Kvalitetsredovisning och patientsäkerhetsberättelse 2016

KVALITETSREDOVISNING 2016 

Kvalitetsredovisning och 

patientsäkerhetsberättelse 2016 

Uppdaterad: 17-03-28-11:23 

i

Sjukhusgemensamma resultat 

Innehåll 

Faktablad: Vi driver framtidens sjukvård ....................................................... 1 

Patientsäkerhetsberättelse 

Capio S:t Görans Sjukhus............................................................................... 3 

Sjukhusgemensamma resultat..................................................................... 19 

Vistelsetid vid Akutmottagning under 4 timmar........................................ 20 

Andelen patienter ≥ 80 där door-to-door-tiden ≤ 4 timmar...................... 21 

Medianväntetid till första läkarbedömning................................................ 21 

Vistelsetid vid Akutmottagning mer än 8 timmar....................................... 22 

Andel HLR-utbildad personal.................................................................... 23 

Okorrigerad sjukhusmortalitet................................................................... 23 

Okorrigerad 30-dagars mortalitet.............................................................. 24 

Oplanerad återinläggning inom 7 och 30 dagar........................................ 24 

Utlokaliserade, överbeläggningar, beläggningsgrad................................ 25 

Avvikelserapportering................................................................................ 26 

Genomförda händelse- och riskanalyser................................................... 27 

Strukturerad journal granskning ................................................ 27 

Anmälningar enligt Lex Maria..................................................................... 28 

Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF.................................................. 29 

Anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)......................... 29 

Ärenden till Patientnämnden...................................................................... 30 

Patientenkät ............................................................................................... 31 

Patientenkät akutmottagning..................................................................... 32 

Patientsäkerhetskulturenkät....................................................................... 32 

Vårdrelaterade infektioner.......................................................................... 33 

Multiresistenta bakterier............................................................................. 33 

Följsamhet till basala hygien- och klädrutiner........................................... 34 

Nutrition...................................................................................................... 34 

Trycksårsförekomst hos slutenvårdspatienter........................................... 35 

Resultat Läkemedel.................................................................................... 36 

Antibiotika i slutenvård............................................................................... 36 

Enkel läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse......................... 36 

Strålskydd på Röntgenkliniken................................................................... 37 

Akut tillgänglighet på Röntgenkliniken...................................................... 37 

Ledtider Door-to-needle: Röntgenkliniken................................................ 38 

Bemanning och inflöde 

av akuta remisser: Röntgenkliniken........................................................... 38 

Elektiv tillgänglighet: 

Röntgenkliniken.......................................................................................... 38 

Miljöperspektiv flödesprocess: Röntgenkliniken....................................... 38 

Andel DVT-patienter klara inom 2 timmar: Röntgenkliniken..................... 38 

Patientformulär Smärtkliniken.................................................................... 39 

EQ-5D VAS (visuell anlog skala beskrivande livskvalitet) Smärtkliniken... 39 

EQ-5D Index: Smärtkliniken....................................................................... 40 

Följsamhet till adekvat smärtlindring: Smärtkliniken................................. 40 

Uppföljning av NRS-skattning hos patienter med EDA: Smärtkliniken.....41 

AKUTKLINIKEN 

Verksamhetsblad Akutkliniken...................................................................... 43 

Kvalitetsaktiviteter Akutkliniken.................................................................... 45 

ANESTESIKLINIKEN 

Verksamhetsblad Anestesikliniken............................................................... 47 

Kvalitetsaktiviteter Anestesikliniken.............................................................. 49 

Verksamhetsblad Centraloperation.............................................................. 51 

Kvalitetsaktiviteter Centraloperation............................................................ 53 

Verksamhetsblad Intensivvårdsavdelningen................................................ 55 

Kvalitetsaktiviteter Intensivvårdsavdelningen.............................................. 57 

Patientflöde: Intensivvård............................................................................. 59 

FYSIOLOGISKA KLINIKEN 

Verksamhetsblad Fysiologiska kliniken........................................................ 63 

Kvalitetsaktiviteter Fysiologiska kliniken...................................................... 65 

2016 

KIRURGKLINIKEN 

Verksamhetsblad Kirurgkliniken................................................................... 66 

Kvalitetsaktiviteter Kirurgkliniken.................................................................. 68 

Verksamhetsblad Akutsektionen ................................................................. 70 

Kvalitetsaktiviteter Akutsektionen................................................................ 72 

Patientflöde: Appendicit................................................................................ 73 

Verksamhetsblad Bröstsektionen................................................................. 77 

Kvalitetsaktiviteter Bröstsektionen............................................................... 80 

Patientflöde: Bröstcancer............................................................................. 82 

Verksamhetsblad Nedre gastrointestinala sektionen.................................. 86 

Kvalitetsaktiviteter Nedre gastrointestinala sektionen................................. 88 

Patientflöde: Kolorektalcancer..................................................................... 89 

Verksamhetsblad Urologsektionen............................................................... 93 

Kvalitetsaktiviteter Urologsektionen............................................................. 95 

Patientflöde: Njurtumör................................................................................. 96 

Patientflöde: Prostatacancer...................................................................... 100 

Verksamhetsblad Övre gastrointestinala sektionen.................................. 103 

Kvalitetsaktiviteter Övre gastrointestinala sektionen................................. 105 

Patientflöde: Cholecystektomi.................................................................... 106 

Patientflöde: ERCP...................................................................................... 109 

Patientflöde: Obesitas..................................................................................112 

MEDICINKLINIKEN 

Verksamhetsblad Medicinkliniken...............................................................116 

Kvalitetsaktiviteter Medicinkliniken..............................................................118 

Verksamhetsblad Akutmedicinsektionen................................................... 120 

Kvalitetsaktiviteter Akutmedicinsektionen................................................. 122 

Patientflöde: Sepsis.................................................................................... 126 

Verksamhetsblad Endoskopicentrum......................................................... 129 

Kvalitetsaktiviteter Endoskopicentrum....................................................... 131 

Patientflöde: Endoskopi.............................................................................. 133 

Verksamhetsblad Infektionssektionen....................................................... 136 

Kvalitetsaktiviteter Infektionssektionen...................................................... 138 

Patientflöde: Pneumoni............................................................................... 140 

Verksamhetsblad Internmedicinsektionen................................................. 143 

Kvalitetsaktiviteter Internmedicinsektionen............................................... 145 

Patientflöde: Diabetes..................................................................................147 

Verksamhetsblad Kardiologisektionen....................................................... 150 

Kvalitetsaktiviteter Kardiologisektionen..................................................... 152 

Patientflöde: Ischemisk hjärtsjukdom........................................................ 154 

ORTOPEDKLINIKEN 

Verksamhetsblad Ortopedkliniken.............................................................. 157 

Kvalitetsaktiviteter Ortopedkliniken............................................................ 159 

Verksamhetsblad Akutsektionen................................................................ 161 

Patientflöde: Höftfraktur.............................................................................. 163 

Verksamhetsblad Nedre sektionen............................................................. 166 

Patientflöde: Höftplastik.............................................................................. 168 

Patientflöde: Knäplastik...............................................................................172 

Patientflöde: Spinal stenos..........................................................................176 

Verksamhetsblad Övre sektionen................................................................179 

RÖNTGENKLINIKEN 

Verksamhetsblad Röntgenkliniken............................................................. 181 

Kvalitetsaktiviteter Röntgenkliniken............................................................ 184 

ii



SERVICEGRUPPEN 

Verksamhetsblad ServiceGruppen............................................................. 186 

Kvalitetsaktiviteter ServiceGruppen........................................................... 188 

SMÄRTKLINIKEN 

Verksamhetsblad Smärtkliniken................................................................. 190 

Kvalitetsaktiviteter Smärtkliniken................................................................ 193 

SPECIALISTGRUPPER 

Verksamhetsblad Specialistgruppen för akut omhändertagande............. 194 

Verksamhetsblad Etikforum........................................................................ 196 

Verksamhetsblad FoU-kommittén.............................................................. 197 

Verksamhetsblad HLR-gruppen................................................................. 203 

Verksamhetsblad Hygien och smittskyddsgruppen.................................. 205 

Verksamhetsblad Katastrofmedicinsk beredskap..................................... 207 

Verksamhetsblad Läkemedelsgruppen...................................................... 209 

Verksamhetsblad Miljö................................................................................ 210 

Verksamhetsblad Nutritionsgruppen...........................................................214 

Verksamhetsblad STRAMA......................................................................... 216 

Verksamhetsblad Sårvårdsgruppen............................................................217 

iii

Faktablad: Vi driver framtidens sjukvård 

Detta är Capio S:t Görans Sjukhus 

Capio S:t Göran är ett akutsjukhus för vuxna patienter och 

ligger på Kungsholmen. Sjukhuset är Stockholms mest 

centralt belägna akutsjukhus och ett av landets största 

räknat till antalet akuta patienter. Under 2016 tog vi emot 

ca 86 000 besök på vår akutmottagning. 

Capio S:t Göran är ett lagom stort sjukhus, tillräckligt stort 

för att kunna erbjuda en bred verksamhet inom ett 30-tal 

medicinska specialiteter. Samtidigt är vi en tillräckligt liten 

organisation för att alla medarbetare ska kunna vara med 

och påverka. 

På en punkt skiljer vi oss helt från andra sjukhus. Capio S:t 

Göran var landets första sjukhus att drivas som aktiebolag, 

med start 1994. Vi ingår sedan 2000 i en av Europas 

ledande privata vårdkoncerner, Capio AB, och är det första 

och hittills enda akutsjukhuset i Sverige med en privat 

ägare. Samtidigt har vi ett mycket gott samarbete med de 

andra sjukhusen i Stockholm. 

Vad innebär egentligen offentlig vård i 

privat regi? 

Hos oss är alla patienter välkomna och det kostar inget 

extra. Vården finansieras offentligt genom skattepengar 

precis som på landstingets egna sjukhus. Vi har ett vårdavtal 

med Stockholms Läns Landsting och får majoriteten 

av våra patienter därifrån, men tar också emot patienter 

från andra landsting runt om i Sverige. 

Capio S:t Göran i siffror 

Vårdplatser 322 

Operationssalar 13 

Pacemakeroperationssal 1 

PCI-lab 1 

Medarbetare 1 972 

Läkare 404 

Sjuksköterskor/BMA 747 

Undersköterskor 398 

Övriga 423 


Akuta slutenvårdstillfällen 27 705 

Medelvårdtid akut slutenvård 3,1 

Elektiva slutenvårdstillfällen 5 794 

Medelvårdtid elektiv slutenvård 2,0 

Akuta öppenvårdstillfällen 59 868 

Elektiva öppenvårdstillfällen 151 538 

Operationer i slutenvård 8 763 

Produktionsstatistiken gäller för år 2016 

Specialiteter: 

Internmedicin, neurologi och strokevård, kardiologi, 

kirurgi, urologi, ortopedi, anestesi och intensivvård, 

klinisk fysiologi, radiologi, smärtbehandling. 

Övriga specialistkompetenser: 

Akutmedicin, hematologi, lungmedicin, gastroenterologi, 

endokrinologi, bröstkirurgi och plastikkirurgi, 

onkologi, övre och nedre gastrointestinal kirurgi, 

handkirurgi, axelkirurgi, ryggkirurgi, höftkirurgi, knäkirurgi, 

fotkirurgi. 

Primärt serviceområde: 

Akalla, Bromma, Ekerö-Mälaröarna, Husby, Hässelby- 

Vällingby, Kista, Kungsholmen, Norrmalm, Rinkeby, 

Spånga, Tensta, Vasastan och Östermalm. Området 

har sammanlagt ca 420 000 invånare. 

1 

17-03-28-09:02

Europeisk erfarenhet genom Capio 

Vi är en del av Capio, en av Europas ledande sjukvårdskoncerner 

med verksamhet i Norden, Frankrike, och Tyskland 

bland andra länder. Med mer än femtons års erfarenhet 

från att arbeta över gränserna har vi en unik kunskap om 

hur vården fungerar i Europa och kan sprida goda idéer 

inom koncernen. 

Våra värderingar 

Våra grundvärderingar är de samma i hela koncernen och 

utgör grunden för vårt arbete. 

Vår vision: Capio S:t Görans Sjukhus driver framtidens 

sjukvård 

Våra mission: Vi ger bättre vård genom att lära, utmana 

och förnya 

Våra värderingar: 

• Du är viktig – din åsikt gör skillnad 

• Vi är nyfikna och modiga 

• Vi vill alltid bli bättre 

Ett miljöcertifierat sjukhus 

Sedan 2005 är Capio S:t Göran ett miljöcertifierat sjukhus 

enligt standarden ISO 14001. Det innebär att vi har kontroll 

på hur det vi gör påverkar miljön, t.ex. hur vi gör oss av med 

gamla läkemedel, sorterar avfall eller transporterar mat till 

patienterna. I alla viktiga beslut måste vi tänka på hur miljön 

påverkas, vilket också övervakas genom noggranna miljörevisioner. 

Kvalitet och patientsäkerhet 

Att medicinsk kvalitet och patientsäkerhet är högsta 

prioritet på ett sjukhus förvånar väl ingen. Vi tycker 

att det är lika viktigt att vara öppna med och berätta 

om våra resultat, så för 23:e året i rad ger vi ut en 

öppen kvalitets redovisning med våra resultat i vården. 

Kvalitets redovisningen finns att hämta på vår hemsida 

www.capiostgoran.se/kvalitet 

Capio S:t Görans Sjukhus är med i 34 nationella kvalitetsregister 

som jämför resultat vid operationer och behandlingar 

på olika sjukhus i riket. I jämförelse med regionens och landets 

övriga sjukhus uppvisar vi mycket goda resultat, se 

vår kvalitetsredovisning för närmare detaljer kring detta. 

För att verkligen veta vad patienterna själva tycker om vården 

gör vi en årliga patientenkät. Den visar att mer än 9 av 

10 av våra patienter är nöjda med vården som helhet. 

Vår organisation 

Vi prioriterar städning och hygien på sjukhuset. I den nationella 

mätningen av vårdrelaterade infektioner visade det 

sig att vi hade en mycket låg andel infektioner jämfört med 

genomsnittet i Stockholms län och uppfyllde det nationella 

målvärdet. Andra undersökningar visar att rutinerna kring 

rätt klädsel, handhygien och provtagning på misstänkt 

MRSA-smittade patienter följs mycket väl och har förbättrats 

under året. 

Akutkliniken 

VC Anna Wåström 

Kirurgkliniken 

VC Christian Kylander 

Neurologiska kliniken 

VC Bo Höjeberg 

ServiceGruppen 

VC Eva Thuresson 

Röntgenkliniken 

VC Anders Byström 

Anestesikliniken 

VC Minna Lönnstedt 

Medicinkliniken 

VC Lennart Wennerström 

Ortopedkliniken 

VC Tobias Wirén 

Smärtkliniken 

VC Karsten Ahlbeck 

Fysiologiska kliniken 

VC Niklas Storck 

Capio S:t Görans Sjukhus AB 

VD Sofia Palmquist 

vVD Eva Thuresson 

Stab 

Chefläkargruppen - Måns Belfrage 

Ekonomi – Maria Pettersson 

HR – Brita Bramberg 

Programkontoret – Sofia Palmquist 

IT - Maria Wijk 

2 

Capio S:t Görans Sjukhus 

Sankt Göransplan 1, 112 81 Stockholm 

tel 08-58 70 10 00, www.capiostgoran.se




17-03-27-13:58


Innehållsförteckning 

Capio S:t Görans sjukhus värdegrund ............................................5 

Capio S:t Görans sjukhus arbetar efter Capiomodellen .................5 

Capiomodellen..................................................................................6 

Övergripande mål och strategier .....................................................6 

Ansvar och organisation................................................................6 

Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning ..........................................8 

Rutiner för framtagning av mått och mål.......................................8 

Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete .............................9 

Förbättringsarbete ...........................................................................9 

Avvikande händelser - 

rapportering, analys, åtgärd och uppföljning...............................9 

Riskidentifiering..............................................................................9 

Kommunikation............................................................................ 10 

Händelseanalys............................................................................ 11 

Kvalitetsregister ........................................................................... 11 

Vården i siffror (öppna jämförelser)............................................. 11 

Nationella och regionala punktprevalenser................................. 11 

Samverkan med patienter och närstående................................. 11 

Samverkan inom och mellan vårdgivare ....................................... 12 

Intern samverkan.......................................................................... 12 

Sammanfattning och analys .......................................................... 13 

Patientsäkerhetsarbetet 2016 ....................................................... 13 

Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet .................................. 13 

Involvera patienter........................................................................ 13 

Delaktiga medarbetare .............................................................. 13 

Samarbete över organisationsgränser........................................ 13 

Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur................................ 14 

Informationssäkerhet................................................................... 14 

Kommunikation och informationsöverföring .............................. 14 

Utbildning och kompetens........................................................... 15 

Journalgranskning........................................................................ 15 

Hygien och smitta ..................................................................... 15 

STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens).......................... 16 

Kirurgiska vårdskador.................................................................. 16 

Fallskador..................................................................................... 16 

Sårvård......................................................................................... 16 

Smärta.......................................................................................... 17 

Nutrition........................................................................................ 17 

Planerat kvalitetsarbete 2017 ........................................................ 17 

Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos 

medarbetare. och uppmuntrar och stödjer ett aktivt deltagande i forskning 

och utbildning. 

Simuleringsövningar i form av så kallade lean-spel är en viktig del i vår 

utbildning i förbättringsarbete. Här testas effekten av förändringar på 

akutmottagningen. 

4

Capio S:t Görans sjukhus värdegrund 

Capio S:t Görans sjukhus arbetar efter Capiomodellen 

Patienternas 

behov 

Metoden - Praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat 

Medicinska 

behov 

(Diagnoser) 

Metod 

Kvalitet baserat på fyra hörnstenar 

Modern 

medicin 

Vänligt 

bemötande 

Tillförlitlig 

information 

Trevlig miljö 

och adekvat 

utrustning 

4 

1 

Operationell Tydlig 

effektivitet organisation 

3 

2 

Utveckling Rapportering 

Träning återspeglar 

org. 

Praktik 

Medarbetarna 

gör skillnaden 

QPI 

- CROM 

- PROM 

- PREM 

KPI 

- Produktion 

- Produktivitet 

- Resurser 

Försäljning 

Direkta 

kostnader 

Behov hos 

olika patientgrupper 

Bruttoresultat 

OHkostnader 

Operationellt 

resultat 

Cash flow (Likvida medel) 

Balansräkning 

Kvalitet Medkänsla Ansvar 

5


Capiomodellen 

Capio-modellen är basen för all aktivitet i Capio. Tillsammans 

skapar delarna helheten för patienten och i bredare 

mening en samhällsnytta. Så här förverkligar vi vår strategi 

och våra ambitioner att leverera och utveckla god vård. 

Patienternas behov och livssituation formar innehållet i våra 

kvalitetsambitioner, hur vi organiserar vårdarbetet, mäter 

och följer upp resultat för att ständigt förbättra kvalitet 

och processer. Vi får slutligen en ekonomisk konsekvens 

av vad vi åstadkommer i form av ett ekonomiskt resultat. 

Detta använder vi för att utveckla vår verksamhet genom 

kontinuerliga investeringar i vården för att ännu bättre 

kunna tillgodose våra patienters behov. 

Vår verksamhetsmodell – Capio-modellen, hjälper oss 

att uppfylla löftet till våra patienter och beställare. Genom 

vårt starka fokus på ständiga förbättringar kan vi delta i 

sjukvårdens utveckling inom de vårdområden där vi har 

förtroende att verka. 

Övergripande mål och strategier 

Capio S:t Görans Sjukhus driver utvecklingen av sjukvårdens 

arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra 

patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt 

mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv 

sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete 

och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, 

patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet. 

Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta 

mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras 

och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och 

enhetsnivå. 

I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem, som återfinns 

på vår externa hemsida och på sjukhusets intranät, 

finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. 

Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga 

lagar och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen 

1982:763, Patientlagen 2014:821 och Patientsäkerhetslagen 

2010:659 samt Socialstyrelsens författning om 

ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 

2011:9. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats 

och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. 

Den diagnostiska verksamhet som bedrivs vid kliniken för 

Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac 

och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2005. Hela 

Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005 

och uppfyller kraven i SS-EN ISO 14001. 

Ansvar och organisation för kvalitets- och 

patientsäkerhetsarbetet 

Ansvar och organisation 

Sjuhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består 

av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap 

av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och 

patientsäkerhet. 

Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för 

kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar 

dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar 

till verksamhetscheferna. Första linjens 

chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I 

uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt 

leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. 

VD 

Ledningsgrupp 

FÖRBÄTTRINGSARBETEN 

Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: 

Verksamhetschefsgruppen 

Klinikledning 

Controller 

Klinikrepresentant 

Kvalitetscontroller 

Controllergruppen 

Kvalitetscontrollergruppen 

• Samtliga klinikers 

kvalitetscontrollers 

• Chefläkarstaben 

Specialistgrupperna 

Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. 

6

Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, 

avveckla och dokumentera rutiner och metoder. 

Verksamhetscheferna har veckovisa möten under ledning 

av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett 

arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum 

redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande 

mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs 

upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsarbeten 

initieras. 

Det är medarbetarna, som arbetar närmast patienterna, 

som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet. 

Det är patienternas och medarbetarnas förslag 

och idéer som testas, utvärderas och genomförs med 

stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för 

att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen 

och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som 

framkommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för 

tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade 

problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som 

stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t.ex. chefläkargruppen, 

specialistgrupper, IT, HR och Programkontoret 

inklusive informationsenheten. 

Stödfunktioner 

Chefläkargruppen (CLG) är en samordningsfunktion för 

sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. CLG ger 

stöd till sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, 

utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet. CLG deltar i 

arbete kring samordning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor 

tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen 

inom SLL. I CLG ingår chefläkare, patientsäkerhetssamordnare 

(inklusive patientvägledning), dokumentsamordnare, 

vårdutvecklare och sjukhusapotekare. I CLG ingår 

även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. 

Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhygien 

inom SLL är också knuten till CLG. Som stödfunktioner 

i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även 

HR- och IT-avdelningen. 

Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd 

verksamhetschefen, har en tydlig koppling till sjukhusets 

chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas 

ledningsgrupper, förbättringsgrupper och patientflödesansvariga. 

På kliniknivå samverkar kvalitetskontroller, utvecklingsansvarig 

samt ekonomikontroller för att utveckla 

gemensamma frågor. 

Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper som verkar 

kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgruppen. 

Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt 

specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets 

förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna 

omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårdsgrupp, 

hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, 

läkemedel, sårvård, nutrition, smärta och etik. 

Chefläkargruppen leder och samordnar även det lokala 

arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotika resistens 

via ett lokalt STRAMA-nätverk. 

Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning 

Rutiner för framtagning av mått och mål 

Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet 

syftar till att vi mäter rätt indikatorer på ett effektivt 

och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar 

de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser 

som ger underlag för ständiga förbättringar. 

Uppföljning och återkoppling 

Intervall 

Fortlöpande 

Veckovis 

Månadsvis 

Kvartalsvis 

Ledning 

Månatlig 

uppföljningsmöte 

Verksamhetsstyrkort 

Nivå 

Första linjens 

chef 

Veckovis 

uppföljningsmöte 

Verksamhetschefer 



• Patientsäkerhet 

och kvalitet 

• HR 

• Miljö 

• Produktion inkl. 

CVR 

• Ekonomi 

Inom samtliga 

områden följs 

goda exempel och 

utmaningar 

Medarbetare 

och patient 

Fortlöpande 

Frekvens för uppföljningsmöten 

7


Årligen görs en översyn av samtliga indikatorer och mål 

i verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från 

nationella myndigheter och organisationer, SLL-avtal samt 

internt uppsatta mål integreras. 

Patientsynpunkter, nationella och lokala patientenkäter, 

nationella kvalitetsregister, Vården i siffror/Öppna jämförelser, 

nationella och regionala punktprevalenser, avvikelser, 

risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning 

samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkäter 

fungerar som underlag när vi ska identifiera områden 

för förbättring och därmed definiera nyckeltal. 

Rutiner för uppföljning och återrapportering av 

resultat 

Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till 

att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Indikatorerna 

finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt 

och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras 

kontinuerligt, per dygn, vecka, månad, kvartalsvis eller 

årsvis. 

Dagligen visualiseras urval av data på vårt intranät, t ex 

vistelsetider på akutmottagningen, höftfrakturer opererade 

inom 24 timmar och riskbedömningar för bl a undernäring, 

fallrisk, trycksår, MRSA. 

Kvartalsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning 

av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och 

patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättringsaktiviteter 

om målen inte nås. VD, chefläkare, vårdutvecklare 

och patientsäkerhetssamordnare tillsammans 

med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive 

klinik deltar. Månadsvis rapporteras kvalitetsdata i sjukhusets 

ledningsgrupp. 

Resultaten kopplas till patientflöden och huvudsyftet med 

redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete. 

Varje större definierat patientflöde skall ha en flödesägare 

som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat förbättringsarbete. 

Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporterade 

utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått 

(PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM). 

Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att leda 

förbättringsarbete och ta fram och implementera handlingsplaner. 

Handlingsplanerna innehåller förändringar i de standardiserade 

processerna, CPI (Clinical and process input). Uppföljning 

av processindikatorer säkerställer att standarden 

följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i 

förbättrade kvalitetsresultat. 

Under flödesdagar presenteras sjukhusets kvalitetsarbete 

med patientflöden två gånger per år. Alla medarbetare är 

välkomna att delta på föreläsningarna. 

Capios managementmodell 

• Utveckla, införa 

och avveckla 

arbetssätt och 

metoder 

• Stärka 

medarbetarnas 

kunskap och 

kompetens 

4 

Kontinuerlig 

utveckling för 

att bygga 

medicinsk 

excellens 

Utbildning 

och 

intern 

rekrytering 

bygger kunskap 

och kontinuitet 

3 

1 

Kvalitet 

driver 

effektivitet 

En 

organisation 

för att främja 

ständiga 

förbättringar 

Kontinuerlig 

verksamhetsuppföljning 

2 

• Patientdelaktighet 

• Patientsäkerhetskultur 

• Standardiserad och 

evidensbaserat arbete 

• Systematiskt 

förbättringsarbete 

• Kommunikation och 

information 

• Vidareutveckla styrning 

och uppföljning 

8 

Under flödesdagar presenteras sjukhusets kvalitetsarbete med patientflöden två gånger per år. Alla medarbetare är välkomna att delta på föreläsningarna 

l

Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete 

Resultat inom respektive område redovisas separat i vår 

kvalitetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida: 

http://capiostgoran.se/om-oss/kvalitet--patientsakerhet/ 

Förbättringsarbete 

Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många 

år av kvalitetsutveckling enligt lean-principer där vi utgår 

från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de 

aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett 

flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att 

kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som 

behöver förbättras - vi mäter och följer upp mot mål. 

Principen ”rätt från början, rätt från mig” är central i arbetet 

med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och 

löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar 

förbättringsförslag och avvikelser från standard på respektive 

enhets förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis 

på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här 

initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att 

säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra 

arbetssätt. 

Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning 

för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt 

med att förbättra våra flöden och standardisera 

vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av 

patientens vård, från inskrivning till utskrivning. Vi utvecklar 

fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja 

vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och 

standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar 

och förtydligar dokumentationen samt underlättar 

uppföljning av kvalitetsdata. Dessa data visualiseras via 

verktyget QlikView, som hämtar data från vårt journalsystem 

Cosmic. 

Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör 

resurser så att vi kan lägga mer tid på de som är svårast 

sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikelser 

från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta 

dem som har ett större vårdbehov. 

Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera 

risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag 

för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär 

att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. 

strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och 

händelseanalyser samt registrering av komplikationer i 

kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer 

upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom 

att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och 

risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. 

Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en 

dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras 

medverkan som en självklarhet. 

Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan 

Avvikande händelser – rapportering, analys, 

åtgärd och uppföljning 

I maj 2014 implementerade CStG ett nytt egenutvecklat 

avvikelsesystem. Här kan alla typer av avvikelser rapporteras 

via ett och samma formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, 

miljö- och säkerhetsavvikelser. Alla medarbetare har tillgång 

till sina avvikelser och kan följa handläggningen vilket 

innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av 

avvikelser är anpassad till vårt flödes- och förbättringsarbete, 

vilket bland annat innebär att varje parameter tillför 

ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå. 

Sedan 2014 har CStG också digitaliserade förbättringstavlor 

som möjliggör att de leanlappar(förbättringsförslag) 

som bedöms vara en avvikelse kan konverteras och 

skickas elektroniskt till avvikelsessystemet. 

Nyinkomna avvikelser skall dagligen granskas och prioriteras 

av ansvarig linjechef. Uppföljning av handläggningstider 

görs regelbundet och kommuniceras ut till ansvariga 

chefer. 

Ansvaret för handläggning av avvikelser ligger hos linjecheferna. 

Verksamhetschefen har inom sin klinik det 

övergripande ansvaret. Första linjens chef är ansvarig för 

analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning 

inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker 

involveras chefläkaren. 

Utifrån avvikelser initierar linjechefen förbättringsåtgärder. 

Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag 

av linjechefen att ta fram förslag till förbättring med stöd av 

kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp. Framtaget 

förslag beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras 

chefläkare innan genomförande. 

Avvikelser och resultat från förbättringsarbetet kommuniceras 

på enhets- och flödesnivå genom information på 

exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjukhusövergripande 

via vårt intranät. 

Riskidentifiering 

Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande 

arbetssätt, införande av nya metoder, vid större ny- och 

ombyggnader samt vid frekventa avvikelser inom samma 

område genomförs riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker. 

Uppdragsgivare är verksamhetschef eller 

linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt 

enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och 

händelseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken 

är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för övergripande 

riskbedömningar. 

Som komplement görs också dagliga riskbedömningar. 

Ett arbetssätt som innebär att teamen på en avdelning 

inför och efter varje arbetspass identifierar aktuella och 

potentiella patientrisker. Riskbedömningar görs också 

standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande 

9


MEWS-rutin, WHOs checklista samt CStGs bedömningskort 

som bygger på prioriterade vårdskadeområden. 

Kommunikation 

Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomliggande 

orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god 

och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och 

att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen. 

Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bakgrund 

Aktuellt tillstånd Rekommendation) används sjukhusövergripande 

för att säkerställa att information överförs 

på ett sakligt och korrekt sätt. Fortlöpande utbildning ges 

till nyanställda. 

En kliniköverskridande och multiprofessionell förbättringsgrupp 

som ansvarar för WHOs checklista gör årligen en 

översyn för att utveckla och anpassa check- listan till 

Till dig som ska 

opereras på 


Datum: 

Tid: 

Övrigt: 


opereras på 


DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD 

Det här händer på 

Centraloperation 

Gastric bypass Gastric sleeve 



opereras för 

obesitas (fetma) 

10 

SBAR 

S SITUATION 

Vad är problemet/ 

anledningen till kontakten? 

B BAKGRUND 

A 

Ange... 

Eget namn-Titel-Enhet 

Patientens 

Namn-Ålder-Personnummer 

Jag kontaktar därför... 

Upplys om... 

Tidigare och nuvarande 

Kortfattad och relevant sjukdomar av betydelse. 

sjuk historia för att skapa Kort rapport av aktuella problem 

en gemensam helhetsbild och behandlingar tills nu. 

av patientens tillstånd fram - Allergier. 

tills nu. 

- Smittorisk. 

AKTUELLT TILLSTÅND 

Status 

Bedömning 

R REKOMMENDATION 

Åtgärd 

Tidsram 

Bekräftelse på 

kommunikation 

Rapportera... 

A: Luftväg 

B: Andning/Saturation 

C: Puls/BT 

D: medvetandegrad, orienterad 

till tid/rum/person, smärta 

E: temperatur, hud, färg, buk, 

urinproduktion, yttre skador 

Jag tror att problemet/ 

anledningen till patientens 

tillstånd är... 

...därför föreslår/efterfrågar jag 

Omedelbar handläggning 

Övervakning/förflyttning 

Utredning/behandling 

Vårdplanering, hjälpbehov 

Hur ofta ska jag... 

Hur länge... 

När ska jag ta kontakt igen... 

Har du ytterligare frågor 

Är vi överens 

Ett av de SBAR-kort för kommunikation som används på sjukhuset. 

SBAR 

SBAR 

S SITUATION 

nuvarande aktuella arbetssätt för att säkerställa en hög 

patientsäkerhet. Fortlöpande genomförs kvantitativa och 

kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsamhet till 

gällande rutin. 

För patienterna är information första steget mot delaktighet 

och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Som 

komplement till den muntliga informationen finns skriftlig 

patientinformation som ges till patienterna vid besöket eller 

som patienterna själva kan hämta på vår externa hemsida. 

Dessa fungerar som beslutsstöd för patienter och närstående. 

S SITUATION 



B BAKGRUND 

A 

Kortfattad och relevant 

sjuk historia för att skapa 

en gemensam helhetsbild 

av patientens tillstånd fram 

tills nu. 


Status 

Bedömning 

Ange... 


Patientens 



Upplys om... 


sjukdomar av betydelse. 

Kort rapport av aktuella problem 

och behandlingar tills nu. 

- Allergier. 

- Smittorisk. 

Rapportera... 

A: Luftväg 


C: Puls/BT 










B BAKGRUND 

A 


Datum: 

Tid: 

Övrigt: 

Ange... 


Patientens 




Upplys om... 


Kortfattad och relevant sjukdomar av betydelse. 

sjuk historia för att skapa Kort rapport av aktuella problem 

en gemensam helhetsbild och behandlingar tills nu. 

av patientens tillstånd fram - Allergier. 

tills nu. 

- Smittorisk. 

Exempel på informationsmaterial till patienter. 

Strukturerad journalgranskning 


Status 

www.capiostgoran.se/obesitascentrum 


Sjukhusövergripande genomförs 20 stycken slumpmässiga 

granskningarna per månad. Granskningarna 

ger oss en övergripande identifiering av problemområden 

för djupare granskning. Identifierade problemområden, 

som ofta är kända sedan tidigare, kopplas till de 

handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vårdskadeområde. 

På kliniknivå genomförs riktade granskningar 

för specifika diagnosgrupper eller områden. 

Bedömning 


Åtgärd 

Tidsram 

Rapportera... 

A: Luftväg 


C: Puls/BT 








Patientsäkerhetskultur 

Drygt 1300 vårdmedarbetare svarade under september/ 

oktober 2016 på en enkät gällande patientsäkerhetskulturen. 

Enkäten genomfördes liksom föregående år tillsammans 

med den årliga medarbetarenkäten. Frågorna, som 

besvaras på en åttagradig skala, omräknas till ett procentuellt 

index. Höga värden eftersträvas. Resultaten varierar 

mellan olika kliniker inom sjukhuset. Frågorna i årets enkät 

skiljer sig avsevärt från tidigare enkät, varför någon jämförelse 

med tidigare års resultat inte kan ske. Nationella och 

regionala jämförelsematerial saknas fn. 

Bekräftelse på 

kommunikation 

SBAR 

S SITUATION 



B BAKGRUND 




Utredning/behandling 

Vårdplanering, hjälpbehov 

Hur ofta ska jag... 

Hur länge... 

När ska jag ta kontakt igen... 

Har du ytterligare frågor 

Är vi överens 

Ange... 


Patientens 



En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att 

skapa förändring mot en säkrare vård och ökad patientcentrering/patientinvolvering. 

Att mäta patientsäkerhetskultur 

ger värdefull information om medarbetarnas 

upplevelser av organisationens styrkor och svagheter. 

Verksamheterna använder resultaten från enkäten som 

underlag till förbättringsarbete bl a för dialog om attityder 

och värderingar inom sina verksamheter. 

A 

Kortfattad och relevant 

sjuk historia för att skapa 

en gemensam helhetsbild 

av patientens tillstånd fram 

tills nu. 


Status 

Bedömning 


tgärd 

Upplys om... 


sjukdomar av betydelse. 

Kort rapport av aktuella problem 

och behandlingar tills nu. 

- Allergier. 

- Smittorisk. 

Rapportera... 

A: Luftväg 


C: Puls/BT 











andling

Händelseanalys 

Vi genomför händelseanalyserna i NITHA enligt Handbok för 

Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalyser 

initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden 

och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser 

är verksamhetschef eller linjechef. I enstaka fall kan chefläkare 

vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. I 

alla händelseanalyser erbjuds patient/närstående att bli intervjuade 

om sin upplevelse av händelsen. Samtliga händelser 

där anmälan skett enligt lex Maria har utretts med händelseanalys. 

Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag 

tas fram, tidplan för implementering beslutas av 

chefen, som följer resultatet av åtgärderna. 

Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall 

på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt 

berörda medarbetare samt patient/närstående informeras 

om analysresultatet. 

På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys. 

Kvalitetsregister 

Via sjukhusets styrkort följer vi upp resultat kopplat till specifik 

patientgrupp/patientflöde. Flertalet data är hämtade 

från de nationella kvalitetsregistren. Varje patientflöde har 

tydliga mål, resultat visualiseras för medarbetarna via sjukhusets 

övergripande styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. 

Uppföljning av mål, förbättringsarbete och eventuella 

handlingsplaner sker kvartalsvis av sjukhusledningen. 

Respektive patientflödesägare har specifika uppdragsbeskrivningar, 

kopplat till vårt flödesarbete. 

Vården i siffror (öppna jämförelser) 

Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige 

som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras 

arbetssätt och metodik. 

Nationella och regionala punktprevalenser 

De nationella och regionala punktprevalenser som regelbundet 

genomförs över året ger oss en grund för att följa 

upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande 

resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och 

flödesnivå. 

För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar 

inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att 

hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverktyg 

QlikView. Resultaten visualiseras på vårt 

intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat 

kan användas vid enheternas riskförebyggande arbete 

dagligen. 

Patientens och närståendes synpunkter 

direkt till verksamheten, via patientnämnd 

och IVO 

Klagomål och synpunkter 

Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag 

är viktiga för att vi skall kunna förbättra och 

utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas 

i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till 

berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående 

kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t 

Görans Patientvägledare, via telefon eller 1177 Vårdguidens 

e-tjänster. Patientvägledaren fungerar som en länk 

mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till 

rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas 

till verksamheterna för att tas tillvara i förbättringsoch 

utvecklingsarbetet. 

Samverkan med patienter och närstående 

CStG har ett tydligt mål att involvera och göra patienterna 

delaktiga i sin egen vård. Ett antal sjuhusövergripande 

projekt har genomförts och pågår för att patienterna skall 

känna sig välinformerade och delaktiga genom hela vårdtiden. 

CStG lägger också stor vikt vid att ta med och engagera 

patienter när förbättringsarbeten genomförs, dvs. att alltid 

efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. I 

några flöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrupper. 

Patient och närstående erbjuds också att medverka 

vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om 

hur vi kan förebygga och minimera vårdskador. 

Patient och närstående kan via de sjukhusövergripande 

synpunktskorten, som finns tillgängliga på alla avdelningar 

och mottagningar, ge återkoppling och lämna synpunkter 

på förbättringar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras 

på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar 

och avdelningar. 

Via den nationella patientenkäten och egna flödesbaserade 

enkäter får vi ett värdefullt underlag till vårt förbättringsarbete 

på sjukhus- klinik- och enhetsnivå. Resultatet 

av enkäterna återkopplas till medarbetarna vilket ökar 

medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet 

och patientens röst stärks. 

Patientenkät 

Under En nationell patientenkät gällande specialiserad 

öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 

2016. SKL samordnar enkätarbetet, som utförs av ICQ. 

Såväl frågor, redovisning av dimensioner samt svarssätt är 

förändrat i förhållande till tidigare. Någon direkt jämförelse 

med tidigare år kan därför inte göras. 

11


i information utgör flertalet anmälningar. I de 2 ärenden där 

beslut kommit har ingen kritik riktats mot verksamheten. 

Skriv dina synpunkter om oss! 

Samverkan inom och mellan vårdgivare 

Intern samverkan 

12 

Inom slutenvården har drygt 3800 enkäter till slumpvis 

utvalda patienter skickats och inom öppenvården skickades 

drygt 2800 enkäter. Resultatet visar att Capio S:t 

Görans sjukhus ligger på samma eller något högre nivå 

än SLL inom samtliga sju dimensioner. Störst utvecklingspotential 

finns inom områdena Information och Kunskap 

samt Delaktighet och Involvering inom slutenvården. 

Under hösten 2016 genomfördes den nationella patientenkäten 

också på landets akutmottagningar. Resultatet 

för akutmottagningen vid Capio S:t Görans Sjukhus låg 

betydligt högre inom samtliga sju dimensioner jämfört med 

motsvarande verksamheter inom riket och SLL. 

Under 2016 har flera enheter implementerat patientenkät 

på surfplatta. Det innebär att patienterna innan hemgång 

får besvara en enkät. Enheterna får varannan vecka återkoppling 

på resultaten och kan starta förbättringsarbete 

utifrån resultat. 

Ärenden till Patientnämnden 

Dina erfarenheter är viktiga. 

Tillsammans skapar vi en 

säkrare vård. 

Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in ”synpunktskort” 

Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något 

lägre än föregående år, såväl i absoluta tal som relaterat till 

produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad 

på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. 

Drygt hälften av de anmälda ärendena faller inom 

området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, 

drygt 25 % faller inom kategorin Kommunikation. 

Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 

Antalet anmälningar från patienter/närstående till Inspektionen 

för vård och omsorg har stadigt sjunkit. 

Under 2016 har IVO förändrat sitt arbetssätt och i ett antal 

anmälda ärenden har initialt en bedömning gjorts för att 

bedöma om ärendet ska utredas. 

Under året har ett 10-tal sådana ärenden kommit, varför 

antalet som gått vidare till anmälan blivit lägre än tidigare 

år. Patienter som anmäler försenad eller felaktig diagnos, 

fått komplikationer efter vård eller behandling samt brister 

Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, 

säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. 

Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan 

de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. 

De digitaliserade förbättringstavlorna har förenklat 

kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet 

mellan enheterna då ”lean-lappar” kommuniceras digitalt. 

Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela 

patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå 

och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande 

över klinikgränser. 

Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande 

problemställningar sker även vid gemensamma 

möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande 

chefsmöten, vårdenhetschefsmöten. 

Extern samverkan 

Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjukhuset 

som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation 

är grundläggande för att ge patienten ett tryggt 

och säkert omhändertagande. 

Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell 

läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient 

får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, 

läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att 

ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner 

med checklistor för att säkerställa att rutiner följs. 

I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 

3§, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård 

och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säkerställa 

vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten 

då han/hon lämnar akutsjukhuset. 

Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regelbundna 

kvartalsvisa möten med representanter från 

kommunen, primärvården, geriatriken, psykiatri- och beroendeverksamheten. 

Syftet är att utveckla gemensamma 

rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som 

främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna. 

Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma 

projekt med målet att skapa en gemensam samsyn och 

riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov. Exempelvis 

har detaljerade riktlinjer tagits fram för handläggning 

av de patienter som kan övertas av geriatriken direkt från 


CStG ingår även i SVEA-projektet, ett samverkansprojekt 

mellan olika vårdgivare och kommunen med syfte att

stärka samverkan för utsatta diagnosgrupper med tonvikt 

på äldre multisjuka. 

Vi deltar även aktivt i alla SLL:s samverkans- och nätverksgrupper 

t ex kvalitetsnätverk, PSK, chefläkargruppen, 

omvårdnadsrådet, läkemedelskommittén, nätverk för 

journalgranskning, m fl. 

Sammanfattning och analys 

För detaljerade resultat och analyser samt genomförda 

kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinikoch 

enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och 

resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas 

arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida: 

http://capiostgoran.se/om-oss/kvalitet--patientsakerhet/ 

kvalitetsredovisning/ 

Patientsäkerhetsarbetet 2016 

Exempel på klinikspecifika och sjukhusövergripande 

genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten 2016. 

Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet 

• Pilotprojekt på medicinkliniken för säker utskrivning 

som en del av det större SVEA-projektet. Projektet 

innebär att patienterna bedöms gällande behov av förstärkt 

utskrivning redan när de skrivs in på avdelningen. 

• Standardisera omhändertagandet av den äldre patienten 

på akutmottagningen. 

• En pilotavdelning ”Framtidens arbetssätt” verkar för att 

utveckla dokumentation, rapportering, bemanning/rapportering 

samt vårdnära stöd inom slutenvården. 

• Vårdprogram för benamputationer framtaget och lanserat 

som Stockholmsmodellen får ytterligare spridning. 

Utvidgade delar i samverkan med specialitetsgrupper 

för smärta, nutrition och sår. 

Involvera patienter 

• Flera enheter har infört patientenkät på surfplatta vilket 

gör att patientens upplevelse av vården återförs till 

verksamheten i realtid vilket utger underlag till förbättringsarbete. 

• Flera enheter använder sig av bedside rapportering i 

syfte att öka patientens upplevelse av delaktighet. 

• Mottagningsbesök via dator med videomöte mellan 

läkare och patient, med KRY-appen, har påbörjats och 

är under utveckling. 

• Projekt pågår med att standardisera och kvalitetssäkra 

all patientinformation samt ta fram diagnosinformation 

gällande minimum våra 60 vanligaste diagnoser. 

Diagnosinformationen ska finnas tillgänglig på vår 

externweb. 

Digitala förbättringstavlor finns på sjukhusets vårdavdelningar 

• Implementerat bedsiderond på intensivvårdsavdelningen 

för bättre teamarbete och ökad patientdelaktighet. 

• Arbete pågår med att införa minimistandard för e-tjänster 

via 1177/Vårdguiden på våra mottagningar. Standarden 

innefattar möjlighet till kontakt med mottagningen 

och få svar inom två arbetsdagar samt att ha möjlighet 

att utföra de tjänster som vanligvis går att utföra per 

telefon via 1177. Kontakt med sjukhusets Patientvägledare, 

begäran om spärr av journal till Nationella 

patientöversik ten samt beställning av journalkopior kan 

också ske via den funktionen. 

Delaktiga medarbetare 

• LEON principen tillämpas och utökning sker av andelen 

vårdnära service som utför icke vårdtjänster som att 

städa, fylla på och skapa ordning och reda. Syftet är att 

vårdpersonal ska ägna sin tid att vårda patienterna. 

• Apotekare som deltar i läkemedelshantering testas på 

en avdelning. Projektet kommer att utvärderas under 

2017. 

• Pilotprojekt avseende medarbetarenkät på läsplatta 

med resultat veckovis 

Samarbete över organisationsgränser 

• Utveckla framtidens öppenvårdsmottagning, Medicinskt 

Centrum. Innovation, delaktighet och samverkan 

är byggstenarna i förändringsarbetet. 

• Identifierat högriskpatienter från kirurgklinikens elektiva 

flöde av nedre GI kirurgi kopplat till ett standardiserat 

omhändertagande under hela operativa flödet. Dessa 

följs sedan upp av anestesiolog postoperativt på vårdavdelningen 

• Samarbetsprojektet PONV - Prevention av postoperativt 

illamående och kräkning på Centraloperation. 

13


Capio utvecklar IT, lokaler och annan infrastruktur. 

En ny läkemedelsmodul har införts för bärttre hantering av läkemedel. 

14 

• Remittentmöten genomförs regelbundet då remitterande 

kliniker inbjuds för information och dialog kring radiologiska 

metoder, metodval och diagnostisk säkerhet. 

Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur 

• Arbete pågår med att standardisera vårddokumentationen 

med att ta fram dokumentationsmallar med 

fastställda värden/sökord som förenklar vårddokumentationen 

och säkerställer att ingen nödvändig information 

utelämnas. 

• Elektroniska informationstavlor där resultat och information 

presenteras till anhöriga och patienter. 

• Akutmottagningen öppnades i nya moderna lokaler 

med akutröntgen i anslutning till mottagningen. 

• Den onkologiska dagvårdsavdelningen är under 

uppbyggnad och kommer stå klar att ta emot patienter 

under våren 2017. I och med det kan sektionen ta hand 

om hela vårdkedjan för patienter med tumörsjukdom 

ibland annat colon och rektum. (Med undantag för 

strålning). 

• Capio S:t Göran deltar sedan 2015 i Journal på nätet. 

Från december 2016 kan patienten även ta del av blodprovs- 

och röntgensvar via 1177 Vårdguidens journaltjänster. 

• Capio S:t Göran ingår i arbetet med e-remiss sedan 

tidigare. En succesiv utbyggnad pågår i länet. Under 

2016 har vårdgrannen Norra Stockholms psykiatri och 

Beroendecentrum anslutit sig till e-remiss vilket underlätter 

informationsöverföring vid konsultationer. 

• Medicinkliniken på CStG har infört en elektronisk avdelningsöversikt 

och mobilt arbetsstöd, NOVA. Användarna 

kan planera vården kring patienten och kommunicera 

mellan olika funktioner inom vårdenheten. 

• Standardiserad remissmall har tagits fram för remisser till 

Beroendeakuten. 

Informationssäkerhet 

Under året genomfördes en revidering av det koncerngemensamma 

ledningssystemet för informationssäkerhet. 

Informationssäkerhetspolicy och riktlinjer för informationssäkerhet 

fastställdes av Capiokoncernens styrelse. Arbetet 

med att implementera policy och riktlinjer har fortgått. 

Vi har som en del i detta arbete genomfört en utvärdering 

för att identifiera områden i behov av åtgärder. Under 2017 

finns behov av fortsatt implementering där en viktig del är 

att konkretisera kraven i policy och riktlinjer för våra medarbetare. 

Arbete har påbörjats för att säkerställa efterlevnad mot nya 

dataskyddsförordningen, som kommer ersätta svenska 

personuppgiftslagen – detta arbete kommer fortgå under 

2017. Ett informationssäkerhetsråd har etablerats inom 

Capiokoncernen. Syftet med informationssäkerhetsrådet 

är att underlätta kunskapsdelning och erfarenhetsutbyte 

och för att driva utvalda informationssäkerhetsaktiviteter 

gemensamt. 

En ny läkemedelsmodul har införts, liksom journal på 

nätet. Inför respektive införande genomfördes riskanalyser. 

Vidare har en övergripande riskanalys genomförts för 

affärsområdet. 

Rutinerna och arbetssätten för loggkontroller har uppdaterats 

så att fler system som innehåller personuppgifter 

omfattas av rutinmässiga loggkontroller. Under året har ett 

antal ärenden om misstänkt oberättigad åtkomst handlagts 

och kunnat avskrivas. Ett ärende har polisanmälts av 

anhörig och utretts utan påföljd för enskild eller sjukhuset. 

Ett fel i läkemedelsmodulen orsakade att multiplar av 

recept skickades till apoteket och det ärendet har anmälts 

och besvarats av läkemedelsverket. 

Ett antal projekt har genomförts för att uppnå en förbättrad 

informationssäkerhet, så som uppdatering av 

säkerhetsplattformen för intrång och skalskydd. Vårdinformationssystemens 

tillgänglighet har stärkts genom 

en snabbare lösning för tvåfaktorsautentisering. Vidare 

har ett större arbete genomförts för att samordna jour-

Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos 

medarbetarna. 

nalföring mellan professioner i en gemensam patientjournal. 

Vid uppgradering av läkemedelsmodulen 

gjordes ett längre driftstopp av journalsystemet och i 

samband med detta testades driftstörningsrutinerna. 

Utbildning och kompetens 

• Utbildning och kompetensspecifika utbildningar inom 

kvalitet och patientsäkerhet för chefer och nyckelpersoner, 

ST- och AT-läkare. 

• Via vårt KKC (kliniskt kompetenscentrum) genomförs 

en klinisk introduktionsutbildning för sjuksköterskor. 

• Ett intensifierat arbete har skett med att utbilda allt fler 

kontaktsjuksköterskor som stöd till cancerpatienter. 

• Den av SLL framtagna patientsäkerhetsutbildningen 

finns via sjukhusets intranät tillgänglig för alla medarbetare. 

• Web-baserade patientsäkerhetsutbildningar har 

genomförts avseende trycksår och hygien. 

• Sjukhusets FoU-kommitté har målsättningen att främja 

ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande 

hos medarbetare, uppmuntra och stödja ett aktivt 

deltagande i forskning och utbildning samt verka för att 

samtliga patienter omhändertas enligt evidensbaserade 

standardiserade vårdprogram. Utveckling och innovation 

ingår i detta som naturliga komponenter. 

Hygien och smitta 

Sjukhusets Hygien och Smittskyddsgrupp har som uppgift 

att samordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade 

infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara 

ett forum för spridning av information. Hygien och smittskyddsgruppen 

är en länk mellan landstingets Centrala 

hygienkommitté, Smittskydd Stockholm, Folkhälsomyndigheten 

och sjukhusets samtliga kliniker/enheter. 

• Nyanställdas kunskaper inom hygien och smitta säkerställs 

genom en obligatorisk föreläsning på sjukhusets 

Sjukhusets hygienronder är också lärorika utbildningstillfällen. 

introduktionsmöten för all personal. Därefter följs alla 

upp att de genomfört webutbildning i hygien som även 

är en del i det kompetenskort som krävs av samtlig 

personal som arbetar patientnära. Därefter krävs en 

webbutbildning i hygien för att få det kompetenskort 

som är obligatoriskt för all personal. 

• Kontinuerlig uppdatering av rutiner och regelverk som 

alla medarbetare har åtkomst till via sjukhusets intranät. 

• Sjukhusets hygiensköterska samarbetar dagligen med 

verksamheterna med bl.a. konsultationer gällande frågeställningar 

av multiresistenta bakterier, influensa eller 

Calici. De regelbundna hygienronderna blir samtidigt 

lärorika utbildningstillfällen och en grund för eventuella 

förbättringsarbeten. 

• Hygiensjuksköterskan har genomfört 67 planerade 

utbildningar på sjukhuset under året. Dessa har bl.a. 

innehållit uppdateringar gällande basala hygienrutiner, 

vårdrelaterade infektioner samt MRB och handlingsprogrammen. 

Utbildningarna har även innefattat hantering 

av smittförande avfall, tvätt- och sophantering samt 

stick och skärskador och hur dessa kan förhindras. 

• Stort fokus under året har varit att implementera det 

nya gemensamma handlingsprogrammet i länet för 

handläggning av resistenta bakterier och de nya rutiner 

som detta medförde. 

• Hygiensjuksköterskan har varit delaktig i planeringen av 

sjukhusets nya lokaler bl. a nya akuten och akutröntgen 

och säkerställt att förutsättningar att utföra basala 

hygienrutiner finns längs patientens väg. 

STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) 

Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv 

från SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och 

STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en 

rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhuset. 

Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling 

och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten 

av multiresistenta bakterier samt återför resultat till 

verksamheten. Gruppen ansvarar för att rapportera brister 

15


Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används inom kirurgin. 

Test med glidlakan har skett för att förhindra trycksår . 

i verksamheten till verksamhetschefsgruppen. 

Kirurgiska vårdskador 

• Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används 

i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi, 

bröstkirurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi. 

Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan 

riktade förbättringsarbeten initieras. 

• Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rökning 

och övervikt fortskrider. CStG informerar muntligen 

samtliga identifierade rökare om riskerna med rökning 

i samband med operation. Utbildning av mottagningssjuksköterskor 

har genomförts för att stärka kompetensen 

inom området. 

• Patienter som genomgår stora tarmoperationer 

behandlas enligt ERAS/VERAS-konceptet för att 

minska andelen komplikationer. 

Fallskador 

• Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fallskador 

som ett prioriterat område. Fall med och utan 

skada dokumenteras i journalsystemet med möjlighet 

till uppföljning av skadeområdet. 

• Den standardiserade dokumentationen har utvecklats 

och vid fallskada finns en lista med följande val: fraktur, 

större hematom, hjärnskakning eller behandlingskrävande 

sårskada. 

• Medicinklinikens checklista efter fallincident har 

implmenterats på hela sjukhuset. 

Sårvård 

• Resultatet gällande förvärvade trycksår ligger på en 

konstant låg nivå. Framgångsfaktorerna är flera; 

en aktiv specialistgrupp inom området, hög andel 

riskbedömning av trycksår vid inskrivning, förenklad 

dokumentation, grundläggande teori på introduktionsdagar 

för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor och 

undersköterskor som innehar kompetenskort i sårvård, 

hög lägsta standard på material, daglig visualisering 

av andel riskbedömda. Alla patienter har tryckförebyggande 

madrasser och generöst användande av avancerade 

luftväxlande madrasser. 

• Pilotprojektet med nya glidlakan och madrass föll väl ut 

i utvärderingen och verksamheten avvaktar beslut om 

att breddinföra på sjukhusets alla avdelningar. 

• Dokumentationen av sår/hudproblem har utvecklats 

under 2016 och dokumenteras i en gemensam mall. 

Ny teknik med att spara foto och bilder av sår i journal 

har testats under 2016. 

Smärta 

• Utbildning i kompetenskort smärta har skett fortlöpande 

under hela året. Mycket fokus har under året 

lagts på att undervisa och stötta nyanställda sjuksköterskor 

på avdelningar som vårdar patienter med avancerad 

smärtbehandling postoperativt. 

• Föreläsningar i smärta och smärtbehandling har hållits 

på smärtombudsgruppens möten bland annat i form av 

WEB-föreläsningar och av läkare på smärtkliniken. 

• Deltagande i pilotprojekt gällande att säkerställa 

peroch postoperativ smärtlindring vid amputationer. 

Nutrition 

• Nutritionsgruppen har under 2016 fortsatt att arbeta 

med nutritionsmålen: Identifiera andelen undernärda 

patienter på sjukhuset, rapportera och analysera. 

• Gruppen har arbetat vidare med en ökad patientmedverkan 

samt fortsatt att hålla utbildningar för medarbetarna 

i kompetenskort nutrition. 

16

• Ett arbete med att ta fram sjukhusövergripande rutiner 

gällande nutrition har påbörjats. Bland annat pågår 

arbete för att patienter ska vägas på samma sätt på alla 

avdelningar på sjukhuset. 

Planerat kvalitetsarbete 2017 


• Arbeta enligt Capiomodellen: CPI-arbete (Clinical and 

process input) inklusive dokumentation och uppföljning 

• Standardisera och öka kvaliteten i läkemedelshanteringen 

Samarbeta över organisationsgränser 

• Bygga framtidens cancervård 

• Utveckla akutflödet inklusive akutläkare 

• Förbättra kapacitetsplaneringen för att kunna ta hand 

om ökat antal patienter enligt FHS 

• Utveckla CStG till att bli del av universitetssjukvården 

(FOUUI) 


• Skapa en kultur där patientinvolvering är självklar 

• Förbättra tekniska lösningar för att möjliggöra patientinvolvering 

• Utveckla arbetssätt för patientinvolvering 


• Attrahera, utveckla och behålla våra medarbetare 

• Anpassa oss till framtiden 

• Utveckla vårt ledarskap 


• Utveckla mobila arbetssätt och standardisera den 

digitala dokumentationen 

• Utveckla utvecklingsansvarigas roll 

• Visualisera information 

Kontaktpersoner 

Måns Belfrage, chefläkare 

Epost: mans.belfrage@capiostgoran.se 

Niclas Skyttberg, chefläkare 

Epost: niclas.skyttberg@capiostgoran.se 

Robert Madeley, utvecklingssamordnare 

Epost: robert.madeley@capiostgoran.se 

Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhetssamordnare. 

Epost: elisabeth.gronbergwatne@capiostgoran.se 

Sara Svärd, patientsäkerhetssamordnare. 

Epost: sara.svard@capiostgoran.se 

Peter Persson, chefapotekare 

Epost: peter.persson@capiostgoran.se 

Anna Zerne, vårdutvecklare 

Epost: anna.zerne@capiostgoran.se 


Sankt Göransplan 1, 112 81 Stockholm 

tel 08-58 70 10 00, www.capiostgoran.se 

17



Uppdaterad: 17-03-28-09:02 

19



Vistelsetid vid Akutmottagning 

under 4 timmar 

Mål: Målnivå 78 procent, miniminivå 58 procent 

Utfall: 77 procent 

Analys/Kommentar: Under året 2016 har akutmottagningen 

tagit emot 86040 akutbesök. Det är 3560 fler besök än under 

föregående år, det vill säga 4,3 procent ökning av patientinflödet. 

För 2016 ses ett förbättrat resultat för varje kvartal. Kvartal 

1 visar en door-to-door-tid på 76 % medan sista kvartalets resultat 

visar en förbättring till 79 %. Orsaker till något sämre resultat 

i jämförelse med 2015 kan bero på flytt av akutmottagningen 

till nya lokaler som påverkade arbetssätten både inom akutmottagningen 

och samverkan med andra enheter inom sjukhuset 

exempelvis röntgen då ett mer komplicerat flöde uppstått och 

fysiologiska kliniken som ligger längre bort. 

Inom akutmottagningen pågår ett aktivt arbete med att optimera: 

• hela flödet av patienter från inskrivning till utskrivning 

• tid till läkarbedömning 

• tidigt insamlande av beslutstöd 

• resursplanering exempel att flest team arbetar när flest 

patienter vistas på akutmottagningen 

• att rätt kompetens är på rätt plats både vad gäller läkare och 

sjuksköterskor 

• kunskap i akut omhändertagande 

• den utrustning som krävs 

Det finns ett uttalat sjukhusgemensamt ansvar att frigöra vårdplatser 

under stora delar av dygnet genom förändrade rond/ 

utskrivningsrutiner inom slutenvården dvs. att ronden är mer 

behovsstyrd utifrån patienten. och ta emot så kallade direktinläggningar 

inom slutenvården (vid triagering bedöms om 

patienten behöver slutenvårdens resurser och då fortsätter 

handläggningen/utredning/behandling direkt på avdelningen 

utan väntan på akutmottagningen). Även planering av öppning 

av nya vårdplatser pågår, under sen höst öppnades åtta nya akutvårdsplatser 

samt yterliggare fyra vårdplatser under februari 

2017. Det pågår även förbättringsarbeten kring andra flöden 

inklusive transporter inom sjukhuset. 

Det finns även yttre faktorer som väntan på transporter, tillgänglighet 

till geriatriska vårdplatser och samverkan med externa 

enheter (exempelvis psykiatriska akutmottagningen, beroendeakuten, 

boenden, andra sjukhus, hemtjänst) som påverkar vistelsetiden, 

där dialog kring förbättring pågår. 

Planerade förbättringsåtgärder: Sjukhusets övergripande 

mål är att förbättra patientens vistelse på akutmottagningen, 

både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelsetiden. 

Vi samarbetar med övriga kliniker för att gemensamt 

kunna uppnå målen. 

Alla dessa områden är ständigt i fokus, både för akutmottagningen 

men även sjukhusgemensamt, vid allt förbättringsarbete 

som är fokuserat på patienten som vistas på akutmottagningens 

oavsett kliniktillhörighet. Under 2017 kommer patienten 

fortsatt vara i fokus för ett bättre akut omhändertagande och 

tillgänglighet. 

För att höja andelen som vistas på akutmottagningen i mindre 

än 4 timmar krävs flera åtgärder, både inom akutmottagningen 

vad gäller inflöde och omhändertagande av patienten men även 

vidare i vårdkedjan. 

Vistelsetid vid akutmottagning under 4 timmar 

Resultat väntetider Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Helår 

Samtliga patienter Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M 

A. Antal patienter som inkommit 

till akutmottagningen 

B. Andelen patienter där door-todoor-tiden 

är ≤ 4 timmar 

C. Andelen patienter där doorto-door-tiden 

är ≤ 4 timmar, % 

(C=B/A) 

21738 11392 10346 21320 11021 10299 21072 10866 10206 21910 11438 10472 86040 44717 41323 

16502 8471 8031 16108 8137 7971 16604 8354 8250 17293 8888 8405 66507 33850 32657 

76% 74% 78% 76% 74% 77% 79% 77% 81% 79% 78% 80% 77% 76% 79% 

20



Andelen patienter ≥ 80 där 

door-to-door-tiden ≤ 4 timmar 

Mål: Redovisa resultat 

Utfall: 69 procent 

Analys/ Kommentar: Under år 2016 har akutmottagningen 

tagit emot 14632 besök av patienter som är >80 år. Det är drygt 

500 stycken fler patienter än året innan. Resultaten har under 

året en förbättring vad gäller door-to-door-tid, från 67 procent 

under första kvartalet till 70 procent sista kvartalet. 

Åtgärdsplan: Under 2016 prioriterades alla patienter över 80 år 

som minst prio 3/gul på kirurgen och ortopeden, vilket är ett steg 

mot standardiserat omhändertagande kring den äldre patienten. 

Denna åtgärd bidrog till att tid till läkarbedömning blev kortare 

för denna grupp och troligen påverkat den totala vistelsetiden. 

Sjukhusets övergripande mål är att förbättra den äldre patientens 

vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten 

och förkorta själva vistelsetiden. Vi samarbetar med övriga kliniker 

för att gemensamt kunna uppnå målen. Ett fortsatt fokus 

på den äldre sköra patienten fortgår, se åtgärdsplan för total vistelsetid. 

Vistelsetid vid akutmottagning under 4 timmar för patienter > 80 år 


Patienter > 80 år Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M 

A. Antal patienter ≥ 80 år som 

inkommit till akutmottagning totalt 

B. Antal patienter ≥ 80 år där 

door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar 

C. Andelen patienter ≥ 80 där 

door-to-door-tiden är ≤ 4 timmar, 

% (C=B/C) 

3852 2397 1455 3623 2266 1357 3415 2172 1243 3742 2274 1468 14632 9109 5523 

2565 1582 983 2478 1503 975 2385 1462 923 2625 1579 1046 10053 6126 3927 

67% 66% 68% 68% 66% 72% 70% 67% 74% 70% 69% 71% 69% 67% 71% 

Medianväntetid till första 

läkarbedömning 

Mål: Redovisa resultat 

Utfall: 0,43 timmar 

Analys: Data är framtagen från alla patienter som är inskrivna 

på akutmottagningen, oavsett tid på dygnet, oavsett kliniktillhörighet 

och oavsett ålder. Den presenteras som totalt värde men 

även uppdelat på kön. Data visar mediantid till läkarbedömning, 

för att visa ett mer rättvisande mått än medelvärde. 

Medianväntetid till första läkarbedömning vid akutmottagning 

Tid från ankomst till akutmottagning till första 

läkarbedömning. Medianväntetid i timmar 

Tot K M 

0,43 0,42 0,44 

Antal patienter som ingår i beräkningen 86040 44717 41323 

Med första läkarbedömning menas den första beslutsgrundande 

bedömningen, då en läkare undersöker patienten och gör 

en bedömning som ligger till grund för fortsatt undersökning 

eller till behandling samt initierar behandling, provtagning och 

remitterar för undersökningar. Väntetiden till första läkarbedömning 

är viktigt för patientens hela akutbesök på akutmottagningen, 

både vad gäller medicinsk omhändertagande och 

total handläggningstid. 

Åtgärdsplan: Sjukhusets övergripande mål är att förbättra 

patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra 

vårdkvaliteten och förkorta själva vistelsetiden. Vi samarbetar 

med övriga kliniker för att gemensamt kunna uppnå målen. 

21



Vistelsetid vid Akutmottagning 

mer än 8 timmar 

Mål: Redovisa resultat, analys och förbättringsåtgärd 

Utfall: Samtliga patienter 1,0 procent, 

Patienter ≥ 80år 1,4 procent 

Analys/Kommentar: Resultatet presenteras utifrån alla som 

söker akutmottagningen, men särredovisas även för patienter 

som är 80 år eller mer. För båda grupperna är årets första procentandelar 

högre i jämförelse med slutet av årets. I slutet av året 

är det färre patienter vars handläggningstid är mer än 8 timmar. 

Dock är det för patienten över 80 år större risk för att vistas över 

8 timmar på akutmottagningen. 

Början av året startade med brist på vårdplatser vilket är en trolig 

orsak till längre handläggningstider på akutmottagningen 

vilket avspeglas att andelen patienter som vistats på akuten i 

mer än 8 timmar då var högre. Orsaker till varför patienter över 

80 år riskerar att vistas längre tid än 8 timmar på akutmottagningen 

är troligen beroende på högre andel multisjuka, större 

omvårdnadsbehov och socialplanering samt överflyttningar till 

geriatrisk enhet. Dock måste detta utredas vidare. 

Planerade förbättringsåtgärder: Se ”planerade förbättringsåtgärder” 

under Vistelsetid vid akutmottagning under 4 

timmar. 

Vistelsetid vid akutmottagning över 8 timmar 


Samtliga patienter Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M 

A. Antal patienter som inkommit 

till akutmottagningen 

B. Andelen patienter där door-todoor-tiden 

är ≥ 8 timmar 

C. Andelen patienter där doorto-door-tiden 

är ≥ 8 timmar, % 

(C=B/A) 

21736 11392 10344 21320 11021 10299 21072 10866 10206 21910 11438 10472 86038 44717 41321 

235 126 109 232 126 106 178 93 85 187 111 76 832 456 376 

1,1% 1,1% 1,1% 1,1% 1,1% 1,0% 0,8% 0,9% 0,8% 0,9% 1,0% 0,7% 1,0% 1,0% 0,9% 


Patienter > 80 år Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M 

A. Antal patienter ≥ 80 år som 

inkommit till akutmottagning totalt 

B. Antal patienter ≥ 80 år där 

door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar 

C. Andelen patienter ≥ 80 där 

door-to-door-tiden är ≥ 8 timmar, 

% (C=B/A) 

3852 2397 1455 3623 2266 1357 3955 2712 1243 3742 2274 1468 15172 9649 5523 

54 34 20 62 42 20 48 32 16 53 38 15 217 146 71 

1,4% 1,4% 1,4% 1,7% 1,9% 1,5% 1,2% 1,2% 1,3% 1,4% 1,7% 1,0% 1,4% 1,5% 1,3% 

22



Andel HLR-utbildad personal 

Datakälla: Internt register för HLR-utbildad personal 

Täckningsgrad: 

CStG 


CStG 

2015 

CStG 

2014 

Antal HLR-utbildade medarbetare 1 035 1 136 1 164 

Andel HLR-utbildade medarbetare/år 52 % 59 % 63 % 

Andel HLR-utbildade medarbetare med 

patientnära arbete/år 

70 % 69 % 

Antal utbildade HLR- och S-HLR-instruktörer 12 12 21 

Antal utbildade LUCAS instruktörer 0 0 1 

Okorrigerad sjukhusmortalitet 

Patientunderlag: Antal avlidna patienter under sjukhusvistelse 

2016 av totalt 33396 slutenvårdtillfällen. (17114 

kvinnor och 16282 män) fördelade på kliniker och kön. 

Externa IVA patienter ingår ej i resultatet. 

Resultat: 1,77% 

Täckningsgrad: 100 % 

Datakälla: Cosmic 

Avlidna inskrivna patienter 


Avlidna inskrivna patienter 

2015 

Alla Kv. Män Alla Kv. Män 

CStG 595 326 269 528 281 247 

(Anestesi kliniken) 3 2 1 1 1 0 

Antal utbildade AT-läkare i A-HLR 39 39 36 

Kirurg kliniken 64 35 29 72 35 37 

Medicin kliniken 401 208 193 360 185 175 

Analys: Under 2016 ses ytterligare en minskning av den registrerade 

andelen HLR-utbildad personal, jämfört med tidigare år. 

En orsak till detta kan vara att det under året varit stor personalomsättning 

där vissa enheter periodvis varit utan HLR-instruktörer, 

en annan orsak är att utbildning i den nya versionen av 

Cosmic prioriterats. Ingen förändring av sjukhusets mål har 

skett. 

Planerade förbättringsåtgärder: 

• Öka antalet HLR-utbildad personal på Capio S:t Göran. 

• Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR, 

LUCAS och intraosseös infart, för att tillgodose utbildningsbehovet 

på Capio S:t Göran samt de externa enheterna 

anslutna till HLR-gruppen. 

• Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om 

det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de medarbetare 

som ingår i larmgruppen. 

• I de nya guidelines HLR 2016 är fokus på utbildning baserad 

på aktivt lärande och god pedagogik. HLR-gruppen avser att 

försöka implementera detta för att öka utbildningskvaliteten 

2017. 

Neurologiska 

kliniken 

112 71 41 80 50 30 

Ortoped kliniken 15 10 5 15 10 5 

* Avser externa IVA-patienter 

Analys: Diagnos grupper som kan vara bakomliggande orsak 

till sjukhusdöd analyseras och eventuellt undvikbara händelser 

identifieras. Det föreligger relativt en något högre mortalitet 

bland kvinnor som sannolikt beror på högre ålder hos vårdade 

kvinnor. Inför 2017 kan CStG nya onkologiska uppdrag förändra 

bilden. 

Sjukhusbundna mortaliteten 2015: 1, 6 6 % , 2014: 1, 87 %, 

2013: 1,91% , 2012: 2,0%, 2011: 2,1% , 2010: 2,2%. 

23



Okorrigerad 30-dagars 

mortalitet 

Patientunderlag: Antal avlidna patienter under sjukhusvistelse 

2016 av totalt 33396 slutenvårdtillfällen. (17114 

kvinnor och 16282 män) fördelade på kliniker och kön. 

Externa IVA patienter ingår ej i resultatet. 

Resultat: 1,77% 



Oplanerad återinläggning 

inom 7 och 30 dagar 

Patientunderlag: Andel återinläggningar på samma 

klinik oavsett diagnos inom 30 respektive 7 dagar samt 

inom 7 dagar för patienter över 80 år. Andelen avser 

sammanslaget värde för Medicin-, kirurg- och ortopedkliniken 

Capio S:t Görans sjukhus. 

Datakälla: Valdatabasen SLL 

Avlidna inom 30 dagar 

efter utskrivning 2016 

Avlidna inom 30 dagar 

efter utskrivning 2015 

Alla Kv. Män Alla Kv. Män 

CStG 468 242 226 458 247 211 

(Anestesi kliniken' ) 7 4 3 3 1 2 

Andel återinläggningar på samma klinik inom 

7 dagar 

Andel återinläggningar på samma klinik inom 7 

dagar för patienter över 80 år 

Andel återinläggningar på samma klinik inom 

30 dagar 

Utfall 


Utfall 

2015 

Utfall 

2014 

4,7 % 4,5 % 4,5 % 

4,7 % 3,9 % 5,0 % 

10,8 % 10,5 % 10,7 % 

Kirurg kliniken 98 49 49 89 51 38 

Medicin kliniken 280 146 134 269 137 132 

Neurologiska 

kliniken 

48 21 27 51 30 21 

Ortoped kliniken 35 22 13 46 28 18 

* Avser externa IVA-patienter 

Analys: Mindre variabilitet ses över tid. Inför 2017 kan CStG 

nya onkologiska uppdrag förändra bilden. 

Den relativa könsdifferensen beror sannolikt på högre ålder hos 

kvinnor vårdade på sjukhuset. 

Okorrigerad 30 dagars mortalitet: 2015: 1,44%, 2014: 1,39 %, 

2013: 1,5% , 2012: 1,3 %, 2011 och 2010: 1,5 %. 

Kommentar: Den procentuella andelen återinläggningar är i 

princip oförändrad åren 2013 till 2016. 

Åtgärdsplanen kring återinläggningar har genomförts enligt 

plan. Vår bedömning är att denna har haft avsedd effekt och 

bidragit till att återinläggningar kunnat hållas på en oförändrad 

acceptabel nivå trots att den akuta somatiska slutenvården handlägger 

allt fler vårdtunga multisjuka patienter med komplexa 

sjukdomsbilder samtidigt som: 

• Utskiftning till andra vårdnivåer ”koncentrerar” de svårast 

sjuka till akutsjukhusen. 

• En ansträngd vårdplatssituation leder prioriteringar och 

tidiga utskrivningar. 

• Årliga effektiviseringskrav medför allt kortare vårdtider. 

Analys av återinläggningar har inte påvisat några systematiska 

brister i CStG:s handläggnings- eller samverkansrutiner 

med vårdgrannar. Möjligheterna att följa återinläggningar hos 

patienter med psykiatrisk eller beroendediagnos är ännu inte 

färdigutvecklat i HSF´s portal varför CStG inte har kunnat följa 

statistiken och därmed inte kunnat fullfölja intentionen i handlingsplanen 

2016. Det har heller inte varit möjligt att implementera 

våra läkemedelslistor i NPÖ under 2016 då utvecklingen av 

nationella tjänstekontrakt pågår men ännu ej är klart. 

Åtgärdsplan: Handlingsplanen från 2016 fortsätter under 2017 

kompletterad med analys av återinläggningsfrekvenser och återinläggningsorsaker 

på kliniknivå om möjligt i jämförelse med 

övriga SLL akutsjukhus. 

Fortsatt utveckling och kontinuerlig förbättring av rutiner med 

geriatriken och övriga vårdgrannar i vårdkedjan. CStG ingår i 

SVEA-projektet i samarbete med HSF, Health Navigator, primärvård, 

kommun samt geriatrik. 

Fortsatt arbete med kompetensförsörjning, flexibla vårdplatser 

och vårdplatstillgång – såväl internt som tillsammans med LSF, 

SFI och Locum.Fortsatt stöd till, och samverkan med, landstinget 

i förverkligandet av framtidsplanens (FHS) vårdkedjetänkande 

och tillgång på ”goda mottagare”/alternativa vårdgivare. 

24



Utlokaliserade, överbeläggningar, 

beläggningsgrad 

Patientunderlag: Andel utlokaliserade patienter och 

andel överbeläggningar (SoS/SKL mätning) samt beläggningsgrad 

( i för hållande till disponibla vårdplatser). 

Registrering dagligen 06.00. Sammanslagna värden för 

Medicin-, kirurg- och Ortopedkliniken samt AVA Capio 

S:t Görans sjukhus. 

Datakälla: VPÖ (Vårdplatsöversikt, Cambio Cosmic) 

Utfall 


Utfall 

2015 

Utfall 

2014 

Andel utlokaliserade 03% 0,3% 0,2% 

Andel överbeläggningar 1,0% 0,8% 0,9% 

Analys: Under 2016 har ingen ytterligare ökning skett jämförelse 

med 2015 då neurologsektionen inom medicinkliniken 

blev en egen neurologklinik. Fortsatt intensivt samarbete med 

flexibelt utnyttjande av vårdplatser mellan klinikerna sker vilket 

påverkar andelen utlokaliserade på sjukhusnivå. 

Dessutom föreligger avflödesproblematik från sjukhuset i 

samband med sommar-, jul- och nyårsperioderna, inflödet av 

akutpatienter har ökat under 2015 och 2016 och intensifierats i 

samband med NKS starten. I jämförelse med riket och SLL är 

incidensen av utlokaliserade mycket låg (Se Figur 2). 

Planerade förbättringsåtgärder: Under 2017 kommer 12 

nya MAVA platser att vara öppna. CStG kommer att fortsätta 

utveckla flexibla vårdplatser främst i samband med den planerade 

utbyggnaden av sjukhuset. 

Beläggningsgrad 89% 91% 93% 

Figur 2. Jämförelse överbeläggning och utlokaliserad mellan CStG, SLL samt nationen 

25



Avvikelserapportering 

Datakälla: Registrerade avvikelser i Alfresco 

Antal avvikelser 

2016 2015 2014 

Antal absoluta tal 4065 3 120 2 969 

Antal per 1000 vårdkontakter 16 14,0 15,1 

Avvikelser fördelat per kategori, procent 

Kategorisering 2016 2015 2014 

Akut omhändertagande 8 5,1 4,6 

Arbetsmiljö 6 4,9 7,2 

Under 2014 har vi också utvecklat en digitaliserad förbättringstavla 

som successivt implementerats på sjukhuset. Detta har 

möjliggjort att de leanlappar (förbättringslappar) som bedöms 

vara en avvikelse kan enkelt konverteras och skickas elektroniskt 

till avvikelsesystemet. Under 2016 har några enheter även 

börjat kopiera in vissa avvikelser till den elektroniska leantavlan 

vilket gör att avvikelserna diskuteras gemensamt på förbättringsmötena. 

Planerade förbättringsåtgärder: 

Under 2017 arbetar vi med en teknisk lösning som innebär att 

ansvariga diagnosflödesägare samt ordförande i sjukhusets specialistgrupper 

ska kunna ta del av avvikelser inom sitt område 

vilket utgör underlag till förbättringsarbete. Vi arbetar redan på 

detta sätt men det kräver i dagsläget en del manuell hantering. 

Dokumentation och informationsöverföring 14 15,6 21,4 

Fall 6 6,4 7,5 

Laboratorie 8 1,7 1,6 

Läkemedel 6 4,7 6,5 

Medicinsk & Kirurgisk behandling 4 4,0 4,9 

MTA 0 1,3 1,3 

Negativ påverkan på vårdflöde 8 10,2 9,6 

Omvårdnad 6 6,0 6,1 

Sårvård (in-ut-farter) 1 1,2 1,4 

Säkerhet 3 2,2 2,4 

Vårdhygien, Smittskydd, VRI 3 5,9 10,1 

Miljö 0 1,0 0,8 

Övriga 30 25,8 15,4 

Avvikelser fördelat per allvarlighetsgrad** 

Allvarlighetsgrad 2016 2015 2014 

Risk 52 

Mindre 32 76 72 

Måttlig 16 23 16 

Betydande 0,3 0,2 1,2 

Katastrofal 0,2 0,1 0,2 

** 2014 införde CStG ett nytt avvikelsesystem med en modifiering av allvarlighetsgraden 

jämfört med tidigare definition. De resultat som redovisas här utgår från den tidigare 

definitionen för att jämförelse kan göras med tidigare år. 

Analys: Antalet rapporterade avvikelser per medarbetare är 

2,2st (2015 1,9st) och antalet avvikelser per medarbetare i direkt 

vårdarbete 3st (2015 2,5st). 

CStG lanserade ett egenutvecklat avvikelsesystem 1/5 2014. 

Systemet har sedan dess utvecklats utifrån verksamhetens önskemål 

och behov. Enkelheten i att rapportera avvikelser avspeglas 

i det ökade antalet rapporterade avvikelser sedan 2013, vilket 

är ca 80 procent. Då alla har möjlighet att följa handläggningen 

av sin avvikelse har alla också möjlighet att få återkoppling, vilket 

betyder att 100 procent av alla medarbetare får återkoppling. 

26



Genomförda händelseoch 

riskanalyser 

Datakälla: CStG kvalitetsstyrkort. 

2016 2015 2014 

Händelseanalyser 19 17 17 

Riskanalyser 11 14 4 

Analys: CStG har väl inarbetade rutiner för initiering och 

genomförande av händelseanalyser. Händelseanalyser genomförs 

vid utredning av risk för eller vid allvarlig händelse och 

inför bedömning om eventuell Lex Maria. Patient och/eller närstående 

erbjuds alltid att delta. Samtliga Lex Maria ärenden har 

föregåtts av en händelseanalys. Sedan 2016 gör vi våra händelseanalyser 

i Nitha. 

Under 2016 har 11 riskanalyser enligt nationella handboken för 

risk- och händelseanalyser genomförts. Riskanalyserna omfattar 

ombyggnationer, flytt av befintliga verksamheter, öppnande 

av nya verksamheter. Vi har även använt oss av riskanalys som 

underlag till beslut gällande ändring av arbetssätt vid inläggning 

från akuten samt inför redan beslutade förändringar som 

tex införande av receptarie på medicinavdelning samt införande 

av ny medicinteknisk apparatur tex NIV på HIA. 

CStG har valt att använda riskanalys, enligt den nationella handboken 

för risk- och händelseanalys, till större övergripande analyser 

då denna metod är både resurs- och tidskrävande. Däremot 

görs dagliga riskbedömningar av arbetsteamen i verksamheten 

inför och efter varje arbetspass för att identifiera och undvika 

potentiella patientrisker. Vissa avdelningar har även infört pulsmöten 

vilket innebär flera kortare avstämningar under arbetspasset. 

Riskbedömningar görs standardiserat exempelvis genom 

sjukhusövergripande MEWS-rutin samt CStG:s bedömningskort 

som bygger på prioriterade vårdskade- områden. 

Planerade förbättringsåtgärder: Fortsätta att arbeta i Nitha 

med våra händelseanalyser. Under 2016 hölls en intern utbildning 

i händelse- och riskanalys vilket gör att vi under 2017 kommer 

att ha lättare att sätta ihop multiprofessionella team med 

medarbetare som har utbildning i händelse- och riskanalys. 

Strukturerad journal granskning 


Analys: Totalt har CStG under 2016 journalgranskat 800 journaler. 

Sjukhusövergripande har 240 slumpvis utvalda journaler 

granskats på medicin-, neuro-, kirurg- och ortopedkliniken. 

Klinikspecifika granskningar har gjorts inom ortoped-, medicin-, 

akut- och anestesikliniken, totalt 560 journaler. 

De sjukhusövergripande slumpmässiga granskningarna är 20 

stycken per månad. Under de fyra år som vi genomfört dessa 

granskningar har det gett oss en övergripande identifiering av 

problemområden för djupare granskning. De problemområden 

som identifierats är av oss sedan tidigare kända och ligger i linje 

med de handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vårdskadeområde. 

Utfall sjukhusövergripande granskningar 

Den totala frekvensen vårdskador, d.v.s. undvikbara skador, vid 

CStG under 2016 var 2,1 procent utifrån 240 granskade journaler, 

vilket kan jämföras med 2015 års resultat som var 2,0 procent 

och 2014 som var 2,6 procent. 

Andelen skador, d.v.s. icke undvikbara skador, vid CStG var för 

2016 9 procent (2015 7 procent, 2014 6 procent). Detta kan jämföras 

med nationellt resultat på 12 procent, universitetsjukhus 12 

procent, länssjukhus 13 procent och länsdelssjukhus 10 procent. 

Utfall klinikspecifika granskningar 2016 

Ortopedkliniken har genomfört journalgranskningar avseende 

halvprotesoperationer i syfte att titta på reell förekomst 

av infektioner. Utifrån granskningsresultatet har förbättringsarbete 

initierats gällande förändring av postoperativa förband 

samt diskussion gällande antibiotikaval. 

Medicinklinken har granskat 48 journaler avseende diabetespatienter 

som lagts in på sjukhuset med annan diagnos i syfte 

att se över hur patientens diabetes sköts. Det behövs fortfarande 

mer underlag för att kunna dra några slutsatser så granskningen 

kommer att fortsätta under 2017 

Anestesikliniken har utfört journalgranskning i syfte att identifiera 

möjliga organdonationer samt att identifiera patienter med 

VAP (ventilator associerade pneumonier) samt mäta följsamhet 

till VAP-rutinen. 

Akutkliniken har granskat 372 journaler i syfte att kartlägga hur 

många traumapatienter som ankom till CStG 2016. 

27



Anmälningar enligt Lex Maria 

Datakälla: Registrerade ärenden hos Inspektionen för 

vård och omsorg (IVO) 


Antal absoluta tal 4 

3kv 

1 män 

2016 2015 2014 

9 

7kv, 

2 män) 

8 

4 kv 

4män 

Antal per 1000 vårdkontakter 0,02 0,04 0,04 

Analys: De anmälda händelserna under 2016 handlade i ett 

fall av allvarlig biverkning av läkemedel, två ärenden avsåg 

patienter som skadat sig i samband med fall och ett ärende avsåg 

infektion efter ett ingrepp. Beslut har kommit från IVO gällande 

samtliga ärenden. I två av de anmälda händelserna (läkemedelsbiverkan 

samt infektion), anser IVO att skälen för anmälan 

enligt lex Maria ej är uppfyllda då patienten inte drabbats av 

en allvarlig vårdskada. Gällande de två händelserna avseende 

fallskador anser IVO att vårdgivaren uppfyllt kraven i Patientsäkerhetslagen 

och avslutar ärendena utan ytterligare åtgärder. 

. 

Planerade förbättringsåtgärder: Arbetet med att strukturera 

processen i samband med allvarlig händelse fortgår Utbildning 

har genomförts i det nationella IT-stödet NITHA och används 

nu vid flertalet händelseanalyser. Därigenom blir utredningar 

genomförda på ett standardiserat och strukturerat sätt. 

Anmälningar enligt lex Maria 2016 

Allvarlig läkemedelsbiverkan 

Yngre patient inkommer vid två tillfällen med epileptiska anfall. 

Utreds enligt rutin för nydiagnosticerad epilepsi. Utredningen 

visar stark indikation för antiepileptisk behandling. Behandling 

inleds med Tegretol enligt Läkemedelsverkets rekommendation 

som förstahandsmedel. Behandlingen inleddes utan föregående 

testning avseende allelen HLA-B* 1502. Patienten inkommer 

akut efter några veckor med klåda, hudutslag. Inläggs med 

misstankte om Steven Johnsons syndrom. Överförs till annan 

vårdgivare för specialistvård. (Händelsen inträffade september 

2015). 

Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder 

Verksamheten efterlyser ett regelverk med nationella riktlinjer 

gällande inledande behandling med karbamaxepin eller oxkarbazepin. 

I detta fall ansågs vikten av tidig behandling vida överstiga 

risken för biverkningar. 

Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 

IVO bedömer att vårdgivaren fullgjort sina skyldigheter att 

utreda och anmäla händelser som medfört eller hade kunna 

medföra en allvarlig vårdskada. IVO avslutar ärendet och kommer 

inte att vidta några ytterligare åtgärder. 

Höftfraktur efter flera fall på vårdavdelning 

Äldre patient med tidigare Alzheimerdiagnos, hypertoni och 

osteoporos inkommer akut med hög puls, feber och rosslig andning. 

Behandlas för misstänkt infektion mm. Fallförebyggande 

åtgärder sätts in vid inskrivning på vårdavdelning. Sänggrind 

sätts på ena sidan av sängen då patienten blivit orolig då båda 

grindarna varit uppfällda. Patienten faller vid två tillfällen 

utan att detta dokumenteras. Ny fallriskbedömning utförs 

ej. På kvällen görs bedömningen att båda sänggrindarna ska 

vara uppdragna. Senare faller patienten igen, vid detta tillfälle 

är endast en sänggrind uppdragen. Patienten har sannolikt 

försökt att själv ta sig till toaletten. Anhöriga kontaktas ej före 

höftröntgen och inte heller i samband med att röntgensvaret, 

som visar höftfraktur, anländer. Anhöriga får information om 

händelsen och den förestående operationen först morgonen 

därpå. Patienten genomgår en höftoperation, försämras därefter 

och avlider tio dagar senare i bilden av cirkulationssvikt 

med njursvikt. Även clostridium difficil enterit kan ha bidragit. 

(Händelsen inträffade januari 2016). 


Genomgång av fallförebyggande rutiner för nyanställd personal 

samt genomgång av rutiner gällande fallriskbedömning, 

falldokumentation samt anhöriginformation för avdelningspersonalen. 


IVO bedömer att vårdgivarens slutsatser är rimliga och adekvata. 

Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder 

för att hindra att något liknande händer igen. Ärendet avslutas. 

Sepsis efter PCI 

Äldre multisjuk patient remitterad från vårdcentral pga. 

hypertoni, dehydrering, avmagring och INR >8. Inlägges för 

utredning. Konakion ges ej pga mekanisk aortaklaff och inga 

symptom på pågående blödning. Till natten ordination på 

sänggrindar samt tät tillsyn då patienten upplevs som ostadig. 

Patienten återfinns senare liggande på golvet med uppskrapad 

armbåge. Bedöms att patienten tagit sig ur sängen via fotändan. 

Inga tecken på skalltrauma noteras. Nattjour avvaktar med 

datortomografi skalle och ordinerar observation av patienten. 

Uppfattningen är att patienten närmast satt sig ner från sängen, 

utan skalltrauma. Avstår följande dag fortfarande datortomografi 

och Konaktion. PK är 6,9. Kommande dag får patienten 

feber och hög andningsfrekvens, morgonen därpå medvetandesänkning. 

Datortomografi genomförs, visar stor subduralblöding 

med inklämningsrisk. Beslutas om konservativ behandling 

och palliativ vård. Patienten avlider kommande morgon. 

(Händelsen inträffade februari 2016). 


Ingen Upprätta standard för handläggning efter fall på patienter 

med antikoagulantia. Diskussion i läkargruppen kring betydelsen 

av DT-skalle vid fall hos denna typ av patient. 

28




IVO bedömer att vårdgivarens slutsatser framstår som rimliga 

och adekvata och att det inte föreligger några särskilda omständigheter 

i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet 

avslutas. 

Subduralblödning efter fall på vårdavdelning 

Äldre multisjuk patient remitterad från vårdcentral pga. hypertoni, 

dehydrering, avmagring och INR >8. Inlägges för utredning. 

Konakion ges ej pga mekanisk aortaklaff och inga symptom 

på pågående blödning. Till natten ordination på sänggrindar 

samt tät tillsyn då patienten upplevs som ostadig. Patienten 

återfinns senare liggande på golvet med uppskrapad armbåge. 

Bedöms att patienten tagit sig ur sängen via fotändan. Inga 

tecken på skalltrauma noteras. Nattjour avvaktar med datortomografi 

skalle och ordinerar observation av patienten. Uppfattningen 

är att patienten närmast satt sig ner från sängen, utan 

skalltrauma. Avstår följande dag fortfarande datortomografi 

och Konaktion. PK är 6,9. Kommande dag får patienten feber 

och hög andningsfrekvens, morgonen därpå medvetandesänkning. 

Datortomografi genomförs, visar stor subduralblöding 

med inklämningsrisk. Beslutas om konservativ behandling och 

palliativ vård. Patienten avlider kommande morgon. (Händelsen 

inträffade februari 2016). 


Upprätta standard för handläggning efter fall på patienter med 

antikoagulantia. Diskussion i läkargruppen kring betydelsen av 

DT-skalle vid fall hos denna typ av patient. 


IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att 

utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat 

medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens 

slutsatser som rimliga och adekvata. Ärendet avslutas. 

Anmälningar till Patientförsäkringen 

LÖF 

Datakälla: Rapporterade ärenden från LÖF. 

2016 2015 2014 

Antal anmälda ärenden 170 195 132 

Antal beslut relaterade till anmälningar innevarande år 67 95 61 

Andel ersättningsbara 55% 48 % 43 % 

Analys: Antalet anmälningar är något färre jämfört med föregående 

år. Det är svårt att dra några långtgående slutsatser 

utifrån andelen ersättningsbara skador under året. En korrekt 

information till patienterna om försäkringens villkor – att ”rätt” 

patienter får information om försäkringen och anmäler skada, 

medför att en högre andel av de anmälda skadorna erhåller 

ersättning. 

Planerade förbättringsåtgärder: LÖF tillhandahåller årligen 

detaljerade uppgifter om anmälda skador och uppmärksammar 

områden som särskild bör granskas i verksamheternas 

förbättringsarbete. Klinikerna arbetar aktivt med att analysera 

statistiken för att upptäcka brister som kan åtgärdas och förebyggas. 

Anmälningar till Inspektionen 

för vård och omsorg (IVO) 

Datakälla: Registrerade ärenden hos Inspektionen för 

vård och omsorg (IVO) 


2016 2015 2014 

Antal absoluta tal 15 

5 kv 

10 män 

31 

15 kv 

16 män 

39 

18 kv, 

21 män 


Analys: Antalet anmälningar från Inspektionen för vård och 

omsorg har stadigt sjunkit. Under 2016 har IVO förändrat sitt 

arbetssätt och i ett antal anmälda ärenden har initialt en bedömning 

gjorts för att avgöra om ärendet ska utredas. Under året har 

ett 10-tal sådana ärenden kommit, varför antalet som gått vidare 

till anmäldan blivit avsevärt läge än tidigare år. Patienter som 

anmäler försenad eller felaktig diagnos, fått komplikationer 

efter vård eller behandling samt brister i information utgör flertalet 

anmälningar. I de 2 ärenden där beslut kommit har ingen 

kritik riktats mot verksamheten. Ett ärende kunde ej prövas då 

patienten avlidit. 

Planerade förbättringsåtgärder: Patienter och anhörigas 

synpunkter och klagomål på den vård och behandling de får vid 

CStG ser vi som ett värdefullt underlag till vårt förbättringsar- 

29



bete. CStG har ett tydligt fokus i att arbeta med patientsynpunkter 

och klagomål oavsett vilken väg de inkommer. De klagomål 

som inkommer till sjukhuset handläggs på respektive klinik där 

de analyseras och används som underlag i klinikernas förbättringsarbete. 

Ärenden till Patientnämnden 

Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden 

Täckningsgrad: 100% 

CStG 2016 CStG 2015 CStG 2014 

antal % antal % antal % 

Vård & Behandling 99 53 113 52 102 49 

Kommunikation 38 20 58 27 39 19 

Organisation 15 8 7 3 12 6 

Omvårdnad 2 1 13 6 8 4 

Vårdansvar 4 2 10 5 10 5 

Ekonomi 11 6 5 2 5 2 

Sekretess & journal 9 5 6 3 8 4 

Övrigt 1 0 1 0 13 6 

Administration 6 3 3 1 6 3 

Rådgivning 3 2 1 0 6 3 

Antal totalt 188 100 217 100 209 100 

Antal skriftliga 

57 (30 kv, 27 

män) 

60 (35 kv, 25 

män) 

49 (29 kv, 20 

män) 


Analys: Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är 

något lägre än föregående år, såväl i absoluta tal som relaterat 

till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad 

på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. Drygt 

hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & 

behandling. Den andra stora gruppen, drygt 25 % faller inom 

kategorin Kommunikation. 

Ärenden till Patientvägledare 

Datakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren 


Antal totalt 

Antal per 1000 

vårdkontakter 


151 (86 kvinnor, 

65 män 

237 (130 kvinnor, 

106 män) 

232 (120 kvinnor, 

112 män) 

0,62 1,06 1,21 

Analys: Antalet ärenden till Patientvägledaren har sjunkit 

under 2016, vilket är positivt, då det sannolikt kan härröras till 

förbättrad information från verksamheterna samt förbättrad 

information på vår externa hemsida. Patienterna kan i högre 

grad hitta information om vart de ska vända sig, utan att gå 

vägen via Patientvägledaren. Den vanligaste kontaktvägen är 

telefon. Därutöver kommer ett antal frågor via mail till sjukhusets 

informationsbrevlåda. Om dessa ärenden har koppling 

till medicinska frågor vidarebefordras de till Patientvägledaren. 

Enstaka patienter kommer på besök eller skriver brev. Via 1177 

Vårdguidens e-tjänster har ett 20-tal frågor till Patientvägledaren 

kommit. Närmare 70 patienter har begärt spärr av sin journal 

i NPÖ, fler än hälften av dessa via 1177 Vårdguidens e-tjänster. 

Synpunkter som lämnas till Patientvägledaren återkopplas till 

verksamheterna för att tas tillvara i förbättringsarbetet. 

Flertalet ärenden till Patientvägledaren faller inom områdena 

vård och behandling. En stor ökning av frågor gällande sekretess 

och journal har skett under året. Med ökade möjligheter att 

enkelt få ta del av sin journal ökar kraven på korrigeringar och 

förtydliganden i journalen. 

Planerade förbättringsåtgärder: Ett intensivt arbete pågår för 

att förbättra och förenkla möjligheterna att kontakta sjukhusets 

olika mottagningar via 1177 Vårdguidens e-tjänster. Patienten 

ska ha möjlighet att kontakta mottagningen, förlänga sjukskrivning, 

förnya recept/hjälpmedel och/eller begära intyg. Boka och 

av-& omboka mottagningstider, beställa sin journal, spärra sin 

journal samt lämna synpunkter och kontakta Patientvägledaren. 

Planerade förbättringsåtgärder: Den månatliga sammanställningen 

av ärenden till Patientnämnden analyseras på 

respektive klinik och används som underlag till klinikernas 

för- bättringsarbete. 

30



Patientenkät 

Datakälla: ICQuality 

Täckningsgrad: 46 % svarsfrekvens 

Beskrivning: En nationell patientenkät gällande specialiserad 

öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 2016. 

SKL samordnar enkätarbetet som utförs av ICQ. 2016-års enkät 

är förändrad i förhållande till tidigare års enkäter. Såväl frågor, 

redovisning av dimensioner samt svarssätt är förändrat. Någon 

direkt jämförelse med tidigare år kan därför inte göras. 

Möjligheten finns att besvara enkäten digitalt eller via en 

utskickad pappersenkät. Webbenkäten går att besvara på sju 

språk utöver svenska. De sju språken är spanska, franska, engelska, 

arabiska, farsi, finska och somaliska. Pappersenkäten går 

endast att besvara på svenska. 

Frågorna i Nationell Patientenkät tillhör en av sju dimensioner. 

Svarsresultaten anges i form av andel positiva svar, vilket tydligt 

visar de områden där det finns utvecklingspotential. 

Inom slutenvården har drygt 3 800 enkäter till slumpvis utvalda 

patienter skickats. Svarsfrekvensen var 46 %. Inom öppenvården 

skickades drygt 2 800 enkäter, svarsfrekvens 46 %. Svarsfrekvensen 

är lägre än vid tidigare mätningar, då den varit något 

över 50 %. 

Analys: Capio S:t Görans sjukhus ligger på samma eller något 

högre nivå än SLL inom samtliga sju dimensioner. Störst 

utvecklingspotential finns inom områdena Information och 

Kunskap samt Delaktighet och Involvering inom slutenvården. 

Resultaten bryts ned på klinik/enhetsnivå och utgör underlag till 

förbättringsarbete. Sjukhusövergripande pågår ett patientinvolveringsprojekt. 

Specialiserad sjukhusvård sluten 2016 

100 

80 

60 

CStG 

SLL 

Sverige 

40 

20 

0 

Emotionellt 

stöd 

Information och 

Kunskap 

Delaktighet och 

Involvering 

Kontinuitet och 

Koordinering 

Tillgänglighet 

Respekt och 

Bemötande 

Helhetsintryck 

Specialiserad sjukhusvård öppen 2016 

100 

80 

60 

CStG 

SLL 

Sverige 

40 

20 

0 

Emotionellt stöd 


Kunskap 


Involvering 


Koordinering 



Bemötande 


31



Patientenkät akutmottagning 

Datakälla: ICQuality 

Täckningsgrad: 34,4 % svarsfrekvens 

Analys: Resultatet för akutmottagningen vid Capio S:t Görans 

Sjukhus låg betydligt högre inom samtliga sju dimensioner 

jämfört med motsvarande verksamheter inom riket och SLL. 

Utfallet i de olika dimensionerna analyseras och utgör grund till 

förbättringsarbete. 

Beskrivning: Under hösten 2016 genomfördes den nationella 

patientenkäten på landets akutmottagningar. 1650 enkäter 

skickades ut. Svarsfrekvensen var 34,4%, vilket var högre än 

inom SLL men något under värdet för riket. 

Akutmottagning somatisk vård 2016 

100 

80 

60 

CStG 

SLL 

Sverige 

40 

20 

0 

Emotionellt stöd 


Kunskap 


Involvering 


Koordinering 



Bemötande 


Patientsäkerhetskulturenkät 

Datakälla: Indikator. 

Täckningsgrad: Svarsfrekvens 83 % 

100 

80 

Patientsäkerhetskulturenkät 2016 

Analys: Sjukhusövergripande resultat. Drygt 1 300 vårdmedarbetare 

svarade under september/oktober på en enkät gällande 

patientsäkerhetskulturen. Enkäten genomfördes liksom föregående 

år tillsammans med den årliga medarbetarenkäten. Frågorna, 

som besvaras med en åttagradig skala, omräknas till ett 

procentuellt index. Höga värden eftersträvas. Resultaten varierar 

mellan olika kliniker inom sjukhuset. Frågorna i årets enkät 

skiljer sig avsevärt från tidigare enkät, varför någon jämförelse 

med tidigare års resultat inte kan ske. Nationella och regionala 

jämförelsematerial saknas för närvarande. 

60 

40 

20 

0 

Total 

Säkerhet 

Chef Arbetsförhållanden 

Samarbete 

Stress Arbetsglädje 

En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa 

förändring mot en säkrare vård och ökad patientcentrering/ 

patientinvolvering. Att mäta patientsäkerhetskultur ger värdefull 

information om medarbetarnas upplevelser av organisationens 

styrkor och svagheter. 

Planerade förbättringsåtgärder: Verksamheterna använder 

resultaten från enkäten som underlag tillförbättringsarbete bl. a. 

för dialog om attityder och värderingar inom sina verksamheter. 

32



Vårdrelaterade infektioner 

Datakälla: Punktprevalenser, mättillfälle 2 gånger per år. 

Infektionsverktyget. 


Analys: Resultaten ligger på en stabilt låg nivå. I ett nationellt 

perspektiv ligger CStG fortfarande lågt i andelen vårdrelaterade 

infektioner. Andelen interna VRI ligger i år än lägre än 2013 

och 2014 års mätning, detta efter ett par års stabilt resultat. Fördjupad 

journalgranskning utfördes i verksamheten av samtliga 

patienter som identifierats med en VRI. 

De stora VRI områdena utgörs av Sårinfektion, UVI och Pneumoni. 

Problemområdena och VRI-nivåer samstämmer med 

resultat från tidigare genomförda journalgranskningar. 

Planerade förbättringsåtgärder: Huvudmål under 2017 är 

att återstarta infektionsverktyget i vårt journalsystem, Cosmic, 

i verksamheten. Återimplementeringen planeras med stöd av 

Läkemedel-/STRAMA gruppen på sjukhuset. Resultaten kommer 

att bryts ner på klinik och sektion för att ge underlag till 

lokalt förbättringsarbete. 

Vårdrelaterade infektioner 

14 % 

12 % 

10 % 

8 % 

6 % 

4 % 

2 % 

0 % 

8,8 

6,4 

6,0 

4,7 4,7 

5,7 4,6 

4,2 

3,9 

3,9 

3,2 

År 2014 

År 2015 

År 2016 

Multiresistenta bakterier 

Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, 

inneliggande patienters journal. 

Mättillfälle 2 gånger årligen. 


100 % 

90 % 

80 % 

70 % 

60 % 

50 % 

40 % 

30 % 

20 % 

10 % 

0 % 

MRSA-odling av patienter med riskfaktorer 

90 

År 2014 

91 

79 82 

År 2015 

92 


SLL 

CStG 

Analys/Kommentar: Resultaten ligger på en stabilt hög nivå. I 

praktiken baseras resultatet på relativt få riskpatienter och utfallet 

från enskilda patienter får stort genomslag framför allt när 

det gäller VRE och ESBL. Kontinuerlig visualiserad vårddata 

på avdelning/enhetsnivå på intranätet har möjliggjort en daglig 

översikt och kvalitetssäkring att alla patienter blir riskbedömda 

och omhändertagna enligt handlingsprogrammet. 

Planerade förbättringsåtgärder: Vårdavdelningarna fortsätter 

att utveckla sitt arbetssätt för att utnyttja rapporten med 

visualiserad vårddata på ett så integrerat sätt i vårdarbetet som 

möjligt. För att göra dokument gällande resistenta bakterier mer 

tillgängliga finns nu länk direkt från intranätets första sida. 

För mer information se verksamhetsblad för Hygien och Smittskyddsgruppen 

SLL Andel internt orsakad VRI 

CStG Andel internt orsakade 

SLL Andel VRI 

CStG Andel VRI 

För mer information se verksamhetsblad för Hygien och Smittskyddsgruppen 

33



Följsamhet till basala 

hygien- och klädrutiner 

Datakälla: Mätning utförd av klinikernas hygienombud 

enligt nationell modell. Mättillfälle 2 gånger per år, under 

vecka 12-13 samt vecka 42-43 


Analys: Följsamhet till Basala hand och klädrutiner inom slutenvården 

fortsätter trenden 2016 att ligga på en hög nivå. Inom 

öppenvården har resultatet i årets sammanslagna resultat sjunkit 

jämfört med föregående år. 

Sedan 2014 har hygienområdet fått större utrymme bla på vår 

introduktionsdag för nyansställda. Förutom en grundläggande 

utbildning av basal hygien får samtliga medarbetare genomföra 

ett kompetenskort med teori och en webutbildning. Vid kvartalsuppföljningar 

med varje klinik kommer hygien upp som en 

naturlig uppföljningsindikator och klinikerna får redogöra för 

vilka aktiviteter de arbetar med. 

Planerade förbättringsåtgärder: Alla resultat bryts ned från 

sjukhusövergripande resultat till enhet/avdelningsresultat och 

visualiseras på olika sätt i verksamheten. Resultaten presenteras 

även på professionsnivå. Vi arbetar för att kulturen bland våra 

medarbetare ska vara öppen och att vi gemensamt tar ansvar för 

att följa de riktlinjer som finns. 

100 % 

90 % 

80 % 

70 % 

60 % 

50 % 

40 % 

30 % 

20 % 

10 % 

0 % 

Följsamhet till hygienrutiner 

98 98 

85 

75 

År 2014 

95 

77 

71 

År 2015 

Klädregler, öppenvård 

Klädregler, slutenvård 

Basala hygienrutiner, öppenvård 

Basala hygienrutiner, slutenvård 

För mer information se verksamhetsblad för Hygien och Smittskyddsgruppen. 

97 

90 

78 

67 


Nutrition 

Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen 

inneliggande, patienters journal. 

