Skadeanmälan parkeringsskada - Netviq
Skadeanmälan parkeringsskada - Netviq
Skadeanmälan parkeringsskada - Netviq
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Skadeanmälan</strong><br />
<strong>parkeringsskada</strong><br />
Skadedatum Tidpunkt Skadeplats: (Län, ort, gata, väg, väg nr etc.)<br />
Försäkringsnummer – ifylls alltid<br />
Skadenummer – försäkringsbolagets notering<br />
Känner polisen till händelsen? Om Ja, polisen i: Har utandningsprov tagits? Har blodprov tagits? Personskador<br />
Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej<br />
Fordon A Omständigheter<br />
Sätt ett X för gällande alternativ<br />
Fordon B<br />
Ägaren<br />
Namn<br />
Personnummer<br />
Adress<br />
Postadress<br />
Tel dagtid<br />
Mobilnr<br />
E-post<br />
Momspliktig (Ja/Nej)<br />
Fordon<br />
Fabrikat<br />
Regnr<br />
Försäkringsnr<br />
Föraren om annan än ägaren<br />
Namn<br />
Personnummer<br />
Adress<br />
Postadress<br />
Tel dagtid<br />
E-post<br />
Om annat körkort än svenskt, bifoga kopia<br />
Skiss över olycksplatsen<br />
Visa med pil kollisionspunkt:<br />
Fordon A Fordon B<br />
A B<br />
Synliga skador på eget fordon:<br />
Förarnas underskrifter<br />
Personskador<br />
Namn, adress och telefon<br />
Vänligen TEXTA tydligt, glöm ej underskrift.<br />
Stod parkerad / Stilla<br />
Lämnade parkeringsplats / Öppnade dörr<br />
Parkerade vid trottoar / vägkant<br />
Körde ut ifrån parkeringsområde, tomt eller<br />
liknande<br />
Körde in till parkeringsområde, tomt eller<br />
liknande<br />
Körde in i rondell<br />
Körde i rondell<br />
Körde på bakifrån vid körning i samma fil och<br />
åt samma håll<br />
Körde åt samma håll men i annan fil<br />
Bytte fil<br />
Körde om<br />
Svängde till höger<br />
Svängde till vänster<br />
Backade<br />
Inkräktade på vägbanan reserverad för mötande<br />
trafik<br />
Kom från höger (i korsning)<br />
Lämnade inte företräde enligt vägmärke/<br />
trafiksignal<br />
Ägaren<br />
Namn<br />
Personnummer<br />
Adress<br />
Postadress<br />
Tel dagtid<br />
Mobilnr<br />
E-post<br />
Momspliktig (Ja/Nej)<br />
Fordon<br />
Fabrikat<br />
Regnr<br />
Försäkringsnr<br />
Föraren om annan än ägaren<br />
Namn<br />
Personnummer<br />
Adress<br />
Postadress<br />
Tel dagtid<br />
E-post<br />
Om annat körkort än svenskt, bifoga kopia<br />
Rita tydligt och ange; gator och vägar med namn, fordonens position vid skadetillfället, fordonens<br />
färdriktning med pil, vägmärken<br />
Synliga skador på motpartens fordon:<br />
Underskrift förare A Underskrift förare B<br />
Personnummer<br />
Skadans art<br />
Sid 1/2
<strong>Skadeanmälan</strong><br />
<strong>parkeringsskada</strong><br />
Skador som t ex cyklist, fotgängare erhöll<br />
Namn, adress och telefon<br />
Materiella skador, t ex annat fordon, staket, lyktstolpe<br />
Namn, adress och telefon<br />
Händelseförloppet (Vg texta tydligt)<br />
Vem anser ni vållat skadan, och varför?<br />
Underskrift<br />
Personnummer<br />
Personnummer<br />
Vittne 1 Vittne 2<br />
Namn<br />
Kompletterande uppgifter<br />
Ert fordons hastighet då<br />
faran upptäcktes:<br />
Ungefärligt avstånd från ert fordon till<br />
kollisionsplatsen när motparten upptäcktes<br />
Eget fordons belysning:<br />
(halvljus, varselljus)<br />
Förarens underskrift Försäkringstagarens underskrift<br />
Datum Underskrift Datum<br />
Underskrift<br />
<strong>Skadeanmälan</strong> skickas till:<br />
Moderna Försäkringar<br />
840 70 Hammarstrand<br />
Ert fordons hastighet i<br />
kollisionsögonblicket:<br />
Antal personer i eget<br />
fordon:<br />
Gällande<br />
hastighetsbegränsning:<br />
Väglag? (vått, torrt, snö, is)<br />
Namn<br />
Skadans art<br />
Skadans art och omfattning<br />
Adress Postnr & Ort Adress<br />
Postnr & Ort<br />
Telefon Telefon<br />
Avstånd till höger vägkant<br />
vid kollisionsplatsen:<br />
Ljusförhållanden: (dagsljus,<br />
halvdager, mörker)<br />
Vägens bredd i meter:<br />
Gatu- eller vägbelysning:<br />
(tänd, släckt, saknas)<br />
Finns trafiksignaler? Om Ja, i funktion? (ja, nej) Har skadan uppkommit vid<br />
tävlan? (ja, nej)<br />
Underskrifterna ger även Moderna Försäkringar fullmakt att beställa eventuell polisrapport.<br />
Sid 1/2<br />
Moderna Försäkringar | Birger Jarlsgatan 43 | Box 7830 | 103 98 Stockholm<br />
0200-213 213 | www.modernaforsakringar.se | Bolagsverket | Org.nr. 516403-8662<br />
Filial till Tryg Forsikring A/S | Erhvervs- og Selskabsstyrelsen | CVR-nr. 24260 666<br />
Klausdalsbrovej 601 | DK 2750 Ballerup | Danmark
Change language