Läkarintyg vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning

3.6 Systemisk lupus erythematosus (fyll i samtliga rader)ICF-kod Patienten har en svår till fullständig funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning i nedanstående funktionstillståndb280 Led- och muskelsmärtab289 Smärta i munslemhinnan på grund av sårb7100 Gapförmågad2102 Att företa en enstaka uppgift självständigtd2301 Att klara daglig rutinJaNejPatienten har, efter en bedömning av ovanstående funktionstillstånd, stora svårigheter att sköta sin munhygieneller att genomgå tandvårdsbehandlingJaNej3.7 Sklerodermi (fyll i samtliga rader)ICF-kod Patienten har en svår till fullständig funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning i nedanstående funktionstillståndb5105 Att sväljab7100 Gapförmågas8100 Fibrotiserad orofacial vävnadd4453 Att vända eller vrida händer eller armard440 Handens finmotoriska användningJaNejPatienten har, efter en bedömning av ovanstående funktionstillstånd, stora svårigheter att sköta sin munhygieneller att genomgå tandvårdsbehandlingJaNej3.8 Orofacial funktionsnedsättning (fyll i samtliga rader)ICF-kod Patienten har en svår till fullständig funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning i nedanstående funktionstillståndb5105 Att sväljab7100 Gapförmågab730 Muskelkraftsfunktioners7101 Förlust av delar av mandibeln eller maxillans7101 Medfödda eller förvärvade defekter, deformiteter eller kraniofaciala missbildningars8100 Fibrotiserad orofacial vävnadJaNejPatienten har, efter en bedömning av ovanstående funktionstillstånd, stora svårigheter att sköta sin munhygieneller att genomgå tandvårdsbehandlingJaNej3.9 Symtom som kvarstår sex månader efter hjärninfarkt eller hjärnblödning (stroke) (fyll i samtliga rader)ICF-kod Patienten har en svår till fullständig funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning i nedanstående funktionstillstånd Jab156 Perceptuella funktionerb5105 Att sväljab7308 Pares i ansikte eller tungab7301 Kraft i armmusklerd179 Att tillämpa kunskapb164 Kognitiva funktionerd2102 Att företa en enstaka uppgift självständigtd2301 Att klara daglig rutinNejPatienten har, efter en bedömning av ovanstående funktionstillstånd, stora svårigheter att sköta sin munhygieneller att genomgå tandvårdsbehandlingJaNej3.10 Sällsynt diagnos utan orofaciala symtomPatienten har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandlingJaNej3 (4)

4. Sällsynt diagnos med orofaciala symtomBeskriv kortfattat patientens orofaciala symtom5. Ovanstående uppgifter och bedömningar intygasOrt och datumLäkarens namnteckningLäkarens efternamn och förnamnBefattningTjänsteställeKombikakodUtdelningsadressPostnummerPostortTelefon (inkl. riktnummer)E-postLäkarintyg skickas till:TandvårdsenhetenBox 6416113 82 StockholmTel. 08-123 133 004 (4)