Mättillfälle 2 gånger per år. 


100 % 

90 % 

80 % 

70 % 

60 % 

50 % 

40 % 

30 % 

20 % 

10 % 

0 % 

Andel nutritionsbedömda 

84 

60 

År 2014 

88 

72 

År 2015 

92 

ÅR 2016 

SLL 

CStG 

Analys/kommentar: Följsamheten till att riskbedöma patienterna 

vid inskrivning samt dokumenterad följsamhet till att 

sätta in åtgärder då risk för malnutrition föreligger fortsätter att 

öka stadigt även under 2016. Liksom för övriga områden där 

riskbedömning görs vid inskrivning visualiseras även risk för 

malnutrition. Kontinuerlig visualiserad vårddata på avdelning/ 

enhetsnivå på intranätet har möjliggjort en daglig översikt och 

kvalitetssäkring att alla patienter blir riskbedömda och omhändertagna 

enligt handlingsprogrammet. 

Planerade förbättringsåtgärder: Utöver att vårdavdelningarna 

fortsätter att utveckla sitt arbetssätt för att utnyttja 

rapporten med visualiserad vårddata på ett så integrerat sätt i 

vårdarbetet som möjligt arbetar dietisterna med en egen daglig 

rapport som visualiserar riskpatienter och möjliggör att dietisterna 

aktivt kan söka upp patienterna utan att vara beroende av 

en överrapportering av ansvarig sjuksköterska. 

År 2016 har specialistgruppen Nutrition arbetat vidare med hur 

vi kan öka patientmedverkan i vårt arbete. En pilotstudie med 

enkäter angående patienters upplevelser av nutritionsbehandlingen 

på sjukhuset har genomförts. Denna enkät revideras nu 

med mål att nå ut till ett större antal patienter under nästa år. 

Specialistgruppen fortsätter att hålla hög tillgänglighet för 

intern- och externutbildning. Under 2017 planeras föreläsning 

för läkare på Kirurgkliniken samt medverkan på konferens för 

ortopedisk omvårdnad med fokus på optimal nutritionsstatus 

för den ortopediska patienten pre- och postoperativt. 

För mer information se verksamhetsblad för Nutritionsgruppen. 

34



Trycksårsförekomst hos 

slutenvårdspatienter 

Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen 

inneliggande, patienters journal. 

Mättillfälle 2 gånger per år. 


Analys/kommentar: Resultatet gällande förvärvade trycksår 

ligger på en konstant låg nivå som i praktiken baseras på ett 

fåtal patienter. Framgångsfaktorerna är flera; en aktiv specialistgrupp 

inom området, hög andel riskbedömning av trycksår vid 

inskrivning, förenklad dokumentation, grundläggande teori på 

introduktionsdagar för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor 

och undersköterskor som innehar kompetenskort i sårvård, hög 

lägsta standard på material, daglig visualisering av andel riskbedömda. 

Alla patienter har tryckförebyggande madrasser och 

generöst användande av avancerade luftväxlande madrasser. 

En V(vänd)- skiva och vändschema introducerades under 2014 

och patienterna får ta del av en riktad patientbroschyr. För att 

uppmärksamma sår och trycksår vid inskrivning har ett rondverktyg 

utvecklats. 

Riskbedömningar trycksår 

100 100 

100 % 93 

92 

90 % 89 

90 

91 

80 % 

87 

70 % 

60 % 

50 % 

40 % 

30 % 

20 % 

10 % 

0 % 

År 2014 

År 2015 

CStG Förebyggande åtgärder 

SLL Trycksårsbedömda 

CStG Trycksårsbedömda 


Planerade förbättringsåtgärder: Pilotprojektet med nya 

glidlakan och madrass föll väl ut i utvärderingen och verksamheten 

avvaktar beslut om att bredd införa på sjukhusets alla 

avdelningar. Dokumentationen av sår/hudproblem har utvecklats 

under 2016 och dokumenteras i en gemensam mall. Ny teknik 

med att spara foto och bilder av sår i journal har testats under 

2016 och projektet fortskrider under 2017. 

Förvärvade trycksår 

10 % 

9 % 

8 % 

7 % 

6 % 

5 % 

4 % 

3 % 

2 % 

1 % 

3,5 

0,7 

3,2 

1,4 

1,0 

0 % 

År 2014 

År 2015 


SLL Andel med förvärvade trycksår 

under sjukhusvistelsen 

CStG Andel med förvärvade trycksår 

kategori 2-4 under sjukhusvistelsen 

För mer information se verksamhetsblad för Sårvårdsgruppen. 

35



Resultat Läkemedel 

Datakälla: GUPS - Gemensam uppföljningsportal SLL 


Variabel/År 2016 2015 2014 

Följsamhet till Kloka Listan med 

tillägg 

94 % 94 % 93 % 

Antal receptposter 208 412 185 755 176 642 

Läkemedelsförmånskostnad + 

patientavgift på recept 

94 015 tkr 81 125 tkr 63 624 tkr 

Läkemedelsförmånskostnad 73 388 tkr 58 894 tkr 47 092 tkr 

De 3 mest förskrivna läkemedlen 

(substanser) på recept baserat på 

definierad dygnsdos (DDD) 

Läkemedel på recept. Tre i topp 

baserat på kostnad 

Atorvastatin 

Omeprazol 

Ramipril 

Humira 

Revlimid 

Eliquis 

Atorvastatin 

Omeprazol 

Ramipril 

Humira 

Fragmin 

Revlimid 

Ramipril 

Trombyl 

Omeprazol 

Humira 

Fragmin 

Lantus 

Läkemedelskostnad i sluten vård 55 553 tkr 36 569 tkr 32 884 tkr 

De 3 mest rekvirerade läkemedlen 

(substanser) inom sluten vård 

baserat på definierad dygnsdos 

(DDD) 

Läkemedel (substanser) inom sluten 

vård. Tre i topp baserat på kostnad 

Paracetamol 

Fragmin 

Furosemid 

Herceptin 

Entyvio 

Remicade 

Fragmin 

Paracetamol 

Furosemid 

Remicade 

Mabthera 

Entyvio 

Fragmin 

Paracetamol 

Furosemid 

Remicade 

Velcade 

Mabthera 

Analys: Capio S:t Görans sjukhus har fortsatt högsta följsamheten 

av akutsjukhusen inom SLL till Kloka listan. Följsamheten 

är oförändrad trots ett utökat uppdrag inom specialistsjukvård. 

Bakom resultatet ligger ett långsiktigt fokus på läkemedelsfrågor 

inom sjukhuset. En följsamhet på 94 % är nära högsta 

möjliga då akutvård kräver användning av s.k. specialläkemedel 

och av vissa andra basläkemedel utanför Kloka listan. 

Antibiotika i slutenvård 

Enkel läkemedelsgenomgång 

och läkemedelsberättelse 



Resultat: Sjukhuset har under 2016 bytt läkemedelsmodul och 

ändrat rutinerna för läkemedelsgenomgång. Ett verktyg för kontinuerlig 

mätning av läkemedelsgenomgång har kravställs men 

är inte färdigutvecklat. En kvantitativ uppföljning av ca 16000 

patienter på akutmottagningen gav resultatet att för 96 % hade 

läkaren bedömt om läkemedelsgenomgång skulle utföras. 86 % 

av patienterna som skulle få en läkemedelsgenomgång fick det 

på akuten och för ytterligare 6 % markerades det att läkemedelsgenomgång 

skall göras på vårdavdelningen. 

Analys: Läkemedelgenomgång är idag ett systemsatt arbetssätt 

med hög följsamhet. Det finns dokumenterade rutiner för 

läkemedelsgenomgång vid inskrivning och kontroll av läkemedelslista 

och läkemedelsberättelse vid utskrivning. Under 

året genomfördes journalgranskningar som visar exempel på 

att läkemedelslistan finns noterad i journal och att läkemedelsgenomgång 

genomförts. 

Planerade förbättringsåtgärder: Under 2017 kommer antal 

journalgranskningar att öka i syfte att göra kvalitativa analyser. 

Inom ramen för projektet framtidens arbetssätt kommer en apotekare 

att utföra punktprevalenser dvs. granska alla patienters 

läkemedelslistor på en avdelning. 

För mer information se verksamhetsblad för Läkemedelsgruppen. 

Datakälla: SLL Data 


Andel dygnsdoser av resp. 

antibiotikatyp i förhållande 

till totala antal dygnsdoser 

antibiotika 

2016 2015 2014 

Cefalosporin + kinolon 20 % 22 % 21 % 

Piperacillin Tazobaktam 6 % 5 % 5 % 

PcV +PcG (Smalspektrum) 11 % 10 % 11 % 

Analys: Fördelningen mellan bredare och smalare antibiotika är 

relativt stabil över tid. Önskemålet är att öka andelen smalspektrum 

för att minska risken för resistensutveckling. STRAMA 

gruppen på sjukhuset arbetar med information kring rationell 

antibiotikaanvändning. 

36



Strålskydd på Röntgenkliniken 

Analys: Sedvanliga strålskyddskontroller har genomförts under 

2016 av sjukhusfysiker, för att säkerställa att vi inte överskrider 

referensramarna från strålsäkerhetsmyndigheten. Intern strålskyddsutbildning 

genomförs kontinuerligt. 

Den 10 november besökte Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) 

oss. Som ett led i en gemensam strålskyddspolicy vill Europeiska 

Unionen kartlägga riktlinjerna för remittering till röntgenundersökningar 

i de olika medlemsländerna. Ett mindre antal kliniker 

i Sverige valdes att ingå i kartläggningen och Capio S:t Göran 

Radiologi var en av dem. Den internationella strålskyddsorganisationen, 

ICRP, rekommenderar att all användning av joniserande 

strålning skall vara berättigad. Med detta menas att nyttan 

av strålningen skall vara större än den eventuella skada den kan 

orsaka. Alla medlemsländer inom EU har implementerat principen 

i respektive lands Strålskyddslag. Kartläggningen hade som 

syfte att undersöka hur bedömningen av berättigandet görs i de 

olika länderna. För vår del görs berättigandet genom att det finns 

en medicinsk motivering bakom varje undersökning, dvs. att en 

läkare skriver en remiss. Men som ytterligare krav har vi lagt 

till att röntgenläkare skall bedöma remisser till undersökningar 

som kan ge höga stråldoser (DT-undersökningar). 

Akut tillgänglighet på 


Datakälla: Sectra RIS 

Analys: Röntgenavdelningen har som mål att utföra och skriva 

preliminärsvar på datortomografiundersökningar från akutkliniken 

inom två timmar från det att remiss skrivs. Målet är att 

ytterligare minska antalet patienter med en ”door to door-tid” på 

akutmottagningen som överstiger fyra timmar. Målsättningen 

under 2016 var att 75% av ovanstående undersökningar skulle 

ha genomförts inom två timmar. 

Tid från ankomst av remiss för datortomografi till signerat preliminärsvar 

37



Ledtider Door-to-needle: 


Analys: Röntgenavdelningen har haft en aktiv roll i omhändertagandet 

av strokepatienter. Sedan maj 2015 ges, vid behov, 

Actilyse i samband med DT-undersökningen. Detta har lett till 

att tiden för ”Door-to-needle” har minskat avsevärt. 

Elektiv tillgänglighet: 


Analys av Dropin-flödet har påbörjats, för att utjämna flöden 

på undersökningsrum för konventionell röntgen. Under Q1 2017 

kommer en enkät att gå ut till berörd patientkategori, resultatet 

utav den kommer ligga som underlag för fortsatt arbete. 

Såväl ÖGI-sektionen som NGI-sektionen och Urologen har fått 

reserverade tider i tidböckerna för MR och datortomografi, för 

att förbättra vår elektiva tillgänglighet, vad gäller exempelvis 

flödet för patienter med kolorektal cancer. 

Införandet av externa tidbokningen har påbörjats. Det innebär 

att våra tidsböcker till viss mån öppnas upp och tillåter remitterande 

kliniker att själva boka in undersökningar. Detta i led 

till att förbättra vår elektiva tillgänglighet. 

Bemanning och inflöde 

av akuta remisser: 


Datakälla: Sectra RIS 

Analys: En arbetsgrupp har tillsatts för satt se över bemanningen 

i relation till inkommande akuta remisser till akutröntgen. 

Under 2017 kommer fortsatt arbete pågå för att anpassa 

bemanningen gentemot inflödet av akuta remisser. 

Antal i snitt 

Antal i snitt 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

14 

12 

10 

Akuta remisser må-fr jan-okt 2016 i snitt per 

timme (både DT och konv från akuten resp avd) 

8 

6 

4 

2 

0 

Akuta remisser lö-sö jan-okt 2016 i snitt per 

timme (både DT och konv från akuten resp avd) 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

Totalt remiss 

Totalt us 

Nuvarande bemanning 

Totalt remiss 

Totalt us 

Nuvarande bemanning 

Miljöperspektiv flödesprocess: 


På mammografimottagningen pågår kartläggning av screening 

mammografi för att se vilken miljöpåverkan en patient har från 

ankomst på avdelningen till att patienten är klar, lämnar avdelningen 

och svar skickas. I kartläggningen ingår patientsäkerhet, 

kvalitet, miljö, brand och arbetsmiljö för hela screeningprocessen. 

Andel DVT-patienter 

klara inom 2 timmar: 


Process för att öka andelen DVT patienter som är klara inom 2 

timmar (2016), påbörjades vecka 23. 

100% 

90% 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

DVT remiss - svar inom 2 timmar 

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 

Vecka 

38



Patientformulär Smärtkliniken 

Datakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering 

(NRS) 


Registeransvarig: Karsten Ahlbeck 

HADS 

Smärtrehabiliteringen 

mätning 

1 (n=371) 


mätning 

2 (n=155) 

SF-36 


mätning 1 (n=371) 


mätning 2 (n=155) 

HAD- 

Skala 

HAD 

Ångest 

andel 


HAD 

Ångest 

andel 

2015 

HAD 

Depression 

andel 


HAD 

Depression 

andel 

2015 

0-7 34 % 26 % 43 % 30 % 

8-10 21 % 21 % 20 % 25 % 

11-21 45 % 52 % 38 % 46 % 

0-7 44 % 41 % 54 % 39 % 

8-10 17 % 13 % 23 % 29 % 

11-21 38 % 46 % 22 % 33 % 

SF-36 Index 

Fysisk hälsa 

(PCS) 


SF-36 Index 

Psykisk 

hälsa (MCS) 

2015 

SF-36 Index 

Fysisk hälsa 

(PCS) 


SF-36 

Index 

Psykisk 

hälsa 

(MCS) 

2015 

28 31 28 32 

31 39 33 34 

Samma patienter ingår i mätning 1+2 Mätning 1: Vid nybesöket. 

Mätning 2: Vid avslut 

Resultaten ej helårsbaserade pga förändrat inmatningssystem. Högre siffror SF-36 

indikerar bättre hälsa. 

Analys: På Smärtrehabiliteringen skattade 58 % av patienterna 

på eller över normalgränsen 8 (ref Bjelland et al) på HADS 

(Hospital Anxiety and Depression Scale) för depression och 66 

% på eller över normalgränsen för ångest vid mätning 1. Vid 

mätning 2 var andelen som svarade på eller över normalgränsen 

45 % för depression och 55 % för ångest vilket visar på en 

förbättring. 

Bjelland, I; et al (2002). ”The validity of the Hospital Anxiety 

and Depression Scale. An updated literature review”. Journal 

of Psychosomatic Research 52 (2): 

69–77. 

SF-36 används för att mäta självuppskattad hälsorelaterad livs 

kvalitet. SF-36 visar personers tillstånd och begränsning i vardagen 

och består av 8 delskalor med 36 frågor. Skalorna summeras 

till två övergripande hälsoindex, fysisk hälsa (PCS) och 

psykisk hälsa (MCS); inom parentes har de amerikanska förkortningarna 

för respektive index angivits (ref Sullivan et al). 

Efter genomgången rehabilitering skattar patienterna ett högre 

index på såväl fysisk som psykisk hälsa vilket tyder på förbättrad 

hälsa. Denna siffra kan ses som ”falskt låg” då jämförande 

grupp skulle vara patienter som inte genomgått rehab och som 

därför möjligen skulle fått ännu sämre värden mätpunkt 2. 

Sullivan et al., (1995) ”The Swedish SF-36 Health Survey-I. 

Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and 

construct validity across general populations in Sweden. Social 

Science & Medicine, 41, 1349-58. 

Planerade förbättringsåtgärder: Att öka antalet ifyllda formulär 

vid mätning 1 och 2 genom information till vårdgivare 

och patienter om nyttan med uppföljning av våra resultat. Att 

genom så kallade boosterföreläsningar få patienterna att fylla i 

ettårsuppföljning, vilket gör det möjligt att utvärdera resultatet 

av rehabiliteringen på längre sikt. 

EQ-5D VAS (visuell anlog 

skala beskrivande livskvalitet) 



(NRS) 


Registeransvarig: Jarkko Kalliomäki 

CStG 


CStG 

2015 

CStG 

2014 

VAS mätning 1 39 37 40 

VAS mätning 2 50 45 52 

Förändring 28 % 22 % 30 % 

Samma patienter ingår i mätning 1+2 

Mätning 1: Vid nybesöket. 


Resultaten ej helårsbaserade pga förändrat inmatningssystem. Högre siffror SF-36 

indikerar bättre hälsa. 

Analys: Den beskrivna livskvaliteten på patienterna vid nybesöket 

är i paritet med tidigare år, och betydligt lägre än normalbefolkningens 

skattade värde på 85. Man ser liksom tidigare en 

tydlig förbättring efter genomgånget rehabprogram, och år 2016 

har verksamheten helt styrts över till program inom vårdvalet 

då det under 2015 fanns en viss mix med tidigare, ej avslutade 

åtaganden. Målet för 2017 är att täckningsgraden skall öka för 

att ge ett mer representativt resultat. 

39



EQ-5D Index: Smärtkliniken 


(NRS) 


Registeransvarig: Karsten Ahlbeck 

EQ-5D Index 

Resultat 


Antal svar 

Resultat 

2015 

Antal 

svar 

Smärtrehab mätning 1 0,18 204 0,19 371 

0,23 175 0,18 204 

Smärtrehab mätning 2 0,38 115 0,32 151 

Förändring 65% -34% 78 % -26 % 

Samma patienter ingår i mätning 1+2 

Mätning 1: Vid nybesöket. 


Analys: Patienterna har vid nybesöket på Smärtrehabiliteringen 

en låg hälsonivå. Det självuppskattade värdet på hälsa har fördubblats 

vid avslut, men är fortfarande klart under normalvärdet 

för den svenska befolkningen som är 0,8 

Planerade förbättringsåtgärder: Att Patienterna har vid 

nybesöket på Smärtrehabiliteringen en låg hälsonivå. Det självuppskattade 

värdet på hälsa har ökat vid avslut, men är fortfarande 

klart under normalvärdet för den svenska befolkningen 

som är 0,8. 

Resultatförbättringen ser försämrad ut 2016 jämfört med 2015, 

men siffrorna är inte jämförbara pga olika inmatningssystem. 

Förändringsprocenten i antal svar visar bortfallet mellan mätning 

1 och 2. 

Följsamhet till adekvat smärtlindring: 


Datakälla: Verbal enkät av samtliga, vid punktprevalensmätningen 

inneliggande, patienter. Enkäten utformad och 

utförd av Smärtmottagningen. Mättillfälle 1 gång per år. 



Antal 

svar 

NRS 0-3 i vila 80% 73 % 70% 371 

NRS 0-3 I rörelse 32% - - 204 

NRS: Numeric Rating Scale, 0-10 där 0 indikerar ingen smärta och 10 värsta tänkbara 

smärta 

Analys: Målsättningen enligt landstingsavtalet är att patienter 

ska ha Numeric Rating pain Scale (NRS) i vila



Uppföljning av NRS-skattning 

hos patienter med 

EDA: Smärtkliniken 

Datakälla: QlikView samt Cosmic 



NRS 0-3 87% 88% 86% 

NRS 7-10 6% 4% 7% 

NRS: Numeric Rating Scale, 0-10 där 0 indikerar ingen smärta och 10 värsta tänkbara 

smärta 

Analys: Smärtmottagningens sjuksköterskor eller läkare följer 

vardagar upp alla patienter med epiduralkateter (EDA). Patienterna 

följs bland annat upp avseende smärtskattning i rörelse, 

mobilisering samt eventuell biverkan av behandling. Antalet 

patienter med EDA 2016 var 184. 

De patienter som inte kan ange smärtskattning mellan 0-10 

bedöms enligt beteendeskala. I tabellen visas inte patienter 

skattade med beteendeskalan. Övervakningsdokumentation för 

EDA görs i Cosmic journaltabell. Tabellen tydliggör hur patienten 

upplever sin smärta, dosjusteringar och eventuella biverkningar. 

Resultatet visar att nära 90% patienter med EDA upplever god 

postoperativ smärtlindring. Patienter som upplever en hög 

smärta, VAS 7-10, beror oftast på att epiduralkatetern inte fungerar 

optimalt eller att bolusdos ännu inte har getts. Åtgärder för 

att förbättra smärtlindringen görs efter att NRS-skattningen är 

gjord. 

Smärtmottagningen följer även upp alla patienter med perifera 

blockader. Under 2015 var antalet plexusblockader 217. Efter 

identifiering av dåligt fastsatta katetrar vilket gett suboptimal 

smärtlindring ändrades metod. För 2016 har 63% (46) skattat 

NRS 0-3 och 18% (42) NRS 7-10. Dessa siffror är betydligt 

bättre än föregående år (inom parentes). Resultatet understiger 

dock fortfarande de för EDA-smärtlindring varför arbetet fortgår 

för att förbättra smärtlindringen postoperativt. 

Planerade förbättringsåtgärder: Fortsatt smärtutbildning 

för nyintroducerade sköterskor görs kontinuerligt där tonvikt 

läggs på vikten att NRS-skatta patienter. Riktade föreläsningar 

på vårdavdelningar görs med samma budskap. 

41

Verksamhetsblad 

Akutkliniken 

I akutkliniken ingår akutmottagningens och akutvårdsavdelningens 

(AVA) verksamhet på Capio 


Akutmottagningen tar emot akut sjuka/skadade medicin-, 

neurolog-, kirurg- och ortopedpatienter som är äldre än 15 

år. Under 2016 tog akutmottagningen emot över 86000 

patienter, varav 29 % blev inlagda på en avdelning inom 

sjukhuset. 

Under våren 2016 flyttade akutmottagningen till moderna 

lokaler som är anpassade till de behov som finns för att 

ge god vård. Lokalerna är anpassade för ett ökat patientinflöde, 

bättre övervakningsmöjligheter och skapar möjligheter 

för en bättre arbetsmiljö. Under 2018 beräknas hela 

akutmottagningen vara klar med en ny ambulanshall. 

Alla inkommande patienter bedöms/triageras enligt Capio 

S:t Görans Team Triage med hjälp av en standardiserad 

struktur. Utifrån bedömning tilldelas patienten en prioritet 

från en femgradig skala. Cirka 12 % av totala antalet 

patienter prioriteras som röd/1 och orange/2, vilket betyder 

att dessa patienter är eller befaras vara kritiskt sjuk/ 

skadade. Ledningsläkare inom respektive verksamhetsområde 

är med eller finns tillgänglig vid bedömning. 

Medicinsk verksamhet 

Akutkliniken består av två enheter: 

• Akutmottagningen (öppenvård) 

• Akutvårdsavdelning/AVA 37 (slutenvård), där enbart akut 

vård bedrivs 

Vårdlagsarbetet ger bättre kommunikation och ökar 

patientsäkerheten som leder till effektivare handläggning 

och kortare väntetider. 

På akutvårdsavdelningen, AVA vårdas akuta medicin-, 

neurolog-, kirurg- och ortopedpatienter med förväntad 

kort vårdtid (24-48 timmar). Vårdplatserna fördelas mellan 

klinikerna och varierar med patientflödet och sjukhusets 

aktuella behov. Avdelningen tar emot patienter från akutmottagningen 

dygnet runt. Medelvårdtiden ligger strax 

under 2 dygn. Arbetet sker i vårdteam med undersköterska, 

sjuksköterska och läkare. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter 

samverkar också i teamen. 

På kliniken är legitimerade sjuksköterskor (både med 

grundutbildning och specialistutbildning) och undersköterskor 

anställda. På enheterna arbetar läkare från alla 

verksamhetsområden. 

På akutmottagningen sker arbetet tillsammans med 

patienten i vårdlag (läkare och sjuksköterska eller undersköterska). 

Arbetstiderna följer patientinflödet. 

Verksamhetsbild 

Sluten 

vård 

AVA / AVD 37 

Vårdenhetschef 

AKUTKLINIKEN 

Verksamhetschef 

Stödfunktioner: 

• Kvalitetscontroller 

• Ekonomicontroller 

• Utvecklingsansvarig 

• Vårdutvecklare 

Öppen 

vård 

AKUTMOTTAGNING 


Läkare 


Läkare och 

Akutläkare 


Läkare 


Läkare 

NEUROLOGKLINIKEN 

Läkare 

Uppdaterad: 17-03-28-09:05 

43


Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete 

Klinikens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete genomsyrar 

flera olika delar i det dagliga arbetet och involverar alla 

medarbetare. I förbättringsgrupper och på personalmöten, 

som leds av sektionsansvariga sjuksköterskor eller vårdenhetschef, 

diskuteras förbättringsåtgärder utifrån avvikelser, 

identifierade patientsäkerhetsrisker och lean-lappar. 

De avvikelser som inkommer till akutkliniken behandlas av 

vårdenhetschef, biträdande vårdenhetschef och kvalitetscontroller. 

Medarbetare får individuell återkoppling på de 

avvikelser de på något vis varit inblandade i. Avvikelser, 

som främjar ett lärande, presenteras på personalmöten 

eller förbättringsmöten, vilket gör medarbetare mer delaktiga 

i patientsäkerhetsarbetet/förbättringsarbete. 

Kvalitetscontroller är bland annat ansvarig för att uppdatera 

styrkort och rapportera resultat inklusive patientenkäten 

ICQuality. Två specialistsjuksköterskor i akutsjukvård arbetar 

en del av sin tjänstgöring som vårdutvecklare. Dessa 

arbetar med att utveckla verksamheten och tillser att nya 

rutiner och arbetssätt är förankrade i evidens. De deltar vid 

alla klinikers förbättringsgruppsmöten och rapporterar till 

ledningsgruppen en gång i månaden samt arbetar med 

händelse- och riskanalyser. 

Produktion och personaldata 

Produktion 2016 2015 

Slutenvård 

Vårddygn AVA oavsett kliniktillhörighet 

8099 7405 

Öppenvård 

Antal patienter som inkommit till 

akutmottagningen 

Personal 

86040 82480 

Totalt 

Verksamhetschef 1 

Vårdenhetschef 2 

Bitr Vårdenhetschef 2 

Sjuksköterska 90 

Undersköterska 45 

Handläggare. ekonomi 1 

Totalt anställda 141 

Personaldata baserat på anställda dec. 2016 

Klinikens kvalitetsaktiviteter presenteras separat. 

Resultat 

Sjukhusövergripande resultat och resultat i patientflöde 

presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen.. 


Anna Wåström, verksamhetschef 

E-post: anna.wastrom@capiostgoran.se 

Rebecca Ottosson, kvalitetscontroller 

E-post: rebecka.ottosson@capiostgoran.se 

44 Uppdaterad: 17-03-28-09:05

Kvalitetsaktiviteter 

Akutkliniken 

Verksamhetsplan 2016 


MÅL: 

Viktiga områden att 

utveckla under 2016: 

Förbättrad 

kvalitet och 

patientsäkerhet 

Akut och 

imperativ 

tillgänglighet 

1. Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet 

2. Samarbeta över organisationsgränser 

3. Involvera patienter 

4. Delaktiga medarbetare 

Ständiga förbättringar 

Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 

5. Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur 


Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 

Pågående aktiviteter: 

• Säkerställa patientflödet mellan akuten och akutröntgen 

under dygnet 

• Standardisera och kvalitetssäkra all patientinformation 

i samarbete med övriga kliniker 

• Ta fram en införandeplan för akutläkare i samarbete 

med involverade kliniker 

Avslutade aktiviteter: 

• Gemensamt ta fram handlingsplaner utifrån de framtagna 

riskanalyserna för driftsättning av Nya akuten 

samt Hot och våld (2016) 

• Utöka LEON i patientnära miljöer i nära samarbete 

med servicegruppen 


• Standardisera omhändertagandet av den äldre 

patienten 

• Stärka akuta omhändertagandet (teamövningar och 

avancerad larmutbildning) 


• Tydliggöra specialistsjuksköterskans roll 

• Standardisera arbetet i yttre triage. 

• Delmål uppfyllt: Den äldre patienten - på kirurg- och 

ortopedakuten minst prioritet gul/3. 

• Vårdtyngdsmätning för att identifiera bemanningsbehov 



• Koppla förbättringsarbete till resultaten från patientenkäten 

• Anpassa innehållet på informationstavlorna 

• Identifiera ett sätt att ta tillvara på patienternas synpunkter 

på nya akuten 


• Patientenkäten på läsplatta med resultat veckovis 



• Standardisera inskolning på akutmottagningen 

• Medarbetarenkät på läsplatta med resultat veckovis 


• Implementera mentorskap 

• Visualisera mål på uppstartsmöte/avstämningsmöte 

Uppdaterad: 17-03-28-09:05 

45




• Information om väntetider i väntrum; visualisera realtidsdata 

om väntetider i väntrum 

• Test med TV/radioplattor till patienter 


• Akutmottagningen öppnades i nya moderna lokaler 

• Så pärmfritt som möjligt på akutmottagningen 

• Dokumentation COSMIC i realtid 


Anna Wåström, verksamhetschef Epost: anna. 

wastrom@capiostgoran.se 

Peter Jilmstad, vårdenhetschef Akutmottagning 

Epost: peter.jilmstad@capiostgoran.se 

Eva Granberg, vårdenhetschef AVA Epost: eva. 

granberg@capiostgoran.se 

46 Uppdaterad: 17-03-28-09:05



Anestesikliniken ansvarar för den operativa 

verksamheten och intensivvården på Capio S:t 

Görans sjukhus. 

Anestesikliniken består av Intensivvårdsavdelningen (IVA) 

och Centraloperation. IVA har åtta vårdplatser. Centraloperation 

består av en förberedelseenhet, tolv operationssalar, 

två postoperativa avdelningar, en sterilteknisk enhet 

och en preoperativ mottagning. Här opereras patienter 

planerat och akut dygnet runt. Kliniken bidrar också med 

anestesiservice på sjukhuset, exempelvis vid elkonvertering, 

röntgenundersökningar och endoskopiverksamhet 

samt ger stöd eller förslag på behandling vid icke akuta 

tillstånd via en mobil intensivvårdsgrupp (MIG). 


På kliniken arbetar specialistläkare inom anestesi, STläkare, 

anestesisjuksköterskor, operationssjuksköterskor, 

intensivvårdssjuksköterskor, sjuksköterskor, undersköterskor, 

fysioterapeuter, arbetsterapeuter, sterilteknisk personal, 

vaktmästare, administrativ personal och via servicegruppen 

även vårdnära stöd. 

Knappt hälften av operationerna är akuta (40 %). Patienterna 

bokas då direkt från akutmottagningen eller vårdavdelningen. 

Merparten av IVA:s patienter kommer från 

sjukhusets akutmottagning (45 %) eller från någon av 

sjukhusets vårdavdelningar (28 %). Övriga patientgrupper 

som behöver intensivvård är postoperativa patienter och 

patienter som vårdas i samarbete med övriga intensivvårdsavdelningar 

i Stockholm (6 %). 


Anestesikliniken är indelad i följande sektioner: 

• Intensivvårdsavdelningen (IVA) 

• Centraloperation 


Anestesikliniken arbetar systematiskt för att uppnå sjukhusets 

och klinikens kvalitetsmål. Som stöd används verksamhetsplanerna 

som skrivs i början av året med kvalitetsmålen 

för ögonen. Medarbetarna arbetar sedan enligt 

verksamhetsplanen och skriver vid behov avvikelser. Ledningsgruppen 

har kvartalsvis uppföljning av kvalitetsmål 

och verksamhetsplan. Klinikens kvalitetskontroller genomför 

riskanalyser, händelseanalyser, journalgranskning samt 

följer upp avvikelser i syfte att höja patientsäkerheten och 

patientsäkerhetskulturen. Dessutom sammanställs och 

presenteras kvalitetsdata för medarbetarna. Mål och aktuell 

följsam data kan följas av medarbetarna på visualiseringstavlor 

och på intranätet. 




Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

INTENSIVVÅRD 

Sektionschef 

INTENSIVVÅRDSAVDELNING 


CENTRAL 

OPERATION 

Sektionschef 

CENTRALOPERATION 


STÖDFUNKTIONER: 

• Läkarchef 

• ST-läkarchef 




• Kliniksekreterare 

• Anestesikoordinator 

Öppen 

vård 

INTENSIVVÅRDSMOTTAGNING 

PREOPERATIV MOTTAGNING 

Uppdaterad: 17-03-28-09:05 

47


Resultat 


presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen 


Produktion 2016 

Slutenvård 

CStG IVA pat vårddygn 1704 

Antal externa patienter vårdade 

på CStG IVA 

33 

Antal operationer 8327 

Öppenvård 

Antal operationer 2020 

Personal 

Totalt 


Läkare/chef 3 


Överläkare 5 

Bitr överläkare 5 

Läkare ST 10 

Specialistläkare 7 


Sjuksköt anestesi 51 

Sjuksköterska iva 34 

Sjuksköterska operation 43 


Sjukvårdsbiträde 1 

Administratör 1 

Vaktmästare 3 




Minna Lönnstedt, Verksamhetschef 

E-post: Minna.lonnstedt@capiostgoran.se 

48 Uppdaterad: 17-03-28-09:05





MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 



Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Utvidga flödet med patienter som kommer gående 

direkt till operation på operationsdagen (rättvänt 

flöde) 

• Fortsätta fokusera på att operera akuta höftfrakturer 

inom 24 timmar 

• Arbeta med kvalitetsresultat från SPOR, initialt med 

fokus på komplikationsregistrering 

• Uppnå målen för VRI, nutrition, smärta och sedering 

• Förstärka anhörigmottagandet vid kritiska situationer 


• Centraloperation och Dagoperation har slagits ihop 

till en enhet, Centraloperation 

• Implementerat bedsiderond för bättre teamarbete 

och ökad patientdelaktighet på IVA 

• Infört nya behandlingsmetoder exempelvis plasmaferes 

och extracorpeal koldioxidbortagande 

• Utvecklat nytt vårdprogram för delirium tremens i 

samarbete med beroendecentrum Stockholm 

• Utökat läkarbemanningen på helger för bättre kontinuitet 

och effektivitet 


• Utöka samarbetet med neurologkliniken för att vidareutveckla 

vården av strokepatienter 

• Tillsammans med ortopedkliniken bibehålla hög 

målnivå kring operation inom 24 timmar av akuta 

höftfrakturer 

• Tillsammans med ortoped- och kirurgkliniken fortsätta 

ha hög följsamhet och fokus kring operation inom priotid. 


• Samarbetat med HIA för förbättrat omhändertagande 

av svårt sjuka kardiologpatienter. 



omhändertagande under hela operativa flödet. 

Dessa följs sedan upp av anestesiolog postoperativt 

på vårdavdelningen 

• Förbättrat samarbetet med kirurgkliniken avseende 

skillnader i vårdnivå vid utskrivning från IVA, post- 

IVA uppföljning och oplanerad återinläggning inom 

72 timmar 



• Öka stimulans av vakna patienter tillsammans med 

arbets- och fysioterapeut 

• Införa 1177 på IVA-mottagningen 

• Inhämta patienters och anhörigas synpunkter i den 

dagliga vården samt vid utveckling/utvärdering av 

verksamheten 


• Infört den sjukhusgemensamma utskrivningsmappen 

med informationsmaterial från IVA 

• Erbjudit anhöriga till avlidna uppföljande telefonkontakt 

• Involverat anhöriga vid händelseanalys och riskanalys 

Uppdaterad: 17-03-28-09:05 

49




• Utveckla utbildningsmöjligheterna lokalt t.ex. MTA 

samt att hospitera på andra avdelningar 

• Öka engagemanget och anpassa omfattningen 

under temamånader 

• Nyttja sektionens superusers för lärandet i vardagen 

t.ex. Cellsaver, Hypotermi, Obesitas 

• Uppmuntra till förbättringsförslag och att skriva 

LEAN-lappar som visualiseras digitalt 


• Infört studiecirkel för anestesisjuksköterskor 

• Identifierat karriärmöjligheterna utifrån kompetensmodell 

och kopplat till lönekriterier på IVA 

• Uppmuntrat medarbetare att driva egna förbättringsförslag 

• Infört ST-läkarledd utbildning varje månad 



• Minska vårddokumentation och utveckla/använda 

strukturerade mallar 

• Fortsätta arbetet med nybyggnationen 

• Delaktiga i framtagandet av system motsvarande 

PDMS 

• Ansluta preoperativ mottagning till Vårdguiden 1177 


• Utbildat i och implementerat Cosmic R8.1 

• Fortlöpande erbjudit medarbetare grundläggande 

IT-utbildning 

• Utvecklat informationen på intranätet och externa 

hemsidan 


Minna Lönnstedt, Verksamhetschef 

E-post: Minna.lonnstedt@capiostgoran.se 

50 Uppdaterad: 17-03-28-09:05



Centraloperation har ansvar för operationsverksamheten 

på Capio S:t Görans sjukhus. 

Centraloperation består av en förberedelseenhet, tolv 

operationssalar, två postoperativa avdelningar, en sterilteknisk 

enhet och en preoperativ mottagning. Här opereras 

patienter planerat och akut dygnet runt. 

På centraloperation opereras patienter med exempelvis 

knä-, axeloch höftproteskirurgi, gallstensoperationer, 

bröstcancerkirurgi, urologiska operationer och tarmkirurgi. 

Flertalet kirurgiska operationer görs med titthålsteknik, 

medan operationer för bland annat prostatacancer och 

viss tarmkirurgi görs med robotassisterad titthålsteknik. 

Centraloperation erbjuder anestesiservice på sjukhuset, 

exempelvis vid elkonvertering, röntgenundersökningar 

och endoskopiverksamhet. 


Knappt hälften av operationerna är akuta. Patienterna 

bokas då direkt från akutmottagningen eller vårdavdelningen. 

Patienter som ska opereras elektivt bokas via 

mottagningarna. 

På Centraloperation arbetar specialistläkare i anestesi, STläkare, 

anestesisjuksköterskor, operationssjuksköterskor, 

sjuksköterskor, undersköterskor, sterilteknisk personal, 

vaktmästare och via servicegruppen även vårdnära stöd. 


Centraloperation arbetar aktivt för att nå kvalitetsmålen, 

ofta i samarbete med klinikerna. Sektionschef och vårdenhetschef 

ansvarar tillsammans med medarbetare för 

att aktiviteter i verksamhetsplanen genomförs. Vid större 

projekt används avdelningens leanfacilitator. Mål och 

aktuell följsam data kan följas av medarbetarna på visualiseringstavlor 

och på intranätet. Avvikelser återkopplas till 

medarbetaren som rapporterat, och vissa visualiseras på 

visualiseringstavlan. Via allvarliga avvikelser genomförs en 

händelse- eller riskanalys. Hygienronder genomförs regelbundet 

tillsammans med Vårdhygien samt städronder tillsammans 

med Servicegruppens ledning. 

Kompetenskortsunderlag finns för medicinskteknisk apparatur 

där medarbetarna uppdaterar sig kontinuerligt under 

året. Kompetensutveckling sker via interna/externa utbildningar, 

studiedagar och temamånader där medarbetare 

som fördjupat sig inom ett visst ansvarsområde undervisar 

övriga medarbetare. Under året har Centraloperation gått 

med i Svenskt Perioperativt Register, SPOR. 





Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 




Sektionschef 

POSTOPERATIV AVDELNING 

STERILTEKNISKA ENHETEN 









Öppen 

vård 

PREOPERATIV MOTTAGNING 

Uppdaterad: 17-03-28-09:05 

51


Resultat 


presenteras separat i andra delar av kvalitetsredovisningen. 


Anna Hallberg, Sektionschef 

E-post: Anna.hallberg@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:05 

52





MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 



Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Utvidga flödet med öppen- och slutenvårdspatienter 

som kommer gåendes direkt till operation på operationsdagen 

(rättvänt flöde) 

• Fortsätta fokusera på att operera akuta höftfrakturer 

inom 24 timmar med bibehållen hög följsamhet till 

övriga priotider 

• Arbeta med kvalitetsresultat från SPOR, initial med 

fokus på komplikationsregistrering 

• Förbättra flöden och arbetssätt med nytt sterilförråd, 

osterilt förråd samt narkosförråd 

• Jobba i tvärprofessionella grupper i syfte att öka 

produktivitet, patientdelaktighet och flexibilitet i elektiva 

operationsflöden 

• Fortsätta ensa rutiner efter Dag- och Centraloperations 

sammanslagning 


• Tillsammans med ortopedkliniken bibehålla hög 

målnivå kring operation inom 24 timmar av akuta 

höftfrakturer 

• Tillsammans med ortoped- och kirurgkliniken fortsätta 

ha hög följsamhet och fokus kring operation 

inom priotid. 

• Tillsammans med kirurgkliniken utveckla och följa 

upp standardiserade vårdprogram/patientflöden, 

t.ex. ljumskbråck, akuta gallflödet och port-a-cath 


• Infört riskscoringsystem morbiditet/mortalitet för att 

identifiera kirurgiska riskpatienter. Dessa följs sedan 

upp av anestesiolog postoperativt på vårdavdelningen 

• Haft MoM-fallbeskrivning tillsammans med andra 

kliniker varje termin 



• Inhämta patienters och anhörigas synpunkter i den 

dagliga vården samt vid utveckling/utvärdering av 

verksamheten 

• Involvera patienter i ombyggnation/renovering av 



• Involverat anhöriga i händelseanalys och riskanalys. 


• Centraloperation och Dagoperation har slagits ihop 

till en enhet, Centraloperation 

• Enligt principen LEON ändrat organisation och ledning 

av daglig drift 

Uppdaterad: 17-03-28-09:05 

53




• Nyttja sektionens superusers för lärandet i vardagen 

t.ex. Cellsaver, Hypotermi, Obesitas, CardioQ, Ultraljud 

• Fördela uppdrag och ansvar utifrån intresse och 

kompetens 

• Uppmuntra till förbättringsförslag och att skriva 

LEAN-lappar som visualiseras digitalt 


• Infört studiecirkel för anestesisjuksköterskor. 



• Planera för ombyggnationen av Centraloperation 

• Ansluta preoperativ mottagning till Vårdguiden 1177 

• Samordna och strukturera arbetet med Leantavlan 


• Implementerat Cosmic R8.1 

• Utvecklat informationen på hemsidan 


Anna Hallberg, Sektionschef 

E-post: Anna.hallberg@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:05 

54


Intensivvårdsavdelningen 

Intensivvårdsavdelningen ansvarar för intensivvården 


På IVA finns åtta vårdplatser där det bedrivs intensivvård 

av svårt sjuka patienter. På avdelningen används avancerade 

behandlingar så som respirator, dialys och cirkulatoriskt 

stöd under noggrann övervakning för att kunna vårda 

patienter med svikt i vitala organ. 

IVA:s personal tillkallas vid akuta tillstånd som hjärtstopp 

och andningssvikt på sjukhuset, inklusive till SLLs psykiatriska 

vårdeneheter. Sektionen konsulteras också och ger 

stöd eller förslag på behandling vid icke akuta tillstånd via 

en mobil intensivvårdsgrupp (MIG), med narkosläkare och 

intensivvårdssjuksköterska dygnet runt. Riktad uppföljning 

av vissa patienter efter avslutad intensivvård sker på vårdavdelning 

enligt särskilda riktlinjer. Patienter som vårdats 

fyra dygn eller mer följs upp efter utskrivning med ett eller 

flera besök på IVA-mottagningen. 


Merparten av IVA:s patienter kommer från sjukhusets akutmottagning 

(ca 45%) eller från någon av sjukhusets vårdavdelningar 

(ca 30%). Övriga patientgrupper som behöver 

intensivvård är postoperativa patienter och patienter som 

vårdas i samarbete med övriga intensivvårdsavdelningar i 

Stockholm (ca 6%). På avdelningen arbetar specialistläkare 

inom anestesi och intensivvård, intensivvårdssjuksköterskor, 

undersköterskor, fysioterapeut och arbetsterapeut. 

Resultat från patientflöde: 

• IVA 

Verksamhetsbild på sektionsnivå 


Utifrån våra kvalitetsmål tar IVA:s ledningsgrupp fram 

verksamhetsplanen. Vårdenhetschef och sektionschef 

ansvarar för att tillsammans med övrig personal genomföra 

verksamhetsplanen. Sektionschefen följer avdelningens 

kvalitetsdata och rapporterar fortlöpande in data till 

Svenska Intensivvårds Registret (SIR). Kvalitetsdata presenteras 

varje studiedag och kvartalsvis på APT. Medarbetarna 

kan också följa resultat via visualiseringstavla på 

avdelningen. 



Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

INTENSIVVÅRD 

Sektionschef 

INTENSIVVÅRDSAVDELNING 


INTENSIVVÅRDSMOTTAGNING 

PARAMEDICIN* 

Enhetschef 









* Personal är verksam men ej anställd på kliniken 

Uppdaterad: 17-03-30-15:41 

55


Kompetenskortsunderlag finns för medicinskteknisk apparatur 

där medarbetarna uppdaterar sig kontinuerligt under 

året. Kompetensutveckling sker via interna/externa utbildningar, 

studiedagar och temamånader där medarbetare 

som fördjupat sig inom ett visst ansvarsområde undervisar 

övriga medarbetare. Avdelningens patientsäkerhetsgrupp 

sammanställer, kommer med åtgärdsförslag och återkopplar 

alla avvikelser till medarbetarna. Vid allvarliga avvikelser 

genomför klinikens kvalitetskontroller en händelseanalys. 

Produktion 

Produktion Utfall 2016 Utfall 2015 

Slutenvård 

CStG IVA pat vårddygn 1704 1818 

Antal externa patienter vårdade 

på CStG IVA 

33 20 


Resultat 




Michael Wanecek, Sektionschef 

E-post: michael.wanecek@capiostgoran.se 

Charlotta Löwendahl, vårdenhetschef 

E-post: charlotta.lowendahl@capiostgoran.se 

56 Uppdaterad: 17-03-30-15:41


Intensivvårdsavdelningen 



MÅL: 

Förbättrad 




imperativ 



Elektiv 



Anpassa 

CStG till FHS 

Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Synliggöra goda exempel från andra verksamheter. 

• Utöka samarbetet med neurologkliniken för att vidareutveckla 

vården av strokepatienter. 

• Optimera antibiotikabehandlingen av IVA patienter i 

samarbete med infektionskliniken. 









• Uppnå målen för Vårdrelaterade infektioner, VRI, 

nutrition, smärta och sedering. 

• Genomföra scenarioövningar tillsammans med 

andra enheter på sjukhuset. 

• Förstärka anhörigmottagandet vid kritiska situationer. 


• Implementerat bedsiderond för bättre teamarbete 

och ökad patientdelaktighet. 

• Infört nya behandlingsmetoder exempelvis plasmaferes 

och extracorpeal koldioxidbortagande. 

• Utvecklat nytt vårdprogram för delirium tremens i 

samarbete med beroendecentrum Stockholm 

• Utökat läkarbemanningen på helger för bättre kontinuitet 

och effektivitet. 


• Samarbetat klinikövergripande för att nå gemensamma 

mål. 

• Samarbetat med HIA för förbättrat omhändertagande 

av svårt sjuka kardiologpatienter. 



omhändertagande under hela operativa flödet. 

• Förbättrat samarbetet med kirurgkliniken avseende 

skillnader i vårdnivå vid utskrivning från IVA, post- 

IVA uppföljning och oplanerad återinläggning inom 

72 timmar. 



• Undersöka anhörigas önskemål om delaktighet i 

vården. 

• Öka stimulans av vakna patienter tillsammans med 

arbets- och fysioterapeut. 

• Införa 1177 på IVA-mottagningen. 


• Infört den sjukhusgemensamma utskrivningsmappen 

med informationsmaterial från IVA. 

• Involverat patienter under bedsiderond. 

• Erbjudit anhöriga till avlidna uppföljande telefonkontakt. 

Uppdaterad: 17-03-30-15:41 

57




• Utbilda sjuksköterskor för att kunna utföra ultraljudsledd 

PVK-inläggning. 

• Utveckla utbildningsmöjligheterna lokalt t.ex. MTA 

samt att hospitera på andra avd. 

• Öka engagemanget och anpassa omfattningen 

under temamånader. 


• Identifierat karriärmöjligheterna utifrån kompetensmodell 

och kopplat till lönekriterier. 

• Uppmuntrat medarbetare att driva egna förbättringsförslag, 

om möjligt tvärprofessionellt och över 

klinikgränser. 

• Infört ST-läkarledd utbildning sista tisdagen i månaden. 



• Minska vårddokumentation och utveckla/använda 

strukturerade mallar. 

• Införa IT-stöd vid bedsiderond. 

• Fortsätta arbetet med nybyggnationen. 

• Delaktiga i framtagandet av system motsvarande 

PDMS. 


• Utbildat i och implementerat R 8.1. 

• Fortlöpande erbjudit grundläggande IT-utbildning. 

• Minskat pappersutskrifter/förbrukning t.ex. EKG. 

• Uppdaterat informationen på IVAs hemsida och 

intranät. 


Michael Wanecek, Sektionschef 


Charlotta Löwendahl, vårdenhetschef 


58 Uppdaterad: 17-03-30-15:41

Kvalitet i patientflöde 

Intensivvård 

Flödesägare: Michael Wanecek 

Intensivvårdsavdelningen ansvarar för intensivvården på 

Capio S:t Görans sjukhus. På IVA finns åtta vårdplatser där 

det bedrivs intensivvård av svårt sjuka patienter. På avdelningen 

används avancerade behandlingar så som respirator, 

dialys och cirkulatoriskt stöd under noggrann övervakning för 

att kunna vårda patienter med svikt i vitala organ. 

IVA:s personal tillkallas vid akuta tillstånd som hjärtstopp och 

andningssvikt på sjukhuset, inklusive till SLLs psykiatriska 

vårdeneheter. Sektionen konsulteras också och ger stöd eller 

förslag på behandling vid icke akuta tillstånd via en mobil 

intensivvårdsgrupp (MIG), med narkosläkare och intensivvårdssjuksköterska 

dygnet runt. Riktad uppföljning av vissa 

patienter efter avslutad intensivvård sker på vårdavdelning 

enligt särskilda riktlinjer. Patienter som vårdats fyra dygn eller 

mer följs upp efter utskrivning med ett eller flera besök på 

IVA-mottagningen. 

Beskrivning av patientflödet 

Ingående patientgrupper 

IVA servar hela sjukhuset avseende vård av svårt sjuka 

patienter med svikt i vitala organ där målet är att förebygga 

och behandla svikt i ett eller flera organsystem så att fortsatt 

liv kan bli meningsfullt ur patientens synvinkel. 

Merparten av IVA:s patienter kommer från sjukhusets 

akutmottagning ca 45% eller från någon av sjukhusets vårdavdelningar 

ca 30%. Övriga patientgrupper som behöver 

intensivvård är postoperativa patienter och patienter som 

vårdas i samarbete med övriga intensivvårdsavdelningar i 

Stockholm ca 6%. 

De fem vanligaste diagnoserna under 2016: 

Primär IVA-diagnos Antal vtf Medel dygn 

Hjärtstopp 49 4,1 

Delirium tremens 39 3,0 

Septisk chock 32 6,1 

Resp.insuff. UNS 29 4,8 

Svår sepsis 26 4,6 

Köns- och åldersfördelning 

2016 var könsfördelningen ca 2/3 män och 1/3 kvinnor och 

största volymerna sett till antal vårdtillfällen återfanns i åldrar 

40-79 år. 

Volym 

Under 2016 har 550 patienter vårdats på IVA. 

Uppdaterad: 17-03-31-08:24 

59


Intensivvård 


CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till vårdenheten tills patienten avslutas från vårdenheten 

Patientflödet för IVA patienter, nivå 4 

Teckenförtydligande 

: Start/slut 

CStG:s perspektiv ‐ Vårdaktiviteter från att patient anländer till 

Vårdenheten tills patienten avslutas från vårdenheten 

Start 

X 

FRÅN 

AKUTMOTTAGNING 

FRÅN INTERN 

AVDELNING 

FRÅN EXTERN 

IVA AVDELNING 

Inskrivning på 

IVA 

Bedömning 

och behandling 

på IVA 

KOMPLETTERANDE 

UNDERSÖKNING/ANALYS 

PÅ RÖNTGEN 

/ 

ANALYS PÅ UNILABS 

Vårdas på IVA 

Utskrivning från 

IVA 

VÅRDAS PÅ 

IMA 

X 

ÅTER TILL 

EXTERN IVA 

VÅRDAS PÅ 

AVDELNING 

X 

PATIENTER SOM 

VÅRDATS 

PÅ IVA 4DAGAR 

X 

+ 

X 

3 och 6 månaders 

uppföljning på 

IVAmottagning 

/ 

PATIENTER SOM 

VÅRDATS 

PÅ IVA >4DAGAR 

: Aktivitet 

: En av flera aktiviteter utförs 

: Flera aktiviteter utförs parallellt 

: En eller flera aktiviteter utförs 

Slut 

60 Uppdaterad: 17-03-31-08:24


Intensivvård 


Kvalitetsindikatorer 

Typ Kvalitetsindikator 

Mål och/eller 

nationella snitt 2016 

Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Riskjusterad mortalitet, SMR 90% 100% 100% 

PREM Enkät närstående – delaktighet >90% 100% 95% 

PREM Enkät närstående – omhändertagande >90% 100% 100% 

Process Identifierade möjliga organdonatorer Redovisa 77% - 

Process Ventilator Associerad pneumoni (VAP) 35 indikerar en ökad risk för att utveckla 

post traumatisk stress. Indikatorn är ny för i år och används 

än så länge endast på Capio S:t Göran. Därför kan vi i 

nuläget ej använda denna indikator för jämförelser med 

övriga IVA men väl för att själva driva vårt eget förbättringsarbete. 

Behovet av utökad uppföljning, ändrade vård/ 

sederingsrutiner m.m. kommer att utvärderas utifrån årets 

resultat. 

