers iakttagelser. Andra aktörer är till exempelpatientnämnderna och landstingens och kommuners revisioner samt organisationersom SKL och andra myndigheter som Socialstyrelsen. Myndigheten arbetar ocksåmed att i framtiden kunna använda till exempel kvalitetsregistren ochPatientförsäkringen LÖF:s databaser som källor. Andra aktörers iakttagelserkommer att användas för att bekräfta eller för att komplettera IVO:s egnaiakttagelser. För att lyckas med riskanalysen behöver IVO också arbeta med egenstatistik och till exempel utveckla möjligheterna till utdata. Detta arbete pågårparallellt med utvecklingen av riskanalys.Under våren 2014 genomför IVO en pilot för att testa en del avriskanalysmodellen delvis nationellt och delvis på två av IVO:s regionalaavdelningar. Analysen och därtill resultatet kommer att användas som ett underlaginför IVO:s prioritering av tillsynen under år 2015.När det gäller den så kallade frekvenstillsynen så menar IVO, så som ävenStatskontoret tidigare kommit fram till, att myndighetens resurser bör läggas förstoch främst på riskbaserad tillsyn. IVO:s uppfattning är att den så kalladefrekvenstillsynens effektivitet avtar relativt fort och att en riskbaserad tillsyn är ettmer effektivt sätt att kontinuerligt skanna av myndighetens tillsynsområden.Däremot så bör det påpekas att riskanalysens resultat kan användas också för attvälja vad som bör granskas inom frekvenstillsynen.IVO ska också utveckla och redovisa förslag på metoder för hur tillsyn avkvalitet i hälso- och sjukvård och socialtjänst kan ske. Under 2014 påbörjar IVOarbetet med att utveckla en grundmodell för tillsynsmetoder. Arbetet inleds meddels en kartläggning, dels en sammanställning över forskning och annan kunskappå området. Kartläggningen omfattar en inventering av de metoder och verktygsom tillsynen använder i dag och den utveckling som pågår, både inom IVO ochvid andra myndigheter.Inspektionen för vård och omsorg (IVO) | sid 37(37)

Tillsynsrapport – Tillsynens viktigaste iakttagelser verksamhetsåret 2013Artikelnr: IVO 2014-5Utgiven i mars 2014Inspektionen för vård och omsorg (IVO)Box 45184, 104 30 StockholmTelefon: 010-788 50 00registrator@ivo.sewww.ivo.se