Ladda ner skadeanmälan Olycksfall - Vardia Försäkring
Ladda ner skadeanmälan Olycksfall - Vardia Försäkring
Ladda ner skadeanmälan Olycksfall - Vardia Försäkring
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Försäkring</strong>snummer – ifylls alltid Skadenummer – försäkringsbolagets notering<br />
Uppgifter om den försäkringen står på<br />
Namn<br />
Utdelningsadress E-post<br />
Postnummer & postort<br />
Ersättning önskas till<br />
Bankkonto<br />
Uppgifter om den som drabbats av olycksfallet<br />
Namn<br />
Uppgifter om olycksfallet<br />
När inträffade olycksfallet datum, tid<br />
Vid tandskada<br />
Hur många tänder skadades<br />
Vid övrigt olycksfall<br />
Clearingnummer Kontonummer<br />
Personnummer<br />
Var inträffade olycksfallet<br />
Kostnad för behandling<br />
Inlagd på sjukhus i mer än 72 timmar<br />
Sjukskriven i minst 7 arbetsdagar<br />
Ja Nej Ja Nej<br />
Vård och behandling<br />
Personnummer - 10 siffror<br />
Telefon dagtid Mobil<br />
Namn på vårdinsats Adress till vårdinsats/läkare<br />
Namn på behandlande läkare<br />
Skadeanmälan<br />
<strong>Olycksfall</strong> – tillägg till hemförsäkring<br />
Telefon till vårdinsats/läkare<br />
Vi hanterar din skada snabbt och smidigt<br />
Mer information finns på www.vardiaforsakring.se<br />
Folkbokförd hos försäkringstagaren<br />
Ja<br />
Sid 1/2<br />
Nej
Beskriv hur olycksfallet inträffade<br />
Beskriv hur olycksfallet gick till – Nödvändigt för att ärendet ska kunna behandlas! (om utrymmet inte räcker till, fortsätt då på ett annat papper)<br />
Underskrift<br />
Jag medger härmed att <strong>Vardia</strong> <strong>Försäkring</strong> AB har rätt att inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, polismyndighet, allmän<br />
försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning som rör den uppkomna skadan.<br />
Samtliga uppgifter i denna anmälan är sanningsenliga, vilket härmed intygas.<br />
Ort och datum<br />
Skadeanmälan skickas till:<br />
<strong>Vardia</strong> <strong>Försäkring</strong><br />
Skador<br />
Box 38<br />
971 02 Luleå<br />
<strong>Försäkring</strong>stagarens egenhändiga namnunderskrift<br />
Bifoga följande med anmälan<br />
• Intyg om sjukskrivning i minst 7 arbetsdagar<br />
• Intyg om sjukhusvistelse i minst 72 timmar<br />
• Kvitton i original (Obs endast vid tandskada)<br />
<strong>Vardia</strong> <strong>Försäkring</strong> AB, Box 38 , 971 02 Luleå, telefon: 08-501 121 50, e-post: civilskador@vardiaforsakring.se, org. nr. 556809-0491<br />
<strong>Försäkring</strong>sgivare: Scandinavian Insurance Group AS, org.nr. 994 288 962. Styrelsens säte – Oslo, Norge. www.scaninsurance.no<br />
Skadeanmälan<br />
<strong>Olycksfall</strong> – tillägg till hemförsäkring<br />
Vi hanterar din skada snabbt och smidigt<br />
Mer information finns på www.vardiaforsakring.se<br />
Sid 2/2
Change language