PREM - Patientrapporterade upplevelsemått 

Upplevelsemått inom vår patientgrupp är svår att inhämta 

varför vi har vänt oss till patienternas anhöriga i egenskap av 

deras företrädare. Sedan 2015 har vi 1 ggr/termin genomfört 

en enkätundersökning som i samtliga fall har redovisat 

en hög grad av belåtenhet. Trots detta har vi genomfört 

åtgärder för att öka patientdelaktigheten (bed side rond, 

riktade frågor vid post IVA mottagningsbesök) och förbättrat 

anhörigomhändertagande (ex. rutinmässigt möjlighet för 

anhöriga till avlidna att få uppföljning). 

Process - Följsamhet till rutiner / ledtider 

• Avdelningen har sedan flera år bedrivit ett fokuserat arbete 

för att minska återintaget


IVA 


Generellt förbättringsarbete i patientflödet 

Utöver ovan nämnda förbättringsarbeten har fokus under 

året legat på ett kompetensutbyte och ett förbättrat 

samarbete med övriga kliniker/avdelningar så som IMA, HIA, 

neurologkliniken, infektionsavdelningarna och kirurgkliniken. 

Vi har också utökat vår möjlighet till registrering och 

uppföljning av MIG (Mobil Intensivvårds Grupp) uppdrag på 

sjukhuset. Sammanlagt har 141 MIG konsultationer registrerats 

samt 95 uppföljning av patient på vårdavdelning efter 

avslutad intensivvård. Vi tror att detta arbete har bidragit till 

att vi inte har behövt öka antalet patienter som vårdas på 

IVA, något som annars skett kontinuerligt de senaste åren. 

Intensivvården i allmänhet och i Stockholm i synnerhet lider 

av en betydande personalbrist och omsättning ffa avseende 

specialistsjuksköterskor. 

Vi har därför strävat efter en låg personalomsättning, full 

bemanning och en god kontinuitet, även på läkarsidan. 

Dessa åtgärder ger en mer effektiv och säker vård, en enl. 

medarbetarutvärderingar mycket nöjd personal med stort 

engagemang gällande patientsäkerhetsfrågor och en mycket 

låg personalomsättning. 

Kontaktperson 

Michael Wanecek, Sektionschef IVA 


Charlotta Löwendahl, kvalitetscontroller 


Uppdaterad: 17-03-30-15:41 

62



Kliniken har ansvar för den fysiologiska verksamheten 


Fysiologiska klinikens mål är att leverera en högkvalitativ 

och effektiv diagnostik till Capio S:t Görans Sjukhus och 

öppenvården i Stockholm. Kliniken startade 1974 och har 

sedan dess varit en viktig och nödvändig del av sjukhusets 

verksamhet. Vi har en modern utrustning och välutbildad 

personal, vilket medger ett brett undersökningspanorama, 

från de relativt enkla som t.ex. arbetsprov till högspecialiserade 

undersökningar som farmakologiska stress-ekokardiografier 

och noggranna mätningar av lungvolymer. 

Vi upprätthåller ett stort antal metoder vilket ställer stora 

krav på bred fysiologisk kunskap inom de flesta organsystem. 

Vi ackrediterades av SWEDAC 1996 och har sedan 

dess årliga revisioner av vår verksamhet. 


Under året har Fysiologiska kliniken gjort 21 148 undersökningar. 

Av dessa undersökningar har 36 % varit akuta. 

Sjukhuset har genererat 14 076 undersökningar medan 

resten, 7072 är undersökningar av patienter som remitterats 

från öppenvården utanför sjukhuset. Kliniken undersöker 

funktionen i organsystem, t.ex. Hjärt- och kärlfunktion. 

Lungans funktion mm. Vi har även behandling och 

utredning av sömnapné. 

På kliniken arbetar 10 läkare, varav 8 är specialister i klinisk 

fysiologi. 25 BMA, en sjuksköterska, en undersköterska 

samt 4 sekreterare och ett vårdstöd. 


Kliniken har en förbättringsgrupp som sammankallas av 

kvalitetskontroller. Det bedrivs ett antal förbättringsprojekt 

med grupper som sätts samman efter behov. Förbättringsområden 

fångas upp genom diskussion med personalen, 

avvikelser mm. 

Resultat 




FYSIOLOGISKA KLINIKEN 

Verksamhetschef / Vårdenhetschef 

Metodgrupper 

HJÄRTEKO 

Metodansvarig 

Läkare/BMA 

LUNGFUNKTION 

Metodansvarig 

Läkare/BMA 

HJÄRTA 

Metodansvarig 

Läkare/BMA 

SÖMN 

Metodansvarig 

Läkare/BMA 

KÄRL 

Metodansvarig 

Läkare/BMA 

EEG 

Metodansvarig 

BMA 

NEUROFYSIOLOGI 

Metodansvarig 

Läkare 

ÖVRIGA METODER 

Metodansvarig 

Läkare/BMA 

Reception 





Uppdaterad: 17-03-28-09:10 

63




Fys Interna Undersökningar 

EEG 414 341 

EKO 5 668 5 057 

GAS 588 531 

HJÄ 1 509 1 238 

KÄR 3 194 2 679 

NEU 302 139 

SPI 1 097 754 

SÖM 1 089 778 

(Summa 13 861 11517) 

Fys Externa Undersökningar 

EEG (Ext) 115 166 

Eko (Ext) 1 403 931 

Gastro (Ext) 200 244 

Hjärta (Ext) 1 535 1 457 

Kärl (Ext) 859 910 

Neurofysiologi (Ext) 3 0 

Spirometri (Ext) 878 674 

Sömn (Ext) 1 997 1 998 

(Summa 6 990 6380) 

Fys Övriga Undersökningar 

Fys tolkningar Eskilstuna 2 845 2 899 

Radiologibolaget (Övr) 72 0 

(Summa 2 917 2899) 

Personal 

Totalt 





Läkare ST 2 


Biomedicinsk analytiker 23 



Medicinsk sekreterare 1 

Städerska 1 

Tekniker övrigt 1 




Niklas Storck, Verksamhetschef 

E-post: Niklas.Storck@capiostgoran.se 

Shadab Mamani, Kvalitetskontroller 

E-post: Shadab.Mamani@capiostgoran.se 

64 Uppdaterad: 17-03-28-09:10





MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 



Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Ständiga mätningar av patientnöjdhet. Resultat presenteras 

i ”Sjukhusgemensamma resultat” 


• Djupintervjuer med ett mindre antal patienter (2016). 

Man är i dessa nöjd med behandling och mottagande 

men tycker väntrummet är tråkigt. 



• Förbättringsgrupp som har möten vara annan vecka 

för att samordna det ständiga förbättringsarbetet. 


• Ingår i 4D projektet för hjärtsviktspatienter 

• Medverkar i BIFF ett projekt för SLL gemensam lagring 

av undersökningsbilder och mätdata 



• Regelbundna möten med hjärtmottagningen för att 

förbättra flöden och patientomhändertagande. 

• Startar omhändertagande av patienter med spridd 

prostatacancer där vi skall ge radioaktiv medicin. 

• Nytt samarbete med Capio Artro Clinic för compartmentpatienter 

med oklar underbenssmärta. 


• Process för att öka andelen DVT patienter som är klara 

inom 2 timmar (2016), påbörjades vecka 23. Resultat 

presenteras i ”Sjukhusgemensamma resultat” 



• Transportörer ska kunna registrera patienten i PAF 

genom streckkodläsare. Drift testas men ett antal 

mindre fel har skjutit upp starten. 


• Testat att arbeta närmare patienterna på plan fem 

(2016). 

• Infört kontaktvägar via 1177 

• Infört möjlighet för ett antal avdelningar och mottagningar 

inom sjukhuset att boka på egna tider som 

publiceras via webgränssnitt 


Niklas Storck, Verksamhetschef 

E-post: Niklas.Storck@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

65



Kirurgkliniken på Capio S:t Görans sjukhus ansvarar 

för utredning, behandling och uppföljning 

av patienter med kirurgiska sjukdomar. 

Kirurgkliniken tar emot patienter med olika sjukdomar där 

akut eller elektiv operation kan vara aktuellt som en del i 

behandlingen. Operationerna sker både inom öppen- och 

slutenvård. I öppenvården sker operationerna i dagkirurgi 

eller i poliklinisk operation. 

Kliniken ligger långt framme vad gäller nya metoder och ny 

teknik för diagnostik, vård och behandling. Inom verksamheten 

finns en lång erfarenhet och stor kompetens inom 

bland annat titthålskirurgi och robotassisterad kirurgi och 

kliniken är med i utvecklingen av dessa tekniker. 

Kirurgkliniken erbjuder en bred verksamhet som fortsätter 

att växa. Under 2016 öppnade onkologisk dagvårdsavdelning 

1 med 6 platser för patienter med bröstcancer. 

Undet 2017 bildades onkologsektionen och onkologisk 

dagvårdsavdelning 2 kunde öppna upp för patienter med 

tumörsjukdom i prostata och tarm. 


Varje år sker mer än 62 000 vårdkontakter på kirurgkliniken 

varav ca 85% är öppenvårdskontakter. I slutenvården 

är ca 70% av antalet vårdkontakter akuta medan det i 

öppenvården istället är ca 40%. Det genomförs över 5000 

operationer på kliniken varav ca 70% sker elektivt. Av de 

akut inlagda patienterna opereras ca 25%. 

Kirurgkliniken är indelad i följande sektioner: 

• Akutsektionen 

• Bröstcentrum 

• Nedre gastrointestinala sektionen (NGI-sektionen) 

• Övre gastrointestinala sektionen (ÖGI-sektionen) 

• Urologsektionen 

• Onkologsektion 

Kliniken har 72 sängplatser, fördelade på de tre slutenvårdsavdelningar 

(avd. 36,38 och 39), för patienter i behov 

av inneliggande vård. Respektive sektion har mottagningsverksamhet 

fördelat på Bröstmottagningen, Kirurgmottagningen 

och Urologmottagningen. Den onkologiska 

öppenvården är integrerad i dessa mottagningar. 

På kirurgkliniken arbetar Kirurger, Urologer och Onkologer. 

Avdelningarna och mottagningarna bemannas av 

undersköterskor och legitimerade sjuksköterskor, både 

grundutbildade och med specialistutbildning, dietister, 

fysioterapeuter och arbetsterapeuter stödjer avdelningoch 

mottagningsarbetet. På kliniken arbetar medicinska 

sekreterare med dokumentation och diagnosregistrering. 


Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

BRÖSTCENTRUM 

Sektionschef 

AVD 36 


UROLOGI 

Sektionschef 

BRÖSTCENTRUM, ONKOLOGISK DAGVÅRD 

OCH BRÖSTCENTRUM CITY 


AVD 38 




AKUTKIRURGI 

Sektionschef 

UROLOG OCH KIRURG 

MOTTAGNINGEN 


NEDRE 

GASTROINTESTINAL 

Sektionschef 

AVD 39 


AKUT 

MOTTAGNINGEN 

(Läkare) 

ÖVRE 

GASTROINTESTINAL 

Sektionschef 

PARAMEDICIN* 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

Enhetschef 





• Cosmic administratör 


66 Uppdaterad: 17-03-28-09:14



Kliniken arbetar ständigt men kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor 

genom multiprofessionellt förbättringsarbete, 

avvikelsehantering och arbetsplatsträffar vilket ger kortare 

beslutsvägar och snabba åtgärder. Avvikelser på kliniken 

hanteras av linjechefer och kvalitetscontrollern och återkopplas 

på möten och arbetsplatsträffar. Händelse- och 

riskanalyser genomförs på kliniken i syfte att se över och 

utvärdera rutiner och arbetssätt. 

Kirurgkliniken rapporterar kontinuerligt till nationella kvalitetsregister 

men följer också egna lokala register för att 

kunna följa flödet inom vissa diagnosgrupper. Varje register 

har ansvariga läkare och sjuksköterskor/medicinska sekreterare. 

Resultat och rapportering av registren samordnas 

av klinikens kvalitetscontroller. 



Slutenvård 

Vårdtillfällen, akut 6 483 6 082 

Vårdtillfällen, elektivt 2 179 2 295 

Öppenvård 

Besök, akut 16 587 15 794 

Besök, elektivt 40 187 31 733 

varav öppenvård 34 501 28 223 

varav dagvård 5 686 3 510 

DRG poäng 12 385 11 670 

Medelvårdtid, dygn 2,65 2,68 


Resultat 



Personal 

Totalt 


Sektionschef 5 


Chef 1 




Läkare ST 13 


Specialistsjuksköterska 1 


Admin. övergr verks plan 1 


Handläggare. ekonomi 1 


Köksbiträde 3 




Christian Kylander, överläkare, verksamhetschef 

E-post: christian.kylander@capiostgoran.se 

Emelie Kinbom, kvalitetscontroller 

E-post: emelie.kinbom@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:14 

67






MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 






Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 



Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Genom kvartalsvis visualisering inom sektion och 

enhet får medarbetarna del av kvalitetsparametrar 

och kvalitetsaktiviteter och på så sätt en delaktighet. 

• Upprätta flödesledare på mottagningen. 

• Standardiserad dokumentation, CPI:er och patientinformation 

slutförs inom de prioriterade flödena. 

• För att kunna följa cancervården kommer de olika 

cancerflödena skapas med egna och gemensamma 

parametrar och kvalitetsaktiviteter 

• Genom kartläggning av pågående förbättringsaktiviteter 

kommer risken för dubbelarbete minska 



• Inom de olika SVF-flödena (standardiserade vårdförlopp) 

fortsätta arbetet med att skapa tvärprofessionella 

arbetsgrupper. 

• Gemensamt bygga framtidens cancervård genom: 

--Driftsättning av Onkologisk dagvårdsavdelning 2 

i mars 2017 

--Utveckling av de multidisciplinära konferenserna, 

MDK, med ändamålsenliga lokaler och utrustning. 

--Utveckling av samarbetet med Unilabs och radiologiska 

kliniken för snabbare diagnosticering. 

--Utökning av den onkologiska akutvården för 

patienter med pågående behandling 

--En gemensam kultur i cancersjukvården vad gäller 

bland annat samarbetsformer och kommunikationsplan 

till övriga sjukhuset. 

• Samarbetet på akuten utvecklas ytterligare med 

bland annat införandet av akutläkare 

• Förbättra kapacitetsplaneringen för att kunna ta 

hand om ökat antal patienter enl FHS 

• Kliniken ska arbeta för att Capio S:t Görans Sjukhus 

ska bli en del av universitetssjukvården FoUUI. Det 

kommer bland annat bildas ett FOU råd för cancer. 

• Kartläggning vilka ingrepp och åtgärder som på kliniken 

kan/ska göras under jourtid. 


• Projektgrupper tillsammans med operationsavdelningen 

är upprättad för att diskutera bland annat 

enskilda patientflöden, ökade volymer av canceroperationer 

samt den operationssalsbrist som väntas 

i samband med utbyggnad av sjukhuset. 

• Tvärprofessionella arbetsgrupper är skapade inom 

vissa av SVF-flödena. (standardiserade vårdförlopp) 

• För att optimera utnyttjandet av operationssalar har 

man bland annat infört tidig operationsstart på morgonen 

• Onkologisk dagvårdsavdelning 1 kunde sättas i drift 

januari 2016 

68 Uppdaterad: 17-03-28-09:20




• Kliniken arbetar för att öka tillgängligheten för patienten 

genom att patienten via 1177 skall kunna finna 

specifik information, boka samt avboka tider samt 

fylla i hälsodeklaration. 

• Patientinformationen, externa hemsidan samt informationslänkar 

ses över. Informationen skall vara 

enhetlig, aktuell och lättillgänglig för patienten. 

• Det skall implementeras PNR-aktivitet (Patient-Närstående-Rådgivare) 

på flera enheter. 


• På mottagningarna kan man nu erbjuda färdigbehandlade 

patienter (tidsbegränsad) medverkan i 

referens-/förbättringsgrupp. 



• Säkerställer att alla enheter samt prioriterade flöden 

har aktiva tvärprofessionella förbättringsgrupper. 

• Arbetet med att identifiera områden för tillämpning 

utav LEON (lämpligaste effektiva omhändertagande 

nivå) fortsätter. 

• Uppföljning av resultat av medarbetarenkät. Samt 

direkt återkoppling vid kända händelser. 


• En kompetensmodell för individuell kompetensutveckling 

finns på respektive enhet/sektion 

• Klinikgemensam fest 

• Implementering FOU 



• Utveckla IT 

--En sammanställning över genomförda journalmallar 

i Cosmic 2016 samt lista upp projekt för 2017. 

--Per sektion skall det identifieras och användas 

relevanta kvalitetsparametrar för de prioriterade 

flödena med hjälp av journalmallar. 

--Implementera TimeCare Läkare. 

--Patientkommunikation via nätet med hjälp av 

bland annat 1177. 

Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur forts. 

--Se över möjligheten att använda NPÖ som 

”remissvar” 

--Identifiera behov av mobila arbetssätt inom kliniken 

• Förbättra och utveckla klinikens Intranät samt dokumenthantering 

--Färdigställa patientinformationen så att den är 

enhetlig och aktuell. 

--Utveckla kirurgklinikens externa webb (sjukhusets 

hemsida). 

• Lokaler 

--Specifika funktionsbehov ses över, till exempel 

telefonhytt och små mötesutrymmen. 

--En arbetsgrupp sätts ihop i syfte att öka mottagningarnas 

utnyttjandegrad. 

--En multidiciplinärkonferens-lokal för alla flöden 

skall upprättas 

--Tillsätta arbetsgrupp som får i uppdrag att se 

över framtidens arbetsplatser i nya lokaler. 

--Det skall tas fram en plan för Nya bröstcentrums 

framtida lokaler 


• Stambyte med upprätthållen kvalitet, produktion 

och patientsäkerhet. 

• Implementering av R81 på kliniken. 

• Implementeringen av TimeCare Läkare är delvis klar. 

• Samtliga klinikens dokument är överförda till 

Alfresco. 

• Säkerställt att Alfresco uppfyller verksamhetens 

önskemål. 

• Funktioner i Räflyan har uppdaterats. 

• Jour rum/vilorum för bakjour är upprättat. 


Christian Kylander, överläkare, verksamhetschef 

E-post: christian.kylander@capiostgoran.se 

Emelie Kinbom, kvalitetscontroller 

E-post: emelie.kinbom@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

69


Akutsektionen 

Akutsektionen har det övergripande ansvaret för 

den akut kirurgiska verksamheten på Capio S:t 


Akutkirurgiflödet börjar på akutmottagningen och slutar 

när patienten skrivs ut från sjukhuset. På akuten görs 

en första bedömning och nödvändig akut utredning. På 

avdelningen vidtar ett effektivt, behovsstyrt omhändertagande 

med utredning, behandling och eventuell operation. 

Under drygt 23 år som gått sedan kirurgklinikens akutsektion 

bildades har antalet akutpatienter successivt ökat per 

år. 2016 sökte sig mer än 22000 patienter till kirurgens 

akutmottagning. 

Majoriteten av de som vårdas inneliggande på akutsektionen 

vårdas för akuta buksmärtor. Vanliga diagnoser är 

blindtarmsinflammation, gallstenssjukdom, tarmsjukdomar, 

magsår, magblödningar och tarmvred, men också 

trauma, commotio och pneumothorax är vanligt förekommande. 

Akutmottagningens lokaler är väl anpassade efter sektionens 

arbetssätt med Teamtriage, där vi arbetar i team, 

parallellt och tvärprofessionellt. 

Sektionens läkare bemannar vårdavdelningen (avd36, 

men också AVA-K), akuta operationssalen, kirurgakuten, 

kirurgdagbakjouren, akuta endoskopiverksamheten, akut 

konsultation av övriga kliniker på sjukhusområdet samt 

telefonrådgivning till kollegor utanför sjukhuset. 


De allra flesta patienter som behandlas på sektionen är 

akuta besök. En mindre del kommer för elektiva besök 

eller operationer. 

På akutsektionen arbetar kirurger specialiserade inom 

akut kirurgi. Avdelningen och mottagningen bemannas 

av undersköterskor samt legitimerade sjuksköterskor. På 

avdelningen är också sektionens flödesledare verksam. 

Fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietist, kurator och 

medicinska sekreterare stödjer avdelning och mottagning 

i arbetet med patienten. 




Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

AKUTSEKTIONEN 

Sektionschef 

AVD 36 


KIRURGMOTTAGNING 


PARAMEDICIN* 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 






Externa samarbets 

partners 

REHABILITERING 

BROMMA SJUKHUS 

STOCKHOLM GERIATRIK 

STOCKHOLMS SJUKHEM 

S:T ERIKS ÖGONKLINIK 

UNILABS 


70 Uppdaterad: 17-03-28-09:20


Inom akutsektionen analyseras för närvarande följande 

delflöden: 

• Appendicitflödet 

• Ljumskbråcksflödet 

Akutsektionen disponerar 24 vårdplatser på avdelning 36 

samt ett varierande antal vårdplatser på AVA-K för patienter 

i behov av inneliggande vård. Mottagningsverksamheten 

sker på akutmottagningen, ett mindre antal ny- och 

återbesök sker på kirurgmottagningen. 


Målet för verksamheten är förbättrad akut tillgänglighet 

med bibehållen kvalitet, patientsäkerhet och respekt för 

individen. Genom ett kontinuerligt förbättringsarbete är 

målet att minska ”icke värdeskapande” moment på akuten 

och avdelningen men också i den verksamhet som inträffar 

däremellan. 

Produktion 


Slutenvård 


Vårdtillfällen, elektivt 72 90 

Öppenvård 

Besök, akut 16 332 15 777 


varav öppenvård 1 044 927 

varav dagvård 153 124 

DRG poäng 4 344 4 143 


Sektionen deltar i klinikens kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor 

genom leanarbete, avvikelsehantering och sektionsmöten 

vilket skapar ett nära samarbete genom samtliga 

personalkategorier. Avvikelser inom sektionen hanteras av 

sektionschef och linjechefer med stöd av kvalitetscontrollern 

och återkopplas på möten och arbetsplatsträffar. 

Sektionen strävar efter att fler akuta operationer ska ske 

dagtid. Då finns den bredaste kompetensen, och utbildningsvärdet 

är som störst. Vår egen fredade akuta operationssal 

har bidragit till den utvecklingen. 

Tillgång till akuta konsulter inom de olika specialiteterna 

utanför sektionen, regelbundna ronder av medicinkonsult 

och dagliga kontakter med fysioterapeuter bidrar till en god 

och högkvalitativ vård. 

Sektionens kvalitetsaktiviteter presenteras separat. 

Resultat 



Nationella kvalitetsregister 

Akutsektionen rapporterar till samtliga kvalitetsregister 

som berör verksamheten: 

• GallRiks 

• Ljumskbråcksregistret 


Magnus Boijsen, sektionschef 

E-post: magnus.boijsen@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

71


Akutsektionen 



MÅL: 

Förbättrad 




imperativ 



Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 

Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Vi planerar att i fler sammanhang involvera patienten 

i sektionens förbättringsarbete genom en enkät 

och telefonintervjuer. 











• Sektionen verkar för att införa ett modernt akutläkarsystem 

anpassat till Capio S:t Görans sjukhus 

arbetssätt. 

• I ett pågående projekt följer vi ett antal oplanerade 

returer på akuten efter 24h, 36h och 72h för att 

bättre förstå vad vi kan göra bättre vid det primära 

omhändertagandet. 

• Sektionen arbetar för att bättre förstå och redovisa 

QPI:er för de akuta operativa ingreppen liksom för 

de patienter som inte opereras. 

• På operation analyseras och åtgärdas missade priotider. 

• Vi planerar att kartlägga flödet för divertikulit. 



• Sektionen har flera representanter och är aktiva i 

det nystartade Nationella nätverket för akut kirurgi 

(Svensk Kirurgisk Förening). 

• Möjlighet till bemanning med en mellanjour ses över. 

• Sektionen verkar för ett ökat utbyte av kunskap mellan 

klinikens sektioner, för att bättre förstå varandras 

styrkor, svagheter och mål. 

• Sektionen arbetar för att skapa ett öppet klimat där 

det finns respekt för varandra och varandras arbete 


• Bemanningen i det akuta flödet ses kontinuerligt 

över. 



• Införandet av Time Care läkare 


• Sektionen har övertagit ansvaret för ljumskbråcksflödet. 


• Nya akuten invigdes i april 2016 med nya, större och 

ändamålsenliga lokaler. 



• BEST trauma-teamträningsmodell införs, fler utbildningstillfällen 

är planerade för akutpersonal och 

läkare. 

• Sektionen deltar i LÖF’s ”Säker Traumavård”, och 

utvärdering pågår. 


Magnus Boijsen, Överläkare, Sektionschef 

E-post: magnus.boijsen@capiostgoran.se 


72 Uppdaterad: 17-03-28-09:20


Appendicit 

Flödesägare: Ingemar Nilsson 

Cirka en av tio personer i Sverige opereras någon gång för en 

blindtarmsinflammation. På Capio S:t Göran har vi utvecklat 

ett effektivt och strukturerat flöde för patienter som kommer 

in med misstänkt appendicit, vilket leder till minskad bilddiagnostik 

och onödiga väntetider för patienten. 



Alla som söker på grund av 

buksmärta med misstanke 

om appendicit. 

Volym 

2016 opererades 427 

patienter med appendicit 

på CStG. 

Akut/elektiv fördelning 

100% akut 

Kön (M/K) fördelning: 

Kvinnor 47 % 

Män 53 % 

Ålder: 

Snittålder: 

Kvinnor 39 år 

Män 38 år 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

73


Appendicit 


CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till Capio St Görans Sjukhus tills patienten avslutas 

Patientflödet för Appendicit 


Capio St Görans Sjukhus tills patienten avslutas 

Start 

Bedömning & 

behandling på 

Akutmottagningen 

Vårdas på 

Avd 36 

X 

APPENDICIT 

FLEGMONE/ 

ABSCESS 

Laparaskopisk 

appendectomi 

på C-OP 

Laparaskop 

i på C-OP 

Vårdas på Avd 36 

Smärtlindring, 

mobilisering po 

försörjning & blåskontroll) 

Vårdas på Avd 36 

(konservativ behandling 

med antibiotika 

och dränage 

X 

KOMPLICERAT 

FÖRLOPP 

OKOMPLICERAT 

FÖRLOPP 

PATIENT USTKRIVEN 

Uppföljning & 

provtagning på 

Kirurgmottagning 

(inom 2 v) 

Provtagning 

på Avd 36 

X 

X 

> 40 år 

Uppföljning & 

provtagning på 


(inom 1 v) 

Uppföljning på 


Koloskopi på 

Endoskopimottagning 

Slut 

MALIGNITET 

< 40 år Laparaskopisk intervall 

appendectomi 

efter 6-8 v På C-OP 

X 

EJ 

MALIGNITET 

X 

+ 


: Start/slut 

: Aktivitet 



74 Uppdaterad: 17-03-28-09:20


Appendicit 



Typ 

Kvalitetsindikator 



Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Ytlig infektion



S:t Görans Röntgenklinik deltar i AIR-Image studien som 

undersöker om en kombination av kliniska variabler och 

DT-fynd kan förbättra den radiologiska diagnostiken av 

appendicit. 

I samarbete med Röntgenkliniken har vi infört riktad/lågdos 

DT för att minska stråldosen på unga patienter med misstänkt 

appendicit. 

Kontaktperson 

Ingemar Nilsson, flödesägare 

E-post: ingemar.nilsson@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

76


Bröstsektionen - en del av Bröstcentrum 

På Bröstcentrum vid Capio S:t Görans Sjukhus 

bedrivs bröstutredningar. Bröstcentrum ansvarar 

för kirurgisk och onkologisk vård av patienter 

med bröstcancer. 

Sektionens huvuduppdrag har fram till 2015 varit kirurgisk 

behandling av bröstcancer, men från 2016 omfattar 

uppdraget också all onkologisk behandling, utom strålbehandling. 

Bröstkirurger undersöker och bedömer kvinnor som identifierats 

vid mammografihälsokontroll eller söker för bröstsymtom, 

och utreder i nära samverkan med specialister 

inom mammografi och cytopatologi. 

Bröstcentrum har etablerat ett i högre grad behovsstyrt 

operationsflöde och strävar efter utflyttning, till CFTK, av 

kirurgi som inte kräver akutsjukhusets resurser. Processer 

för bröstrekonstruktion vid bröstcancer och bröstreduktionsplastik 

är etablerade. 

Bröstcentrum har expanderat sin verksamhet i enlighet 

med programmet för framtidens hälso- och sjukvård 

i Stockholms Läns Landsting och strukturförändringar 

enligt den regionala cancerplanen. 

Under 2015 tog man sig an det nya uppdraget att bygga 

upp resurser för onkologisk behandling av patientgruppen. 

Onkologer och onkologisjuksköterskor arbetar på 

bröstcentrum tillsammans med kirurger och kirurgsjuksköterskor. 


I januari 2016 kunde den onkologiska dagvårdsavdelningen 

öppna sin verksamhet. Det nya uppdraget omfattar 

alla typer av onkologisk behandling utom strålbehandling, 

inkluderande rehabilitering, uppföljning av behandlade 

patienter, utredning vid ärftlighet, omhändertagande vid 

eventuella återfall och palliation för dem som behöver. 


Till Bröstcentrum kommer patienter för bröstutredning, 

med eller utan remiss. Varje år identifierar Bröstcentrum 

mer än 600 nya bröstcancrar, av dessa är det ca 40 % 

som upptäcks via mammografiscreeningen. Varje år 

genomförs omkring 1100 operationer inom sektionen och 

det är nästan uteslutande elektiva operationer. Här opereras 

patienter med bröstcancer, men det genomförs också 

bröstreduktioner och sekundära bröstrekonstruktioner. 



Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

BRÖSTCENTRUM 

Sektionschef 

AVD 38 


BRÖSTCENTRUM, ONKOLOGISK DAGVÅRD OCH BRÖSTCENTRUM CITY 


PARAMEDICIN* 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 







partners 

MAMMOGRAFI 

ALLMÄN RÖNTGEN 





UNILABS 

RADIUMHEMMET 

KAROLINSKA SOLNA 


Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

77


Av alla vårdtillfällen på sektionen är endast ca 5 % akuta. 

Antalet patienter som söker sig till mottagningen växer för 

varje år, och nu tar man emot över 8000 patienter årligen. 

Av de som opereras för bröstcancer är det ca 40 % som 

får neoadjuvant eller adjuvant onkologisk behandling på 

dagvårdsavdelningen. Dessa patienter har tillgång till akut 

kontakt både dagtid och jourtid dygnet runt via onkologläkare. 

För akuta fall finns möjlighet till direktinläggning på 

avdelning. Under dagvårdsavdelningen ligger även Capio 

S:t Görans Piccline- verksamhet. 

Bröstsektionen har byggt upp en god samlad kompetens 

med bröstprofilerade kirurger, plastikkirurger, onkologer, 

psykiater, socionom samt specialiserade sjuksköterskor 

och undersköterskor, samt fysioterapeut, kurator och 

onkolog med rehabiliteringsprofil knutna till mottagningen. 

Det finns även tillgång till dietist och arbetsterapeut. Medicinska 

sekreterare och vårdadministratörer är centrala 

i patientflödet. Flera av medarbetarna tjänstgör deltid av 

olika skäl bl.a. forskning, uppdrag för Socialstyrelsen och 

Regionalt Cancercentrum (RCC). 

Inom Bröstcentrum bedrivs följande delflöden 

• Primära Bröstcancerflödet med kirurgi och neoadjuvant/ 

adjuvant onkologisk behandling och uppföljning 

• Palliativa bröstcancerflödet 

• Bröstreduktionsplastikflödet 

• Sekundär onkoplastik 

Vår mottagning finns sedan 2009 i egna ändamålsenliga 

lokaler i omedelbar kontakt med mammografiavdelningen, 

där utredningsresurserna finns. Under 2016 byggdes 

dessa lokaler om med fler mottagningsrum och administrativa 

lokaler. Under 2016 färdigställdes även dagvårdsavdelningen 

med initialt sex platser för cytostatikabehandling 

som utvidgats till åtta platser under året. På avdelning 38 

finns tillgång till vårdplatser för kirurgiska patienter i behov 

av inneliggande vård, tre övernattningsplatser reserverade 

för nyopererade. De onkologiska patienterna vårdas inneliggande 

på avd 20 samt 22 i samarbete med hematologi 

och infektion. 

Sektionen arbetar utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer, 

Nationella vårdprogrammet formulerat av Svenska 

Bröstcancergruppen, SweBCG, med tillägg av regionala 

tillämpningar. Därutöver följer sektionen riktlinjer för 

bröstcancerkirurgi med kvalitetsindikatorer uppställda av 

Svensk Förening för Bröstkirurgi. De två professionerna 

onkologi och kirurgi arbetar integrerat på den gemensamma 

mottagningen och har gjort lokala riktlinjer för 

ansvarsfördelningen i flödet och formulerat patientinformationen 

tillsammans. Viktiga mål för bröstcancervården 

finns i sektionens styrkort och definieras i sjukhusets avtal. 

Resultat och rapportering samordnas av klinikens kvalitetscontroller. 

Vi fortsätter att aktivt delta i utvecklingen av det nationella 

kvalitetsregistret. Dataregistreringen utgör samtidigt 

canceranmälan och därmed tillförsäkras full täckning. 

Datarapporter tas fram i samarbete med sjukhusets ITavdelning 

och RCC som förvaltar Nationella bröstcancerregistret, 

INCA. 

Resultat 




Bröstcentrum rapporterar till samtliga kvalitetsregister som 

berör verksamheten: 

• Nationella Bröstcancerregistret 

• Nationella Bröstrekonstruktionsregistret 


Bröstcentrum deltar i klinikens kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor 

genom leanarbete, avvikelsehantering och 

sektionsmöten vilket skapar ett nära samarbete genom 

samtliga personalkategorier. Avvikelser inom sektionen 

hanteras av sektionschef och linjechefer med stöd av kvalitetscontrollern 


78 Uppdaterad: 17-03-28-09:20


Produktion 


Slutenvård 

Vårdtillfällen, akut 38 37 


Öppenvård 

Besök, akut 240 1 




DRG poäng 2 386 1 824 



Lars Löfgren, överläkare, sektionschef 

Epost: lars.lofgren@capiostgoran.se 

Erika Isaksson Friman, överläkare, onkologi 

erika.isaksson-friman@capiostgoran.se 

Maria Gränström, vårdenhetschef 

Epost: maria.granstrom@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

79


Bröstsektionen 



MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 




Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 

• Bröstcentrum har ambitionen att fortsätta använda 

operationssalarna på sjukhuset fokuserat till cancerkirurgi. 

Ur medicinskt perspektiv passar bröstreduktionsplastiker, 

viss övrig plastik-kirurgi och mindre 

bröstingrepp på CFTK. 

• För att minska antalet involverade strävar man efter 

att arbeta i team bestående av en patientansvarig 

läkare respektive kontaksjuksköterska. 

• Vi fortsätter att utveckla arbetssättet med flexibilitet 

i utnyttjandet av operationsutrymme mellan sektionerna 

på egna kliniken och även mellan ortoped och 

kirurgklinikerna. 

• Vi ska starta en projektgrupp, ett teamarbete med 

en bröstkirurg och personal på anestesikliniken med 

mål att optimera flödet på operation. 

• Samarbete med medicinkliniken när det gäller akut 

omhändertagande av onkologpatienter och vårdplatser. 


• En tvärprofessionell arbetsgrupp är startad för ansvariga 

inom den egen verksamhet och på mammografioch 

patologavdelningarna. Gruppen träffas regelbundet 

och kommer att fortsätta med möten varje månad. 

• Samarbete med infektionssektionen för utarbetande 

av rutiner för omhändertagande av septiska patienter. 


• I och med det nya uppdraget med onkologisk behandling 

kommer också ett ökat behov av rehabilitering och 

samarbetet med fysioterapeut, kurator, dietist utvecklas 

och ökar, en konsultläkare med rehabiliteringsprofil 

är anställd. 

• Uppföljningsrutiner kontroller. Årliga kontakter med 

onkologsjuksköterskan under en 5års period. 

• Strukturerat journalföring för operation och onkologisjuksköterskan 

under utveckling för onkologi. 

• Arbete pågår för att optimera hela vårdprocessen 

för att säkerställa att tider finns för återbesök och 

behandlingar under hela vårdkedjan. 

• Forskningssjuksköterskor på mottagningen för att 

utveckla arbete med kliniska prövningar/studier. 

• Arbete med biobank för blod och vävnad inom 

ramen för 4D. 


• Operationskoordinatorer arbetar för att resurserna 

ska användas effektivt och varje vecka hålls operationsplaneringsmöten 

med kirurgerna. På detta 

sätt ökar möjligheterna att anpassa operationsbokningen 

efter det varierande inflödet. 

• I frånvaro av nationella riktlinjer har egna lokala indikationer 

tagits fram för tillägg av magnetkameraundersökning 

när sjukdomens utbredning är svårbedömd. 

• Det har lagts mycket arbete på planering och att 

omarbeta rutiner för flöden mellan ansvarområden 

kirurgi och onkologi under ledning av Erika isaksson 

Friman, onkolog och överläkare. Verksamhetsutvecklingen 

kommer att fortsätta innevarande år och 

framöver. 

• För att klara kortare ledtider och ta emot större 

inflöden är nya scheman för MDK skapade där man 

delar upp arbetet och försöker eliminera dubbelarbete. 

Men man har också infört ytterligare MDK -tillfällen 

och fördelar dem på två dagar i veckan. 

80 Uppdaterad: 17-03-28-09:20




• En kontaktsjuksköterska har gjort ett viktigt arbete 

för att stärka patientperspektivet. Ett patientråd 

bestående av tio patienter med erfarenheter från vår 

process är etablerat. 

• Det finns ett lärandecentrum inom ramen för 4D. Det 

syftar till att öka den pedagogiska medvetenheten 

hos personalen och underlätta patienters lärande 

och delaktighet i vård och behandling av bröstcancer 

för optimalt välbefinnande och en personcentrerad, 

jämlik och säker vård. 

• Med hjälp av en surfplatta kan nu patienterna på 

mottagningen svara på en enkät om omhändertagande 

och bemötande. 

• Vi undersöker möjligheterna att på mottagningen 

använda oss mer av E-hälsa/1177 i kontakten med 

patienten. 



• Tillgång till PAD-svar i Cosmic för patienter som gjort 

sin utredning efter remiss från extern vårdgivare men 

som omhändertas på Bröstcentrum. 

• Uppdatering av interna och externa hemsidor. 

• Uppdatering av dokument i Alfresco. 

• Utveckling av journalmallar. 

• Utveckla digitala LEAN-tavlan och användningen av 

denna. 


• En helt ny onkologisk dagvårdsavdelning med all 

avsedd utrustning kunde öppna upp och ta emot 

patienter. 


• Patientrådet är uppdelat i förbättringsgrupper, varav 

en grupp har varit med som rådgivare för arbetssätt 

och utformning av lokaler 



• Resurserna för engagemang i forskning har förstärkts. 

En av sektionens läkare har deltidsuppdrag 

att vara koordinator för klinisk forskning i samarbete 

med motsvarande kollegor på bröstcentrum på 

Karolinska Universitetssjukhuset i Solna respektive 

Södersjukhuset. 

• En sjuksköterska har motsvarande koordinators 

uppdrag på 25 % 

• SVF-koordinator (standardiserat vårdförlopp) har 

etablerats på 50 % 


Lars Löfgren, överläkare, sektionschef 

Epost: lars.lofgren@capiostgoran.se 

Erika Isaksson Friman, överläkare, onkologi 

erika.isaksson-friman@capiostgoran.se 

Maria Gränström, vårdenhetschef 

Epost: maria.granstrom@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

81


Bröstcancer 

Flödesägare: Lars Löfgren 

Bröstcentrum kan idag ta hand om hela vårdkedjan för 

patienter med bröstcancer, från mammografiundersökning till 

palliativ onkologisk behandling. Bröstkirurger undersöker och 

utreder nya patienter i nära samverkan med specialister inom 

mammografi och cytopatologi. Alla bröstcancerpatienter får 

en namngiven kontaktsjuksköterska både inom kirurgi och 

onkologi. 

När onkologisk behandling är aktuellt före eller efter operation 

ansvarar onkologer för dessa tilläggsbehandlingar. Onkologer 

och onkologsjuksköterskor har också hand om uppföljning 

efter genomgången cancerbehandling och vården av 

patienter i palliativ situation. 

Under bröstcentrums verksamhet bedrivs forskning och 

många patienter inkluderas i kirurgiska forskningsstudier, 

utveckling av onkologisk studieverksamhet pågår. 

De flesta patienterna behandlas primärt med operation. Vid 

operationer då man måste ta bort hela bröstet erbjuds rekonstruktion 

med plastikkirurgiska tekniker. De flesta patienterna 

får någon typ av efterbehandling som strålbehandling, cytostatika 

och andra läkemedel, ofta i kombinationer. Cytostatika 

ges under ca 4-5 månader i den adjuvanta situationen, 

antikroppar i upp till ett år. Adjuvant behandling med bisfosfonater 

ges halvårsvis under 3 år. Patienter med metastaser 

behandlas med olika typer av onkologiska behandlingar som 

endokrin behandling, cytostatika och strålbehandling. 



Det största flödet inom Bröstcentrum är kvinnor som 

kommer via mammografihälsokontrollen. Det genomförs ca 

48 000 screeningundersökningar årligen på CStG, av dem är 

det bara enstaka procent där man hittar röntgenförändringar 

som behöver utredas. 

Hos ca 0,5 % konstateras bröstcancer. Antalet kvinnor där 

cancerdiagnosen ställs efter screening är ungefär lika stor 

som gruppen där diagnos ställs efter att patienten söker för 

bröstsymtom. 

Volym 

2016 utfördes det över 48 000 mammografiscreeningundersökningar 

Årligen upptäcks bröstcancer hos ca 600 patienter. 

Av dessa är det ca 550 patienter som opereras. 

Knappt hälften av patienterna genomgår cytostatika och antikroppsbehandling. 

2016 genomfördes det 61 st primära rekonstruktioner på 

CStG. 

Under 2016 hade dagvårdsavdelningen 2 688 besök. 

Man lade in 286 PICC-lines via dagvården 

Patienter med spridd cancer kommer in i flödet via uppföljande 

kontroller eller kommer på remiss utifrån, de flesta är 

patienter som tidigare opererats på CStG. 

Uppföljning 

Ålder: 


100 % elektivt 


Kvinnor 99,5 % 

Män 0,5 % 

Patienter som har 

behandlats för bröstcancer 

följs rutinmässigt under fem 

år, ibland längre. 

Median 65 år. (Riket enligt 

INCA) 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

82


Bröstcancer 


Patientflödet för primär bröstcancer 



: Start/slut 

X 

+ 

: Aktivitet 



A1 -A2 

: Mätpunkt A1 till A2 

EJ MALIGNITET 

START 

X 

HÄLSOKONTROLL 

(40-74år) 

PRIMÄRVÅRDEN 

REMISS 

EGEN REMISS 

REMITTERADE 

TILL RTG 

X 

EJ REMITTERADE 

TILL RTG 

Undersökning på 


MISSTÄNKT 

MALIGNITET 

X 

Undersökning 

på Röntgen 

EJ MALIGNITET 

X 

PALLIATIV 

BEHANDLING 

KURATIV CANCER 

Analys på Unilabs 

(ev kompletterande 

undersökning) 

Diagnosbesked på 


EJ MALIGNITET 

MALIGNITET/ 

VÄLGRUNDAD 

MISSTANKE 

X 

Pre-op 

MDK på 


X 

KOMPLETTERANDE 

UNDERSÖKNING 

Diagnosbesked, 

beslut om vidare 

utredning och 

omhändertagande 

på Kirurgkliniken 

X 

ALLA SOM ÖNSKAR 

KONTAKT MED KURATOR 

Stödjande samtal 

på kuratormottagningen 

EJ MALIGNITET 

X 

NEOADJUVANT 

BEHANDLING 

KIRURGISK 

BEHANDLING 

Onkologisk 

behandlingsbeslut 


Ev kompletterande 

utredning på 


X 

CT-thorax och 

skelettscint på 

Röntgen 

OM EJ GENOMFÖRD 

METASTASUTREDNING 

X 

Onkologisk 

behandling och 



X 

Eftervård, uppföljning 

och bedömning av 

onkolog på 


Operation och 

ev anestesibedömning 

på 


Provtagning på 

Unilab 

Inskrivning/pre-op 

förberedelse på 


X 

Strålbehandling vid 

upprepade tillfällen 

på RaH/SÖS 

ADJUVANT 

BEHANDLING 

X 

NEOADJUVANTA 

Onkologisk behandling 

och uppföljning på 


Onkologisk 



X 

RECIDIV 

EJ MALIGNITET 

SLUT 

PALLIATIV 

BEHANDLING 

OM EJ GENOMFÖRD 

METASTASUTREDNING 

Onkologisk behandling 

och uppföljning på 


X 

Onkologisk 

behandlingsbeslut 


/ 

Strålbehandling vid 

upprepade tillfällen på 

RaH/SÖS 

83 Uppdaterad: 17-03-28-09:20


Bröstcancer 



Typ 



nationella snitt 2015 

Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Diagnos klar innan operation 90 % / 95 % (2015) 96 % 95 % 

CROM Endast en operation vid bröstcancer 90 % / 91 % (2015) 94 % 91 % 

CROM Bröstbevarande operationer vid invasiv cancer < 30 mm 80% / 77 % (2015) 91 % 84 % 

PROM 

Uppstart av PROMIS 

PREM Delaktighet och involvering – Nationell enkät 2016 81 % (2015) 83 % - 

Process Direkta rekonstruktioner bland mastektomerade 20 % / 10 % (2015) 26 % 25 % 

Process Andel patienter med tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska. 100 %/ 97 % (2015) 100 % 100 % 

Process Tid från operation till PAD 21 dagar 90 % / 51 % (2015) 98 % 99 % 

Process Medianväntetid bröstcancer från diagnos till operation 27 dagar 28 dagar 25 dagar 

Process 

Medianväntetid bröstcancer från upprättad vårdplan till operation (ej 

neoadjuvantbehandlade patienter) 

15 dagar 15 dagar 13 dagar 

Kvalitetsaktiviteter relaterade till indikatorer 

CROM - Medicinska utfallsmått 

• I avsikt att minska risken för reoperation vid operation 

av bröstcancer har man internt tagit fram indikationer för 

MRT, magnetresonanstomografi i ökad utsträckning, och 

de implementeras i det dagliga arbetet. 

PROM - Patientrapporterade utfallsmått 

• Vi utreder möjligheterna med ambitionen att gå med i 

PROMIS under 2017 


• För att kunna ta del av patienternas upplevelse av omhändertagandet 

på Bröstcentrum har man upprättat en enkät 

på surfplatta. 


• I syfte att kunna erbjuda direkt rekonstruktion för mastektomerade 

patienter bygger bröstcentrum upp kompetens 

inom onkoplastikkirurgi genom utbildning internt och 

nyrekrytering. 

• 2016 infördes LD, Latissimus Dorsi lambå, som en ny 

rekonstruktionsmetod hos oss. 

• Genom gemensamma onkoplastikmöten med alla tre 

bröstcentra + plastikkirurg en gång per månad kan fler 

patienter erbjudas rekonstruktion 

• För att förkorta ledtiderna och hantera stora volymer har 

man inom flödet infört multidisciplinära terapikonferenser, 

MDK, ytterligare en dag i veckan 

• Ett flexibelt och behovsstyrt utnyttjande av operationsresurserna 

som ett samarbete mellan sektionerna. 

• Andra lämpliga ingrepp sker om möjligt på CFTK. 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

84



I och med öppnandet av den Onkologiska verksamheten, 

inklusive dagvårdsavdelningen, har det skett en stor 

förändring inom flödet för patienter med bröstcancer då 

patienterna nu omhändertas under en organisation med 

helhetsansvar för hela flödet där övergångarna mellan vårdgivarna 

blir smidigare. INCA data för onkologiska variabler 

rapporteras i samband med 1-årsuppföljning vilket innebär 

att vi kommer att kunna börja redovisa resultat från den 

nystartade verksamheten under 2017. 

Kontinuitet är värdefullt för den enskilde patienten men det är 

en utmaning i en stor verksamhet med många medarbetare. 

God kontinuitet har också patientsäkerhetsaspekter, sparar 

resurser och är positivt för arbetsmiljön. Inom flödet strävar 

man efter att arbeta i team med en patientansvarig läkare 

respektive kontaksjuksköterska, för att minska antalet involverade 

medarbetare. 

Kontaktperson 

Lars Löfgren, flödesägare 

E-post: lars.lofgren@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

85


Nedre gastrointestinala sektionen, NGI 

Nedre gastrointestinala sektionen har ansvar för 

den kolorektal kirurgiska verksamheten på Capio 


Sektionen för nedre gastrointestinal kirurgi bedriver akut 

och elektiv kirurgi avseende såväl godartade som elakartade 

sjukdomar. Tyngdpunkten ligger på utredning och 

operation av kolorektal cancer. Operativt utförs även ett 

stort antal anorektala ingrepp, stomi operationer, samt 

framfallsoperationer. 

En växande del av ingreppen görs idag med laparoskopisk 

eller robotassisterad teknik. Robotkirurgi och laparaskopi 

svarar för en betydande del av tjocktarmscancer- och 

ändtarmscanceroperationerna. 

Sektionen har även en stor mottagningsverksamhet och 

alla kirurgerna deltar i den koloskopiverksamheten där 

framför allt postoperativa uppföljningar görs men även 

terapeutiska åtgärder som inläggning av kolonstentar som 

palliation och inför eventuell onkologisk behandling. 

Med ERAS och VERAS-konceptet för kolon och rektumresektioner 

tillsammans med laparoskopi och robotkirurgi 

kan vårdtider och allvarliga komplikationsrisker hållas låga. 

Under våren 2017 kunde den nya onkologiska dagvårdsavdelningen 

öppna upp för patienter med tumörsjukdom 

i colon och rektum. Sektionen tillsammans med onkologsektionen 

kan nu ta hand om hela vårdkedjan för dessa 

patienter från utredning till kirurgisk- och onkologisk 

behandling samt uppföljning. 



Varje år görs totalt cirka 200 tarmresektioner. Mer än 

60 % görs på grund av tumörer och resten görs på grund 

av andra sjukdomar såsom inflammatorisk tarmsjukdom, 

divertikulit m.m. 

På NGI-sektionen arbetar ackrediterade kolorektalkirurger 

och onkologer. Avdelningen och mottagningen bemannas 

av undersköterskor samt legitimerade sjuksköterskor. På 

avdelningen finns också sektionens flödesledare och på 

mottagningen sektionens stomisjuksköterska, kontaktsjuksköterskor 

samt SVF-koordinator. Fysioterapeuter, 

arbetsterapeuter, dietister, kurator och medicinska sekreterare 

stödjer avdelning och mottagning i arbetet med 

patienten. 



Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

NEDRE GASTROINTESTINALA 

Sektionschef 

AVD 39 


KIRURGMOTTAGNING OCH ONKOLOGISK DAGVÅRD 


PARAMEDICIN* 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 






Externa samarbetspartners 





UNILABS 

PATOLOGI 

ENDOSKOPIENHETER 

RADIUMHEMMET 



86 Uppdaterad: 17-03-28-09:20


Inom NGI-sektionen bedrivs följande delflöden: 

• Koloncancerflödet 

• Rektalcancerflödet 

• Analcancerflödet 

• Proktologi 

• Akut GI- kirurgi 

• Bukmalignitet 

Sektionen disponerar 12 vårdplatser för slutenvård på 

avdelning 39K, mottagningsverksamheten bedrivs inom 

Kirurgmottagningen. 








Genom att regelbundet registrera alla tumörer i det nationella 

registret för kolorektal cancer (INCA) får sektionen på 

så vis kontinuerliga rapporter angående kvalitetsparametrar. 

Produktion 


Slutenvård 



Öppenvård 





DRG poäng 1 413 1 375 


Man går också igenom det egna materialet för kolorektal 

cancer för att få en snabb återkoppling och kvalitetsuppföljning. 

Sektionens läkare deltar regelbundet i nationella 

och internationella möten, workshops och kongresser 

för att driva kvalitetsarbete, utveckling och teknik framåt. 


Resultat 




NGI-sektionen rapporterar till samtliga kvalitetsregister 


• INCA 

• SCRCR – Svenska kolorektalcanerregistret. 


Dan Kornfeld, sektionschef 

E-post: dan.kornfeld@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:20 

87


Nedre gastrointestinala sektionen, NGI 



MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 


Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Forskning: Alascca-studien i samarbete med Karolinska 

– Patientinvolvering. Samtliga ERAS-patienter 

svarar på en enkät för att utvärdera omhändertagande 

och upplevda effekter, ex smärta. 

• PNR i samband med öppnandet av onkologiska 

dagvårdsavdelningen. 

• Samtliga patienter som genomgått stor bukoperation 

ingår i projektet ERAS och får svara på en enkät 

om vårdtillfället på avdelningen. 


• Projektet VERAS har avslutats och blivit en permanent 

del av verksamheten. 



• PREM/PROM – Hur kan vi arbeta med ERAS- enkäten 

för att öka svarsfrekvensen? 

• Införandet av onkologisk verksamhet. 

• RORA- reinforcement of rectal anastomosis - Forskningsprojekte 

i förstärkning av anastomosen. 


• Projektet VERAS har avslutats och blivit en permanent 

del av verksamheten. 



• Samarbete med anestesin genom VERAS 

• Veckomöten med Endoskopin 

• Samarbete med röntgen som en del i att kunna 

erbjuda cancerpatienter förbokade röntgentider. 

• Onkologisk dagvård 


• Utvecklat ett samarbete med anestesin inom VERAS 



• Klimatet på sektionen är viktigt. Det skall vara ett 

öppet klimat där åsikter kan uttryckas. Förutsättning 

skall finnas i det dagliga arbetet. 


• Nyanställning av kirurger som har respektive kommer 

att disputera. 



• En tvärprofessionell projektgrupp är upprättad i 

syfte att skapa ett optimalt flöde och standardiserade 

arbetssätt för den onkologiska dagvårdsavdelning 

som öppnade under våren 2017. 

• För att underlätta journalföring och registerregistrering 

pågår ett arbete med att ta fram journalmallar 

utformade utformade för hela vårdkedjan. 



Dan Kornfeld, överläkare, sektionschef 


88 Uppdaterad: 17-03-28-09:21


Kolorektalcancer 

Flödesägare: Dan Kornfeld 

Inom flödet för kolorektalcancer handläggs patienten av av 

kirurger, onkologer och sjuksköterskor i nära samarbete med 

radiologer och patologer. Då man i mars 2017 kunde öppna 

den nya onkologiska dagvårdsavdelningen för patienter med 

tumörsjukdom i tarmen kan CStG ta hand om hela vårdkedjan 

från utredning till onkologisk behandling. 



