Ladda ner skadeanmälan Kollision/krock - Vardia Försäkring
Ladda ner skadeanmälan Kollision/krock - Vardia Försäkring
Ladda ner skadeanmälan Kollision/krock - Vardia Försäkring
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Skador som t ex cyklist, fotgängare erhöll<br />
Namn, adress och telefon<br />
Materiella skador, t ex annat fordon, staket, lyktstolpe<br />
Namn, adress och telefon<br />
Händelseförloppet (Vg texta tydligt)<br />
Vem anser ni vållat skadan, och varför?<br />
Vittne 1 Vittne 2<br />
Namn Namn<br />
Skadeanmälan<br />
Motorfordon<br />
Vi hanterar din skada snabbt och smidigt<br />
Mer information finns på www.vardiaforsakring.se<br />
Adress Postnr & Ort Adress<br />
Postnr & Ort<br />
Telefon Telefon<br />
Kompletterande uppgifter<br />
Ert fordons hastighet då<br />
faran upptäcktes:<br />
Ungefärligt avstånd från ert fordon till<br />
kollisionsplatsen när motparten upptäcktes<br />
Eget fordons belysning:<br />
(halvljus, varselljus)<br />
Underskrift<br />
Ert fordons hastighet i<br />
kollisionsögonblicket:<br />
Antal perso<strong>ner</strong> i eget<br />
fordon:<br />
Gällande<br />
hastighetsbegränsning:<br />
Väglag? (vått, torrt, snö, is)<br />
Underskrifterna ger även <strong>Vardia</strong> <strong>Försäkring</strong> fullmakt att beställa eventuell polisrapport.<br />
Avstånd till höger vägkant<br />
vid kollisionsplatsen:<br />
Ljusförhållanden: (dagsljus,<br />
halvdager, mörker)<br />
Finns trafiksignaler? Om Ja, i funktion? (ja, nej) Har skadan uppkommit vid<br />
tävlan? (ja, nej)<br />
Förarens underskrift <strong>Försäkring</strong>stagarens underskrift<br />
Datum Underskrift Datum Underskrift<br />
Skadeanmälan skickas till:<br />
<strong>Vardia</strong> <strong>Försäkring</strong><br />
Skador<br />
Box 38<br />
971 02 Luleå<br />
Personnummer<br />
Personnummer<br />
Skadans art<br />
Skadans art och omfattning<br />
Vägens bredd i meter:<br />
Gatu- eller vägbelysning:<br />
(tänd, släckt, saknas)<br />
Sid 2/2<br />
<strong>Vardia</strong> <strong>Försäkring</strong> AB, Box 38 , 971 02 Luleå, telefon: 08-501 121 50, e-post: skador@vardiaforsakring.se, org. nr. 556809-0491<br />
<strong>Försäkring</strong>sgivare: Scandinavian Insurance Group AS, org.nr. 994 288 962. Styrelsens säte – Oslo, Norge. www.scaninsurance.no
Change language