Volym 


Övrigt 

Samtliga patienter med 

misstanke om tumörsjukdom 

i tjock- och 

ändtarm. 

Varje år opereras ca 

80-100 patienter med 

koloncancer och 25-30 

patienter med rektalcancer. 

80% av operationerna sker 

elektivt och 20% akut 

Vårdtid 3-18 dygn (2015) 

Medianvårdtid 8 dygn 

(2015) 


ASA klass: 

Ålder: 

Kvinnor 50 % 

Män 50 % 

Högre än genomsnittet för 

landet 

Högre än genomsnittet för 

landet 

Uppdaterad: 17-03-28-09:26 

89





Översikt – Kolorektala flödet 

Fokus kirurgi 

1 Upptäckt 2 Utredning/behandling 3 Eftervård 

4 Uppföljning 

i 

ii 

SVF 

Rekto-/ 

Koloskopi 

Akut buk/GI 

blödning/An 

emi 

iii iv vi 

ÅB, kompl. 

utredn, 

Kontakt SSK 

Onk. 

Konf 

Vårdplan 

vii 

viii 

ix 

Neoadjuvant 

behandling 

Kirurgisk 

behandling 

x 

xi 

Hemgång/ 

Rehab + 

hemgång 

ASIH 

RAH 

xii 

xiii 

Adjuvant 

behandling 

Onk 

konf 

xiv 

1-årskontr. 

3-årskontr. 

5-årskontr. 

DT buk 

v 

T4-pat. 

Remiss K 

Palliativ onk beh 

Best supp. care 

Ny onkologisk 

behandling på CStG 

Genomförs på CStG 

Genomförs 

utanför CStG 

4 

90 Uppdaterad: 17-03-28-09:26








Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Postoperativa komplikationer* - Coloncancer



SVF(standardiserade vårdförlopp) har underlättat möjligheten 

att fortlöpande följa processmåtten för rektalcancerflödet. 

En nyanställd SVF -koordinator har i uppgift att följa 

patientens väg genom vårdkedjan och följa KVÅ-koderna 

vilket ger bättre och snabbare insyn i processmåtten. 

Kontinuerligt genomförs tvärprofessionella konferenser med 

onkologer (inom sjukhuset), NAK (Karolinska), lever (HS) och 

bäckenbotten (DS) 

Inom flödet är vi med i ett antal forskningssamarbeten med 

Karolinska, samt inom sektionen starta upp en egen studie. 

Kontaktperson 

Dan Kornfeld, flödesägare 


Uppdaterad: 17-03-28-09:26 

92


Urologsektionen 

Urologsektionen på Capio S:t Görans Sjukhus 

handlägger och behandlar patienter med urologiska 

sjukdomar, dvs. kirurgiska sjukdomar inom 

urinvägarna. 

Urologsektionen bildades i april 2010 och har sedan dess 

vuxit efterhand. Sektionen är verksam inom urologi med 

inriktning mot operativ och särskilt minimalinvasiv urologi. 

Vid sektionen handläggs och färdigbehandlas kirurgiskt 

urologiska patienter med de viktiga och vanliga sjukdomarna: 

tumörer i prostata, njure och urinblåsa samt testikel; 

urineringsproblem pga. godartad prostataförträngning, 

och sten inom urinvägarna. Dessutom behandlas 

patienter med besvärande tillstånd inom genitalia som 

t.ex. vattenbråck, förhudsförträngning mm. 

En stor del av operationerna genomförs laparaskopiskt/ 

robotassisterat och på sektionen har man stor erfarenhet 

av att operera njur- och prostatacancer i robotassisterad 

kirurgi. 

På Urologmottagningen finns fullständig utrustning för urologisk 

diagnostik, och för polikliniska ingrepp. Här genomförs 

bland annat cystoskopier och andra mindre ingrepp 

i lokalbedövning. Mottagningens uroterapeut utreder och 

behandlar patienter med urinläckage och andra blåsstörningar 

samt erektionsstörningar efter kirurgi. 

Under 2017 kommer en egen onkologisk sektion att öppna 

inom kliniken. Detta kommer att möjliggöra ett gemensamt 

uro-onkologiskt arbete och flöde för patienter med 

prostatacancer, så att kliniken och sjukhuset kan erbjuda 

komplett cancervård inom hela vårdkedjan gällande prostatacancer. 


Under året remitterades drygt 2500 patienter till Urologsektionen 

varav två tredjedelar tas om hand internt, resten 

handläggs via remissvar eller utskiftning till urologisk 

öppenvård. Sektionen hade 1500 slutenvårdstillfällen 

under året, varav 53% akuta. Det genomfördes ca 1100 

urologiska operationer i slutenvård, varav 64% elektivt 

och 36% akut. 216 dagkirurgiska operationer utfördes. På 

mottagningen genomfördes ca 5000 besök varav ca 20% 

var sjuksköterskebesök 




s 

n å 

k 

tio 

iv 

S 

e 

n 

n 

te 

S 

lu 

n 

e 

p 

Ö 

v 

å 

rd 

v 

å 

rd 

UROLOGEN 

Sektionschef 

AVD 39U 


UROLOGMOTTAGNING 


PARAMEDICIN* 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 






- 

s 

a 

m 

a 

rn 

E 

x 

te 

rs 

e 

a 

rtn 

p 

ts 

e 

a 

rb 





STOCKHOLMS 

SJUKHEM 

RADIUMHEMMET 


Uppdaterad: 17-03-28-09:26 

93


Inom Urologsektionen bedrivs följande delflöden: 

• Prostatacancer 

• Urinblåsecancer 

• Njurcancer 

• Testikeltumör 

• Njursten 

• BPH/LUTS 

Urologsektionen bedriver sin mottagningsverksamhet på 

urologmottagningen och på avdelning 39 finns 12 vårdplatser 

för patienter i behov av inneliggande vård. 

Inom Urologsektionen arbetar Urologer och läkare under 

specialistutbildning, och på mottagningen sker arbetet 

tillsammans med undersköterskor samt legitimerade sjuksköterskor. 

På avdelningen finns också sektionens flödesledare 

och på mottagningen sektionens uroterapeut. 

Fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietist, kurator och 

medicinska sekreterare stödjer avdelning och mottagning 

i arbetet med patienten. Mottagningsarbetet och behandlingskonferenserna 

sker i samarbete med klinikens onkologläkare 

och -sköterskor. 








Resultat 




Urologsektionen rapporterar till samtliga kvalitetsregister 


• NPCR (Nationella Prostatacancerregistret) 

• Njurcancer (Nationella Njurcancerregistret) 

• Cancer i Urinblåsan (Nationella registret för cancer i urinblåsan) 

Produktion 


Slutenvård 



Öppenvård 





DRG poäng 1 940 1 999 


Genom att kontinuerligt rapportera in till kvalitetsregister 

skapas goda förutsättningar för att fortlöpande utvärdera 

verksamheten och kontrollera att sektionen fortsatt håller 

hög kvalitet. Uppföljningen sköts av sektionens kvalitetskoordinator 

i nära samarbete med respektive kvalitetsansvarig 

läkare. Resultat och rapportering av registren samordnas 

av klinikens kvalitetscontroller. 

Sektionen har en tvärprofessionell förbättringsgrupp som 

har möte varannan vecka. 


Lars Häggarth, överläkare, sektionschef 

E-post: lars.haggarth@capiostgoran.se 

94 Uppdaterad: 17-03-28-09:26


Urologsektionen 



MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 


Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Det pågår ett arbete med röntgenkliniken kring 

patienter med nefrostomi. För att underlätta nefrostomiflödet 

upprättas det en rutin där patienten kan 

höra av sig direkt till röntgen vid problem med nefrostomin. 

• För att skapa en flexibilitet mot det ojämna flödet av 

operationspatienter pågår ett samarbete med övriga 

kliniker och sektioner för att kunna planera resurserna 

optimalt. 

• Under 2017 drivs projektet att starta upp CStG 

prostata cancercentrum där urologer, onkologer och 

sjuksköterskor arbetar i nära samarbete kring patienten. 



• Det kommer att ske en kartläggning av njurcancerflödet 

i syfte att skapa ett effektivare flöde med kortare 

ledtider. 

• Med snabbare eftergranskning av utförd bilddiagnostik 

inom njurcancerflödet med direkt komplettering 

av nödvändiga undersökningar på öronmärkta 

tider förväntas ledtiderna inom flödet kortas ytterligare. 

• Omvårdnadsåtgärder knyts in i de olika flödena. 

• Genom att standardisera utredningen för prostatacancerpatienter 

där patienten får snabb kontakt 

med kontaktsjuksköterskan, PSA testerna tas direkt 

och fasta tider för MR undersökning kan erbjudas 

förväntas ledtiderna inom flödet minska 

• Med mottagningsbesök där patienten får träffa både 

kirurg och onkolog samtidigt minskar onödig väntan 

för patienten. Sådant mottagningsbesök är genomfört 

och kommer utvecklas vidare i verksamheten. 


• Det har införts flödesledare på mottagningen för 

urologflödena 



• För att följa upp den nationella patientenkäten kommer 

det på mottagningen genomföras en ny enkät 

med inriktning på bemötande. 

• För att öka svarsfrekvensen till enkäten från prostatacancerregistret 

kommer det beredas möjlighet 

att svara på enkäten via en avskild dator på mottagningen. 

• Patientinformationen inom de olika flödena ses över. 



• Njurcancerflödet kartläggs och det skapas strukturerad 

journalföring i syfte att lättare kunna följa 

patienterna. 

• Kartläggning av prostatacancerflödet och införandet 

av strukturerad journalföring har kommit långt men 

fortsätter i syfte att visualisera mer data. 


Lars Häggarth, överläkare, sektionschef 


Uppdaterad: 17-03-28-09:26 

95


Njurtumör 

Flödesägare: Lars Häggarth 

Inom flödet för tumör i övre urinvägarna (njurcancer och 

urotelial cancer) handläggs patienten av urologer i nära 

samarbete med radiologer, onkologer, patologer och sjuksköterskor. 

På CStG genomförs kirurgisk behandling av tumör 

inom övre urinvägarna, så som nefrektomi, njurresektion eller 

nefroureterektomi. 



Till urologsektionen kommer patienterna antingen via 

remiss från primärvården, andra specialister eller urologer i 

öppenvård, samt via sjukhusets akuta flöde. 

Volym 

På CStG handläggs årligen ca 40-50 patienter med tumör 

inom övre urinvägarna. Av dessa är det ett fåtal som remitteras 

vidare till annat sjukhus, efter diskussion på MDK. 

Under 2016 opererades det 40 patienter med tumör inom 

övre urinvägarna på CStG. Av dessa opererades 20 med 

nefrectomi, 12 med njurresektion och 8 med nefroureterectomi. 

Alla ingreppen utfördes med robotassisterad 

laparoskopisk teknik. 


Ålder: 

ASA-klass 


100% elektiva operationer 

Medianålder 70 år 

Medelålder 68 år 

ASA 1 15 % 

ASA 2 55 % 

ASA 3 30 % 

Kvinnor 43 % 

Män: 57 % 

Uppdaterad: 17-03-28-09:30 

96


Njurtumör 



97 Uppdaterad: 17-03-28-09:30


Njurtumör 






Utfall 


Utfall 

2015 

Process Medianväntetid från op-beslut till operation - 39 dgr 42 dgr 

Process Namngiven kontaktsjuksköterska 100% 100 % 30 % 

Process Antal genomförda operationer >25 st 31 st 20 

Process Patienter med T2-tumör opereras med laparoskopisk teknik >50 % 100 % 100 % 

Process Operation med nefronsparande teknik – vid små tumörer (≤ 4 cm) >80 % 80 % 60 % 

Process CT-thorax vid primärutredning >90 % 100 % 95 % 

Process Täckningsgrad >99 % 100 % 100 % 



• Med snabbare eftergranskning av utförd bilddiagnostik 

inom njurcancerflödet med direkt komplettering av 

nödvändiga undersökningar på öronmärkta tider förväntas 

ledtiderna inom flödet kortas ytterligare. 

• Det kommer att ske en kartläggning av njurcancerflödet i 

syfte att skapa ett effektivare flöde med kortare ledtider. 


• För att skapa en flexibilitet mot det ojämna flödet av 

operationspatienter pågår ett samarbete med övriga 

kliniker och sektioner för att kunna planera resurserna 

optimalt. 

• Njurcancerflödet kartläggs och det skapas strukturerad 

journalföring i syfte att lättare kunna följa patienterna. 

• I och med kartläggningen av njurcancerflödet kommer fler 

indikatorer identifieras och följas upp. 


Lars Häggarth, flödesägare 


Uppdaterad: 17-03-28-09:30 

98


Prostatacancer 

Flödesägare: Martin Bergman 

Inom flödet för prostatacancer handläggs patienten av 

urologer i nära samarbete med onkologer, radiologer och 

uro-patologer. På CStG utreds patienter med misstanke 

om prostatacancer med PSA, mpMRT, randomiserade 

ultraljudsledda biopsier alternativt riktade fusionsbiopsier. 

Vi utför radikala prostatektomier med robotteknik (RALP). I 

och med att man i mars 2017 öppnade den nya onkologiska 

dagvårdsavdelningen för patienter med prostatacancer kan 

CStG ta hand om hela vårdkedjan från utredning till onkologisk 

behandling. Via den onkologiska sektionen kan vi även 

erbjuda kurativ strålbehandling där patientens utredning och 

strålplanering görs på CStG men där strålningen ges på 

RaH/SöS. 



Volym 


Övrigt 

Samtliga som söker på 

grund av avvikande PSAvärde 

och/eller palpation 

med misstanke om 

prostata cancer. 

Under 2016 opererades 

167 patienter för prostatacancer. 

100% elektiv 

MR prostata: 

Fusionsbiopsier: 


ASA klass: 

Ålder 

100% män 

ASA klass 1: 30 % 




Medianålder 67,5 år 

Uppdaterad: 17-03-29-11:04 

100





Upptäckt 

Utredning 

PSA-test, 

palpation 

Undersökningsblock 

A 


B 


C 

Onk. 

konf. 

(MDK) 

Diagnosbesked 

(låg/mellanrisk) 

, behandlingsdisk. 

m. pat 

Behandlingsbeslut 

Låg- och mellanrisk 

Behandling 

Eftervård 

Uppföljning 

Neoadjuvant 

behandling 

(Eventuellt) 

Strålbehandling 

ÅB onkolog 

Adjuvant 

behandling 

6-månaderskontroll 

1-årskontroll 


Kirurgisk 

behandling 

Hemgång/ 

Rehab + 

hemgång 

ÅB 

urolog 

Adjuvant 

behandling 




Palliativ onk. beh. 

Best supportive 

care 

ASiH 

Rehab 

1-månadskontroll 

Behovsstyrd 

kontroll 

Behovsstyrd 

kontroll 

101 Uppdaterad: 17-03-29-11:04





Typ 




Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Andelen Positiva marginaler 79% * 90 % - 

CROM Anastomosläckage - 4,8 % - 

CROM Transfusionskrävande blödning - 1,8 % - 

PREM Start av enkät från NPCR - - - 

PROM Start av enkät från NPCR - - - 

Process Medianväntetid från operationsbeslut till operation – högriskcancer


Övre gastrointestinala sektionen, ÖGI 

Övre gastrointestinala sektionen på Capio 

S:t Görans sjukhus ansvar för undersökning, 

behandling och uppföljning av patienter med 

besvär och sjukdomar från övre delen av magtarmkanalen. 

På ÖGI-sektionen bedrivs både elektiv och akut verksamhet 

med inriktning mot sjukdomar i övre gastrointestinalkanalen. 

Inom verksamheten genomförs obesitas- och 

gallkirurgi, bukplastiker och bukväggsbråckkirurgi samt 

utredning och behandling av alla typer av ÖGI-cancer. 

Inom sektionen finns en lång tradition och stor erfarenhet 

av att utföra ERCP (endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi). 

Sedan 2006 har man på Obesitascentrum genomfört 

obesitasoperationer och 2011 började man även med 

bukplastikoperationer. På Obesitascentrum sker både 

medicinsk- och kirurgiskbehandling av patienter med 

övervikt. Varje år genomförs ca 220 överviktsoperationer. 

Obesitas- och gallkirurgi genomförs i huvudsak laparaskopiskt, 

och man utför också robotassisterade operationer. 

En gång i veckan genomförs en MDT- konferens där onkologer, 

kirurger, röntgenologer och patologer deltar, och 

fyra gånger i veckan har sektionen gemensamma telemedicinska 

konferenser med ÖAK vid Karolinska Universitetssjukhuset 

i Huddinge rörande främst cancerfall. 


Inom ÖGI-sektionen bedrivs följande delflöden 

• Obesitasflödet 

• Gallflödet 

• ERCP-flödet 

• Bukplastikflödet 

• ÖGI-cancerflödet 

Sektionen genomför ca 1200 operationer varje år. Relationen 

mellan akuta och elektiva operationer är 20/80 till 

skillnad från patientgruppen som är inneliggande samt de 

som kommer in via akuten då relationen är den motsatta 

70/30. 




Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

ÖVRE GASTROINTESTINALA SEKTIONEN 

Sektionschef 

AVD 38 


BRÖSTCENTRUM, ONKOLOGISK DAGVÅRD OCH BRÖSTCENTRUM CITY 


PARAMEDICIN* 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 







partners 





ÖVRE ABDOMINAL 

KIRURGI (ÖAK) 

KAROLINSKA 

HUDDINGE 

RADIUMHEMMET 



Uppdaterad: 17-03-28-09:30 

103


På Obesitascentrum sker både medicinsk- och kirurgisk 

behandling av patienter med övervikt med ett nära samarbete 

med Medicinkliniken. Varje år genomförs ca 220 

överviktsoperationer på sektionen. 

Sektionen är årligen en av de största producenterna av 

gallkirurgi i Sverige och det genomförs ca 450 galloperationer 

årligen - och där ca 60 % sker elektivt och ca 40 % 

akut, under samma vårdtillfälle. 

En stor del av verksamheten består av bråckkirurgi som 

sker både öppet, laparaskopiskt och till viss del robotassisterat. 

ÖGI- sektionen bedriver sin mottagningsverksamhet via 

kirurgmottagningen och Obesitascenter. På avdelning 38 

finns 24 vårdplatser för patienter i behov av inneliggande 

vård. 

På ÖGI-sektionen arbetar kirurger specialiserade inom 

kirurgi i övre magtarmkanalen samt läkare under utbildning. 

På endoskopicentrum är ERCP-ister verksamma. 

Avdelningen och mottagningen bemannas av undersköterskor 

samt legitimerade sjuksköterskor. På avdelningen 

finns också sektionens flödesledare. Fysioterapeuter, 

arbetsterapeuter, dietist, kurator och medicinska sekreterare 

stödjer avdelning och mottagning i arbetet med 

patienten. 








Genom att kontinuerlig rapportera in till kvalitetsregister 

skapas goda förutsättningar för att fortlöpande utvärdera 

verksamheten och kontrollera att sektionen fortsatt håller 

hög kvalitet. Uppföljningen sköts av utsedda sjuksköterskor 

eller sekreterare i nära samarbete med respektive 

kvalitetsansvarig läkare. Resultat och rapportering av 

registren samordnas av klinikens kvalitetscontroller. 

För att säkra en hög kompetens, och där med en hög 

kvalitet, sker fortlöpande utbildning av sektionens kirurger, 

bland annat inom robotkirurgi. Kirurger från ÖGI-sektionen 

är också delaktiga vid operationer på KS Huddinge. 

Resultat 



Produktion ÖGI exklusive obesitas 


Slutenvård 



Öppenvård 





DRG poäng 1 830 1 791 


Produktion Obesitas 


Slutenvård 



Öppenvård 

Besök, akut 1 




DRG poäng 446 453 



Niklas Heijbel, Sektionschef 

E-post: niklas.heijbel@capiostgoran.se 


104 Uppdaterad: 17-03-28-09:30


Övre gastrointestinala sektionen, ÖGI 



MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 


Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Samarbetsprojektet PONV - Prevention av postoperativt 

illamående och kräkning på Centraloperation. 

• En extern samarbetspartner är ÖAK vid Karolinska 

Universitetssjukhuset i Huddinge (HS) med gemensamma 

MDK (multidisciplinära konferenser) fyra 

gånger i veckan, via tele, rörande främst cancerfall. 

• Sektionen kommer att verka för ett utökat samarbete 

mellan de egna onkologerna på kliniken och 

Radiumhemmet, med målet att klinikens onkologer 

själva skall kunna besluta om behandling på Radiumhemmet. 



• Det pågår ett arbete med gallflödet som skall utvärderas 

och standardiseras med syfte att skapa ett 

vårdprogram för patienter med gallsten. 

• Det genomförs en genomgång av flödet för de akuta 

gallpatienterna med syfte att optimera och påskynda 

flödet. 

• Läkare vid sektionen har deltagit i ett arbete med 

”värdebaserad vård” med inriktning på galloperation. 

Detta arbete är implementerat och fortsätter 

under 2017. 

• Kartläggning av ÖGI cancer-flödet för att 

kunna knyta viktiga funktioner till olika aktiviteter, 

ex flödesägare och SVF-koordinator 

• En studie angående ”Prevention av postoperativ tilllamående 

och kräkning på Centraloperation” efter 

obesitaskirurgi pågår vilket är ett samarbetsprojekt 

mellan kirurg-och anestesikliniken. Målsättningen är 

att optimera anestesin för att minska patienternas 

postoperativa besvär. 

• Kartläggning av Ärr-bråcksflödet i syfte att optimera 

flödet. 




• Varje vecka är det ett multidisciplinärt LEAN-möte 

på avdelningen där det dagliga förbättringsarbetet 

följs. Under 2016 har man fokuserat på att öka läkarnas 

delaktighet under dessa möten. 



• En standardiserad ERCP journal för att underlätta 

dokumentation och registrering i GallRiks kommer 

att skapas och implementeras. 


• En standardiserad operationsjournal för gallkirurgi är 

skapad och kommer att implementeras under 2017 

när nästa version av Cosmic är klar. Operationsmallen 

kommer att underlätta dokumentation och överföring 

till GallRiks. 


• Ytterligare satsning på robotkirurgi har genomförts 

under året där fler kirurger fått utbildning i tekniken. 

• Under året har två slottider per vecka för datortomografi 

införts och det har minskat ledtiden för utredning 

av ÖGI-cancer. 


Niklas Heijbel, Sektionschef 

E-post: niklas.heijbel@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:30 

105


Cholecystektomi 

Flödesägare: Sara Johansson 

Cholecystektomi innebär att gallblåsan opereras bort. Det 

kan ske med laparoskopisk eller öppen teknik. Indikationerna 

är gallstenssmärta eller komplikation av sten så som inflammation 

i gallblåsan eller sten i djupa gallgången. Mer sällsynta 

indikationer är inflammation utan sten och polyp i gallblåsan. 



Alla som remitteras internt 

och externt, akut och 

elektivt, eller själva söker 

akut med gallsten eller 

gallstenskomplikationer. 

Och som sedan går vidare 

till kirurgi. 

Volym 

Under 2016 opererades 

443 st cholecystekomier. 

Ungefär hälften, 52 %, 

opererades p.g.a. gallstenskomplikationer. 


60 % opererades elektivt 

och 40 % akut (d.v.s. inom 

samma vårdtillfälle). 


Elektiva operationer: 

Kvinnor 69 % 

Män 31 % 

Akuta operationer: 

Kvinnor 61 % 

Män 39 % 

ASA klass: 

Elektiva operationer: 

ASA 1 44 %, ASA 2 45 %, 

ASA 3 11 %. 

Akuta operationer: 

ASA 1 49 %, ASA 2 45 % 

och ASA 3 6 %. 

Övrigt 

43 % av alla operationer 

sker i dagkirurgi. 

Uppdaterad: 17-03-28-09:29 

106





Vårdflödet för Cholecystit 


: Start/slut 

: Aktivitet 



Start 

INTERN OCH EXTERN 

REMISS 

X 

AKUT 

Bedömning på 

kirurgmottagning 

Undersökning och 


akutmottagning 

OPERATION 

EJ AKTUELLT 

/ 

EJ FÄRDIG- 

UTREDD 

Kompletterande 

utredning på 


X 

PATIENT PLANERAS 

FÖR OPERATION 

PATIENT PLANERAS 

FÖR OPERATION 

Inläggning och 

utredning på 

avdelning 36 

Preoperativa 

förberedelser på 


PATIENT SKRIVS UT 

I VÄNTAN PÅ OPERATION 

X 

OPERATION 

EJ AKTUELLT 

AKUT 

OPERATION 

Operation på 

C-OP 

ÅTERINLÄGGNING PÅ AVDELNING 

Vårdas på 

avdelning 36 

X 

X 

+ 



30 dagars 



Slut 

107 Uppdaterad: 17-03-28-09:29





Typ 




Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Kirurgiska komplikationer 30 d efter gallop. - 3,2 % 4,2 % 

CROM Kirurgiska komplikationer 30 d efter elektiv gallop. 3 % 3,4 % 2,9 % 

CROM Kirurgiska komplikationer 30 d efter akut gallop. - 2,9 % 6,4 % 

CROM 

Choledochusskador vid elektiv cholecystektomi 

0,3 % (Rikssnitt 2015 

elektiv/akut) 

0,7 % 0 

CROM Djup infektion, abscess 1,1 % (Rikssnitt 2015) 0,9 % - 

PREM Respekt och bemötande – Nationella ICQ avd 38 84 % 87 % - 

CROM Mortalitet 30 d 0,3 % 0,2 % 0 % 

Process Operation påbörjad laparaskopiskt 96,5 % 98,9 % 100 % 

Process Konvertering från laparaskopisk till öppen operation 5,6 % 0,7 % 0 % 

Process 

Andel peroperativa cholangiografier, elektiv operation 

92,6 % 

(Rikssnitt 2015) 

95,7 % 95 % 

Process Andel rapporterade till GallRiks, elektiva gallop Mål 100% 100 % 100 % 


CROM - medicinska utfallsmått 

• Säkerställa att principerna för säker gallkirurgi följs för att 

undvika kirurgiska komplikationer. 

• Stödja lärandet på kliniken genom att patientfall regelbundet 

dras på läkarkonferenser då även operationsfilmer 

kommer att visas och diskuteras. 

• Kirurg från Karolinska sjukhusets ÖGI kommer att bjudas 

in för att föreläsa om komplikationer vid gallkirurgi och hur 

man bäst handlägger dessa. 


• PM för operationsanmälan vid cholecytektomi kommer att 

utarbetas. 

• Flödesdagar på operation för elektiva cholecystektomier 

pågår för öka produktionen. 

• Genomgång av akuta cholecystektomier i syfte att hitta 

faktorer som kan förkorta vårdtiden. 

• Gallkörkort innan ST-läkarna får operera gallor självständigt. 

Kontaktperson 

Sara Johansson, flödesägare 

E-post: sara.johansson@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:29 

108


ERCP 

Flödesägare: Rikard Henricsson 

ERCP - endoskopisk retrograd cholangio pancreaticografi 

genomförs på Endoskopicentrum med röntgengenomlysning 

med hjälp av en så kallad C-båge. I några få fall årligen sker 

ERCP:n på Centraloperation. 



Patienter med gallsten, inflammation eller tumör i gallvägar 

och/eller pankreas. ERCP används framgångsrikt även efter 

postoperativa behandlingar eller efter komplikationer till 

gallkirurgin, tex galläckage, förträngningar i gallvägarna eller 

kvarsten. 

Volym 

Det genomförs över 140 

ERCP:er varje år. 

ASA klass: 

ASA 1 18 % 

ASA 2 45 % 

ASA 3 34 % 

ASA 4 3 % 


Cirka 80 % sker akut 

och 20 % inplaneras från 

hemmet 

Ålder: 


Medianålder 68 år 

Uppdaterad: 17-03-28-09:29 

109


ERCP 



Vårdflödet för ERCP 



Start 

INTERN OCH EXTERN 

REMISS 

X 

AKUT 





akutmottagning 

ERCP EJ AKTUELLT 

/ 


utredning på 


Preoperativa 



ERCP på 

Endoskopi 

mottagning 

Vårdas på 

avdelning 36 

X 

+ 

ÅTERINLÄGGNING PÅ AVDELNING 


: Start/slut 

: Aktivitet 



X 

30 dagars 



Slut 

110 Uppdaterad: 17-03-28-09:29


ERCP 



Typ 




Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Blödning 1,2 % 1,39 % 0,7 % 

CROM Perforation 0,8 % 0 % 0 % 

CROM Pankreatit 4,7 % 5,6 % 4,7 % 

CROM Cholangit 2,6 % 2,1 % 0 % 

CROM Mortalitet inom 30 dagar 4,5 % 0,7 % 1,3 % 

CROM Uppföljningsfrekvens GallRiks 100 % 100 % 100 % 

CROM Kanyleringsfrekvens >92 % 97,5 % 91,1 % 



• För att förhindra cholangit ges standardiserad antibiotika 

vid ikterus (bilirubin >50) eller vid tidigare cholangiter hos 

patienten ifråga. En checklista för att säkerställa att antibiotika 

givits inför ingreppet har introducerats. 

• För att minska risken för blödning görs preoperativ kontroll 

av koagulationsfaktor (PK). Vid svår kanylering väljer vi 

standardmässigt dubbelledarteknik före precutpapillotomi. 

• Där blödning ändå inträffat granskas de inträffade fallen 

för att kunna dra slutsatser och lärdom. 

• Diskussioner förs kring de rekommendationer som gäller 

NSAID-profylax vid låggradig risk för pancreatit som vi 

ännu ej anammat. Under 2016 har kirurgerna mer tydligter 

tydligt anammat tekniken att avlasta pancreasgången 

med korta pancreasendoproteser vid högriskfall. 


• Kirurgerna har fortsatt regelbundna tvärprofessionella 

förbättringsmöten 3-4 gånger per termin med Endoskopicentrum, 

Avd. 38, narkosläkare och ERCP:ister, vilket har 

lett till förbättrade rutiner. 

• Utbildning av ERCP:ister med deltagande i nationella och 

internationella möten/kurser. 

• Utökat samarbete med Anestesikliniken. Under året har vi 

skapat en standard för alla ERCP-patienter där en narkosläkare 

tar ansvar för sövningen. Detta är en klar förbättring 

för patienterna då ERCP:isten helt kan koncentrera sig på 

ERCP:n. 

• Påbörjad diskussion rörande framtida digital registrering 

av patienternas upplevelser på Avd. 38 efter ERCP. 

• Fortsatt täta kontakter och bra samarbete med industrin 

Kontaktperson 

Rikard Henricsson, flödesägare 

E-post: rikard.henricsson@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:29 

111


Obesitas 

Flödesägare: Carl-Eric Leijonmarck 

Patienter som lider av fetma (obesitas) kan komma i fråga för 

kirurgisk behandling av sin fetma. Patienterna kommer via 

remiss till Obesitascentrum för bedömning och genomgår 

en preoperativ multidisciplinär utredning och postoperativ 

uppföljning enligt nedan. 



Volym 


Operationsmetoder 

Patienten skall ha ett BMI 

(Body Mass Index) på 

>35 och för övrigt uppfylla 

de krav som framgår av 

de Nationella riktlinjerna 

för obesitaskirurgi. Alla 

patienter är inte lämpliga för 

kirurgi. 

Under 2016 utfördes 213 

obesitasoperationer och 

av dessa var 50 patienter 

(27 %) utomlänspatienter 

(framförallt från Södermanland). 

100 % elektivt 

Fördelningen mellan LGB 

och LGS skiljer sig en del 

år från år, 2016 utfördes 82 

LGB (39 %) och 131 LGS 

(61 %). Inga konverteringar 

till öppen kirurgi utfördes. 

På Capio S:t Görans 

sjukhus används två 

operationsmetoder; laparoskopisk 

gastric bypass 

(LGB) och laparoskopisk 

gastric sleeve (LGS). 

ASA klass: 

100 % ASA klass > 3 

(BMI >35 medför ASA 3) 

Ålder: 


BMI vid operationsbeslut: 


Medelvärde BMI = 41 

79 % kvinnor 

21 % män 

Uppdaterad: 17-03-28-09:29 

112


Obesitas 



Patientflödet för Obesitas patienter 


: Start/slut 

: Aktivitet 

X 

+ 



PATIENT 

AVBÖJER OPERATION 

Bukplastikoperation 

som 

utförs på CStG 

Bukplastikoperation 

som 

utförs på CStG 

INTERNT/EXTERNT/ULP 

REMISS 

Bedömning och 

hantering av 

Start 

remiss på 

obesitascentrum 

Patientinformation 

på 

CStG 

(gruppbesök) 

X 

Bedömning av 

kirurg på 


X 

PLANERAS FÖR OPERATION 

Preoperativt besök 

Information och bedömning av 

fysioterapeut, dietist 

och narkosläklare 

Operation på 

C-OP 

Vårdas på avd 

38/39 

Uppföljning av 

dietist på 


(2-3 v) 


läkare på 


(2 års) 

X 

Uppföljning av ssk 

på 


(5 års) 

X 


läkare på 


(10 års) 

Slut 

Bedömning av 

obesitasmedicinare 

på 


X 

EJ FÄRDIGUTREDDA 


medicinsk 

utredning på 

CStG 

PLANERAS FÖR OPERATION 

Bedömning av 

kirurg på 


PATIENTER BMI >45 

Uppföljning av SSK 

och fysioterapeut på 


(6 v) 


dietist på 


(3 mån) 


dietist på 


(1 års) 

PATIENTER SOM EJ GJORT 

EGET FÖRSÖK TILL 

VIKTNEDGÅNG 

Utredning (matdagbok 

och kostutredning) 

Av dietist på 


PATIENTER BMI>45 

Behandling 

(Kostspår) av 

dietist på 


113 Uppdaterad: 17-03-28-09:29


Obesitas 



Typ 



nationella snitt från 

SOReg 

Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Andel postoperativ komplikation 7,5 % 5 % 5 % 

CROM Andel reoperationer inom 30 dagar 2,4 % 0,9 % 0,5 % 

CROM Andel med anastomosläckage 0,7 % 0 % 0 % 

CROM Andel återinläggningar inom 30 dagar eller primär VT >30 d 7 % 5 % 3 % 

CROM 

CROM 

CROM 

Viktnedgång i % av kroppsvikten efter två årsuppföljning LGB 

(opererade 2014 n=86 ) 

Viktnedgång i % av kroppsvikten efter två årsuppföljning LGS 

(opererade 2014, n=56) 

Viktnedgång i % av kroppsvikten efter 10 årsuppföljning LGB 

(opererade 2006, n=15 av 22; 68 % uppföljda) 

32 % 31 % - 

25 % 25 % - 

- 28 % - 

PREM Enkät utvärdering patientinformationsmöte 34 (Max 35) 32,8 - 

Process Vårdtid < 4 dagar 97 % 99 % 97 % 

Process Medel/medianvårdtid efter laparaskopisk gastric bypass - 1,3/1,0 dgn 1,7/1 dgn 

Process Medel/medianvårdtid efter laparaskopisk gastric sleeve - 1,2/1,0 dgn 1,6/2 dgn 

Process Andel patienter som följts upp efter 6 veckor 99 % 97 % 99 % 

Process Operationstid (medelvärde) vid laparaskopisk gastric bypass - 67 min 65 min 

Process Operationstid (medelvärde) vid laparaskopisk gastric sleeve - 36 min 35 min 

Process Andel patienter som följts upp efter 1 år. (Op 2015) 83 % 94 % 95 % 

Process Andel patienter som följts upp efter 2 år. (Op 2014) 59,7 % 91 % 86 % 

Process 

Andel rapporteringar av 4 frivillig-variabler (preop HbA1c, blodtryck, rökstatus samt 

vikt vid optillfället) 

86,5 % 99 % 99 % 

Process Täckningsgrad i SOReg 100 % 100 % 100 % 

Uppdaterad: 17-03-28-09:29 

114


Obesitas 




• Alla patienter med BMI>45 kommer att from 1/1 2017 

genomgå det s.k. kostspåret (3 dietistbesök) för att få 

en c:a 10 % - ig preoperativ viktnedgång. Det är vetenskapligt 

visat att preoperativ viktnedgång hos dessa 

patienter minskar risken för postoperativa komplikationer. 

• Genomgång av årets återinläggningar för att eventuellt 

förbättra uppföljning/information. 

• De postoperativa komplikationerna har journalgranskats: 

det visade sig vara 2 st reoperationer, 1 st transfusionskrävande 

blödning, 3 st urinvägsinfektioner, 2 st 

sårinfektioner, 1st övrigt) graderade enligt Clavien 1st 

Grad I, 6st Grad II , 2st Grad IIIb. 


• Enkäten för utvärdering av patientinformationsmöte 

användes i slutet av 2016 men skall nu följas kontinuerligt 

under året. 

PROM - Patientrapporterade utfallsmått 

• Utvärdering av fysisk aktivitet preoperativt och 6 veckor 

postoperativt i samarbete med fysioterapeuterna. 

Påbörjas 2017. 


• För att öka andelen uppföljda patienter vid 6-veckorskontrollen 

kommer de patienter som uteblir bli uppringda per 

telefon och på det sättet förhoppningsvis kan uppföljningsfrekvensen 

öka. 


• Teammöten med ”operation” respektive ”mottagning/ 

avdelning” 4 gånger/år 

• Multidisciplinära obesitaskonferenser varannan vecka 

• Utredning om helicobacterpyloriserologi skall tas preoperativt 

på alla patienter. Om evidensen för detta är låg kan 

vi minska den preoperativa provtagningen och därmed 

kan det medföra minskade kostnader. 

• I samarbete med anestesin skall en randomiserad studie 

startas upp med titeln ”Ger total intravenös anestesi 

(TIVA) mindre postoperativt illamående och kräkning än 

inhalations anestesi vid överviktskirurgi?”. 

• Kirurgkliniken har för avsikt att delta i den s.k. BESTstudien 

- ”Bypass Equipoise Sleeve Trial”. Detta är en 

nationell studie där patienter randomiseras till antingen 

LGB eller LGS. 

Kontaktperson 

Carl-Eric Leijonmarck, flödesägare 

E-post: carleric.leijonmarck@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:29 

115



Medicinkliniken har ansvar för den internmedicinska 

och infektionsinriktade verksamheten på 


Medicinkliniken är sjukhusets största klinik och disponerade 

vid slutet av 2016 135 slutenvårdsplatser. Utöver sina 

egna vårdplatser använder medicinkliniken även huvuddelen 

av platserna på akutvårdsavdelningen, som bemannas 

av akutkliniken. En betydande del av verksamheten 

är förlagd till medicinakuten där läkarbemanningen under 

de senaste åren successivt utökats, som en anpassning 

till det ökade akutinflödet. Öppenvård bedrivs på tre mottagningar 

som även har dagvårdsplatser. 

Från och med 1 januari 2017 kommer medicinkliniken att 

delas upp på 3 kliniker: 

• Medicinkliniken 

• Akutmedicinkliniken 

• Hjärtkliniken 


Av medicinklinikens dryga 15 000 vårdtillfällen 2016 var 

över 95 % resultatet av akuta inläggningar, de allra flesta 

via akutmottagningen men en mindre del via direktkontakt 

med vårdavdelning eller via mottagningskontakt. 

Arbetet på vårdavdelningarna sker i vårdteam med undersköterska, 

sjuksköterska och läkare. Paramedicinska 

enheten har fysioterapeuter, arbetsterapeuter, kuratorer 

samt dietister som också samverkar i teamen. Klinikens 

medicinska sekreterare sköter verksamhetens journaladministration. 

Klinikens olika sektioner har specialistläkare 

inom samtliga flöden. 

Verksamheten vid medicinkliniken är indelad i följande 

sektioner: 

• Akutmedicinsektionen 

• Endoskopicentrum 

• Infektionssektionen 

• Internmedicinska sektionen 

• Kardiologisektionen 


Vid medicinkliniken finns en tydlig organisation för kvalitets- 

och patientsäkerhetsfrågor. Arbetet samordnas av 

två kvalitetscontrollers som arbetar på uppdrag av klinikens 

ledningsgrupp. Samtliga enheter på kliniken har en 

representant i den multiprofessionella patientsäkerhetsgrupp 

som sammankallas av kvalitetscontrollern en gång 

i månaden. Målet med gruppens arbete är att uppnå en 

ökad patientsäkerhet genom ett strukturerat arbetssätt 

med patientsäkerhetsfrågor på kliniken. Representanterna 

i patientsäkerhetsgruppen fungerar även som fallombud 

på enheterna. Kvalitetscontrollern rapporterar om patientsäkerhetsgruppens 

arbete till klinikens ledningsgrupp. 




Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

KARDIOLOGI 

Sektionschef 

AVD 20 


AVD 21 


HJÄRTMOTTAGNINGEN 


INFEKTION 

Sektionschef 

AVD 22 


INTERNMEDICIN 

Sektionschef 

AVD 31 


AVD 55 


MEDICIN- 

MOTTAGNINGEN 


AVD 50 


AKUTMEDICIN 

Sektionschef 

HIA 


ENDOSKOPI- 

MOTTAGNINGEN 


ENDOSKOPI 

Sektionschef 

PARAMEDICIN 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

Enhetschef 





116 Uppdaterad: 17-03-28-09:29


Några av patientsäkerhetsgruppens representanter är 

utbildade i metodiken för händelseanalyser och deltar i 

klinikens händelseanalyser. Representanternas uppdrag är 

att via journalhandlingar och intervjuer utreda, analysera, 

riskbedöma samt ge förbättringsförslag som kan minska 

risken för negativa händelser i framtiden. I analysarbetet 

ingår att ta del av patientens/närståendes synpunkter 

och erfarenheter. Klinikens ledningsgrupp fattar beslut om 

vilka åtgärdsförslag som ska genomföras och inom vilken 

tidsram det ska ske. Resultatet av analyserna återkopplas 

sedan till verksamheten via ledningsgruppen och analysgrupperna, 

genom muntlig information på arbetsplatsträffar 

och via skriftlig information till klinikens alla medarbetare. 

Patientsäkerhetsgruppen genomför även riskanalyser på 

uppdrag av klinikens ledningsgrupp. Några av patientsäkerhetsgruppens 

medlemmar är utbildade i analysledning 

för riskanalyser, resterande representanter har fått 

en grundläggande genomgång av metodiken. Syftet med 

en riskanalys är att identifiera risker, göra bedömningar av 

dem och utarbeta åtgärdsförslag som förebygger negativa 

händelser och därigenom få möjlighet att kunna erbjuda 

våra patienter en god medicinsk behandling med hög 

patientsäkerhet. Kvalitetsarbetet på kliniken ingår i klinikens 

flödesorienterade arbetssätt och ansvaret ligger hos cheferna. 

Medicinkliniken deltar i många nationella kvalitetsregister 

som redovisas under respektive sektion. 

Personal 

Totalt 


Bitr. verksamhetschef 1 

Läkare/chef 6 


Paramedicinsk chef 1 




Läkare ST 27 


Sjuksköterska röntgen 3 


Fysioterapeut 16 

Arbetsterapeut 6 

Kurator 6 

Dietist 6 

Biomed. analytiker 1 

Fotvårdsspecialist 1 


Administration - Stab 8 



Klinikens kvalitetsaktiviteter presenteras separat 

Resultat 





Slutenvård 

Vårdtillfällen, akuta 14 985 14 094 

Vårdtillfällen, elektiva 659 678 

Öppenvård 

Besök, akuta 24 416 23 904 

Besök, elektiva 41 922 39 119 



DRG poäng 16 731 16 132 



Lennart Wennerström, verksamhetschef, 

E-post: lennart.wennerstrom@capiostgoran.se 

Linda Frisk, kvalitetscontroller 

E-post: linda.frisk@capiostgoran.se 

Paula Frisk, kvalitetscontroller 

E-post: paula.frisk@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:29 

117





MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 



Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Fortsatt samarbete med fysiologiska kliniken och 

röntgenkliniken för att patienterna ska få att så bra 

flöde som möjligt och slippa onödig väntetid. 

• Utveckling av den elektiva verksamheten och skapa 

framtidens öppenvårdsmottagning, Medicinskt 

Centrum. Innovation, delaktighet och samverkan är 

byggstenarna i förändringsarbetet. 

• Som ett led i ständiga förbättringar träffas ledningen 

på sk PULS möten för att stämma av akuta problem 

i verksamheten och hur man bäst kan samverka i 

akutflödet. 

• Ledningsgrupperna för, medicin-, neurologi- och 

akutkliniken har regelbundna flödesmöten för att 

skapa samsyn och fungerande standarder. 


• Analysera avvikelsestatistik så att trender kan upptäckas 

och åtgärder tidigt sättas in. 

• Pilotprojekt på medicinkliniken för säker utskrivning 

som en del av det större SVEA-projektet. Projektet 

innebär att patienterna bedöms gällande behov av 

förstärkt utskrivning redan när de skrivs in på avdelningen. 

• Kartlägga diagnosflöden och att i varje flöde identifiera 

och mäta relevanta kliniska parametrar, med 

avseende på kliniskt utfall, patientrapporterat utfall 

och patientupplevd kvalitet. 

• Flödeskartläggningar och förbättringsarbete pågår 

ständigt i syfte att förbättra i patientflödet. 


• Internmedicinska sektionen samverkar med onkologiverksamheten 

för att skapa ett optimalt flöde för 

bröstcancer patienter som behöver slutenvårdsplats 

när det uppstår behandlings komplikationer. Rutiner 

har tagits fram för direktkontakt för att minska väntetiden 

för patienterna och säkra omhändertagandet. 

Dessa följs sedan upp av anestesiolog postoperativt 

på vårdavdelningen 


• Alla första linjens chefer har gått ”Capio Management 

Program” i syfte att öka kunskapen i uppföljning 

av verksamheten och att strukturerat arbeta 

med kvalitetsarbete enligt ”Capiomodellen”. 

118 Uppdaterad: 17-03-28-09:31




• Alla patienter som läggs in hos oss får en patientmapp 

med avdelningsinformation samt allmän information 

om sjukhuset. 

• Implementering av bedsiderapportering 

• Översyn av information till våra patienter med 1177 

vårdguidens e-tjänster och hur vi ger ett större antal 

patienter möjlighet att boka och avboka mottagningstider 

själv. 

• Mottagningsbesök via dator med videomöte mellan 

läkare och patient, med KRY-appen, har påbörjats 

och är under utveckling. 


• Flera enheter har infört patientenkät på platta vilket 

gör att PREM värdet återförs till verksamheten i realtid. 

Det ger större möjlighet till fortlöpande förbättringsarbete 

som resulterar i bättre vård. 

• Under 2017 planeras att undersöka om bedside 

rapportering upplevs ge ökas delaktighet av patienterna. 



• Arbete pågår med att standardisera vårddokumentationen 

med att ta fram dokumentationsmallar med 

fastställda värden/sökord som förenklar vård dokumentationen 

och säkerställer att ingen nödvändig 

information utelämnas. 

• Översyn av extern hemsida och patientinformation 

kring relevanta diagnoser och undersökningar så 

att patienterna själv kan hämta den kunskap de är 

i behov av. 

• Elektroniska informationstavlor där resultat och 

information presenteras till anhöriga och patienter. 


• Införande av Nova Ward Board/Tablet har gjorts på 

två enheter som underlättar kommunikationen i teamen 

och ökar patientsäkerheten. Skärmar som är 

kopplade till journalsystemet ger översikt över vårdplaner 

och aktiviteter för patienten. Införandet har 

genomförts men utveckling sker fortlöpande. 



• Kompetensstegen är under utveckling för att mer 

strukturerat arbeta med kompetensutveckling och 

säkra vården för patienterna. 

• LEON principen tillämpas och utökning sker av 

andelen vårdnära service som utför icke vårdtjänster 

som att städa, fylla på och skapa ordning och reda. 

Syftet är att vårdpersonal ska ägna sin tid att vårda 

patienterna. 

• Apotekare som delar läkemedel från lager till läkemedelsmugg 

testas på en avdelning. Projektet kommer 

att utvärderas under 2017. 

• Rotationstjänstgöring för sjuksköterskor mellan slutenvård 

och öppenvård förekommer och kommer att 

utökas. 


• Rekrytering av forskningssköterska som ett led i att 

utveckla FOU verksamheten på kliniken har genomförts. 

Uppdraget är delat så det ingår klinisk tjänstgöring 

på deltid. 


Lennart Wennerström, överläkare, verksamhetschef, 

E-post: lennart.wennerstrom@capiostgoran.se 

Linda Frisk, sjuksköterska, kvalitetscontroller 

Epost: linda.frisk@capiostgoran.se 

Paula Frisk, sjuksköterska, kvalitetscontroller 

Epost: paula.frisk@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:31 

119


Akutmedicinsektionen 

Akutmedicinsektionen har huvudansvar för den 

akutmedicinska verksamheten på Capio S:t 


Från december 2016 har sektionen återöppnat MAVA 55 

med 8 vårdplatser och ytterligare 4 från feb 2017. Från årsskiftet 

2017 planeras Medicinkliniken att delas i tre kliniker. 

Medicinkliniken kvarstår, nuvarande Akutmedicinsektionen 

bildar Akutmedicinska kliniken och kardiologisektionen 

bildar Hjärtkliniken. 

Målet med organisationsförändringen är en effektivare styrning 

och verksamhetsutveckling, närmare medarbetarna, 

och att bygga en organisation som är väl förberedd för 

det ökande antalet akuta medicinpatienter utifrån ”Framtidens 

hälso-och sjukvård” och ändrat uppdrag för akuten 

på Nya Karolinska Solna. De nya klinikerna kommer att ha 

ett fortsatt nära samarbete med Medicinkliniken och tillsammans 

fortsätter samtliga kliniker att ta ett gemensamt 

ansvar för medicinakutens flöden och bemanning. 


Inom respektive enhet bedrivs uteslutande akut verksamhet. 

På klinikens två akutvårdsavdelningar (MAVA 50 och 

55) observeras, utreds och behandlas framför allt utrednings- 

och/eller behandlingsintensiva patienter med stort 

övervakningsbehov och/eller förväntad kort vårdtid


där majoriteten av patienterna utgörs av akuta försämringar 

av kända kroniska tillstånd med förväntad kort vårdtid 

och utan tekniskt övervakningsbehov som idag saknas 

på avdelningen. 

Akutsektionen har ansvaret för vårdlagens arbetssätt på 

medicinakuten och strukturerat/formaliserat sedan 2005 

via flödesledarrollen. I ansvaret ingår att säkra och utveckla 

arbetsrutiner för verksamheten såsom arbetsbeskrivningar 

för vår läkarledda Team-Triage, övriga vårdteam och provtagningsmallar 

mm. Sektionen har också huvudansvaret 

för att bemanna medicinakutmottagningen med specialistläkare 

i bedömningsenheten dag- och kvällstid vardagar. 

På sektionen finns en bred specialistkompetens inom 

akutsjukvård, internmedicin, endokrinologi och kardiologi. 

Produktion 


Slutenvård 



Öppenvård 

Besök, akut 24 344 23 841 

Besök, elektivt 5 16 

varav öppenvård 5 16 

varav dagvård 

DRG poäng 5 705 5 734 


Akutsektionen är indelad i följande flöden: 

• Akuta förgiftningar 

• Sepsis 

• Akut venös tromboembolism 

• Bröstsmärta 

Slutenvården bedrivs på 3 avdelningar med 5 enheter. 

MAVA 50 med IMA, 16 + 4 platser 

MAVA 55 med BSE, 8 + 4 platser 

AVA, 24 platser 


Akutsektionen har gjort roller och ansvar tydligare under 

året för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i de olika 

tvärprofessionella och tvärfunktionella leanteamen (förbättringsteamen), 

totalt 5 st: IMA, BSE, MAVA 50, AVA 33 

och Medicinakuten. På enheterna finns dessutom ansvariga 

personer för olika områden inom kvalitet och patientsäkerhet 

definierat sedan tidigare. Dessa arbetar med 

förbättringar, följer upp och sammanställer kvalitetsdata. 

Akutsektionen är representerat i klinikens patientsäkerhetsgrupp 

med såväl läkare som sjuksköterska. 

Sedan 2012 har sektionschefen varit ansvarig för att ta 

fram och genomföra en sjukhusgemensam utbildning i förbättringsarbete 

för samtliga chefer och medarbetare med 

nyckelfunktioner på hela sjukhuset. Sektionen deltar i alla 

sjukhusövergripande kvalitetsprojekt. 


Göran Örnung, överläkare, sektionschef 

E-post: goran.ornung@capiostgoran.se 


Resultat 

Sjukhusövergripande resultat och resultat i patientflöde presenteras 

separat i andra delar av kvalitetsredovisningen. 

Uppdaterad: 17-03-28-09:31 

121


Akutmedicinsektionen 


Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet forts. 

MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 



Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Förbättrade rondrutiner med ökad standardisering 

av innehåll och påminnelse om gemensamma kvalitetsmått 

som mäts (från 2015). 

• Utökning av det dagliga pulsmötet på MAVA för 

säkerhet och kvalitet med standardiserad checklista 

(från 2015). 

• Utveckla checklistor (CPI), kvalitetsindikatorer (QPI), 

nyckeltal (KPI) och kostnad per patient (KPP) för 

Akutmedicinklinikens definierade flöden. 

• Knyta omvårdnadsteam till flödesägare för att skapa 

helhetskvalitet och gemensam förståelse. 

• Skapa struktur och kultur för självförbättrande team. 

• Tydliggöra uppdrag och mandat för flödesledare 

och flödesägare samt ingående team. 

• Utbilda samtliga flödesteam i Capiomodellen i detalj. 

• Fortsätta att utveckla/utvärdera arbetssätt med 

större patientteam men oförändrad arbetsbelastning. 

Test med extern läkemedelsdelning ingår. 

• Pilotutbildning för sjuksköterskor i akut ultraljudsteknik 

enligt steg 1-3. 

• Integrera FoU i kvalitetsarbetet. 

• Anslutning till minst 2 nya kvalitetsregister där SVAR 

och RIETE för akutflödet respektive venös tromboembolism. 


• Ytterligare utveckling av avvikelsehantering och 

systematiskt förbättringsarbete med den digitala 

förbättringstavlan på MAVA. Med digital uppföljning 

och ännu bättre koppling till avvikelsesystemet 

under 2016 genom skapande av fler delflöden 

• Implementering av den gemensamma värdegrund/ 

värderingsmallen utifrån sjukhusets övergripande 

värderingar som skapades 2015 

• Sjukhusgemensam standard och utbildning för akut 

ultraljud 

• Implementering och utvärdering av ny handläggnings 

och behandlingsalgoritm i flödet för förgiftning 

• Implementering och utvärdering av ny handläggnings 

och behandlingsalgoritm i flödet för sepsis 

• FoU arbete med tillknytning till KI-institution. Forskningsplaner 

för 3 planerade doktorandprojekt 



• En av de större förändringar som vi genomfört på 

Endoskopin är att sekreterarna numera tillhör sekreterarenheten. 

Tidigare var sekreterarna anställda 

av Endoskopicentrum. Det var oerhört sårbart om 

sekreterarna var sjuka eller borta. Nu har flexibiliteten 

ökat samt att sekreterarna tillhör sitt skrå och kan ta 

del av utbildningar- och av varandras kunskaper. 




• Patientenkät för att utvärdering av patientens upplevelse 

kring skopiundersökning (PREM) 

• Vi infört en informationstavla i väntrummet, för 

patienterna, där det också framgår hur patienten 

kan ge sina synpunkter, gällande sin undersökning, 

på en surfplatta. 



122 Uppdaterad: 17-03-28-09:31




• En fortsatt kontinuerlig utbildning och fortbildning 

kommer att erbjudas både läkare och sjuksköterskor 

• Fortlöpande genomgår personalen på enheten 

utbildning i förbättringsarbete enligt lean-principer 

genom lean-spel och föreläsningar 

• Digital leantavla har införts med veckovisa leanmöten 

på onsdagarna. 

• På individnivå genomföra mätningar och återkoppla 

utbildning och fortbildning av yngre koloskopister 

i syfte att förbättra polypdetektion och kompletta 

koloskopier 

• Visualisering av Endoskopins hela flöde, det elektiva 

ERCP-flödet, SVF- och diskprocessen har kartlagts 

av medarbetarna. 




• Nyttjandegrad av skopirum kommer fortlöpande att 

utvärderas (KPI) 

• Ett nära samarbete med IT, Endobase och Endoskopicentrum 

har påbörjats sommaren 2016 för att 

öka patientsäkerheten gällande icke manuell införing 

av patientdata i Endobase. Syftet är att patientdata 

skall tankas över direkt från Cosmic till Endobase 

och säkerställa patientsäkerheten. 

• Hösten 2016 påbörjade vi ett arbete med att förbättra 

remisshanteringen på Endoskopicentrum. 

Viktor Holmgren, logistiker, har hjälpt oss att kartlägga 

vårt remissflöde såsom det ser ut i dagsläget. 

Våren 2017 kommer vi starta arbetet med att förbättra 

remissflödet. Det är ett stort arbete och det 

kommer säkert pågå fram till årsskiftet. 



Göran Örnung, överläkare, sektionschef 


Uppdaterad: 17-03-28-09:31 

123


Sepsis 

Flödesägare: Göran Örnung 

Delflödesägare: Simon Askelöf 

För patienter med livshotande infektioner finns visat att tidig 

identifiering följt av snabbt insatt adekvat behandling och hög 

nivå på övervakning är avgörande för överlevnad, mer än vid 

de flesta andra akuta tillstånd. 


Ingående patientgrupper: 

Patienter som uppfyllde kriterier för svår sepsis eller septisk 

chock vårdade på Capio St Görans Sjukhus. 

Volym: 

Övrigt: 

Vi använder sedan maj 2015 laktat för upptäckt och riskstratifiering 

av patienter med möjlig livshotande svår sepsis på 

Akutmottagningen. Andel patienter som uppfyllt indikation 

för provtagning med laktat där provtagning gjorts rapporteras 

också som kvalitetsindikator. 

440 vårdtillfällen under 2016, identifierade utifrån diagnoskoder 

(brett inkluderande) och sedan journalgranskning. 

Uppdaterad: 17-03-28-09:31 

126


Sepsis 




Patientflödet för sepsis patienter, nivå 3 


: Start/slut 



Start 

Bedömning & 

handläggning 

på akuten 

X 

Vårdas på IVA 

Vårdas på IMA 


MAVA/21/22 

X 


medicinmottagningen 

Slut 

X 

+ 

: Aktivitet 



127 Uppdaterad: 17-03-28-09:31


Sepsis 







Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Slutenvårdsmortalitet - 18% - 

Process Riskstratifiering med laktat (endast mätt Q4) - 88% - 



• Arbete med att standardisera identifiering av patienterna 

på Akutmottagningen 

• Checklista för standardiserat omhändertagande på Akuten 

• Journalmall för standardiserat omhändertagande Akuten 

och IMA 


• Utbildning med föreläsningar 

• Regelbunden feedback till verksamheten avseende 

kvalitets parametrar 

• Flera åtgärder syftande till att förbättra diagnossättningen 

för att underlätta kvalitetsuppföljning 


Göran Örnung, flödesägare 


Simon Askelöf, delflödesägare: 

E-post: simon.askelof@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:31 

128


Endoskopicentrum 

Endoskopicentrum har ansvar för skopiverksamheten 


Skopienheten är sedan våren 2015 uppdelad på 4 rum 

för elektiv endoskopi, 1 rum för akuta skopier och 1 rum 

utrustat med en modern C-båge och därmed genomlysningsmöjligheter. 

På detta lab utförs stentinläggningar 

och ERCP-undersökningar och även bronkoskopier 

sedan 2014. 

Uppdraget är att genomföra elektiva diagnostiska/terapeutiska 

undersökningar på primärvårdspatienter och 

patienter från sjukhusets specialistmottagningar och även 

genomföra akuta undersökningar och terapeutiska ingrepp 

på slutenvårdspatienter. Utöver detta uppdrag ingår även 

screeningundersökningar för kolorektal-cancer. Målet är 

att med hög kvalitet på utrustning och med högsta möjliga 

kompetens utföra undersökningar och ingrepp med 

optimalt, säkert omhändertagande av enskilda patienter 

och följa sjukhusets verksamhetsmål för god vård: kunskapsbaserad, 

säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och 

tillgänglig. 


Patienter med mag- och tarmproblem utreds med endoskopi 

d.v.s. videoinspektion av mag- och tarmkanalen. Vid 

gastroskopi undersöks matstrupe, magsäck och tolvfingertarm, 

varvid bl.a. matstrupskatarr, magsår, tolvfingertarmsår 

och tumörsjukdom kan diagnosticeras. Vid koloskopi 

undersöks ändtarmen och tjocktarmen och även sista 

delen av tunntarmen och diagnostisering av bl.a. polyper, 

tumörer och inflammatorisk tarmsjukdom kan göras. Vid 

ERCP undersöks gallgångar i lever och pancreas och vid 

de flesta undersökningar genomförs terapeutiska ingrepp 

för att ta bort gallsten och vidga trånga gallgångar. 

I samband med undersökningar sker också en stor del 

kirurgiska ingrepp med bl.a. ballongvidgning av förträngningar, 

borttagande av polyper och även blodstillning vid 

pågående blödning i tarmkanalen. 

En stor del av undersökningarna genomförs utan att några 

läkemedel ges. Om behov föreligger kan lugnande och 

smärtstillande läkemedel ges och vid svåra, långvariga 

ingrepp eller hos speciellt oroliga och känsliga patienter 

kan djup sedering med Propofol användas och patienten 

upplever därmed en kortvarig sömn under undersökningen. 

Många patienter utreds inneliggande för akuta 

besvär från mag-tarmkanalen, där blödning från magsäck 

och tjocktarm är den vanligaste orsaken till akuta skopier. 




Sektions 

nivå 

Öppen 

vård 

ENDOSKOPISCENTRUM 

Sektionschef 

ENDOSKOPIMOTTAGNING 


MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

Enhetschef 

STÖDFUNKTIONER PÅ 

KLINIKEN: 




Ext/Interna samarbets 

partners 

MEDICIN 

MOTTAGNING CSTG 

KIRURG 

MOTTAGNING CSTG 

ONKOLOGISKT 

CENTRUM CSTG 

PRIMÄR OCH 

NÄRSJUKVÅRD 

GASTROCENTRUM 

SOLNA 

Uppdaterad: 17-03-30-14:31 

129


Från kirurgmottagningen och medicinmottagningen remitteras 

också en stor del av de patienter som genomgår poliklinisk 

utredning av oklara mag-tarmsymtom och blödning. 

Under året har totalt genomförts 7945 skopier. Av dessa 

skopier är 3080 FUMS-skopier. Inom ramen för medicinskt 

serviceavtal (FUMS) remitteras patienter direkt till Endoskopicentrum 

från primär/närsjukvård. 

1664 terapeutiska ingrepp (polypektomi, injektionsbehandling, 

dilatation, stent, clips, ligatur, argonplasmakoagulation, 

extraktion av främmande kropp) har genomförts 

under året. 

Totalt 5064 patienter har erhållit lugnande och smärtstillande 

läkemedel i samband med undersökningar varav 

totalt 971 patienter (12,2 %) erhållit Propofol (djup sedering) 

vid gastroskopi, koloskopi och ERCP. En större del 

av undersökningar genomförs med certifierade sköterskor 

och alla riskpatienter (ASA III och ASA IV) har haft narkosläkarassistans. 

Resultat 



Produktion 

Produktion Utfall 2016 

SLL total 7 945 

FUMS total 3 080 

DRG-vikt 461 

Under året har 264 patienter remitterats från Onkologiskt 

Centrum och genomgått tjocktarmscancerscreening med 

koloskopi pga. blod i avföringstest. 

I ett samarbete med Gastrocentrum Karolinska Solna har 

170 koloskopier genomförts på patienter med familjärt förhöjd 

risk för utveckling av polyper och tjocktarmscancer. 

138 ERCP har genomförts på Endoskopicentrum och alla 

undersökningar genomförs i djup sedering med Propofol. 

På Endoskopicentrum vid Capio S:t Görans Sjukhus arbetar 

heltidsskopister parallellt med gastromedicinare och 

gastrokirurger i ett nära samarbete med specialutbildade 

sjuksköterskor och undersköterskor inom endoskopi. 2 

sekreterare från medicinkliniken utgör stödresurs. 


Endoskopicentrum deltar i sjukhusets övergripande kvalitetsarbete 

inom hygien, miljö och patientsäkerhet. Alla 

undersökningar kvalitetssäkras och patientskador som 

uppstår vid endoskopi registreras fortlöpande i Cosmic. 

Formella certifieringar för läkare gällande Propofolsedering 

och utförande av gastroskopi och koloskopi, samt för 

sköterskor gällande Propofolsedering genomförs. 


René Tour, överläkare, sektionschef 

E-post: rene.tour@capiostgoran.se 

2 ST läkare kirurgi har tagit körkort i gastroskopi 

2 ST läkare medicin/gastro har tagit körkort i gastroskopi 

3 ST läkare medicin/gastro har tagit körkort i koloskopi 


130 Uppdaterad: 17-03-30-14:31


Endoskopicentrum 


MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 


Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 



• En av de större förändringar som vi genomfört på 

Endoskopin är att sekreterarna numera tillhör sekreterarenheten. 

Tidigare var sekreterarna anställda 

av Endoskopicentrum. Det var oerhört sårbart om 

sekreterarna var sjuka eller borta. Nu har flexibiliteten 

ökat samt att sekreterarna tillhör sitt skrå och kan ta 

del av utbildningar- och av varandras kunskaper. 




• Rutiner för omhändertagande av patienter inom SVF 

(standardiserat vårdförlopp för koloncancer) kommer 

att upparbetas med start april 2016 

• Koloskopiverksamheten är kvalitetssäkrad med 

fotodokumentation i patientjournalen av ileum och 

botten på cekum. 96 % av undersökningar är kompletta 

till cekum. Begränsningar är oren tarm och 

nedsatt patientintolerans och dessa undersökningar 

genomförs lyckosamt efter förnyad laxering resp. 

djupsedering 

• På endoskopienheten finns alltid volymskopister till 

hands för handledning och back-up vid komplicerade 

skopier 

• Kontinuerlig genomgång och utvärdering av rapporterade 

skador 

• Utarbeta mätmetoder i Cosmic från registrering till 

genomförd undersökning 

• Utarbeta mätmetoder i Cosmic från ankomst av 

remiss till slutförd undersökning 

• Enligt LEON-principen har ett vårdstöd från service 

gruppen börjat diska våra endoskop mellan kl.8.30- 

12.00. Detta har frigjort en sjuksköterska som kan 

stå på rum och assistera skopier. 

• I arbetet med patientsäkerheten har vi även sett till 

att förse alla britsar med grindar så patienterna ej 

faller av. 



• Patientenkät för att utvärdering av patientens upplevelse 

kring skopiundersökning (PREM) 

• Vi infört en informationstavla i väntrummet, för 

patienterna, där det också framgår hur patienten 

kan ge sina synpunkter, gällande sin undersökning, 

på en surfplatta. 



Uppdaterad: 17-03-28-09:34 

131




• En fortsatt kontinuerlig utbildning och fortbildning 

kommer att erbjudas både läkare och sjuksköterskor 

• Fortlöpande genomgår personalen på enheten 

utbildning i förbättringsarbete enligt lean-principer 

genom lean-spel och föreläsningar 

• Digital leantavla har införts med veckovisa leanmöten 

på onsdagarna. 

• På individnivå genomföra mätningar och återkoppla 

utbildning och fortbildning av yngre koloskopister 

i syfte att förbättra polypdetektion och kompletta 

koloskopier 

• Visualisering av Endoskopins hela flöde, det elektiva 

ERCP-flödet, SVF- och diskprocessen har kartlagts 

av medarbetarna. 




• Nyttjandegrad av skopirum kommer fortlöpande att 

utvärderas (KPI) 

• Ett nära samarbete med IT, Endobase och Endoskopicentrum 

har påbörjats sommaren 2016 för att 

öka patientsäkerheten gällande icke manuell införing 

av patientdata i Endobase. Syftet är att patientdata 

skall tankas över direkt från Cosmic till Endobase 

och säkerställa patientsäkerheten. 

• Hösten 2016 påbörjade vi ett arbete med att förbättra 

remisshanteringen på Endoskopicentrum. 

Viktor Holmgren, logistiker, har hjälpt oss att kartlägga 

vårt remissflöde såsom det ser ut i dagsläget. 

Våren 2017 kommer vi starta arbetet med att förbättra 

remissflödet. Det är ett stort arbete och det 

kommer säkert pågå fram till årsskiftet. 



René Tour, överläkare, sektionschef 

Epost: rene.tour@capiostgoran.se 

132 Uppdaterad: 17-03-28-09:34


Endoskopi 

Flödesägare: René Tour 

Endoskopicentrum har ansvar för skopiverksamheten på 

Capio S:t Görans sjukhus. Uppdraget är att genomföra 

elektiva diagnostiska/terapeutiska undersökningar på 

primärvårdspatienter och patienter från sjukhusets specialistmottagningar 

och även genomföra akuta undersökningar och 

terapeutiska ingrepp på slutenvårdspatienter. Utöver detta 

uppdrag ingår även screeningundersökningar för kolorektalcancer. 

Målet är att med hög kvalitet på utrustning och 

med högsta möjliga kompetens utföra undersökningar och 

ingrepp med optimalt, säkert omhändertagande av enskilda 

patienter och följa sjukhusets verksamhetsmål för god vård: 

kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik 

och tillgänglig. 



Externa patienter: 

Primärvården, Specialistvården, 

Geriatriken 

Interna patienter: 

specialistmottagningar, 

slutenvården 

Volym 

Gastroskopier 3 735 

Koloskopier 3 938 

Sigmoideoskopier 256 

Övrigt (enteroskopi, skopi via stomi) 16 

Totalt 7 945 


Gastroskopier akutpasset 

1286/3735 (34%) 

Skopier SLV 

1451/7945 (18%) 


55% män / 45% kvinnor 

ASA klass: 

Gastroskopier: 

ASA I: 44% 

ASA II: 33% 

Ålder: 

20-29: 8% 

30-39: 9% 

40-49: 12% 

50-59: 16% 

60-69: 24% 

70-79: 19% 

80-89: 10% 

90-99: 2% 

Uppdaterad: 17-03-28-11:33 

133


Endoskopi 



Patient‐ och remissflödet på Endoskopi, nivå 3 


: Start/slut 


vårdenheterna tills patienten lämnat vårdenheterna 

Start 

X 

ELEKTIV/ 

SUBAKUT/ 

SVF 

AKUT 

SCREENING 


hantering av 

remiss på 

endoskopin 

Hantering av 

informationsbrev 

på endoskopin 



endoskopin 

X 

PATIENT 

HEMGÅNG 

OM INNELIGGANDE/ 

AKUT 

Vårdas på annan 

avdelning 

X 

REMISSVAR DIREKT 

TILL INREM (60-70%) 


endoskopicentrum 


medicinmottagning 



Slut 

X 

+ 

: Aktivitet 



134 Uppdaterad: 17-03-28-11:33


Endoskopi 






Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Komplikationsfrekvens vid koloskopier - 0,6% 1,1% 

CROM Komplikationsfrekvens vid gastroskopier - - 0,7% 

CROM Polypdetektion 20% 29% 1,8% 

PROM 

Patientenkät, lokalt utformad. Upplevde du tillräcklig behandling av smärta/obehag 

i samband med undersökningen 

- 80% - 

PREM Patientenkät – Bemötande Endoskopicentrum - 100% - 

Process Andel kompletta koloskopier 90% 98,5% 0,9% 

Process Ledtid CRC-screening 14 dagar 23 dagar 3,0% 

Process Ledtid SVF-koloskopi 11 dagar 11 dagar 99,5% 



• Pågående arbete med ständig utvärdering av komplikationer. 


• Möjligheterna att inhämta patienternas synpunkter via 

portalen 1177.se undersöks. 


• Nyttjandegrad av skopirum 

• Utnyttjande av narkosläkare 

• Granskning av remissflöde 

• Remisshantering i Cosmic 

Kontaktperson 

René Tour, flödesägare 

E-post: rene.tour@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:33 

135


Infektionssektionen 

Infektionssektionen har ansvar för infektionsrelaterade 

sjukdomar på Capio S:t Görans sjukhus 

medicinklinik. 

Infektionssektionen startade 1/1 2016. Den omfattar slutenvård 

med 16 vårdplatser på avd 21A där vårdplatserna 

är jämt fördelade mellan intermedicinska sektionen (endokrin) 

och infektion samt med 25 vårdplatser på avdelning 

22. På avdelning 22 är alla rum utom ett enkelrum varav 

åtta rum har sluss. De egna vårdplatserna på avd 21/22 

samt IVA rondas helgtid av en infektionsspecialist. 

För mer komplicerade patientfall som vårdats på avd 21/22 

har vi egna återbesök på medicinmottagningen. 

Tillsammans med ortopeder ansvarar vi för mottagning av 

patienter med protesinfektioner en eftermiddag per vecka 

på ortopedmottagningen, och vi deltar i multidisciplinär 

mottagning för diabetiker med fotsår på medicinmottagningen. 

Utöver detta bedrivs konsultverksamhet som i första hand 

är dimensionerad och avsedd för Capio S:t Görans sjukhus 

men i mån av tid tar vi externa konsultationer (psykiatrin, 

de geriatriska klinikerna i vårt upptagningsområde samt i 

mindre omfattning primärvården). Vardagar fram till kl 22 

vardagar och helger till kl 18 har vi en jour i beredskap. 


På sektionen tjänstgör sju infektionsspecialister varav 

två på heltid, tre på deltid (ca 85%) samt två på halvtid 

(50 respektive 40%) vilket innebär ca 5,5 heltider. Dessa 

5,5 heltider täcker de tre överläkarpositionerna på avdelningarna 

(inklusive ortopedinfektionsmottagningen och 

egna återbesök), konsulten, jourverksamheten samt sektionschefsskapet. 

Som representanter för infektionsspecialiteten 

utgör samtliga specialisters dagliga arbete en 

viktig del i sjukhusets STRAMA-arbete. 

Flödesarbeten för två av våra största diagnosgrupper 

(pneumoni och gastroenterit) pågår med både läkare och 

sjuksköterskor som flödesansvariga. 

FoUU: Under infektionskursen för läkarkandidater på KS 

Solna bidrar vi med undervisning bedside för ca fem studenter 

per tillfälle vid sammanlagt 12 tillfällen per år. 




Sektions 

nivå 

INFEKTIONSEKTIONEN 

Sektionschef 

Sluten 

vård 

AVD 21A 


AVD 22 


PARAMEDICIN 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 


KLINIKEN: 




136 Uppdaterad: 17-03-28-09:37



Varje specialist ansvarar för att registrera sina patienter i 

infektionsläkarföreningens nationella register för 

pneumonier,endokarditer och meningiter och vår ambition 

är att delta med registrering även i sepsisregistret. 


Resultat 



Produktion 

Produktion Utfall 2016 

Slutenvård 


Vårdtillfällen, elektivt 14 

Öppenvård 

Besök, akut 

Besök, elektivt 84 

varav öppenvård 84 



Medelvårdtid, dygn 4,27 


Kristina Rönnbäck, sektionschef 

E-post: kristina.ronnback@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:37 

137


Infektionssektionen 



MÅL: 

Förbättrad 




imperativ 



Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 

Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Utveckla samarbetet med paramedicin (närvara på 

pulsmöten) 

• Arbeta fram tydliga rutiner med röntgen, fyslab och 

mikrobilogen 









• Företrädare med i sjukhusets FOUUI-råd (Malin 

Ackefors) 

• AKA-uppdrag (Per Furness startar 2017) 

• Avvikelser och händelseanalyser: sprida kunskap 

om risker, förbättringar och lära av varandra -> avvikelsebrev 

1g/månad 



• Minska dokumentationen (ingår i projektet pilotavdelning 

för framtidens arbetssätt) 

• Införa patientens vårdplan (ingår i projektet pilotavdelning 


• LEON för sjuksköterskor (ingår i projektet pilotavdelning 


• Usk ansvaraiga för utskrivningsprocessen (ingår i 

projektet pilotavdelning för framtidens arbetssätt) 

• Uppföljning av arbetssätt (avstämningar, pulsmöten, 

förbättringsmöten) 


• Två sköterskor har utbildats i att lägga PICC-line 

• Kartläggning av pneumoniflödet 

• Karläggning av gastroenteritfödet 

• Översyn av rapporteringsrutiner (ingår i projektet 

pilotavdelning för framtidens arbetssätt) 

• Införa receptarie för minskad läkemedelshantering 

(ingår i projektet pilotavdelningen) 

• LEON för undersköterskor (ingår i projektet pilotavdelning 


• Införa VNS (ingår i projektet pilotavdelning för framtidens 

arbetssätt) 

• Införa strukturerad vårdtyngdsskattning 



• Elektroniska informationstavlor för patienter och 

anhöriga och skapa innehåll 

• Skapa patientinformation för de vanligaste diagnoserna 

• Identifiera patientgrupper och utveckla metoder för 

egenvård i hemmet (självadministrering av antibiotika 

i hemmet) 


• Patientplattor (mäta patientnöjdhet och få återkoppling, 

förbättringsförslag) 

• Införa bedsiderapportering 

138 Uppdaterad: 17-03-28-09:37





• Framtagna avdelningsregler för bemötande utifrån 

sjukhusets värderingar 

• Utbildning från HR i att lägga ”hälsosamma scheman” 

för ssk och usk 

• Elektroniska förbättringstavlor vilket underlättar för 

medarbetarna att skicka förbättringsförslag 

• Några medarbetare har varit med i rekryteringsprocessen 

av nya kollegor 

• Återkommande medarbetarenkäter (flera gånger per 

år) dvs utöver den sjukhusgemsamma medarbetarundersökningen 




• Rapportblad direkt hämtade från Cosmic 

• Visualisering av data på intranätet 

• Registrera MEWS-värden direkt in i Cosmic 

• Elektronisk LEAN-tavla, NOVA board 

• Nova tablets 


Kristina Rönnbäck, överläkare, sektionschef 


Britt-Marie Odsvall, vårdenhetschef avd. 21 och 22 

E-post: britt-marie.odsvall@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:37 

139


Pneumoni 

Flödesägare: Kristina Rönnbäck 

Delflödesägare: Daniel Holmström 

Pneumoni är ett av de största patientflödena inom Infektionssektionen. 

Inom sektionen pågår ett flödesarbete med både 

läkare och sjuksköterskor som flödesansvariga, som har i 

uppgift att följa och förbättra kvaliteten. 



Volym 


Ålder: 

Pneumonipatienter som 

vårdas på avdelning 21 & 

22. 

396 patienter år 2015 

100% akut. 

Medianålder 75 år. 

Uppdaterad: 17-03-28-09:45 

140


Pneumoni 




Patientflödet för pneumoni patienter, nivå 3 


: Start/slut 

: Aktivitet 



Start 

X 

AKUT 

INNELIGGANDE 



akuten 

Vårdas på 

avdelning 20-22 

och avdelning 50 

X 


medicinmottagning 

Slut 

X 

+ 



141 Uppdaterad: 17-03-28-09:45


Pneumoni 







Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Mortalitet 4,65 (2015) 4,7 - 

Process Medelvårdtid 6 (2014) 3,89 

Process Andel som får Bensyl-PC (CRB-65 0-1) 

38% 

Mål: 75 nationellt 

33 

Process Andel som får andningsgymnastik 1:a dygnet Mål: 80% lokalt - - 

Process Andel som mobiliseras 1:a dygnet Mål: 80% lokalt - - 

Process 

Andel som behandlas i 7 dagar 

37% nationellt 


56% - 

Process 

Andel som luftvägodlas före AB 

87% nationellt 


86% - 

Process 

Andel journaler där CRB-65 nämns 

7% nationellt 


4% - 



• Andel som får Bensyl-PC 

-- 

Återkommande föreläsningar för AT-läkarna 

• Andel som erhåller andningsgymnastik/mobiliering första 

dygnet. 

-- 

Föreläsning för omvårdnadspersonalen på avd 21/22 

-- 

”Pneumonipaket” i NovaBoard 

• Andel som luftvägsodlas före antibiotika. 

-- 

Standardiserad provtagning enl CRB-65 


• CRB-65-styrd provtagning och behandling av pneumonier. 

• Införande av mätning av pH i pleura för diagnostik av 

pleurala infektioner. 

• Framtagande av journalmall för pneumoni med utgångspunkt 

från CRB-65. 

Kontaktperson 

Kristina Rönnbäck, flödesägare 


Daniel Holmström, delflödesägare 

E-post: Daniel.Holmstrom@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:45 

142


Internmedicinsektionen 

Sektionen har ansvar för den internmedicinska 

verksamheten på Capio S:t Görans sjukhus. 

Verksamheten har varit sammanhållen med intermedicin 

och infektion under samma enhet sedan 2003. Under 

2016 genomfördes en omstrukturering där infektion knoppades 

av till en egen sektion, dock med kvarvarande 

endokrinologiska platser som bemannades med läkare 

från intermedicinska sektionen. Denna uppdelning har till 

2017 förtydligats där 8 platser på avd 21 tillhör sektionen 

för internmedicin och 8 platser till sektionen för infektion. 

Internmedicinska sektionen består således idag av två 

avdelningar (21 och 20) med flertal olika inriktningar inom 

den intermedicinska specialiteten. Avdelning 21 har 8 platser 

med huvudsaklig endokrinologisk profil och avdelning 

20 har totalt 29 vårdplatser varav 6 av platserna har inriktning 

mot Hematologi/Tromboemboli/Cancer och 6 platser 

är inriktade mot Lungmedicin med möjlighet till NIV (non 

invasiv ventilatorbehandling). Dessutom har avdelning 20, 

12 platser med gastroenterologisk inriktning samt 5 platser 

används som dragspel och tar emot patienter med blandade 

internmedicinska åkommor samt direktinläggningar. 

Sedan länge har öppenvården varit uppdelad i 2 enheter, 

Medicinmottagningen och Endokrint Centrum som arbetat 

som isolerade enheter men med en vårdenhetschef. 

På medicinmottagningen bedrivs specialistmottagningar 

inom hematologi, tromboembolism, gastroenterologi och 

lungmedicin. Det finns även en medicinsk dagvårdsavdelning 

(MEDA), för patienter med hematologiska och gastroenterologiska 

sjukdomar som kräver en vårdplats över 

dagen, men som därefter kan återvända hem. Det utförs 

i huvudsak behandlingar med cytostatika, granulocyte- 

macrofage adsorption (GMA), transfusioner och parenteral 

administrering av biologiska läkemedel. 

På Endokrint Centrum behandlas patienter med dia¬betes, 

thyreotoxicos och andra hormonella rubbningar och det 

utförs intervenösa behandlingar samt hormonella belastningar 

för diagnostik tex synachtentest. På mottagningen 

finns även en fotmottagning som har individuella samt 

multi-professionella teambesök för framförallt patienter 

med sårkomplikationer av sin diabetes typ 1 och 2. 


Intermedicin har årligen ca 2000 slutenvårdsbesök, i 

huvudsak akuta, samt drygt 16 000 öppenvårdsbesök 

inklusive behandlingar. Arbetet är indelat i nedanstående 

flöden med en flödesansvarig läkare som respektive flöde. 

Vidare har vi en läkare som är övergripande flödesledare 




Sektions 

nivå 

INTERNMEDICINSKA SEKTIONEN 

Sektionschef 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

AVD 20 


MEDICINMOTTAGNINGEN / ENDOKRINT CENTRUM 

PARAMEDICIN 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 


KLINIKEN: 




Uppdaterad: 17-03-28-09:38 

143


för respektive avdelning samt läkare som är delansvariga 

inom varje flödesområde på avdelning 20 då avdelningen 

rymmer flera olika specialiteter. 

Sektionens flöden är: 

• Endokrinologi/Diabetiologi 

• Hematologi/Tromboembolism 

• Gastroenterologi 

• Lungmedicin 

Under hösten 2016 har vi påbörjat ett aktivt arbete med 

att strukturera avdelning 20 divergerade profil. Detta 

arbete intensifieras under 2017, där vi bl.a. standardiserar 

arbetsätten, avdelningens struktur och upplägg samt 

rondrutiner och bygger upp förstärkt utskrivning, arbete 

med palliativ konsult och kurator på avdelningen. 

Inom öppenvården påbörjades 2016 ett projekt att skapa 

Framtidens Öppenvård ett Medicinskt Centrum. De två 

separata enheterna slogs ihop till ett Medicinskt Centrum 

och en gemensam samverkan med tydligt arbetssätt 

byggs nu upp kring samma flöden som tidigare. Detta 

arbete fortskrider och intensifieras under 2017. 

I projektet Framtidens Öppenvård ingår ett flertal aktiviteter 

för att förbättra för patienterna. T.ex. arbetar vi med 

digitala lösningar som alternativ till nuvarande patientkontakter, 

vi planerar för självbokningar samt självincheckning 

och som en del i projektet har vi bjudit in patienter och 

patientföreningar för synpunkter. En större ombyggnation 

och reperation kommer ske under 2017 för att kunna möta 

HSF och patientflödena bättre. 

Kvalitetsregister: 

• Nationella diabetesregistret NDR 

• Palliativa registret. 

• Hematologiska maligniteter rapporteras till INCA, nationellt 

register 

• Nationellt IBD-register (Swibreg). 


Resultat 

Sjukhusövergripande resultat och resultat i patientflöde presenteras 

separat i andra delar av kvalitetsredovisningen. 

Produktion 


Slutenvård 



Öppenvård 




varav dagvård 1 066 949 

DRG poäng 2 800 5 167 


Inom sektionen arbetar för närvarande 28 läkare, av dessa 

är 5 under utbildning till dubbelspecialister, 25 sköterskor 

och 25 undersköterskor på avdelningen samt 4 undersköterskor, 

12 sjuksköterskor, 1 fotvårdare och 3 administratörer 

på mottagningen. Läkarna arbetar omväxlande inom 

slutenvården och öppenvården samt med jourverksamhet. 

Sektionen bedriver även stor Fouui verksamhet och har 

7 disputerade läkare och 4 läkare som ansvarar för sjukhusets- 

eller klinikens övergripande utbildning för läkare 

ST, AT, kandidater samt bedriver även ett flertal kliniska 

forskningsstudier. 


Som beskrivet ovan har sektionen flödesägare och flödesledare 

även aktiva i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. 

Vi arbetar kontinuerligt med våra avvikelser och med förbättringsarbeten 

utifrån dessa samt våra olika kvalitetsregister. 


Gunilla Wahlström, överläkare, sektionschef 

E-post: gunilla.wahlstrom@capiostgoran.se 

Britt-Marie Odsvall, vårdenhetschef avdelning 21 

Endokrin 

E-post: britt-marie.odsvall@capiostgoran.se 

Jessica Ankerhag, vårdenhetschef Medicinskt 

Centrum 

E-post: jessica.ankerhag@capiostgoran.se 

144 Uppdaterad: 17-03-28-09:38


Internmedicinsektionen 



MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 



Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Övergripande genomgång och kartläggning av sektionens 

vårdflöden och kvalitetsparametrar 

• På avdelning 20 har ett stort arbete med kartläggning 

enlig A7-nycklar och fiskbensdiagram gjorts där 

rutiner och standars på avdelningen tagits fram 

• Omstrukturering på avdelningen för att bättre möta 

patientens medicinska behov t.ex 

• Enkelrum för hematologiska neutropena patienter 

• Både avd 20 och avd 21 har implementerat Nova 

Board för gemensam digital visualisering av vårdplanering 

av patienten 

• På vår mottagning har ett stort projekt med att 

bygga framtidens öppenvård startats. Detta projekt 

innebär förutom strukturella förändringar, digitala 

lösningar och mycket nytänkande kring våra medicinska 

flöden 



• I akutflödet arbetar vi aktivt med att öka andelen 

patienter som skrivs in direkt på avdelning utan fördröjning 

på akutmottagningen 

• Vi kommer under Q3 initiera ett arbetssätt på akuten 

där patienter med tromboembolisk åkomma får träffa 

en läkare som samverkar med hematolog-konsulten 

för att patienten tidigare skall få rätt behandling och 

adekvat uppföljning 

• På avdelning 20 har vi inlett ett samarbete med 

kirurgklinikens onkologienhet. Det innebär att onkologiska 

patienter med slutenvårdsbehov placeras på 

hematologidelen på avdelning 20. Även direktinläggningar 

sker av dessa patienter på samma avdelning 

efter dialog med onkologenhetens jour 

• Vi har initierat ett samarbete med Stockholms sjukhem, 

geriatrik och ASIH. En konsult därifrån kommer 

varje vecka till avd 20 och samråder med våra läkare 

inom flödena- Gastro, hema och lung, för övertagning 

till Stockholm sjukhem och samverkar även 

kring palliativa frågor 




• I vårt arbete med Medicinskt Centrum samverkan 

vi med patientföreningar, gör djupintervjuer och 

patientenkäter 

• Vi håller på att öppna upp så att patienter själv kan 

boka tider via 1177 

• Hälsodeklarationer inför mottagningsbesök håller på 

att arbetas fram 

• Patienter och anhöriga bjuds in i vårt arbete vid händelseanalyser 


Uppdaterad: 17-03-28-09:45 

145





• Anpassa akutens bemanning till rätt behov av antal 

och kompetensnivå (2015-) 

• Skapa små operativa förbättringsteam med medarbetare 

från akuten och medicinkliniken ledda av delflödesägare 

för symtom- och diagnosflöden (2015-) 

• Leontänkande i all medicinsk vård och omvårdnad 

(2015-) 

• Skapa lokal kompetensmodell för sjuksköterskor 

och undersköterskor 

• Situationsanpassa ledarskapet för ökad delaktighet 

för att upptäcka och ta till vara medarbetarens unika 

intressen och förmågor 

• Skapa en organisationsstruktur och kultur som 

stimulerar och driver förbättringsarbete och vård 

parallellt i vardagen 

• Utveckla passansvarig funktionen som del i att 

utveckla sjuksköterskans ledarskap 


• I vårt arbete på mottagningen, Medicinskt Centrum, 

har ett arbete med att patienter bokar sig själva via 

1177 startat 

• Vi har digitala läkar- samt sjuksköterskemöten med 

patienter inom diabetes och gastroenterologi 

• Vi kommer under nästa år börja med att patienterna 

får checka in sig själv vid ankomst 

• Vi arbetar även med att optimera och standardisera 

mottagningens utseende, för att förbättra för patienter 

och flöden, delvis med mindre ombyggnationer 




Gunilla Wahlström, överläkare, sektionschef 


146 Uppdaterad: 17-03-28-09:45


Diabetes 

Flödesägare: Gunilla Wahlström 

Delflödesägare: Ann-Sofie Bolmér 

Patienter remitteras från barnklinik, primärvård, andra specialistmottagningar 

från SLL och andra landsting för uppföljning 

av diabetes typ 1. Nyupptäckt diabetes typ 1 remitteras 

huvudsakligen från avdelning 21. Vid okomplicerad nyupptäckt 

diabetes typ 1 kan insulinbehandling initieras direkt 

vid Medicinsk Centrum på remiss från vårdcentral eller från 


Patienterna följs regelbundet vid mottagningen hela livet tills 

de avlider, flyttar till annan mottagning eller landsting. Vid 

annan samsjuklighet som kräver hjälp av distriktsjuksköterska 

för att klara egenvård av diabetes remitteras patienten 

till vårdcentral för diabetesuppföljning. Läkare på mottagningen 

kan vid behov bistå med råd till husläkaren avseende 

diabetesvården. 

De patienter med diabetes typ 2 som följs vid mottagningen 

har samtliga insulinbehandling och flertalet av dem har 

allvarliga diabetesrelaterade komplikationer alternativt en 

annan endokrinologisk sjukdom och bidiagnos diabetes typ 2. 

Vid nyupptäckt diabetes är det mycket rutiner och kunskap 

som delges. För yngre patienter kan det vara aktuellt att 

diskutera yrkesval. Information vad som gäller inför graviditet 

ges till fertila kvinnor när det börjar bli aktuellt med familjebildning. 

För individer med högt HbA1c vidtas särskilda 

rutiner. 

De med mångårig diabetesduration och som har utvecklat 

diabetesrelaterade komplikationer utreds och följs upp 

särskilt. Samarbete sker med flera specialistmottagningar t.ex 

kardiolog-, njurmedicin-, smärt-, ögon-, ortoped- och neurologmottagning. 

Vid stabil hjärt- och njursjukdom följs detta 

också upp av diabetesläkare både vid besök och mellankontroll 

av blod, urinprov med brev alt telefonsvar. 

Inom diabetesvård har det tillkommit ny mätteknik av glukos 

där vävnadsglukos mäts istället för blodglukos vilket underlättar 

för patienten. Det finns även möjlighet för patient att 

via Diasend ”tanka ned” sina glukosvärden och diskutera sin 

behandling med läkare/sjuksköterska via telefon. 

Besöken är standardiserade, särskild rutin finns avseende 

vad som skall tas upp och göras vid läkar- och sjuksköterskebesök. 

Patienten kallas till mottagningsbesök men har 

också möjlighet att själv boka tid till diabetessjuksköterska 

via 1177. 


Volym 

Total volym ca 1250 med diabetes. 

Diabetes typ 1 totalt 1146 varav 1107 är inrapporterade till 

NDR ( 428 kvinnor, 679 män). 

Diabetes typ 2, 60 individer, 8 med sekundär diabetes och 1 

oklar (rapporterade till NDR). 

Det finns ca 30 individer som ej är rapporterade till NDR som 

tillfälligt går vid vår mottagning. Dessa individer har en oklar 

diabetestyp och behandlingen är ej definitivt bestämd. Vid 

säkerställd diagnos och behandling remitteras de till primärvården 

för vidare uppföljning. 


Diabetesvård är framförallt elektiv vård. Under 2015 

genomfördes 4141 läkar- och sjuksköterskebesök vid 

mottagningen. Endast 382 slutenvårdstillfällen för individer 

med diabetes typ 1 (flertal av dessa individer har ej sin ordinarie 

mottagningskontakt vid CStG). 

Majoriteten av patienter med slutenvårdskontakt har diabetes 

typ 2. Vid flertal av kontakterna är diabetes inte huvuddiagnos 

vid vårdtillfället. 


60 % män, 40 % kvinnor 

(diabetes typ 1) 

Ålder: 

Medelålder är 46 år. 

17 – 88 år 

Uppdaterad: 17-03-28-09:45 

147


Diabetes 


Patientflödet Diabetes typ 1 




: Start/slut 


Capio S:t Görans sjukhus tills patienten lämnat Capio S:t Görans sjukhus 

Start 

X 

ELEKTIV REMISS 


Akutmottagning 

Remissbedömning 

på Medicinskt 

centrum 

X 

X 

PATIENTER MED STABILT 

BLODSOCKER OCH INGEN ACIDOS 

PATIENTER MED 

OKORRIGERAT BLODSOCKER 

PATIENTER 

MED ACIDOS 


behandling på IMA 

Bedömning, 



Medicinskt centrum 

Konsultering 

endokrinkonsult 


X 

REMISSVAR TILL REMITTENT 

X 

Bedömning, 


behandling på Avd 

21 

X 

+ 

: Aktivitet 



A1 -A2 : Mätpunkt A1 till A2 

UPPFÖLJNING EXTERN VÅRDGIVARE 

Uppföljning och 



X 

KONTROLLER HOS HUSLÄKARE 

MED FORTSATT UPPFÖLJNING 

PÅ MEDICINSKT CENTRUM 

BEHANDLINGSMEDDELANDE 

TILL HUSLÄKARE 

Slut 

PATIENTER MED 

OKORRIGERAT BLODSOCKER 

BEHANDLINGSMEDDELANDE 


Bedömning, 


behandling på annan 

vårdavdelning 

148 Uppdaterad: 17-03-28-09:45


Diabetes 







Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Diabetespatienter med HbA1c andel < 52 mmol/mol 20,9 % 24,6 % 22,9 % 

CROM Diabetespatienter med Hb1c andel > 70 mmol/mol 20,3 % 16,9 % 18,0 % 

CROM Diabetespatienter med blodtrycksvärde ≤140/85 74,7 % 87,8 % 91,5 % 

Process Andel av patient med DM typ 1 som har antihypertensiv behandling 40,9 % 39,0 % 42,4 % 

Process Andel patienter med DM typ 1 som rapporteras till NDR ≥ 90 % 96,6 % > 90 % 

PROM 

Diabetesregister – patientrapporterade allvarlig hypoglykemi episoder 

(> 2 sista året) 

- 1,9 % ej aktuellt 

PREM ICQ CStG – bemötande vid Endokrint Centrum - - - 

CROM Medel HbA1c för patienter med DM typ 1 (mmol/mol) 61,6 59,7 60,1 



• Diabetespatienter med HbA1c andel > 70 mmol/mol: 

Patienter med högt HbA1c identifieras och erbjuds tätare 

besök i första hand hos diabetssjuksköterska. Det finns ett 

vårdprogram hur dessa individer skall omhändertas. 

• Diabetespatienter med blodtrycksvärde ≤ 140/85: 

De individer som ligger över målnivån 140/85 följs upp 

strukturerat enligt ny standard framtagen under Q4 2016. 

PROM - patientrapporterade utfallsmått 

• Patientrapporterade allvarlig hypoglykemi episoder 

(> 2 sista året): 

Patienter med > 2 allvarliga hypoglykemier erbjuds tätare 

besök hos diabetessjuksköterska. Majoriteten av av individerna 

har blivit erbjudna kontinuerlig glukosmätning. 


Endokrint Centrum har bytt namn till Medicinskt Centrum. 

I Medicinskt Centrum ingår även specialiteterna gastrologi, 

hematologi och lungmedicin. Ett stort förändringsarbete 

pågår vid hela mottagningen för att möte de förändringar 

som sker inom framtidens sjukvård. 

När det gäller diabetesvården på mottagningen pågår 

följande: 

• Ny journalmall för diabetessjuksköterskor. Standardisering 

av sökord och tillämpning av standardtext. 

• Utveckling av videomöte med patient via app KRY. 

• Grupputbildning av ny teknik till patienter ex. mätning av 

vävnadsglukos, kontinuerlig glukosmätning (CGM/FGM). 

Kolhydraträkning med hjälp av Expert. 


Gunilla Wahlström, flödesägare 


Ann-Sofie Bolmér, delflödesägare: 

E-post: ann-sofie.bolmer@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-09:45 

149


Kardiologisektionen 

Kardiologisektionen har ansvar för kardiologiverksamheten 


Med mycket stora patientflöden finns en stor erfarenhet 

av bred kardiologisk vård inkluderande såväl diagnostik 

som behandling av allt ifrån enklare till komplicerad natur. 

Sektionens arbete inkluderar hela flödet från akut omhändertagande 

på akutmottagning via utredning, behandling 

och ingrepp inom slutenvården, konsultarbete, till 

öppenvård. Vården präglas av tvärprofessionellt teamarbete 

med ständigt pågående förbättringsarbeten inom 

sektionen och i samverkan med övriga sjukhuset. 

CStG samarbetar med övriga akutsjukhus i Stockholm bl.a. 

i framtagande av vårdprogram och deltar i telemedicinska 

regionsgemensamma hjärtsviktsronder, hjärtklaffronder 

samt thoraxronder. Kardiologisektionen har också ett 

samarbete med ASIH för rond av patienter med hjärtsvikt. 

Medarbetare på sektionen deltar i flera SLLövergripande 

medicinska studier bl.a. Prefers och SMINC-ii såväl som 

i flera studier i samarbete med industrin. Utbildning i form 

av klinisk tjänstgöring ges till såväl undersköterskeelever, 

sköterskeelever som läkar-kandidater förutom utbildning 

av ett stort antal AT-läkare och randande ST-läkare. Ett 

aktivt arbete pågår med att stärka sektionens FoU-arbete. 

Sektionens uppdrag har vuxit inom framförallt elektiv vård 

de senaste åren som en effekt av befolkningstillväxt och 

omställningar i Stockholms sjukvård. 

Från årsskiftet 2016/2017 kommer kardiologisektionen 

ombildas till Hjärtkliniken Capio S:t Göran och mycket arbete 

har lagts ned på att förbereda denna omorganisation under 

framförallt senare delen av året. Slutenvårdsavdelningarna 

har flyttat närmare varandra vilket främjar samarbete och 

än mer flexibelt utnyttjande av resurserna. HjärtEKOverksamhet 

i egen regi har startats under året vilket påtagligt 

har förbättrat möjligheten till snabba högkvalitativa 

undersökningar så snart behov uppstår. 


2016 hade sektionen 4850 vårdtillfällen varav 87 % var 

akuta vårdtillfällen. Vi utförde totalt 14 150 öppenvårdsbesök 

inklusive sköterskebesök och teambesök, vilket 

innebär en ökning med 12 % jämfört med 2015. 

Vid kardiologisektionen är 22 kardiologspecialister 

anställda, den stora majoriteten är även specialister i 

invärtesmedicin. Vi har dessutom ytterligare 6 specialister 

i invärtesmedicin anställda, som genomgår dubbelspecialisering 

inom kardiologi. Vi har 4 koronarangiograförer 

(varav 1 radiolog) samt 3 pacemakeroperatörer. 




Sektions 

nivå 

KARDIOLOGISEKTIONEN 

Sektionschef 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

HIA 


AVD 3131/33S 


HJÄRTMOTTAGNINGEN 


• Sekundärpreventiv mottagning 

• Hjärtsvikts mottagning 

• Allmän kardiologisk mottagning 

• Arytmimottagning 

• Kranskärlmottagning 

• EKO-mottagning 

AVD 5531A 


PACEMAKEROPERATION 


KORONARANGIOLAB 


PATIENTSKOLA 

• Hjärtsvikt 

• Förmaksflimmer 

• Hjärtskola vid 

ischemisk hjärtsjukdom 

PARAMEDICIN 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 


KLINIKEN: 




150 Uppdaterad: 17-03-28-11:18


Tre av läkarna är disputerade, varav en är docent och två 

läkare är registrerade doktorander. Sektionen har en AKA 

samt en halvtidsanställd forskningsköterska. En biomedicinsk 

analytiker har anställts som har hand om hjärtultraljudundersökningar. 

Slutenvård 

Slutenvården sker på tre vårdavdelningar och i anslutning 

till slutenvården finns även behandlings/utredningsenheter, 

se verksamhetsbild 

Öppenvård 

Sektionen bedriver bred öppenvårdsverksamhet med såväl 

läkarmottagning som sjuksköterske- och teammottagning 

se verksamhetsbild: 

Kardiologisektionen är indelad i följande flöden: 

• Ischemi, inklusive koronarangio/PCI och 

sekundärprevention 

• Arytmi inklusive förmaksflimmer 

• Hjärtsvikt 

• Hjärtvitier 


Arbetet på sektionen karakteriseras av ständiga förbättringar 

enligt lean-principer. Cheferna och medarbetarna 

driver tillsammans ett systematiskt förbättringsarbete där 

alla avvikelser visualiseras och förbättringar verkställs. 

Fokus på arbetssätten syftar till ökad följsamhet till rådande 

standard och identifiering när avvikelse från standard görs, 

vilket innebär ökad patientsäkerhet och förbättrad vårdkvalitet. 

I arbetet ingår bland annat individuellt rondarbete 

där en vårdplan för varje enskild patient upprättas. Dessa 

arbetssätt har påverkat patientflödena i positiv riktning och 

gjort arbetet med kvalitet och patientsäkerhet till en naturlig 

del av arbetet. Alla enheter har dagliga avstämningsmöten 

för identifiering av problem och frågor som behöver/kan 

lösas snabbt. Därutöver har enheterna veckovisa leanmöten 

där man går igenom och hanterar frågor som kommit 

till enhetens LEAN-tavla. 

Utöver detta löpande patientsäkerhetsarbete som beskrivs 

ovan är Kardiologisektionen representerad i medicinklinikens 

patientsäkerhetsgrupp med såväl läkare som sjuksköterska 

och undersköterska och bedriver där risk- och 

händelseanalyser bland annat. 

Varje vecka hålls styrgruppsmöten med ansvariga delflödesägare 

och flödesledare samt berörda chefer inklusive 

paramedicin och medicinska sekreterare. Förbättringsarbetet 

utförs i multiprofessionella team med såväl ansvariga 

läkare som sjuksköterskor och undersköterska samt 

paramedicin. Syftet med dessa möten är regelbundna 

avstämningar för uppföljning av kvalitetsparametrar, planering 

av utvecklingsarbetet samt beslut som driver arbetet 

framåt. 


Resultat 



Produktion 


Slutenvård 



Öppenvård 





DRG poäng 4 717 4 774 



Annica Ahl, överläkare, sektionschef 

E-post: annica.ahl@capiostgoran.se 

Arbetet med kvalitet och patientsäkerhet inom respektive 

delflöde drivs av delflödesägare. De ansvarar för registrering 

i kvalitetsregister, uppföljning av resultaten samt för 

framtagande av förbättringsförslag och vårdprogram. 

Uppdaterad: 17-03-28-11:18 

151


Kardiologisektionen 



MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 



Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 

Pågående aktiviteter årskifte 2016/2017: 

• Implementering och utvärdering av nytt vårdprogram 

sekundär prevention efter akut koronart syndrom 

• Införande av hjärtkärljournal inom ramen för 4D-hjärtsvikt 

för bättre möjlighet till kvalitetsuppföljning. 

• Vidareutveckla arbetssätten för det akuta kardiologiska 

omhändertagandet på den nya akutmottagningen 

• Vidareutveckling och komptentenshöjning avseende 

vård av patienter med instabila kardiologiska tillstånd 

• Patientcentrerat arbetet med bl.a. projekt bedsiderapportering 

• Införande av teambaserad vitiemottagning 


• Införande av permanent Ekokardiografisk verksamhet 

på kardiologen såväl elektiv som akut verksamheten 

• Införande av möjlighet till akut TEE inför elkonvertering 

• Ny struktur för uppföljning av efter elkonvertering av 

förmaksflimmer 

• Införande av dagliga teamgemensamma avstämningsmöten 

på alla enheter 

• Införande av standardiserade journalmallar 

• Ny remissgransknings-, remissvars- och dokumentationsrutin 

för koronarangiografi 

• Implementering av behandling med noninvasiv ventliator 

på hjärtintensiven. 

• Framtagande av rutin för helgrondarbete 


• Vidareutveckling av FoUU-verksamheten inkludering 

av patienter i SLL gemensamma Prefersstudien 

• Månadsvisa samarbetsmöten med fysiologiska kliniken, 

samarbete kring EKO verksamheten med bl.a. 

rotation av personal 

• Former för fortsatt samarbete med övriga medicinkliniker 

tas fram 

• Aktivt arbete i akutmottagningens LEANteam 


• Införande av nytt IT-system för ambulans, bättre 

informationsöverföring mellan prehospitalvård och 

kardiologen 

• Genomförande av delning av medicinkliniken 

• Flytt av avdelningar som för olika delar av den kardiologiska 

slutenvården närmare varandra 

• Integrering av thorax och vitierond i en mulitprofessionel 

telemedicinsk rond 

• Införande av telemedicinsk rond med ASIH avseende 

hjärtsviktspatienter 

• Extensivt informationsarbete i primärvård avseende 

hjärtsviktsmottagningen 



• Ökad patientinvolvering, personcentrerad vård med 

bl.a. implementering av utvecklad modell för bedsiderapportering 

• Vidareutveckla hur vi använder Mina Vårdhändelser 

inom framförallt öppenvården för ökad patientinvolvering 


• Införande av patientutvärdering av slutenvården med 

hjälp av elektroniska surfplattor 

• Kvalitetssäkrad patientinformation framtagen för 

våra största flöden 

152 Uppdaterad: 17-03-28-11:18




• Arbete på alla nivåer med utifrån våra grundläggande 

värderingar 


• Omorganisation och flytt av slutenvårdsenheter 

genomfört utifrån medarbetares input. Tvärprofffessionella 

grupper tagit fram förslag 

• Införande av elektronisk LEANtavla på samtliga 

enheter 

• Arbete utifrån ICQ enhetsvis 


Pågående aktiviteter årskifte 2016/2017 : 

• Ny struktur för IT-frågor med IT-ansvariga medarbetare 

• Ombyggnation av lokaler utifrån arbetssätt samt 

arbetsmiljöaspekter 

• Patientinformation avseende hjärtdiagnoser på 

extern hemsida 


• Införande av nytt IT-system för ambulans, bättre 

informationsöverföring mellan prehospitalvård och 

kardiologen 

• Införande av Cosmic R8:1 

• Flytt av slutenvårdsenheter 


Annica Ahl, överläkare, fr om 170101 tf Verksamhetschef 

Hjärtkliniken 

Epost: annica.ahl@capiostgoran.se 

Ritva Carlsson, ssk, vårdenhetschef Avdelning 31/33 

Epost: ritva.carlsson@capiostgoran.se 

Maria Jynge, ssk, vårdenhetschef HIA/angiolab, 

Avdelning 31 arytmi 

Epost: maria.jynge@capiostgoran.se 

Judith Marichalar Sundholm, ssk, vårdenhetschef 

Hjärtmottagningen 

Epost: judith.marichalarsundholm@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:18 

153


Ischemisk hjärtsjukdom 

Flödesägare: Annica Ahl 

Delflödesägare: Pontus Lindroos, 

Marianne Erlandsson 

Ischemisk hjärtsjukdom är en av våra stora folksjukdomar 

en av de mer välregistrerade sjukdomar vi har. Omfattande 

register finns nationellt för hjärtinfarkt – Riks-HIA, coronarangiografi 

–SCAAR och för sekundärprevention efter 

hjärtinfarkt –SEPHIA. Idag redovisas en sammanslagning av 

Riks-HIA och SEPHIA, kallat Swedehearts kvalitetsindex. 

Max poäng 11, CstG når för 2016 7,5 poäng jämfört med 

6,5 poäng föregående år, då saknas ännu poängsättning för 

en parameter, täckningsgrad. 

Capio St Görans sjukhus redovisar sedan flera år en hög och 

jämn kvalitet för det akuta omhändertagandet av hjärtinfarkter, 

och når som tidigare år höga poäng inom Riks-HIA. 

Vi har liksom övriga delar av landet haft svårigheter att nå 

målen för sekundärpreventiva mått (SEPHIA), men befinner 

oss ändå i det främre skiktet. Och, vi arbetar målmedvetet 

med förbättring. 

Avseende den akuta processen har vi väl fungerande flöden. 

Coronarangiolab är dock öppet endast kontorstid, vilket 

innebär att patienter med STEMI icke-kontorstid överförs 

akut till annat centra, vilket förlänger handläggningstiden 

för dessa. De patienter vi kan handlägga själva åtgärdas 

med en mediantid, dörr-nål, på 17 minuter, samma tid 

som år 2015 Detta är en kort tid med hänsyn till transport, 

information, hygienrutiner etc. Även mediantiden för Ekg 

(vanligen ambulans-ekg) till nål är kort med en mediantid 33 

min. Jourtid förlängs mediantiden väsentligt. Vidare finns ett 

nationellt mål om åtgärd av icke ST-höjningsinfarkt inom 24h 

(80 %), vilket vi når till 75 %. Ökat öppethållande helgtid är 

önskvärt för att undvika fördröjning av angiografi för enskilda 

patienter. 

Täckningsgraden i riks-HIA är 92 %, vilket är något lägre än 

tidigare. Vi arbetar aktivt för efterregistrering, men felkällor är 

svåridentifierade. Komplikationsregistrering i SCAAR uppgår 

till 100 % och täckningsgraden för SEPHIA är 87,5% där 

målet är 90 %. 

Sammantaget har vi under flera år uppnått målen väl när det 

gäller den sjukhusbundna vården, med korta ledtider och 

uppnådda behandlingsmål och låg grad av komplikationer. 

Vår stora utmaning har varit och är att förbättra den uppföljande 

sekundärpreventiva verksamheten. Vi är på god väg 

då vi ser att extra insatser under 2016 också gett resultat. Vi 

når nu blodtrycksmål och deltagande i fysisk träning. Vi siktar 

under 2017 även nå målen för lipider. 



Stabil och akut ischemisk hjärtsjukdom, hjärtinfarkt. 

Utredning av misstänkt kranskärlssjukdom. 

Poliklinisk, elektiv och akut verksamhet. Innefattande mottagningsverksamhet, 

elektiv kranskärlsröntgen, subakut och 

akut kranskärlsröntgen. 

Kranskärlutredning av speciella patientergrupper ex vis 

hjärtsvikt. 

Sekundärprevention. 

Volym 

Antal vårdade för akut hjärtinfarkt: 576 st 


Icke akut coronarangiografi: 332/605 (55%) - angina, 

utredning av svikt, klaffar, arytmi 

Akut/subakut coronarangiografi: 273/605 (45%) –STEMI/ 

NSTEMI, hjärtstopp 

STEMI: 44 st 

Kön (M/K) fördelning och ålder: 

Hjärtinfarkt 80 år : 79 män / 126 kvinnor (motsvarar 61% 

kvinnor) 

Uppdaterad: 17-03-30-10:34 

154







3. Akut ischemisk hjärtsjukdom 

Upptäckt Utredning/behandling/omvårdnad Utskrivning Eftervård Uppföljning 

Ambulans till 

KS 

Ambulans 

EKG 

Corangio / PCI 

EKO/ röntgen 

Läkemedelsbehandling 

Hemmet 

Primärvård 

Akutmott 

Elektiv PCI 

HIA 

Kardiolog, 

Sjuksköt 

Ventilationsbeh 

Pacemakerop 

Paramedicin 

Specialistrond 

Geriatrik 

Annan enhet 

Paramedicin 

(Hjärtgympa/kurator) 

Hjärtmottagningen 

2v-2mån-5mån-12mån 

Primärvård 

Hjärtövervak 

Provtagning 

Thoraxkir 

Andra enheter 

Bedömning 

Beslut 

Vårdplan 

Kontinuerlig patient- och anhöriginformation enligt vårdprogram 

155 Uppdaterad: 17-03-30-09:33



Kvalitetsindikatorer Ischemisk hjärtsjukdom 







Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Dödlighet hjärtinfarkt, under vårdtid alla åldrar



Ortopedkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus 

bedriver en omfattande verksamhet inom akut 

ortopedi, elektiv övre extremitet och nedre extremitetskirurgi 

inkluderande rygg- och handkirurgi. 

Kliniken har en betydande operationsverksamhet med 

både inneliggande patienter, dagoperation och poliklinisk 

operation och är en av landets största räknat till antal 

patienter och operationer. 


Ortopedkliniken är indelad i följande sektioner: 

• Akutsektionen 

• Nedre sektionen 

• Övre sektionen 

Slutenvården har 56 vårdplatser fördelat på två avdelningar. 

Avdelning 35 är en akutavdelning och avdelning 34 

är en avdelning för elektiv kirurgi. Respektive sektion har 

mottagningsverksamhet. 

På den centrala operationsavdelningen utförs akut, subakut 

och elektiv ortopedi dagligen. Operationer av akuta 

frakturer och ledskador, höft-, knä- samt axeloch ryggkirurgi 

utgör merparten av de operationer som utförs på 

centraloperation. På operationsavdelningen utförs axeloch 

knäkirurgi, handkirurgi och fotkirurgi artroskopiskt i 

dagkirurgi. 

Kliniken har en stor paramedicinsk enhet med fysioterapeuter 

och arbetsterapeuter. Ortopedmottagningen har 

gipssal, mottagningsrum och en poliklinisk operationsavdelning. 

På ortopedakuten arbetar en specialist eller erfaren STläkare 

tillsammans med en läkare under utbildning och en 

AT-läkare dagtid. Arbetet är organiserat utifrån Capio S:t 

Görans modell med LEAN-principer där vårdlag och tidig 

läkarbedömning är viktiga delar. 


Ortopedkliniken har en heltidsanställd kvalitetscontroller 

som ingår i sjukhusets organisation av kvalitetscontrollers 

under chefläkargruppen. Kvalitetscontrollern bevakar 

kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor i klinikens ledningsgrupp. 

Avvikelserapporter hanteras regelbundet av kvalitetscontroller 

och klinikens linjechefer. 

Händelseanalyser genomförs i samband med avvikelser 

där Lex Mariabedömning varit aktuell. Arbetet är inriktat på 

lärande utifrån inträffade vårdskador och risksituationer. 




Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

ÖVRE 

EXTREMITET 

NEDRE 

EXTREMITET 

AVD 35 


AKUT ORTOPEDI 

/TRAUMA 

ORTOPEDMOTTAGNINGEN 


SPECIALISTER 

LÄKARE 


AVD 34 


EJ SPECIALISTER 

LÄKARE 

Bitr.verksamhetschef 

PARAMEDICIN 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

Enhetschef 


• Medicinska rådet 




Uppdaterad: 17-03-28-11:18 

157


Flera av klinikens rutiner är förbättrade till följd av händelseanalyser, 

avvikelserapporter och återkoppling från patienter. 

Löpande redovisas för klinikens ledningsgrupp och 

kunskapsledande överläkare en sammanställning av aktuella 

kvalitetsparametrar. Återkoppling av händelseanalyser 

och avvikelser sker regelbundet på arbetsplatsträffar. Det 

är allt vanligare att kvalitetscontroller och verksamhetschef 

träffar de patienter som har synpunkter för att inhämta 

idéer om möjliga förbättringar. 

Patienter som skrivits ut från slutenvården blir även regelbundet 

uppringda för att kliniken ska kunna ta del av 

patientsynpunkter och förbättra delaktigheten. 


Resultat 





Slutenvård 



Öppenvård 

Besök, akut 18 865 18 245 




DRG poäng 10 880 11 017 


Personal 

Totalt 


Bitr. Verksamhetschef 1 


Paramedicinsk chef 1 

Läkare 33 

Sjuksköterskor 37 

Undersköterskor 48 

Fysioterapeuter 23 

Övriga 30 



158 Uppdaterad: 17-03-28-11:18





MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 


Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Arbetssätt för att identifiera patienter med osteoporosrelaterade 

frakturer ur SFR framtaget. Identifierade 

patienter rekommenderas vidare utredning och 

behandling via primärvården. Informationsmaterial 

framtaget. 

• Utökat samarbete med ortopedakuten vid ökat 

patientryck 





• Flödeskartor med QPI, AVLOS och KPI ritade för 

prioriterade flöden – höftfraktur, knäplastik och spinal 

stenos. 

• Koncept för en sammanhållen inskrivningsmottagning 

för ortopediska patienter framtagen och färdig 

för sjösättning i nygamla lokaler januari 2017. 

• Animerade operationsfilmer för höftplastik och knäplastik 

framtagna och publicerade på externwebb 

och intranät. 

• ST projekt avslutat kring fotledsfrakturer där säkrare 

röntgendiagnostik genom s.k. hängande fotledsbilder 

framtagits inför ställningstagande till operation 

eller konservativ behandling. 

• Vårdprogram för benamputationer framtaget och 

lanserat som Stockholmsmodellen får ytterligare 

spridning. Utvidgade delar i samverkan med specialitetsgrupper 

för smärta, nutrition och sår. 

• Uppdatering av implantat och operationsmetoder på 

operationsavdelningen. 

• Ny modell för in larmning och snabbt omhändertagande 

av höftfrakturpatienter framtagen i Stockholm. 

Sjösättning av sjukhusinterna aktiviteter sker 

under början av 2017. 

• Förändrad planering av mottagningsbesök som har 

resulterat i flera mottagningsbesök 


• Prototyp till patient APP med information om knäplastiker 

utvärderas. 

• Patientenkäter på läsplattor har testats för patienter i 

samtliga flöden vid utskrivning. 




• Sektionsvisa arbeten med kortare och mer förutsägbara 

medelvårdtider. 

• SPUR inspektion av ST läkarnas utbildning genomförd 

och förbättringsförslag bearbetas. 

• Samlat sekreterarrum på plan 3, bättre koordinering 

över sektionerna. 



Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

159




• Data från strukturerade journaler inom höft- och 

knäplastiker analyserade för kontinuerligt förbättringsarbete 

och standardisering. 

• Kliniken har gått med i Svenska Frakturregistret, 

SFR och snabbt nått en hög täckningsgrad och 

sedan inträdet registrerat flest patienter i Sverige per 

månad. 

• En sekreterare med särskild utbildning och kompetens 

inom DRG kodning. 



Tobias Wirén, verksamhetschef 

E-post: tobias.wiren@capiostgoran.se 

Katarina Lundquist, kvalitetskontroller 

E-post: katarina.lundquist@capiostgoran.se 

160 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Akutsektionen 

Akutsektionen har ansvar för den akuta verksamheten 

på Capio S:t Görans sjukhus 

Inom sektionen för akut ortopedi/trauma handläggs 

patienter med akuta skador och sjukdomar i rörelseapparaten. 

De akuta patienterna handläggs primärt av läkare 

inom akut/traumateamet där stor erfarenhet av fraktur/ 

traumakirurgi finns. Den akuta verksamheten involverar 

akutmottagning, vårdavdelning, operationsavdelning samt 

poliklinisk mottagningsavdelning. 

Patienter med akuta skador eller sjukdomar i rörelseapparaten 

opereras akut eller subakut utifrån medicinsk prioritering. 

Akutsektionen opererar även sequele efter tidigare 

skador. 


Patienter med skada som kräver akut operation läggs in 

på avdelning 35 med förberedelser och ingår i det akuta 

operationsflödet. 

Skador av lättare grad på extremitet hos patient som klarar 

sig hemma i väntan på åtgärd erbjuds en planerad tid för 

operation inom 7 dagar och ingår då i det subakuta operationsflödet. 

Det subakuta operationsflödet motsvarar ca 

43 % av totala flödet. 

Det subakuta flödet bidrar till ett mer kontrollerat totaltflöde 

av våra skador samt att mjukdelar optimeras såsom svullnad 

mm inför operation. 

Sektionen disponerar 25 vårdplatser på avdelning 35 som 

är indelad i 4 olika grupper. På avdelningen handläggs 

patienterna av 3 akutoperatörer samt 1 avdelningsläkare 

i teamarbete med sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut 

och arbetsterapeut. 


Sektionen arbetar ständigt med förbättringsarbeten och 

har under senaste året planerat och förberett flera projekt. 

Sedan oktober 2016 registreras samtliga frakturer som 

passerar Capio S:t Görans Sjukhus i Svenska Frakturregistret 

som är ett nationellt register och unikt i dess 

omfattning. Med data från registret kommer vi att kunna 

jämföra och ta del av flera kvalitetsparametrar. 

En osteoporoskedja har arbetats fram där vi med hjälp av 

register identifierar samtliga patienter med risk för osteoporosassocierad 

fraktur. Patientgruppen informeras och 

hänvisas till utredning och behandling. 

Ett nytt höftfraktursflöde där patienter med hög sannolikhet 

för höftfraktur inkommer via RAKEL-larm. En prioriterad 

bedömning och utredning sker vilket innebär att tiden 

till färdigt handlagd patient minimeras. 




Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

ÖVRE 

EXTREMITET 

NEDRE 

EXTREMITET 

AVD 35 


AKUT ORTOPEDI 

/TRAUMA 



SPECIALISTER 

LÄKARE 


AVD 34 



LÄKARE 


PARAMEDICIN 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

Enhetschef 






Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

161


Ökad bemanning på akutmottagningen med triageläkare 

samt vidare planering för akutläkarbemanning. 

Utveckling av patientinformation kring olika skador pågår 

och dessa ges till patienter på akutmottagningen. 

Arbeten för att förbättra det subakuta flödet och minska 

vårdtid av fotleds- och handledsfrakturer pågår. 


Resultat 



Produktion 


Slutenvård 


Vårdtillfällen, elektivt 

Öppenvård 

Besök, akut 18 865 18 245 

Besök, elektivt 

varav öppenvård 


DRG poäng 4 287 4 471 



Kim Stauffer, överläkare, akutsektionen 

E-post: kim.stauffer@capiostgoran.se 

162 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Höftfraktur 

Flödesägare: Kim Stauffer 

Inom sektionen för akut ortopedi/trauma handläggs patienter 

med akuta skador och sjukdomar i rörelseapparaten. De 

akuta patienterna handläggs primärt av läkare inom akut/ 

traumateamet där stor erfarenhet av fraktur/traumakirurgi 

finns. Den akuta verksamheten involverar akutmottagning, 

vårdavdelning, operationsavdelning samt poliklinisk mottagningsavdelning. 

Patienter med akuta skador eller sjukdomar i rörelseapparaten 

opereras akut eller subakut utifrån medicinsk 

prioritering. Akutsektionen opererar även sequele efter 

tidigare skador. 



Höftfrakturer 

Volym 

560 operationer 


100% akuta 


M 31 % 

K 69 % 

ASA klass: 

ASA 1-2 37 % 

ASA 3-4 63 % 

Ålder: 

Snittålder 81 år 

Uppdaterad: 17-03-28-11:33 

163


Höftfraktur 


Patientflödet för patienter med höftfrakturer, nivå 3 


: Start/slut 



Start 

X 

UPPKOMMEN 

MISSTÄNKT 

FRAKUR PÅ CStG 

UPPKOMMEN 

MISSTÄNKT 

FRAKUR 

UTANFÖR CStG 

Bedömning 

och behandling 

på akuten 

Undersökning 

på Röntgen 


35 

Operation på 

C-OP 


35 

Kontrollröntgen 

på röntgen 

X 

X 


paramedicinskmottagning 

(SSK) 

Slut 

X 

+ 

: Aktivitet 



164 Uppdaterad: 17-03-28-11:33


Höftfraktur 



Typ 

CROM 

CROM 

PROM 


Andel reopererade patienter med halvprotes inom 6mån under en 2 årsperiod, 

registerdata. 

Trycksår/-skada 

Grad 1-2 

Grad 3-4 

Surfplatta-Hur mycket smärta upplever du vid hemgång på en skala mellan 0-10? 

(NRS 4 och lägre) 



Utfall 


Utfall 

2015 


Nedre sektionen 

Nedre sektionen har ansvar för den elektiva nedre 

verksamheten som inbegriper höft-knä- och 

ryggflödet på Capio S:t Görans sjukhus. 

Inom knäsektionen handläggs i huvudsak artrostillstånd i 

knäleden. Trenden i Sverige är liknande i resten av världen, 

där man ser en relativ ökning av knäplastikerna jämfört 

med höftplastikerna. Inom några år görs det troligen 

flera knäplastiker jmf med antalet höftplastiker. Orsakerna 

till förbättrade resultat kan vara att färre operatörer gör 

fler ingrepp, bättre protesmaterial och bra rehabilitering i 

grupp samt fr a bättre urvalskriterier vilket torde vara av 

största betydelse. 

Inom höftsektionen handläggs i huvudsak artrostillstånd i 

höftled som standardmässigt opereras med cementerad 

höftledsplastik. För patienter biologiskt 65 år och yngre 

används oftast en ocementerad stam i lårbenet. Alla får ett 

beprövat koncept med cementerad skål i bäckenet. Inga 

väsentliga förändringar av det etablerade konceptet kring 

kirurgi av höftledsartros har skett år 2016. 

Ryggsektionen hanterar idag samtliga tillstånd associerade 

med degenerativ ländryggssjukdom. En stor del av 

patienterna följs upp postoperativt av sjukgymnast/fysioterapeut 

i öppenvård. Detta medför att vi snabbt kan identifiera 

och operera de som behöver diskbråcksoperation. 


De goda resultaten av helplastiker gör att enkammarplastikerna 

numer endast utgör cirka 10 % på CStG jämfört 

med 5 % i riket. Detta att jämföra med tidigt 90-tal då 

50-55 % av knäoperationerna var av typen enkammarplastik. 

Moderna koncept med isolerad ersättning av knäskålsleden 

har prövats sedan 2012 med mycket gott initialt 

resultat. Vi fortsätter att öka detta koncept succesivt. 

Utveckling av proteskonceptet för den yngre patientgruppen 

pågår också. Dock har denna selektion större risk 

för komplikationer, sannolikt mest beroende på en högre 

aktivitet. 

Utöver primära höftplastiker utförs alla former av reoperationer 

och fortsätter med så kallade 1-seans-revisioner, när 

det är lämpligt, efter djup infektion med gott resultat (gäller 

fr.a. efter hematogent nerslag). Detta minskar patientens 

lidande jämfört med standardåtgärden som innebär 2 

operationer. Fleråriga rutiner ligger kvar, såsom gemensam 

avstämning av indikation/ röntgen inför operation. 

Gruppmottagningar utvecklas vidare. Gemensam mottagning 

ortoped och infektionskollega nyttjas vid behov för 

komplicerade kontroller. 

Antalet inkommande remisser till ryggsektionen är stort i 

förhållande till vår kapacitet. För att hantera detta och hålla 

vårdgarantin till mottagningen ”utskiftar” vi de patienter 

som är lämpliga till främst Nackas ryggkirurger. Det innebär 

att alla patienter som remiteras till oss och som är under 




Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

ÖVRE 

EXTREMITET 

NEDRE 

EXTREMITET 

AVD 35 


AKUT ORTOPEDI 

/TRAUMA 



SPECIALISTER 

LÄKARE 


AVD 34 



LÄKARE 


PARAMEDICIN 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

Enhetschef 






166 Uppdaterad: 17-03-28-16:13


80 år gamla och inte uppenbart har många riskfaktorer 

(ASA klass 3-4) skickas vidare redan på remisstadiet. Vi 

träffar i princip bara äldre och/eller svårt medicinskt sjuka 

patienter på vår mottagning. Det gör mottagnings- och 

operationsverksamheten utmanande både ur medicinsk 

och resursmässig synvinkel. 

Ortopeden opererar som en av få kliniker i landet SI-leds 

smärta sedan ca 5 år. Sedan 2014 används och utvärderas 

en metod med så kallade iFuse implantat som införs 

genom SI-leden med genomlysning. Ett omfattande 

utvecklings- och uppföljningsarbete har genomförts med 

sikte på att optimera flöde, omhändertagande och rehabilitering 

vid denna problematik. Under andra hälften av 

2016 har det varit uppehåll i verksamheten för utvärdering 

och genomgång i landstingets metodråd. Interna analyser 

visar att resultaten är i nivå med andra klinikers resultat 

och publicerade studier. Vår förhoppning är att kunna 

återuppta verksamheten under 2017 när metodrådet och 

ytterligare intern analys är färdig. Vi hoppas också kunna 

starta en randomiserad multicenterstudie i samarbete med 

Huddinge, KI och Oslo under året. 

Resultat 



Produktion 


Slutenvård 

Vårdtillfällen, akut 


Öppenvård 

Besök, akut 




DRG poäng 4 240 3 963 


Nedre sektionen är indelad i följande flöden: 

• Knäflödet 

• Höftflödet 

• Ryggflödet 

Slutenvården bedrivs på avdelning 34 som har 32 vårdplatser. 

Respektive sektion har mottagningsverksamhet. 


Kontinuerlig utvärdering av arbetssätt och metoder vid 

veckovisa sektionsmöten. Ett förbättrat arbetssätt genom 

dubbla operatörer vid speciellt krävande fall och komplikationer 

har genomförts. 

Ortopeden fortsätter att hänvisa vissa patienter med akut 

knä distorsion, direkt från akuten till ArtroClinic. Kliniken 

utför även reoperationer på patienter som kommer på 

remiss från andra vårdgivare inklusive patienter på specialistvårdsremiss. 

Denna grupp förefaller öka, då Capio S:t 

Göran har hög kompetens inom detta område.i den postoperativa 

smärtlindringen av patienter med svår smärta. 

De gemensamma preoperativa mottagningar med anestesi 

och smärtläkare möjliggör att bedöma operabilitet vilket 

ökar patientsäkerheten och vi kan på bästa sätt medicinskt 

förbereda särskilt komplicerade fall. 



Hans-ChristianHyldahl, sektionschef höft 

E-post: hanschristian.hyldahl@capiostgoran.se 

Tom Von Oelreich, sektionschef knä 

E-post: tom.vonoelreich@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-16:13 

167

Patientflöde: Höftplastik 


Höftplastik 

Flödesägare: Hans Christian Hyldahl 

Inom höftsektionen handläggs i huvudsak artrostillstånd i 

höftled som standardmässigt opereras med cementerad 

höftledsplastik. För patienter biologiskt 65 år och yngre 

används oftast en ocementerad stam i lårbenet. Alla får 

ett beprövat koncept med cementerad skål i bäckenet. 

Inga väsentliga förändringar av det etablerade konceptet 

kring kirurgi av höfledsartros har skett år 2016. 



Höftplastik 

Volym 

År 2016 har vi utfört 568 

primära höftplastiker och 

93 reoperationer. 


100 % elektiva operationer 


Män 35 % 

Kvinnor 65 % 

ASA klass: 

Ålder: 

Snittålder 70år 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

168


Höftplastik 



Patientflödet för patienter med höftplastiker, nivå 3 


: Start/slut 



Start 

REMISS FRÅN 

HUSLÄKARE 

Undersökning 

på Röntgen 

EJ KOMPLETT 

UTREDDA PATIENTER 


på 

ortopedmottagning 

X 

Individuell undersökning 


läkare på 


Multiprofessionell 

gruppinformation på 

ortopedmottagningen 

X 

OPERATION EJ 

AKTUELL REMISS 

TILLBAKA TILL 

HUSLÄKARE 

Operation på 

C-OP 

Preoperativa 




34 

X 

PATIENTER SOM TRÄNAR 

UTANFÖR CSTG 

PATIENTER MED 

SÄRSKILDA BEHOV 

Gruppträning på 

fysioterapi 

mottagningen 

Individuell träning på 

fysioterapi 

mottagningen 

X 

+ 

PATIENTER SOM INTE 

UPPFYLLER TRÄNINGSMÅLEN 

X 

: Aktivitet 



Uppföljning efter 3 

veckor på 

sårmottagning 

(SSK) 


månader på 

fysioterapi 

mottagning 

Slut 

169 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Höftplastik 



Typ 




Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Reoperation inom 1 år med pga misstänkt infektion - 2,4% - 

CROM Mortalitet inom 90 dagar 7,6‰ (Riksgenomsnitt) 2,8‰ - 

CROM 5-års implantatöverlevnad - 98 % - 

CROM 10-års implantatöverlevnad - 97 % - 

PROM 

Andel patienter som upplever NRS 4 eller lägre vid hemgång. - Patientenkät ICQ 

surfplatta 

- 75% - 

PREM Surfplatta- Anser du att ditt aktuella behov av vård har blivit tillgodosett - 100 % - 

Process Medelvårdtid, AVLOS Höftplastik ASA 1-2 - 3,38 - 

Process Medelvårdtid, AVLOS Höftplastik ASA 3-4 - 3,64 - 

Typ 




Utfall 2012- 2015 

CROM Reoperationer höftplastik inom 2 år, samtliga - 2,5% 

CROM Reoperationer höftplastik inom 2 år, misstänkt eller bekräftad infektion - 1,7% 



• Intern förbättrad kontroll, resultatvärdering eftersträvas 

till nutid. Detta bör bli möjligt via strukturerad journal vad 

avser ingångsdata, operation och 3-månaderskontroll. 

Komplikation som medför omoperation inom 1 år utvärderas 

nu via dessa verktyg, ytterligare förbättrat/ förenklat 

IT-stöd emotses. 

• Beträffande kombinationen rökning och ny knä- eller 

höftled, har det nu gått mot absolut kontraindikation. 

• Infektionsmottagning tillsammans med infektionskonsult 

som har utrymme för 5-7 patienter per vecka. Denna 

mottagning har ökat i antal och vi funderar på utbyggnad 

av denna verksamhet, då mindre elektiva sjukhus skickar 

sina patienter till oss i hög utsträckning. 

• Kontaktsjuksköterska för de patienter som drabbats av en 

postoperativ infektion. 

• Ökade resurser för utbildning på mottagning och 

operation har skapats. 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

170


Höftplastik 



• Kliniska resultat sammanställs via SHPR med fördröjning, 

produktion och utfall avser operationer utförda t.o.m. år 

2015. 

• Den ökade satsningen på yngre ortopedspecialister under 

upplärning 2015/2016, har lett till 3 nya färdiga specialister, 

med mycket goda färdigheter och ett ökat antal 

operationer som resultat. 

• Vi har även genomfört en ändring avseende registrering 

av infektioner under 2016, som förenklar detektionen av 

antalet reella infektioner och särskiljandet mellan ytliga och 

djupa infektioner. 

• Intern förbättrad kontroll, resultatvärdering eftersträvas 






• En detaljerad Capiogemensam genomgång av reopererade 

knäplastiker genomfördes våren 2015 och intern 

kvalitetskontroll av reoperation genomförs numer löpande. 

• Regelbundna förbättringsmöten med då medelvårdtid 

(AVLOS) diskuteras 

• Fortsatt genomgång av data från mallarna som ger oss 

nya insikter och grund till förbättringsarbete 

• Genomgång av infektionsmall från journalsystem TM 

• Utmaning med ny operatör, personalomsättning och nyckeltal 

Kontaktperson 

Hans Christian Hyldahl, flödesägare 

E-post: hanschristian.hyldahl@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

171


Knäplastik 

Flödesägare: Tom Von Oelreich 

Inom knäsektionen handläggs i huvudsak artrostillstånd i 

knäleden. Trenden i Sverige är liknande i resten av världen, 

där man ser en relativ ökning av knäplastikerna jämfört 

med höftplastikerna. Inom några år görs det troligen flera 

knäplastiker jmf med antalet höftplastiker. I USA är denna 

trend redan uppnådd. Sannolikt beror detta på ett förbättrat 

slutresultat av knäprotesoperationerna. 

Orsakerna till förbättrade resultat kan vara att färre operatörer 

gör fler ingrepp, bättre protesmaterial och bra rehabilitering 

i grupp samt bättre urvalskriterier vilket torde vara av största 

betydelse. 



Knäartros 

Volym 

461 operationer under 



100% elektiva operationer 


Män 42 % 

Kvinnor 58 % 

ASA klass: 

ASA 1-2 40 % 

ASA 3-4 60 % 

Ålder: 


Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

172


Knäplastik 



Patientflödet för patienter med knäplastiker, nivå 3 


: Start/slut 



Start 

REMISS FRÅN 

HUSLÄKARE 

Undersökning 

på Röntgen 

EJ KOMPLETT 

UTREDDA PATIENTER 


på 


X 



läkare på 


Multiprofessionell 

gruppinformation på 

ortopedmottagningen 

X 

OPERATION EJ 

AKTUELL REMISS 

TILLBAKA TILL 

HUSLÄKARE 

Operation på 

C-OP 

Preoperativa 




34 

X 

PATIENTER SOM TRÄNAR 

UTANFÖR CSTG 

PATIENTER MED 


Gruppträning på 

fysioterapi 

mottagningen 


fysioterapi 

mottagningen 

X 

+ 

PATIENTER SOM INTE 

UPPFYLLER TRÄNINGSMÅLEN 

X 

: Aktivitet 




veckor på 

sårmottagning 

(SSK) 


månader på 

fysioterapi 

mottagning 

Slut 

173 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Knäplastik 



Typ 




Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Reoperation inom 1 år med pga misstänkt infektion - 1,3 % - 

PROM 



- 68 % - 

PREM Surfplatta- Anser du att ditt aktuella behov av vård har blivit tillgodosett - 100 % - 

Process AVLOS knäprotes ASA 1-2 - 3,40 3,27 

Process AVLOS knäprotes ASA 3-4 - 3,47 3,61 

Process Andel rökare som hänvisats till rökavvänjning inför knäplastik - 88,2 % - 



• Kontinuerlig utvärdering av arbetssätt och metoder vid 

veckovisa sektionsmöten. Ett förbättrat arbetssätt genom 

dubbla operatörer vid speciellt krävande fall och komplikationer 

har genomförts. 

• Kraftig övervikt med BMI över 40, har visat sig öka risken 

för komplikationer och infektioner postoperativt. Detta har 

medfört en absolut kontraindikation för operation. Även 

patienter med BMI över 35, sker ett mycket noggrant 

ställningstagande till ev operation. Ett närmare samarbete 

har initierats med våra obesitaskirurger på sjukhuset. 

Dock krävs en visad viktminskning på 10 % innan konsultation 

med obesitaskirurg kan ske. 

• Infektionsmottagning tillsammans med infektionskonsult 

som har utrymme för 5-7 patienter per vecka. Denna 

mottagning har ökat i antal och vi funderar på utbyggnad 

av denna verksamhet, då mindre elektiva sjukhus skickar 

sina patienter till oss i hög utsträckning. 

• Kontaktsjuksköterska för de patienter som drabbats av en 

postoperativ infektion. 

• Ökade resurser för utbildning på mottagning och 

operation har skapats. 


• Knäsektionen fortsätter med Hb-, CRP- och SR-kontroller 

preoperativt för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. 

Om problem fångas i tid minskar antalet inställda operationer. 

Capio S:t Göran hade under 2016 ett mycket lågt 

antal inställda elektiva plastikoperationer jmf med övriga 

Stockholmssjukhus. 

• Andel rökare som hänvisats till rökavvänjning: beträffande 

kombinationen rökning och ny knä- eller höftled, har det 

nu gått mot absolut kontraindikation. 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

174


Knäplastik 



• Knäsektionen fortsätter att hänvisa vissa patienter med 

akut knä distorsion, direkt från akuten till Artro Clinic. 

• Reoperationer på patienter som kommer på remiss från 

andra vårdgivare, inklusive patienter på specialistvårdsremiss 

förefaller att öka. 




Regelbundna förbättringsmöten med då medelvårdtid 

(AVLOS) diskuteras 

• Fortsatt genomgång av data från mallarna som ger oss 

nya insikter och grund till förbättringsarbete 

• Genomgång av infektionsmall från journalsystem TM 

• Utmaning med ny operatör, personalomsättning och nyckeltal. 

• Under 2016 genomfördes ånyo en mycket uppskattad 

internationell knäkurs, riktad mot nyblivna specialister, 

med katedrala föreläsningar varvat med patientdemonstrationer 

och livekirurgi (isolerad PFJ samt totalplastik), 

utförda av inbjudna ortopeder från USA och England samt 

i förstnämnda fall av lokal sektionschef. Enkätmässigt 

mycket gott resultat. Nästa kurs planeras till februari 2017 

och nu även med Indisk expertis, med inriktning på stora 

felställningar i varus/valgus. 

• Den ökade satsningen på yngre ortopedspecialister under 

upplärning 2015/2016, har lett till 3 nya färdiga specialister, 

med mycket goda färdigheter och ett ökat antal 

operationer som resultat. 

• Vi har även genomfört en ändring avseende registrering 

av infektioner under 2016, som förenklar detektionen av 

antalet reella infektioner och särskiljandet mellan ytliga och 

djupa infektioner. 




Intern förbättrad kontroll, resultatvärdering eftersträvas 






Kontaktperson 

Tom Von Oelreich, flödesägare 

E-post: tom.oelreich@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

175


Spinal stenos 

Flödesägare: Andreas Westberg 

Ryggsektionen hanterar idag samtliga tillstånd associerade 

med degenerativ ländryggssjukdom, där spinal stenos är en 

diagnos. 

En stor del av patienterna följs upp postoperativt av sjukgymnast/fysioterapeut 

i öppenvård. 

Akut insjuknade patienter med misstänkt diskbråck får 

information att själva ta kontakt med våra sjukgymnaster/ 

fysioterapeuter om de inte förbättras inom 4-6 veckor. 

Sjukgymnasten/fysioterapeuten gör då en bedömning av om 

operation kan bli aktuell och kontaktar i så fall ortoped som 

beställer snar MR-undersökning och vid behov operation. 

Detta medför att vi snabbt kan identifiera och operera de 

som behöver diskbråcksoperation. 

Tyngdpunkten för vår verksamhet har som nämnts 

förskjutits både mot allt sjukare patienter och mot tyngre 

kirurgi. Frånsett ingrepp för diskbråck, spinal stenos och 

SI-ledssmärta gör vi i dagsläget rutinmässigt även stora 

ländryggsfusioner inklusive reoperationer och partiella 

kot resektioner. 



Spinal stenos 

Volym 

79 operationer 


96 % elektiv 

4 % akuta 


Män 51 % 

Kvinnor 49 % 

ASA klass: 

ASA 1-2 48 % 

ASA 3-4 52 % 

Ålder: 


Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

176


Spinal stenos 



Patientflödet för patienter med Spinal stenos, nivå 3 


: Start/slut 

: Aktivitet 



Start 

X 

AKUTA 

BESVÄR 

REMISS FRÅN 

HUSLÄKARE 

Bedömning & 


Akutmottagningen 

OPERATION EJ AKTUELL 

REMISS TILLBAKA 


X 

INTERN 

REMISS 


på 




läkare på 





X 

EJ KOMPLETT 

UTREDDA 

PATIENTER 

Undersökning 

på Röntgen 




Överenskommelse 

med patient om 

operation på 


Preoperativa 



Operation på 

C-OP 


34 

PATIENTER SOM 

TRÄNAR 

UTANFÖR CSTG 

X 

PATIENTER MED 


X 

+ 


fysioterapimottagningen 




månader på 


REMISSVAR TILL 

HUSLÄKAREN 

X 


månader på 

fysioterapimottagning 


år på 


Slut 

177 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Spinal stenos 



Typ 




Utfall 


Utfall 

2015 

CROM Reoperation inom 1 år med pga infektion 0% - 

PROM 



71% - 

PREM Surfplatta- Anser du att ditt aktuella behov av vård har blivit tillgodosett 100% - 

Process Medelvårdtid, AVLOS akuta 5,41 - 

Process Medelvårdtid, AVLOS elektiva 2,86 - 

Process Andel fusioner vid spinal stenos 21% 31% 


PROM - patientrapporterade utfallsmått 

• Ortopedkliniken inriktning rygg har ett nära samarbete 

med smärtkliniken rörande öppenvårdspatienter med 

bl.a. multiprofessionell smärtbedömning som en del i den 

preoperativa utredningen hos utvalda patienter. Smärtkliniken 

är också tillsammans med anestesikliniken intimt 

involverad i den postoperativa smärtlindringen av patienter 

med svår smärta. 

• Vi har gemensamma preoperativa mottagningar med 

anestesi och smärtläkare för att bedöma operabilitet, öka 

patientsäkerheten och på bästa sätt förbereda särskilt 

komplicerade fall. 


• Funktion för att ta ut resultat löpande 12 månader ur 

ryggregistret. 

• Operationsberättelse-mallar som går att exportera till 

ryggregistret behöver byggas. 

• Arbetssätt för att kunna använda Paddor för registrering 

av preoperativa data till ryggregistret. 

• Skapa en standardiserad journal med främst statusfynd, 

men även anamnestiska fynd. Kan eventuellt sammankopplas 

med paddorna preoperativt. Målsättning att 

kunna överföra data direkt till kvalitetsregistret? 

Kontaktperson 

Andreas Westberg, flödesägare 

E-post: andreas.westberg@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

178


Övre sektionen 

Övre sektionen har ansvar för den elektiva övre 

ortopediska verksamheten på Capio S:t Görans 

sjukhus. 

Sektionen för övre extremitetskirurgi handlägger alla skador 

och sjukdomar från handen upp till axelleden. Vid 

akuta skador sker ett samarbete med akutsektionen. 

Förutom patienter från hela Stockholmsområdet får vi 

specialistvårdsremisser från övriga landet och utlandet 

på patienter med komplicerade tillstånd inom framför allt 

axelleden. Detta har medfört att sektionen har mycket hög 

kompetens på området. Alla typer av kirurgi bedrivs inom 

sektionen. 


AUnder 2016 utfördes 244 protesingrepp i axelleden (olika 

typer) och 7 armbågsproteser. Många komplicerade fall 

remitteras till oss. Vi har tillgång till specialproteser att 

använda vid t ex svåra benbrott i axelleden och broskförslitning 

hos yngre. Vi är dessutom världsledande på 

operation med s.k. omvänd axelprotes. Röntgenbilder och 

patientfall skickas ofta per e-post eller per brev till sektionen 

för bedömning och råd om fortsatt handläggning. 

Alla remisser avseende patienter med besvär från axelarmbågsregionen 

bedöms av en specialist inom området 

för optimal prioritering och planering inför besöket. Vid 

behov planeras för radiologisk utredning innan besöket 

och om patienten kommer från andra delar av landet får 

patienten genomgå röntgen samma dag som besöket. 

Genom denna organisation kan man vid nybesöket göra 

en komplett bedömning och planera vidare vård. Därefter 

kan kommunikation och diskussion ske via brev, telefon 

eller e-post. Det gör att antalet återbesök minskar och vi 

får mer tid för nybesök. 

Vi har under året ökat antal operationer där vi opererar 

”fyrhändigt”, d.v.s. 2 ortopeder är närvarande. I regel är 

det en äldre specialist och en yngre kollega under utbildning. 

Syftet är att skapa fler utbildningstillfällen och även 

förbättra patientsäkerheten. Om patienten sätts upp på 

väntelistan för operation är målsättningen att patienten ska 

ha samma läkare genom hela vårdprocessen. Vid enklare 

rutiningrepp sker uppföljning via telefon eller brevkontakt, 

medan patienter som genomgår större ingrepp alltid får 

ett återbesök till operatören. De patienter som kan, opereras 

inom dagkirurgi, medan övriga omhändertas inom 

slutenvård. Vi har Sveriges största enhet för proteskirurgi i 

axelleden och antalet ökar för varje år. 




Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

ÖVRE 

EXTREMITET 

NEDRE 

EXTREMITET 

AVD 35 


AKUT ORTOPEDI 

/TRAUMA 



SPECIALISTER 

LÄKARE 


AVD 34 



LÄKARE 


PARAMEDICIN 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

Enhetschef 






Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

179


Vi har under många år haft ett mycket bra samarbete med 

röntgenkliniken. Metoderna och analyserna har förbättrats 

och patienterna får snabbt tid och vid behov görs röntgen 

samma dag som besöket. 

Övre sektionen är indelad i följande sektioner: 

• Axelflödet 

• Handflödet 

Slutenvården bedrivs på avdelning 34 som har 32 vårdplatser. 

Respektive sektion har mottagningsverksamhet. 


För att förbättra omhändertagandet av patienterna har vi 

under 2016 fortsatt med utbildningsmottagningar där en 

yngre läkare och en erfaren specialist haft gemensam 

mottagning och tillsammans bedömt patienterna. Detta 

har varit mycket uppskattat. 

Produktion 


Slutenvård 

Vårdtillfällen, akut 


Öppenvård 

Besök, akut 




DRG poäng 2 353 2 583 


Under 2016 har fortbildningen av våra specialister fortsatt 

och 4 kolleger opererar självständigt proteser i axelleden 

och 4 erfarna kolleger kan operera de omvända axelproteserna. 

Denna satsning har gjort att väntetiderna för de 

flesta diagnoserna är inom ramen för vårdgarantin utom 

för komplexa tillstånd där specifik operatör krävs. Vi har 

under 2016 bytt implantat för plattfixation av axelfrakturer 

till en ny platta för att minska risken för komplikationer peroch 

postoperativt. 


Resultat 




Anders Ekelund, sektionschef 

E-post: anders.ekelund@capiostgoran.se 

180 Uppdaterad: 17-03-28-11:19



Röntgenkliniken och mammografimottagningen 

ansvarar för för den radiologiska verksamheten 


Vid årsskiftet övergick mammografimottagningen från 

Unilabs till att tillhöra radiologiverksamheten vid Capio S:t 


Under våren 2016 öppnades de nya lokalerna för akutröntgen 

upp i direkt anslutning till akutmottagningen. I de 

nya lokalerna finns två konventionella röntgenlab (varav 

ett med möjlighet till genomlysning), två datortomografer 

samt ett undersökningsrum för ultraljud. Under hösten 

2016 påbörjades flytten och byggnationen av den nya MRsektionen. 

Ombyggnation på mammografimottagningen 

pågår vilket kommer ge en utökning av antal undersökningsrum. 

Under 2017/18 kommer byggnationen av den nya röntgenkliniken 

att påbörjas i nya lokaler. 


På kliniken arbetar radiologer, röntgensjuksköterskor, 

undersköterskor, tekniker, sjukhusfysiker samt administrativ 

personal. Radiologiavdelningen utför undersökningar 

inom såväl konventionell röntgen, datortomografi, magnetisk 

resonanstomografi, genomlysning, ultraljud, interventionell 

radiologi som mammografi. År 2016 utfördes ca 

99 000 undersökningar på avdelningen, 67 % av dessa 

utfördes akut. Utöver dessa undersökningar utförde kliniken 

ca 49 000 hälsokontroller, mammografiska screeningundersökningar. 

Capio S:t Görans sjukhus är vår huvudsakliga 

beställare. 


Vi bistår, till viss del, Karolinska universitetssjukhuset med 

köavkortning, framförallt vad gäller magnetisk resonanstomografi, 

ultraljud, datortomografiundersökningar samt 

mammografiundersökningar. Under 2016 utfördes 459 

undersökningar på uppdrag av KS. 

Capio S:t Göran Radiologi AB har samarbetsavtal innehållande 

sekreterarstöd från Unilabs. 

Röntgenavdelningen har en aktiv roll i omhändertagandet 

av strokepatienter. Sedan maj 2015 ges, vid behov, Actilyse 

i samband med DT-undersökningen. Detta har lett till 

att tiden för ”Door-to-needle” har minskat avsevärt. 

Röntgenavdelningen har som mål att utföra och skriva 

preliminärsvar på datotomografiundersökningar från akutkliniken 

inom två timmar. Målet är att ytterligare minska 

antalet patienter med en ”door to door-tid” på akutmottagningen 

som överstiger fyra timmar. Målsättningen under 

2016 var att 75% av ovanstående undersökningar skulle 

ha genomförts inom två timmar. Röntgenkliniken prioriterar 

även patienter med misstänkt höftfraktur samt patienter 

över 80 år från akuten. 

RÖNTGENKLINIKEN 


Sektions 

nivå 

Sluten 

vård 

Öppen 

vård 

RÖNTGEN 

Läkarchef 

RÖNTGEN 


MAMMOGRAFI 

Läkarchef 

MAMMOGRAFI 






• Röntgeningenjörer 

• Sjukhusfysiker 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

181


Sedan 2015 samarbetar röntgenavdelningen med TMC 

(Telemedicine Clinic). TMC bistår med distansgranskning 

av röntgenundersökningar utförda måndag-fredag kl 

01:00-07:00, lör-sön 04:00-07:00. Detta har gett en ökad 

tillgänglighet och bättre arbetsmiljö för radiologerna. 

För att optimera flödet för bröstcentrum har mammografimottagningen 

Lean-möten tillsammans med bröstmottagningen. 

Mammografimottagningen är en del av det så kallade 

KOMP-flödet. KOMP-flödet består av kirurgi, onkologi, 

mammografi samt patologi som har gemensamma möten 

för att optimera samarbetet. 

Radiologin deltar i flödesgrupperna för kirurgi, ortopedi, 

neurologi, medicin och onkologi. 


Metodansvariga läkare och röntgensjuksköterskor arbetar 

kontinuerligt med utveckling och implementering av våra 

undersökningsmetoder. 

Röntgenkliniken har en medarbetare som är samordnare 

i kvalitetsfrågor. Detta arbete innebär att ta fram, följa upp 

och rapportera uppgifter till styrkort samt bevaka att uppsatta 

mål uppfylls. I kvalitetscontrollerns uppdrag ingår 

också att samordna klinikens kvalitetsmätningar, delta i 

sjukhusövergripande projekt för att verka för att sjukhusets 

patientsäkerhets- och kvalitetsmål uppnås, att bevaka 

klinikens uppgifter i sjukhusets gemensamma ärendehanteringsregister, 

att ansvara för övergripande statistikbearbetning 

av kvalitets- och patientsäkerhetsparametrar, 

att utföra händelse- och riskanalyser, att vid behov bistå 

första linjens chefer med komplicerade avvikelser samt att 

samordna arbetet med klinikens årliga kvalitetsredovisning. 

Arbetet innefattar också att delta vid externa kvalitets- 

och miljörevisioner av verksamheten. Vår kvalitetscontroller 

ingår i klinikens ledningsgrupp och i sjukhusets 

övergripande kvalitetscontrollergrupp. 

Verksamheten har en medarbetare som är utvecklingsansvarig. 

Utvecklingsansvarig samordnar användningen 

av vårdnära system för att stödja utveckling enligt Capio 

modellen, klinikens kanal för att få förändring/utveckling i 

vårdnära system genomförda. 

gruppen samordnas sjukhuset arbete kring VRI, smitta, 

epidemiologi samt hygien. Under 2017 kommer även ett 

hygienombud för mammografimottagningen att utses. 

Röntgenkliniken har två medarbetare som är utbildade 

HLR-instruktörer. De ansvarar för utbildningen och kompetensen 

hos klinikens medarbetare. 

Vår sjukhusfysiker ansvarar för att sedvanliga strålskyddskontroller 

utförs, detta för att säkerhetsställa att vi inte 

överskrider referensramarna för från strålsäkerhetsmyndigheten, 

samt genomför interna strålskyddsutbildningar 

kontinuerligt. 

Mammografimottagningen har en medarbetare som är 

FoU ansvarig för kliniken. Ansvarig bidrar aktivt till kunskapsutveckling 

och för att kontinuerligt införa nya rön 

inom medicin och vårdutveckling för att inspirera till en 

lärande i organisationen. 

Röntgenkliniken har en samordnare i miljöfrågor. Samordnaren 

är avdelningens miljöinformatör och ansvarar 

för att delta i arbetet med att ta fram lokala miljömål, och 

tillsammans med första linjens chef skapa förutsättningar 

för att lokala och sjukhusövergripande miljömål uppnås. 

Samordnarens uppgift är också att utbilda medarbetare 

och studerande vad gäller verksamhetens och sjukhusets 

miljöarbete. 

Återrapportering av avvikelser och resultat av interna och 

externa revisioner har gjorts dels till ledningsgruppen, på 

arbetsplatsträffar och dels till enskilda medarbetare. Avvikelser 

återkopplas även externt, såsom till remitterande 

enheter. 

Mammografimottagningen har en medarbetare som är 

FoU ansvarig för kliniken. Ansvarig bidrar aktivt till kunskapsutveckling 

och för att kontinuerligt införa nya rön 

inom medicin och vårdutveckling för att inspirera till en 

lärande i organisationen. 

Resultat 



Avdelningen har en ekonomicontroller som samordnar 

produktions- och produktivitetsresultat enligt Capiomodellen. 

Röntgenklinikens hygienombud ingår i sjukhusets specialistgrupp 

för hygien och smittskydd. Tillsammans med 

182 Uppdaterad: 17-03-28-11:19



Produktion 2016 2015 

Antal undersökningar per modalitet 

DT 24944 21440 

Konventionell röntgen 49589 49745 

Mammografi 13119 0 

Screening mammografi 48612 0 

MR 4873 4539 

Ultraljud 5319 5118 

Totalt antal undersökningar 146456 80842 

Personal 

Totalt 



Bitr vårdenhetschef 1 

Radiolog överläkare 14 

Bitr Överläkare 3 


Läkare ST 7 

Röntgensköterska 46 


Sjukhusfysiker 1 

Röntgentekniker 2 





Anders Byström, verksamhetschef 

E-post: anders.byström@capiostgoran.se 

Sara Hederberg, kvalitetscontroller 

E-post: sara.hederberg@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

183





MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 







Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 


Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Initiera och optimera vårt deltagande i sjukhusets 

flöden, nystart för flödesgrupper inom kirurgi, ortopedi, 

medicin, neurologi och onkologi 

• Samordna och optimera utredningen av cancerpatienter 

för att förbättra den imperativa tillgängligheten 

• Mammografimottagningen har Lean-möten tillsammans 

med Bröstmottagningen för att optimera flödet 

för Bröstcentrum 

• KOMP-möten: Kirurg/Onkologi/Mammografi/Patologi. 

Gemensamma möten för att optimera samarbetet 

• Akuten erbjuden auskultation på akutröntgen för 

insikt i verksamheten 



• Fortsätta att driva och följa upp kvalitetsprojekt 

• Kontinuerligt arbete enligt röntgens kvalitetsmål 

• Utveckla vårt arbetssätt på akutröntgen och på 

mammografimottagningen 

• Förbättra flödet av akuta DT-undersökningar från 

akuten, mål 75% preliminärsvar skrivna inom två 

timmar år 2016 

• Följa och definiera mål för akuta DT-undersökningar 

för inneliggande patienter 

• Standardisera och strukturera röntgensvar och övrig 

dokumentation 

• Implementera röstigenkänning på mammografimottagningen 

• Implementera SAMRIS på mammografimottagningen 

• Utveckla arbetssätt inför nya röntgen 

Avslutade aktiviteter (2016): 

• Förbättringsarbete enligt ministandard med daglig 

avstämning, förbättringsmöten samt digital förbättringstavla 

• Arbetsbeskrivningar framtagna för verksamheten på 

akutröntgen 

• Standardiserat utlåtande vid pneumothorax 

• Kompetenskort för nefrostomi till läkare 

• Överföring av mammografimottagningens samtliga 

arbetsdokument till Alfresco med länkning till Intranätet 

• Strukturering och upplägg av Mammografimottagningens 

kliniksida på intranätet 


• Samarbetsmöten med akuten i samband med och 

efter driftstart av akutröntgen och nya akutmottagningen 

• Utvecklat samarbete med cytolog gällande benpunktioner 



• Skapa struktur för att hantera synpunktskort och ta 

tillvara patientsynpunkter, uppdragsbeskrivning 

• Involvera patienter i våra riskanalyser 

• Enkät till dropin- patienter 

• Visualisera genomförda förändringar där patienter 

medverkat 

• Införa om- och avbokning via 1177 och SMS-påminnelser 


• Fokusveckor för patientsynpunktskorten har lett till 

genomfört förbättringsförslag utifrån patientsynpunkt 

• Patientmedverkan i riskanalysen ”Flytt MR” 

• PNR, patientnära relation, har varit involverad vid 

Lean-möten i arbetet med planering av nya Bröstcentrum 

184 Uppdaterad: 17-03-28-11:19




• Aktivt deltagande i förbättringsmöten 

• Rätt från mig! 

• Se över arbetsuppgifter enligt LEON 


• Efter önskemål har APT-tillfällena setts över och till 

agendan har tid avsatts för diskussion 

• Två vetenskapliga artiklar genomförda av ST-läkare 

har publicerats 

• Beställning av vårdnära service enligt LEON 



• Tydliggöra roller och samarbete med IT och RIS/ 

PACS-administratörer 

• Utveckla tidsbokning via internet och SMS-påminnelser 

• Extern tidbok till andra enheter på Capio S:t Görans 

sjukhus 

• Utreda förutsättningar för visualisering av on-line 

data 

• Nya lokaler för MR-sektionen 

• Ombyggnation på mammografimottagningen, utökning 

av antal undersökningsrum 

• Nationella kallelser för screening, cancerkontroller 

och ärftlighetskontroller 

• SAMRIS 

• Uppgradering av RIS och PACS (2017) 


• Förbättrad kassahantering (Wkassa) 

• Akutröntgen i drift i nya lokaler 

• WL skapas i PACS när bokning av patienter görs i 

Cosmic via Multimedia toolkit 

• Alla historiska röntgenundersökningar har migrerats 

över till Bild och funktionstjänsten vilket innebär att 

alla enheter inom SLL som är anslutna till tjänsten 

kan se dessa 

• Uppgradering av ScreeningRIS 

• Uppgradering av PACS 


Anders Byström, Verksamhetschef, Radiologi 

E-post: anders.byström@capiostgoran.se 

Christina Hinzer, Vårdenhetschef, Mammografimottagningen 

E-post: christina.hinzer@capiostgoran.se 

Sara Hederberg, Kvalitetscontroller, Röntgenkliniken 

E-post: sara.hederberg@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

185



ServiceGruppen har ansvar för service och 

logistik på Capio S:t Görans sjukhus. 

ServiceGruppens verksamhet har som mål att tillgodose 

Capio S:t Görans Sjukhus behov av servicefunktioner och 

sjukhusets arbete med att nå de övergripande målen med 

att bedriva hälso- och sjukvård på ett effektivt och konkurrenskraftigt 

sätt. ServiceGruppen utför dessutom uppdrag 

till andra kunder på och utanför sjukhusområdet samt till 

enheter inom Capio-koncernen. 

Vi ser en tydlig trend att servicedelarna blir en alltmer integrerad 

del av vården. Service tar över fler arbetsuppgifter 

från vårdens personal. Som en följd av detta har omorganisation 

genomförts inom Avdelningsservice för att anpassa 

verksamheten till de tjänster och uppdrag som efterfrågas. 

Service- och logistikverksamhet 

Kliniken består av följande enheter; 

• Avdelningsservice 

• Inköp 

• Fastighet & Säkerhet 

• InfoTel 

• Journalarkiv 

• Medicinsk Teknik 


ServiceGruppens kvalitetscontroller arbetar 25 %. Kvalitetscontrollerns 

uppdrag är att understödja, följa upp och 

rapportera ServiceGruppens kvalitetsarbete och delta i 

sjukhusets centrala kvalitetscontrollergrupp, samt att samordna 

arbetet med klinikens årliga kvalitetsredovisning och 

kvartalsuppföljningar tillsammans med verksamhetschef 

och bitr. verksamhetschef. Kvalitetscontrollern rapporterar 

till ledningsgrupp en gång per månad. 

ServiceGruppen har en kvalitetsgrupp där varje enhet på 

kliniken är representerad. Gruppen träffas en gång per 

månad. Målet är att arbeta med uppdrag och projekt inom 

organisationen, men även över organisationsgränserna. 

ServiceGruppens kvalitetsgrupp har under hösten genomfört 

en observationsstudie i huvudentrén på sjukhuset. 

Syftet med observationsstudien var att följa upp brister 

och synpunkter som framfördes vid den patientenkät som 

gjordes i huvudentrén 2015. Det som särskilt studerades 

var hur patienter bemöts av taxi/färdtjänst, hur receptionen 

och Röda korsvärdinnor svarar upp mot patienternas olika 

behov samt hur tillgången på rullstolar och andra hjälpmedel 

svarar upp mot behov. 


SERVICEGRUPPEN 


Enheter 

Service inom sjukhuset 

AVDELNINGSSERVICE 

Enhetschef 

UTVECKLINGSLEDARE 

STÄD/STORSTÄD 

VAKTMÄSTERI, 

PATIENTTJÄNST, 

LOKALPOST 

VÅRDNÄRA SERVICE 

INFOTEL/ 

JOURNALARKIV 

Enhetschef 

JOURNALARKIV 

TELEFONVÄXEL 

INFORMATION 

FASTIGHET- OCH 

SÄKERHET 

Enhetschef 

LOKALER 

BEHÖRIGHETSKORT 

SÄKERHET OCH BRAND 

MEDICINTEKNISKA 

AVDELNINGEN 

Enhetschef 

INKÖP 

Enhetschef 

MILJÖ 

LOGISTIK 





• Bitr.Verksamhetschef 

PATIENTKÖK 

186 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Kliniken arbetar kontinuerligt med aktiviteter som bidrar till 

att utveckla och förbättra områden, som direkt eller indirekt 

kan förbättra patientens vistelse på sjukhuset. 

Genomfört benchmarking inom avfallshantering, lokalvård, 

materialhantering och patienttransporter under året inom 

ramen för Best Service, som är en gemensam sammanslutning 

för landstingens serviceorganisationer. Resultatet 

visar att sjukhuset är ledande inom patienttransporter och 

avfallshantering, medan materialhantering och lokalvård 

kan ytterligare förbättras. Dessa områden fokuseras det 

på med målsättning att uppnå ännu bättre resultat vid 

kommande mätning. 

Resultat 




Personal 

Personal 

Antal 


Enhetschef 5 

Sektionsledare 5 


Handläggare övergr verksamhetsplan 1 

Handläggare 4 

Handläggare ekonomi 1 

Handläggare miljöfrågor 1 

Handläggare upphandling inköp 2 

Ingenjör 11 

Städerska 43 

Vårdstöd 21 

Vaktmästare 14 

Patientvaktmästare 17 




Eva Thuresson, verksamhetschef 

E-post: eva.thuresson@capiostgoran.se 

Anna Åström, kvalitetscontroller 

Epost: anna.astrom@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

187






MÅL: 



Förbättrad 




imperativ 






Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 



Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Textilhanteringen – kassation, rätt artiklar i rätt tid, 

minskat svinn 

• Patientkökspersonal under en organisation – standardisera 

kompetens, utbildning, arbetssätt 

• Patienttransporter – kartläggning, statistik, uppföljning 

och nyckeltal 

• Central säng/bårtvätt 

• Projektledning/mall – ServiceGruppen inför en standard 

för att bedriva projektarbete internt 

• Utveckling av skanningprocessen på Journalarkivet 

• Gemensam kundtjänst - En väg in – Arbetsgrupp 

startas för genomförande under 2017 


• Patienttransporter – kartläggning, statistik, uppföljning 

och nyckeltal. Utvecklat systemet från manuell 

handpåläggning till digital teknik med hjälp av appar, 

smartphones och beställningar via dator 

• Observationsstudie i huvudentrén för att identifiera 

problemområden för patienterna vid ankomst/ 

avresa till/från sjukhuset 

• Inköp har utvecklat indikatorerna till styrkort gällande 

avtalstrohet och andelen inköp. 


• Standardisera och kvalitetssäkra säng/bårflödet – 

uppnå en jämn kvalitet på sängar/bårar över hela 

sjukhuset, löpande service av sängar/bårar förlänger 

hållbarhet 

• Säkerhetsställa ett snabbt patientflöde mellan Akuten 

och Akutröntgen – statistik, nyckeltal och uppföljning 

• Bekvämlighet för akutpatienter – införa kuddar för 

patienter som ligger på brits 

• Minska svinnet på sjukhusunika filtar – försvinner 

med externa transporter 

• Patientmat 3-rätters – en andra pilot genomförs 

våren 2017 


• Patientmat 3-rätters, pilot med att servera 3 rätters 

menyer för att stimulera patienternas aptit, samtidigt 

som matsvinnet minskas – första pilot 

• Mammografi/screeningkallelser – förbättra vägbeskrivning 

och skyltning 



• Patientenkäter läsplatta – en städfråga bland de 

gemensamma sjukhusfrågorna 

• Pilot med IPAD för tv/radio dec-jan 


188 Uppdaterad: 17-03-28-11:19




• Utveckla en gemensam ServiceGrupps kultur – ”Ett 

ServiceGruppen” 

• Projektledning/mall – standardisering av hur projektarbete 

ska drivas (2016) 

• Aktiviteter med utgångspunkt från ICQ (personalenkät 

2015) som t ex återkoppling, förbättrat resultat 

bland de yngre medarbetarna 


• Fått igång en väl fungerande kvalitetsgrupp under 

ledning av kvalitetscontrollern 



• Flyttkoncept – standardisering 

• Logbuch, införa användandet av systemet dygnet 

runt. Utveckla systemet från manuell handpåläggning 

till digital teknik med hjälp av appar, smartphones 

och beställningar via datorer. 

• Inför internt kommunikationssystem inom Avdelningsservice 

för ökad tillgänglighet och service 

• Iordningställande av lokaler för FOUU, onkologibehandling 

och urologi/colorectal cancer. ombyggnation 

expeditioner och läkemedelsrum på plan 4 och 

5, samt Mammografi. 


• Omflyttningar av vårdavdelningar till följd av Medicinklinikens 

delning i 3 kliniker 

• Stambytesprojektet avslutat och berörda vårdavdelningar 

återflyttade 

• Tillfälliga administrativa lokaler för onkologerna 

• Byggt nytt ändamålsenligt sterilförråd på operation 

• Omflyttningar pga. ombyggnationer, t ex medicinska 

sekreterare 


Eva Thuresson, verksamhetschef 

E-post: eva.thuresson@capiostgoran.se 

Anna Åström, kvalitetscontroller 

Epost: anna.astrom@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

189



Smärtkliniken har ansvar för smärtkonsultverksamheten 

för inneliggande patienter på Capio S:t 

Görans sjukhus, samt för att bedöma patienter 

på öppenvårdsremisser. 

Smärtkliniken Capio S:t Göran är Stockholms enda sammanhållna 

smärtklinik med både sluten- och öppenvårdsuppdrag 

inklusive rehabilitering. Slutenvårdsuppdraget 

innebär att vi på remiss bedömer och där det så behövs 

behandlar och följer upp patienter på vårdavdelning oavsett 

smärttyp. Detta kan inbegripa postoperativ smärta, 

cancerrelaterad smärta och långvarig smärta. Dessutom 

följer vi rutinmässigt upp alla patienter med inneliggande 

katetrar (plexus- och epiduralbedövningar). 

Öppenvårdsuppdraget utgår från en teambedömning, 

varefter det kan bli behandling och rehabilitering alternativt 

rådgivning till inremitterande. Den unika organisationen 

gör det möjligt att samarbeta mellan sektionerna och 

därigenom öka resursutnyttjandet och kompetensspridningen, 

och framförallt minska icke värdeskapande tid för 

patienterna. 

Kliniken är integrerad i sjukhusets verksamhet och följer 

sjukhusets riktlinjer för bland annat miljö, hygien, avvikelserapportering, 

kvalitet och patientsäkerhet. 

Smärtmottagningen 

För öppenvårdspatienter har vi under 2016 omorganiserat 

vår smärtinformation för patienter och närstående på 

Smärtmottagningen vilket ökat tillgängligheten. Vi har 

utökat föreläsningar hos primärvården och har nu dedikerade 

konsulttelefoner (läkare/sköterska/fysioterapeut) 

som kan kontaktas för rådgivning, Vi har inlett samarbete 

med vårdcentral för att belysa vad man från primärvården 

efterfrågar och vad vi från specialistvården bör leverera, 

för att på detta sätt minska onödig tidsspillan som inte är 

till gagn för patienten. 

Vi har infört videomöten med patienter, där vi kunnat 

ersätta en del av telefonsamtal och återbesök. Detta har 

varit mycket uppskattat av patienterna då det sparar tid 

och transport, det senare inte minst bra ur ett miljöhänseende. 


SMÄRTKLINIKEN 


Sluten 

vård 

KONSULTVERKSAMHET PÅ AVDELNING 

Sektionschef smärtmottagning 

Öppen 

vård 

SMÄRTMOTTAGNING 

Sektionschef 

SMÄRTREHABILITERING 

Enhetschef 

MEDICINSKA 

SEKRETERARE 

PÅ KLINIKEN 

Enhetschef 


KLINIKEN: 




190 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Inom slutenvården har vi utökat utbildningen på Kliniskt Kompetenscentrum 

för sköterskor, har riktade föreläsningar av 

läkare och sköterska på avdelningar. Förutom rent katedrala 

föreläsningar ges av sköterskorna även bedsideutbildning 

och demonstration av exempelvis hur smärtpumpar skall 

handhas. 

Riktade föresläsningar har skett för AT-läkargruppen, både 

inom ramen för deras introduktion samt deras föreläsningar 

som företrädesvis sker under lunchtid. 


Under vårdvalet har vi fullföljt vårt avtal med landstinget och 

har utvecklat våra programspår. Under samma tidsperiod 

har vi under pågående verksamhet byggt om våra lokaler 

för att bli mer ändamålsenliga. Under 2016 har vi påbörjat 

ett genomgripande flödesarbete med sjukhusets logistiker 

för att öka den värdeskapande tiden för patienten och ta 

bort onödiga arbetsmoment; detta arbete kommer att vara 

analyserat och förändringarna genomförda under 2017. 


Verksamheten bedrivs med följande fokus: 

• Bedömning och uppföljning av avancerad postoperativ 

smärtbehandling 

• Konsultverksamhet inom slutenvården 

• Undervisning av sjukvårdspersonal, internt och externt 

• Smärtbedömning, behandling, rekommendationer samt 

rehabilitering inom öppenvården 

• Gruppbehandling till patienter samt smärtundervisning 

till patienter och närstående 

Kliniken arbetar med öppenvårdskontakter i form av 

enskilda besök, telefonuppföljningar, videomöten, kontakter 

via 1177 Vårdguidens e-tjänster, patientskolor, grupprehabilitering 

samt teambesök (besök i hemmet och på 

annan plats). Vid behov genomförs möten med patient och 

ansvarig läkare på kliniken tillsammans med exempelvis Försäkringskassan, 

arbetsgivaren och arbetsförmedlingen. 


Verksamheten bedrivs med fokus på kvalitet, patientsäkerhet 

och förbättringsarbete inklusive så mycket värdeskapande 

tid för patienten som möjligt. Det bidrar till att alla 

medarbetare är medvetna om vikten av dessa områden 

och kontinuerligt arbetar med dessa frågor. Smärtkliniken 

har en kvalitetscontroller som ingår i sjukhusets övergripande 

kvalitetscontrollergrupp och har nära samarbete 

direkt med klinikens ledningsgrupp. 

Resultat 



Produktion och personal 


Öppenvård 





Smärtmottagningen 


Öppenvård 





Smärtrehab 


Öppenvård 

Besök, elektivt 


Personal 

Totalt 


Medicinsk sekr ledningsansvar 1 


Psykolog 5 


Sjuksköterska anestesi 1 



Administratör. ekonomi 1 

Arbetsterapeut 1 

Fysioterapeut 8 

Kurator 1 


Totalt 34 



Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

191



Karsten Ahlbeck, överläkare, verksamhetschef 

E-post: karsten.ahlbeck@capiostgoran.se 

Maja Waldenström, kvalitetscontroller 

E-post: Maja.Waldenstrom@capiostgoran.se 

192 Uppdaterad: 17-03-28-11:19





MÅL: 

Förbättrad 




imperativ 



Elektiv 


Anpassa 

CStG till FHS 

Ökad 

produktivitet 

med god 

arbetsmiljö 


• Vi skall skapa en struktur och uppföljning för ökad 

patientinvolvering 

• Vi skall öka patienters egenbokade tider att gälla fler 

än nybesök 










• Vi utbildar personalen i Capiomodellen som förklaringsmodell 

för vårt kontinuerliga förbättringsarbete 

och uppföljning av detta 

• Vi fortsätter utveckla standardiserad dokumentation 

med hjälp av mallar och sökord 

• Vi skapar rutiner för närmare samarbete mellan kvalitetscontroller 

(QC), ekonomicontroller (EC) samt 

utvecklingsansvarig (UVA) på kliniken 

• Vi kartlägger smärtrehabiliteringens flödesarbete 

med hjälp av sjukhusets logistiker 


• Vi har under 2016 påbörjat arbetet med sjukhuslogistiker, 

standardisering av teamarbetet som kommer 

att fortgå under 2017. 

• Programinnehåll har utökats (färdigställande av sk 

utmattningsspår på smärtrehabiliteringen, införande 

av förbättrad utbildning för sköterskor samt patienter/anhöriga 

på smärtmottagningen) 


• Vi har utvecklat patient- och anhörigundervisningen 



• Aktiv fokusering av vår mission, vision och mål vilket 

skall genomsyra medarbetarens arbete 

• Regelbundna uppföljningssamtal möjliga med sin 

närmaste chef 


• Initiering av regelbundna uppföljningssamtal att 

komplettera det årliga medarbetarsamtalet 

• Genomlysning av den psykosociala arbetsmiljön 

med bla friskrond gjord på smärtrehab 



• Införande av lättvisualiserad information till medarbetare 

och patienter 

• Utökat mobilt arbetssätt för en ökad patientnytta 


• Anpassning av smärtrehabs lokaler för att optimera 

patientarbetet 

• Införande av videomöten på smärtmottagningen 



• Vi initierar samarbete med de kliniker som ingår i den 

onkologiska vården 


• Vi har utökat antalet föreläsningar på sjukhuset för 

att öka kunskapen om vår verksamhet 


Karsten Ahlbeck, verksamhetschef 

E-post: karsten.ahlbeck@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

193

Verksamhetsblad specialistgrupp 

Specialistgruppen för akut omhändertagande 

Syftet med specialistgruppen är att förbättra 

det akuta omhändertagandet av kritiskt sjuka 

patienter (Prio-RÖD). Gruppen verkar för ett 

standardiserat och evidensbaserat omhändertagande 

och arbetssätt genom hela den akuta 

vårdkedjan. 

Uppdrag - Organisation - arbetssätt 

Specialistgruppen för akut omhändertagandes uppdrag 

består av: 

• Ansvar för fortlöpande inventering och utvärdering av 

flödet för de ur-akut sjuka patienterna för att identifiera 

patientgrupper där specifika resurser eller rutiner måste 

skapas eller förstärkas. 

• Bistå flödesägare att ta fram anpassade behandlingsriktlinjer 

för de vanligaste förekommande typerna av urakut 

omhändertagande. 

• Implementera och följa upp användande av vårdprogram 

för all verksam personal på akutmottagningen. 

• Ansvara för att utrustning vid akut omhändertagande på 

akutmottagningen är optimal för uppdraget och korrekt 

tillämpad. 

• Ansvara för att akutmottagningens lokaler är anpassade 

för omhändertagande av akut sjuka. 

• Tillsammans med MIG-gruppen och HLR-gruppen samordna 

och genomföra utbildningar i akut omhändertagande 

utformade efter ABCDE principen och anpassade 

efter senaste rön. Agera stödfunktion vid framtagande 

av inskolnings och utbildningsmaterial för akutklinikens 

interna utbildningar och inskolningar. 

• Ansvara för att årlig kvalitetsredovisning upprättas. 

Aktiviteter 2016 

Huvudfokus det första halvåret var planering och inflyttning 

i akutmottagningens nya lokaler; vilket skedde i april 2016. 

Gruppen har arbetat med införande och utprovning av nya 

rutiner och materiel och följt upp detta under resterande år. 

2016 genomförde även Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag 

(LÖF) en granskning av traumaverksamhet på 

sjukhuset, inom ramen för Säker Trauma. Specialistgruppen 

hade en central del i förberedelse, genomförande och, 

framförallt, uppföljning av observationer gjorda gällande 

traumaomhändertagandet. 

Specialistgruppen var även involverade i planering och 

genomförande av katastrofövning Siri i september månad. 

Övningen innebar en stor mängd övade traumalarm på 


Under hösten genomfördes studiebesök i Bergen – Norge 

för att auskultera kursen BEST, ”Bedre & systematisk 

teamtrening”. Under tidig vinter hölls därefter en heldagspilotutbildning 

enligt detta koncept för personal på Capio 

S:t Göran. Beslut har därefter tagits om att BEST kommer 

integreras i utbildningen och vara en av grunderna för 

det standardiserade omhändertagandet av patienter som 

inkommer som larm till akutmottagningen. 

Under slutet av 2016 bestämdes det att sjukhuset skulle 

starta ett utskott till specialistgruppen med specifikt traumafokus. 

Fokusområden under 2017 

Uppdraget för traumautskottet vara tydligt riktat mot traumaomhändertagande 

och innefattar: 

• Ansvar för och regelbundet uppdatera traumamanual 

och rutiner för traumaomhändertagandet på CStG. 

• Utforma, kvalitetssäkra och bedriva utbildningar i standardiserat 

traumaomhändertagande. Vara delaktiga i 

utbildningar enligt BEST-konceptet. 

• Verkan för regional integrering för traumaomhändertagandet. 

• Införande och facilitering av SweTrau-registret på CStG 

via traumautskottet. Genomföra regelbunden uppföljning 

och utvärdering av resultaten från registret. 

Övriga fokusområden 

• Fortsatta larmövningar på akutmottagningen. 

• Utveckla och utprova modell för fullständig elektronisk 

dokumentation vid larmomhändertagande på akutrum. 

194 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


• Utforma och införa elektroniska visualiseringsverktyg för 

akut omhändertagande på akutrum. 

• Införa nya ”nationella traumakriterier” som standard på 


• Förtätat samarbete med MIG- och HLR-grupperna. 

Patientflöden 

2016 2015 2014 

Ortopedakuten 20 805 20 232 19 517 

Kirurgakuten 23 016 21 898 21 516 

Medicinakuten 42 230 40 353 37 707 

Totalt 86 053 82 483 78524 

LARM-patienter* 

2016 2015 2014 

Ortopedakuten 97 108 125 

Kirurgakuten 346 369 336 

Medicinakuten 2332 2310 2463 

Totalt 2775 2787 2924 

*LARM-patienter innebär att patienten har förvarnats, och anländer med 

blåljus-ambulans. Totalt var det 3860 patienter som prioriterades som 

RÖD på akutmottagningen under 2016. 

Larmövningar på akutmottagningen 

2016 2015 

Antal genomförda övningar* 15* 8 

*Till detta genomfördes kastastrofövning med 20 st ”röda” larmpatienter, 

LÖF´s granskning ”säker trauma”; 1 övningspatient, BEST-övning, 2 

patienter 


Thomas Leijon, Ledningssjuksköterska/vårdutvecklare. 

Specialistgruppsordförande. 

E-post: thomas.leijon@capiostgoran.se 

Jonas Fuxing, Ledningssjuksköterska. Sammankallande 

traumautskottet. 

E-post: jonas.fuxing@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

195


Etikforum 


Etikforums uppdrag är att initiera och stimulera sjukhusets 

medarbetare till en etisk medvetenhet och dialog 

med utgångspunkt i Capio S:t Görans grundläggande 

värderingar. 

Etikforum har ombildats under sensommaren 2016 och 

består av deltagare från kirurgmottagningen, intensivvårdsavdelningen, 

sektionen för internmedicin och 

sjukhusprästen. 

Rapportering sker till verksamhetschefsgruppen 

där ansvarig är chefläkaren. 

Möten hålls en gång i månaden. 

Aktiviteter 2016/2017 

Fokusområde: Med anledning av bland annat ett ökat 

onkologiskt uppdrag har gruppens arbete inriktats på 

palliativa frågeställningar. 

Gruppens aktiviteter i tre steg: 

Steg 1: Utbildning för sjukhusets läkare i Brytpunktssamtal, 

eftersom vi idag inte har tillräcklig kunskap och för att 

patient, närstående, vårdpersonal och läkare inte sällan 

har olika målbild med vården. 

Steg 2: Se över och ensa sjukhusets vårdplaner gällande 

palliativ vård utifrån Nationella riktlinjer. 

Steg 3: Utvidga registreringen i Palliativa registret. 

Tidplan: 

Steg 1 planeras under februari 2017. 

Steg 2 är redan igång genom ett uppdrag till medarbetare 

på sjukhuset, arbetet leds ifrån Chefläkargruppen. 

Steg 3 startar senare under våren 2017. 

Under februari 2017 slår Etikforum upp portarna för 

Etiska samtal under ledning av Malin Westling och Anna 

Smille från gruppen. Vi hoppas på gensvar från personalen 

på sjukhuset i ett forum där man kan dela etiska och 

moraliska dilemman med varandra för ett ökat lärande. 


Pia Borgudd, Ordförande Etikforum, Vårdenhetschef 

Kirurgmottagningen 

Epost: pia.borgudd@capiostgoran.se 

Etikforum deltar även i introduktionen av nyanställda på 

sjukhuset. 

196 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


FoU-kommittén 

FoU-kommittén vid Capio S:t Görans sjukhus 

(CStG) har som målsättning är att främja ett akademiskt 

klimat med ett kontinuerligt lärande hos 

medarbetare, uppmuntra och stödja ett aktivt 

deltagande i forskning och utbildning samt verka 

för att samtliga patienter omhändertas enligt evidensbaserade 

standardiserade vårdprogram. 

Utveckling och innovation ingår i detta som naturliga 

komponenter. Till kommittén rapporterar ett kirurgråd, ett 

medicinråd och ett utbildningsråd. 

Utveckling och innovation ingår i detta som naturliga 

komponenter. Till kommittén rapporterar ett kirurgråd, ett 

medicinråd och ett utbildningsråd. 

Kommittén består av sju medlemmar - ordförande, chefläkare, 

FoU-samordnare, ordförande för respektive råd och 

FoU-assistent - varav tre även har anknytning till Karolinska 

Institutet. 

FoU-kommitténs uppdrag 

• Vara rådgivande till ledningsgruppen inom FoU-frågor/ 

verksamhet. 

• Utforma och diskutera strategier för sjukhusets FoUarbete 

på uppdrag av ledningsgruppen i samverkan 

med HR-avdelningen och chefläkargruppen. 

• Genomföra uppdrag inom FoU som beslutas av ledningsgruppen. 

• Bevaka och förbereda frågor inom FoU som ska rapporteras 

i ledningsgruppen. 

• Bidra med information, råd och stöd till verksamheterna i 

frågor som omfattar forskning, forskar-, universitets- och 

högskoleutbildningar. 

• Bidra till granskning, kartläggning och uppföljning av 

sjukhusets FoU-verksamhet inklusive årlig sammanställning 

av sjukhusets FoU-aktiviteter 

• Övergripande ansvar för CStG:s koppling till Stockholms 

Medicinska Biobank, SMB. 

• Skapa strukturella förutsättningar för att underlätta 

genomförandet av och deltagandet i forskningsprojekt, 

såväl akademiskt initierade som av läkemedelsstudier. 

• Aktivt verka för en ”akademisering” av CStG med syftet 

att bli en naturlig del av KI:s/SLL:s universitetssjukvård 

(Undervisningssjukhus respektive USV-enhet). 

Ledning, organisation och infrastruktur 

Ordförande för FoU-kommittén, medicin- respektive kirurgrådets 

ordförande och LG-ansvarig (chefläkare) är alla 

docenter och medlemmar i eller adjungerade till sjukhusets 

och/eller berörd kliniks ledningsgrupp. 

FoU-samordnare är disputerad sjuksköterska med särskilt 

uppdrag att stödja och samordna FoU-verksamhet bland 

medarbetare med medellång vårdutbildning. HR-chefen 

är fil.mag. (personalvetare) och medlem i sjukhusets ledningsgrupp. 

Forskarutbildning, pedagogisk utbildning och docentmeritering 

tillmäts betydelse vid rekrytering och tjänstetillsättning. 

Forskarutbildad och handledarutbildad personal 

finns vid alla sjukhusets enheter och kliniker. Ett flertal kliniskt 

verksamma personer har kombinationstjänster och 

schemalagd tid (20-50 %) för FoU-arbete. 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

197


FoU-organisation vid CStG 2017 

Rådens 

sammansättning bör 

utvecklas utifrån 

CStGs tematiska 

flöden 

FoU-kommittén 

ordf Anna Norhammar 

Resurser 

FoU-kommitténs ordf, Anna Norhammar, CStG, KI 

Cancerrådets ordf, Henrik Grönberg, CStG, KI 

Kirurgrådets ordf, Carl-Eric Leijonmarck, CStG 

Medicinrådets ordf, Jens Jensen, CStG, KI 

Utbildningsrådets ordf/HR, Brita Bramberg, CStG 

FoU-samordnare, Monica Rådestad, CStG, KI 

Chefläkare PA Dahlberg, CStG, LG:s FoU-ansvarig 

Administrativ assistent, Carina F Varttinen 

HR-stöd 

Supportavtal m.m. 

Cancerråd 

ordf Henrik Grönberg 

Kirurgråd 

ordf Carl-Eric 

Leijonmarck 

Medicinråd 

ordf Jens Jensen 

Utbildningsråd 

ordf Brita Bramberg 

Bröstcancer 

Gastrointestinal cancer 

Urologisk cancer 

Hematologiska blodsjd 

Kirurgi (bröst, övre & nedre 

g-i, urologi, akutkirurgi) 

Ortopedi (övre & nedre 

extremiteter, rygg, 

paramedicin, akutortopedi) 

Anestesi (IVA, op, smärt) 

Röntgen 

Medicin (gastro, infektion, 

hematologi, endokrinologi, 

lung, paramedicin) 

Kardiologi 

Akutmedicin 

Neurologi 

Klinisk fysiologi 

Läkarprogrammet KI 

AT 

ST 

VIL/VFU/APU (ssk, usk, 

paramedicin m fl) 

Introduktion utländska 

läkare 

2017-02-20/PAD 

Infrastruktur 

Från och med hösten 2016 disponerar FoU-organisationen 

egna lokaler. Under Q1 2017, i takt med att FoU-lokalerna 

är helt klara, kommer CStG att ha en samlad stödfunktion 

för FoU (core facilities). Där kommer bl a teknisk utrustning 

och kompetens kring GCP och forskningsetik att erhållas 

centralt. Möjlighet till statistisk rådgivning från ett kontaktnät 

av statistiker har skapats. Redan nu finns stödfunktioner 

för att bidra till t ex biobanker och kvalitetsregister samt 

för kliniska studier och utbildningsmiljö för klinisk färdighetsträning 

(KKC). 

Flera verksamheter har pågående samarbetsprojekt 

med andra sjukhus inom SLL, akademiska institutioner, 

näringsliv och teknikföretag med fokus på läkemedel, IT 

och medicintekniska produkter. Ett exempel är SLL:s projekt 

4 D där det skapas samverkan med såväl akademi 

som andra sjukhus. Ett annat exempel är ett smärtprojekt 

med symtomuppföljning via internet. Ytterligare ett exempel 

är utvecklingen av ett gemensamt bildlagringssystem, 

BIF, av ekokardiografiska hjärtvariabler inom SLL. 

Inom ServiceGruppen har ett nytt IT-baserat kontaktverktyg 

skapats med effektivisering av vaktmästeriets funktion 

där initiativet kommit från ServiceGruppens medarbetare 

och speglar den innovativa miljö som finns på sjukhuset. 

Sjukhuset har välutvecklade rutiner för patientmedverkan i 

utvecklingsarbete och deltagande i kliniska studier. 

Kliniskt kompetenscentrum (KKC) 

© Capio 

CStG har ett etablerat Kliniskt kompetenscentrum (KKC) 

sedan flera år. Målsättningen med KKC är att bidra till kompetensutveckling 

för sjukhusets medarbetare och studenter 

samt att utgöra en självklar samlingsplats för utbildning 

och fortbildning. 

KKC möjliggör för nyanställda medarbetare och vikarier att 

få en sjukhusgemensam introduktion med metodövningar 

innan de börjar sin kliniska tjänstgöring på sjukhuset med 

patientkontakter. 

Under 2016 har närmare 500 medarbetare och/eller studenter 

genomgått utbildning och/eller fått introduktion på 

KKC. Två instruktörer delar på en 100-procentig tjänst, och 

organisatoriskt tillhör KKC HR-avdelningen. 

198 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Tillgång till evidens och vetenskaplig litteratur 

Sjukhusets medarbetare har tillgång till medicinsk evidens 

och vetenskaplig litteratur i SLL:s sjukhusbibliotek och via 

Karolinska Universitetssjukhusets fackbiblioteksservice. 

Vidare ger sjukhuset medarbetare tillgång till UpToDate 

och EndNote. UpToDate är en internationell leverantör av 

en referensdatabas för evidensbaserad medicin. EndNote 

är ett referenshanteringsprogram för att samla, organisera 

och hitta referenser. Avtalen möjliggör access för CStG 

medarbetare även utanför sjukhuset. 

Forskning 

Forskningsprogram återfinns inom flertalet av sjukhusets 

medicinska profilområden och inom omvårdnadsområdet. 

Klinisk forskning bedrivs med resurser från de enskilda klinikerna 

vid CStG, med enskilda projektanslag samt i mindre 

omfattning genom centrala LSF/SLL-bidrag. 

Flera projekt bedrivs i samarbete med övriga akutsjukhus 

inom SLL och/eller med KI. CStG deltar i tre av 4-D projekten: 

hjärtsvikt, bröstcancer och diabetes. Sjukhusets 

kliniska och forskningsmässiga profilområden inkluderar 

onkologisk läkemedelsbehandling, bröstcancerkirurgi, 

överviktskirurgi, robotassisterad kirurgi, axelkirurgi, ultraljudsdiagnostik 

inom akutmedicin och intensivvård, nervblockader 

inom anestesi, hjärt-kärlsjukdomar samt utveckling 

av vårdprocesser i enlighet med Capio-modellen (ett 

värdebaserat, processtyrt hälso- och sjukvårdssystem). 

FoU-översikt Capio S:t Görans sjukhus 

2016 2015 2014 

Antal professorer 1 1 1 

Antal docenter 12 10 12 

Antal disputerade utöver docenter 39 25 32 

Antal AKA-tjänster 8 8 0 

Antal med magister/master examen 64 43 9 

Antal KI-registrerade doktorander 20 16 13 

Antal pågående kliniska läkemedels- 

prövningar 

Antal publicerade refereebedömda 

arbeten 

Forskarutbildning 

20 33 29 

66 30 32 

Vid årsskiftet 2016/2017 fanns vid sjukhuset 20 doktorander 

knutna till någon av KI:s institutioner. Under de senaste 

åren har 2-3 doktorander anställda vid sjukhuset årligen 

disputerat. 

Vetenskaplig produktion 

Antalet publicerade refereebedömda arbeten där medarbetare 

anställd vid sjukhuset under 2016 är medförfattare 

har dubblerats från år 2015 och ökat från 30 till 66 publikationer. 

Doktorander och handledning finns även inom projekt som 

berör akutsjukvård, anestesiologi, bilddiagnostik, fysiologi, 

internmedicin, kardiologi, katastrofmedicin, neurologi, 

onkologi, ortopedi och urologi. 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

199


Utbildning 

Sen flera år har CStG ett betydande ansvar inom länets 

grund-, avancerad- och vidareutbildning för flertalet personalkategorier 

inom hälso- och sjukvård. Se ovan. 

Vårdutbildning 

CStG deltar sedan många år aktivt i sjuksköterskeutbildningen 

på grund- och avancerad nivå (Ersta Sköndal högskola, 

Karolinska Institutet och Sophiahemmet högskola) 

samt i utbildning inom ett flertal andra yrken såsom fysioterapeuter, 

arbetsterapeuter, biomedicinska analytiker, dietister, 

naprapater, kiropraktorer, sjöbefäl, stridssjukvårdare, 

medicinska sekreterare samt praoelever. Sammantaget 

genomfördes under året 1 572 handledda verksamhetsförlagda 

utbildningsveckor (VFU) och 930 arbetsplatsförlagda 

lärande veckor (APL). 

Samtliga sjuksköterskor och paramedicinare med särskilda 

handledaruppdrag har erforderlig handledarutbildning. 

Inom CStG tjänstgör en VIL/VFU-samordnare med uppdrag 

att stödja, samordna och utveckla verksamhetsförlagd 

utbildning på grund- och avancerad nivå inom 

högskolan, samt arbetsplatsförlagt lärande inom gymnasieskolor 

och KomVux. 

Sedan år 2014 finns en särskilt tjänst som FoU-samordnare 

(disputerad FoU-samordnare med magisterexamen i 

vårdpedagogik) med särskilt uppdrag att stimulera, handleda 

och stödja sjuksköterskor och paramedicinare inom 

forskning och vidareutbildning. 

Grund- och vidareutbildning för läkare 

CStG deltar i verksamhetsförlagd utbildning vid KI:s Läkarprogram 

(termin 5, 6 och 7) samt erbjuder en SVK-kurs 

”Akut buk, kronisk buk samt gastrointestinal blödning” 

under termin 11, administrerat av studierektor för läkarprogrammet. 

CStG tog under 2016 emot totalt 322 läkarstudenter 

under sammantaget 436 veckor. Alla läkare med 

specifika handledaruppdrag på läkarprogrammet (specialister) 

har genomgått handledarutbildning inför handledarskapet. 

Utvärdering av placeringen vid CStG har resulterat 

i mycket goda omdömen. 

CStG tillhandahåller AT-utbildning för 40 läkare årligen, 

motsvarande 2 106 utbildningsveckor. För AT-utbildning 

finns en organisation med en övergripande studierektor, 

AT-chefer på Medicin- och Kirurgkliniken samt AT-ansvariga 

läkare på Ortopedkliniken och Anestesikliniken. Ett ATråd 

finns etablerat vid sjukhuset där även AT-läkare ingår. 

Alla AT-handledare (specialister) har genomgått handledarutbildning 

inför handledarskapet. Enligt årlig enkätstudie 

gjord av SYLF har CStG avancerat från en 24e plats 2015 

till en 20e plats 2016 på den nationella AT-rankingen och 

har nu högst ranking av samtliga akutsjukhus inom SLL. 

CStG har en omfattande ST-läkarutbildning, innefattande 

ca 100 ST-läkare årligen. För de läkare som genomgår 

ST-utbildning ingår ett utbildningsprogram (Ledarskap och 

200 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


utbildning av ST-läkare, LUST) som syftar till att ge denna 

grupp medarbetare förutsättningar att utveckla medarbetar- 

och ledarskap, kunskaper inom patientsäkerhet, kvalitetsarbete, 

katastrofmedicin samt förståelse för hur driften 

av sjukvård går till ur ett managementperspektiv. I kursen 

ingår även särskild handledarutbildning. Samtliga kliniker 

har en ST-studierektor och sjukhuset har en övergripande 

studierektorsfunktion för ST-läkare. Alla ST-handledare 

(specialister) har genomgått handledarutbildning inför 

handledarskapet. 

Sjukvårdsutveckling 

Genom att delta i sjukvårdens utveckling enligt punkterna 

nedan så bidrar CStG till den evidensbaserade hälso- och 

sjukvården, tillämpar och sprider den kunskap som förvärvats 

vid CStG, överför egna och andras forskningsresultat 

till praktisk vård samt utvärderar etablerade och nya metoder 

kontinuerligt. 

• Medarbetare vid CStG deltar årligen i nationella och 

internationella vetenskapliga möten, även med egna 

vetenskapliga presentationer. 

• Medarbetare finns representerade i regionala och nationella 

läkemedelskommittéer och riktlinjearbete via Socialstyrelsen. 

• Medarbetare deltar kontinuerligt i nationella och internationella 

kliniska studier och läkemedelsprövningar som 

är godkända av Etiska Prövningsnämnden (EPN). 

• Medarbetare föreläser kontinuerligt vid olika regionala 

och internationella utbildningsaktiviteter. 

• CStG rapporterar till samtliga berörda nationella kvalitetsregister 

och deltar i SPESAK-organisationer. 

• Årliga flödesprocesser för 15 utvalda processer följs upp 

och redovisas årligen externt samt även internt för alla 

medarbetare vid sjukhuset. 

• Chefer och FoU-ansvariga erhåller uppdaterad utbildning 

inom Good Clinical Practice (GCP) genom samverkan 

med Karolinska Trial Alliance. 

Genom fokus på ständiga förbättringar deltar sjukhuset i 

utvecklingen inom de vårdområden där CStG verkar. Verksamheterna 

sätter mål och mäter resultaten tillsammans 

med sina medarbetare, för att veta var verksamheten står, 

hur den kan bli bättre och för att ta tillvara och utveckla 

medarbetarnas viktiga kunskap och erfarenhet. 

Detta är en systematisk process som bidrar till att alla i 

verksamheten får kunskap i hur vården utvecklas och hur 

sjukhuset kan utveckla den vidare. CStG mäter kvalitet 

genom Kvalitetsindikatorer (QPI – Quality Performance 

Indicators). Dessa täcker tre områden: Kliniskt observerbart 

resultat, CROM, Patientens upplevda resultat, PROM 

och Patientens upplevelse av behandlingen, PREM. Tillsammans 

ger dessa mått en heltäckande bild av såväl 

medicinska resultat som patientnöjdhet. Mätresultaten 

används för att skapa och genomföra förbättringsplaner 

som följ upp mot uppställda mål. 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

201


Genomförda aktiviteter för FoU-kommittén 

under 2016 

• Organiserat FoU-verksamheten med en FoU-kommitté 

och FoU-råd i enlighet med KIs/SLLs krav. 

• Sökt och erhållit fortsatt strategiskt FoU-stöd från LSF/ 

SLL. 

• Inventerat forsknings- och utbildningsaktivitet hos medarbetarna. 

• Inlett förhandlingar med KI/SLL för att ansluta till universitetssjukvården 

inom ramen för det nya nationella ALFavtalet. 

• Bevakat FoU-frågor inom KI/SLL som kan påverka den 

pågående utbyggnaden av CStG. 

• Synliggjort FoU-frågor internt på sjukhuset och underlättat 

för medarbetare att kombinera forskning, undervisning 

och klinik för att driva FoU-verksamhet. 

• Kommunicerat CStG som en självklar deltagare i det 

framväxande FoU-nätverket inom SLL, KI och högskolor. 

• Fortsatt att driva och stimulera ST- och magisterprojekt 

som en grund för fortsatt forskning och verksamhetsutveckling. 

• Bjudit in samtliga medarbetare till inspirationsföreläsningar 

om forskning och forskningsfusk och till workshops 

i ämnet bibliotekskunskap/databas PubMed. 

• Deltagit och stött Vinnovaprojektet IntegrIT. 

• Påbörjat inrättandet av egna FoU-lokaler. 

• Påbörjat samarbete med statistiker. 

• Inlett process för adjungerad lektor respektive professor. 

Fokusområden för FoU-kommittén under 2017 

Under 2017 är FoU-kommitténs primära mål att uppnå 

ackrediterad universitetssjukvård enligt det nya ALF-avtalets 

kravspecifikation samt facilitera och stödja utökade 

utbildnings- och forskningsuppdrag. 

Ett särskilt internt nätverk för doktorander vid sjukhuset 

skall initierats. Kommittén kommer att verka för CStG:s 

anslutning till Lärtorget. Vidare att inventera möjligheterna 

att organisera ett sjukhusgemensamt kliniskt prövningscentrum 

för att samordnat driva kliniska studier och läkemedelsprövningar. 

Som en konsekvens av ”Macchiarini-affären” kommer en 

särskild satsning att genomföras för att lyfta den generella 

kunskapsnivåen kring forskningsetik/lagstiftning. Verksamhetschefer 

och FoU-rådsmedlemmar skall gå en uppdaterad 

GCP-utbildning och samtliga medarbetare inbjudas 

till föreläsningar inom ämnesområdet, som ett exempel 

”Gränslandet mellan forskning och vårdutveckling”. 

Fokusområden för FoU-kommittén 2017 

Under 2017 är FoU-kommitténs primära mål att uppnå 

ackrediterad universitetssjukvård enligt det nya ALF-avtalets 

kravspecifikation samt facilitera och stödja utökade 

utbildnings- och forskningsuppdrag. 

Ett särskilt internt nätverk för doktorander vid sjukhuset 

skall initierats. Kommittén kommer att verka för CStG:s 

anslutning till Lärtorget. Vidare att inventera möjligheterna 

att organisera ett sjukhusgemensamt kliniskt prövningscentrum 

för att samordnat driva kliniska studier och läkemedelsprövningar. 

Som en konsekvens av ”Macchiarini-affären” kommer en 

särskild satsning att genomföras för att lyfta den generella 

kunskapsnivåen kring forskningsetik/lagstiftning. 

Verksamhetschefer och FoU-rådsmedlemmar skall gå en 

uppdaterad GCP-utbildning och samtliga medarbetare 

inbjudas till föreläsningar inom ämnesområdet, som ett 

exempel ”Gränslandet mellan forskning och vårdutveckling”. 


Anna Norhammar, FoU-ordförande 

Epost: anna.norhammar@capiostgoran.se 

Anna Zerne, vårdutvecklare 

Epost: anna.zerne@capio.se 

202 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


HLR-gruppen 


Verksamhetsmålet för gruppen är att förbättra utfallet 

för patienter som drabbas av hjärtstopp genom att följa 

riktlinjerna från Svenska rådet för hjärt-lungräddning 

(HLR-rådet). Detta innebär att HLR ska påbörjas inom en 

minut för de som drabbas av plötsligt oväntat hjärtstopp 

och defibrillering ska ske inom tre minuter för de som 

drabbas av ventrikelflimmer eller ventrikeltakykardi på 

sjukhuset. All personal ska minst en gång per år utbildas i 

hjärt-lungräddning. 

HLR-organisationen har under 2016 bestått av två HLRkoordinatorer 

samt en HLR-ansvarig läkare. 

HLR-gruppen är en sjukhusövergripande organisation 

som består av HLR-instruktörer från samtliga kliniker och 

som rapporterar till sina egna linjechefer och flödesägare. 

Organisationen består dessutom av externa enheten 

Maria Ungdom samt Cevita Care. Alla enheter har 

utbildade HLR-instruktörer, flertalet enheter har utbildade 

S-HLR-instruktörer (HLR för sjukvårdspersonal). Vissa 

enheter har utbildade A-HLR-instruktörer (avancerad 

hjärt-lungräddning), barn-HLR- och barn-A-HLR-instruktörer, 

instruktörer i intraosseös infart samt instruktörer i 

LUCAS (maskinella kompressioner). 

Totalt ingår 67 HLR-instruktörer i HLR-gruppen, varav 62 

är anställda på Capio S:t Göran. Kontakten med de olika 

enheterna sker främst genom respektive instruktörer. 


Koordinatorerna har fungerat som arbetsledare för 

instruktörerna och ansvarat för HLR-lokal, bokningssystem 

samt utrustning. Koordinatorerna har kontinuerligt 

informerat instruktörerna om nyheter inom HLR-området. 

Två möten med instruktörerna har genomförts. 

HLR-koordinatorerna och HLR-ansvarig läkare har deltagit 

vid HLR-rådets kongress i Göteborg samt ett vetenskapligt 

symposium i en ambition att fortsätta vårt arbete 

på en så hög professionell nivå som möjligt. På kongressen 

presenterades bl.a. de nya guidelines, HLR2016 som 

trädde i kraft i samband med kongressen. 

En av HLR koordinatorerna har uppdrag av Svenska rådet 

för hjärt-lungräddning (HLR-rådet) som medlem i Arbetsgruppen 

för HLR och är där ansvarig för Regiongruppen 

Stockholm Gotland. Därtill har HLR- koordinatorn medverkat 

vid sju heldagars nationella möten med Arbetsgruppen 

för HLR i HLR-rådets regi. HLR-koordinatorn har 

där bl.a varit delaktig vid planeringen inför kommande 

HLR-utbildningsprogram, HLR kongressen samt anordnat 

en regional nätverksträff för HLR-organisatörer och 

HLR-ansvariga läkare i HLR rådets regi. 

HLR-koordinatorerna har manuellt registrerat och sammanställt 

antalet HLR-utbildad personal för år 2016. 

HLR-koordinatorerna har under året utbildat 12 HLR- och 

S-HLR-instruktörer samt 39 AT-läkare i A-HLR. Tre utbildningstillfällen 

har erbjudits medarbetarna i intra osseös 

infart där totalt 0 personer deltagit. 

Andelen medarbetare på Capio S:t Göran som under året 

gått HLR utbildning är 52 %. 

Det nationella Svenska Hjärt-lungräddningsregistret har 

fortlöpande uppdaterats med kontinuerlig rapportering av 

larmhändelser, vilket är en del av vår kvalitetsredovisning. 

I samband med att HLR-ansvarig läkare har registrerat 

akutlarmsprotokollen i Svenska Hjärt-lungräddningsregistret 

har ibland kontakt tagits med berörd personal. Tyvärr 

har inte alla akutlarmsprotokoll rapporterats och därmed 

ej registrerats i Hjärt-lungräddningsregistret. Påminnelse 

om vikten av att rapportera alla akutlarm och hjärtstopp 

görs fortlöpande till berörda enheter. 2016 har något 

färre larmrapporter inkommit, 75 st. Av 45 rapporterade 

hjärtstopp levde 17 personer efter 30 dagar. 

En mall för journalföring i Cosmic vid akutlarm har utarbetats 

för införande inom kort. 

Vi har återigen framfört synpunkter på sjukhusets akutlarm 

då det är svårt att göra kvalitetssäkring p.g.a bristfälliga 

uppgifter från larmen. 

En av HLR-koordinatorerna har föreläst på Regional 

fördjupningsutbildning för undersköterskor inom anestesi 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

203


och intensivvård samt representerat Capio S:t Görans 

sjukhus och HLR rådet vid det Svenska kardiovaskulära 

vårmötet. 

I 3 månader under våren fanns endast en koordinator 

i tjänst och i maj inskolades ytterligare en koordinator i 

arbetet. 

HLR ansvarig läkare har deltagit i ett pågående förbättringsarbete 

av rutiner för den som bär larmsökare. 

Ett arbete har påbörjats för att standardisera neurologisk 

prognostisering efter hjärtstopp. 

hjärtstopp behöver bli standardiserat och mer i enlighet 

med HLR rådets rekommendationer och en samsyn 

behövs kring detta. Vi kommer försöka ta fler initiativ för 

att få detta till stånd. 

Undersöka möjligheter till samordnad uppföljning av 

patienter som haft hjärtstopp inkl registrering av dessa i 

Hjärt-lungräddningsregistret enligt PROM. 

Ett standardiserat program för neurologisk prognostisering 

efter hjärtstopp kommer att införas. 

Kvartalsrapportering av kvalitetsparametrar till sjukhusets 

kvalitetsredovisning har lämnats av HLR-ansvarig läkare. 


Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR, 

LUCAS och intraosseös infart - för att tillgodose utbildningsbehovet 

på Capio S:t Göran samt de externa 

enheterna anslutna till HLR-gruppen. 

Öka antalet HLR-utbildade medarbetare på sjukhuset. 

Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om 

det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de medarbetare 

som ingår i larmgruppen. En pilotstudie kommer 

att genomföras under våren 2017 genom teamträning 

utgånget från IVA/Anestesikliniken med interprofessionella 

grupper där en läkare från medicinklinikerna deltar i varje 

grupp. 

Ett flertal nya strategier enligt de nya guidelines, gällande 

utbildning kommer att testas under året. 

Medverka vid kvalitetssäkring av akutlarmet och fortsätta 

arbeta för säkrare uppföljning och registrering av larm. 

För att kunna utvärdera och kvalitetssäkra vården i 

samband med hjärtstopp, ska alla hjärtstopp på Capio S:t 

Göran fortsatt registreras i Svenska Hjärt- lungräddningsregistret. 

Införa standardiserad akutlarmsjournal i Cosmic, där uppgifterna 

till Svenska Hjärt-lungräddningsregistret sedan 

kan hämtas. 

Ett försök till säkrare registrering av samtliga larmhändelser 

via Qlikview kommer att göras när akutlarmsjournalen 

är klar. 

Arbetet kring vård i akutskedet och efter ett överlevt 


Håkan Eskilsson, HLR-ansvarig läkare/ordförande 

Epost: hakan.eskilsson@capiostgoran.se 

Marika Hampel, HLR-koordinator 

Epost: marika.hampel@capiostgoran.se 

Susanne Jussén, HLR-koordinator 

Epost: susanne.jussen@capiostgoran.se 

204 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Hygien och smittskyddsgruppen 

För en god sjukhusövergripande vårdhygien som 

förhindrar smittspridning! 


Utöver klinikrepresentation ingår hygiensjuksköterska och 

hygienläkare från Vårdhygien Stockholm, vårdutvecklare, 

infektionsläkare och representanter från ServiceGruppen, 

HR-avdelningen och vårdenhetschefsgruppen. 

Hygien och Smittskyddsgruppen har som uppgift att 

samordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade 

infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara 

ett forum för spridning av information. Hygien och smittskyddsgruppen 

är en länk mellan landstingets Centrala 

hygienkommitté, Smittskydd Stockholm, Folkhälsomyndigheten 

och sjukhusets samtliga kliniker/enheter. 

Arbetsområden för Hygien- och smittskyddsgruppen 

inkluderar även utbildning, information och revidering av 

rutiner och vårdprogram. Punktprevalensmätningar utförs 

regelbundet avseende följsamhet till olika rutiner gällande 

hygien och utgör underlag för förbättringsarbete. 

Aktiviteter och resultat 2016 

Vårdhygien samarbetar dagligen med verksamheterna 

med bl.a. konsultationer gällande frågeställningar av multiresistenta 

bakterier, vinterkräksjukan (calici), influensa 

såväl som olika hygienrutiner för det fortlöpande arbetet. 

CStG´s regelbundna hygienronder blir samtidigt lärorika 

utbildningstillfällen och en grund för eventuella förbättringsarbeten. 

Hygiensjuksköterskan har genomfört 67 planerade 

utbildningar på sjukhuset under 2016. Dessa har 

bl.a. innehållit uppdateringar gällande basala hygienrutiner, 

vårdrelaterade infektioner samt MRB och handlingsprogrammen. 

Utbildningarna har även innefattat hantering 

av smittförande avfall, tvätthantering, sopor samt stick och 

skärskador och hur dessa kan förhindras. 

Nyanställdas kunskaper inom hygien och smitta säkerställs 

genom en obligatorisk föreläsning på sjukhusets 

introduktionsmöte vid 10 tillfällen för all personal oavsett 

kategori. Därefter följs alla upp att de genomfört webutbildning 

i hygien som även är en del i det kompetenskort 

som krävs av samtlig personal som arbetar patientnära. 

Fyra introduktionstillfällen för AT-läkare har genomförts 

med föreläsning om basala hygienrutiner, sjukhusrutiner 

och landstingets handlingsprogram kring smittor och bakterier. 

WHO´s handhygiendagen 5 maj utökades till att omfatta 

en hel vecka med med postrar, verksamhetsnära workshops 

och erbjudande om kontroll av handhygien genom 

test med handcheck och fluorescerande medel. 

Stort fokus under året har varit att implementera det nya 

gemensamma handlingsprogrammet i länet för handläggning 

av resistenta bakterier och de nya rutiner som detta 

medförde. 

Representant från Hygien och smittskyddsgruppen har 

tillsammans med representant från Servicegruppen samarbetat 

under året i externa uppdrag för att sprida Capio 

St Görans arbetssätt med en gemensam syn på hygien 

och städning. 

Som ett led i att kvalitetssäkra lokaler och rutiner har 18 

hygienronder utförts. Uppkomna förbättringsförslag följs 

upp. Arbetet med att införa en sjukhusgemensam standard 

för hygien och städronder pågår. 

Gruppens representanter har varit delaktiga i planeringen 

av sjukhusets nya lokaler bla nya akuten och akutröntgen 

och säkerställt att förutsättningar att utföra basal hygienrutiner 

finns längs patientens väg. 

Byte av engångsdraperier runt patientsängar och som 

avdelar har standardiserats till byte minst en gång per 

kvartal. Detta utförs av servicegruppen. Personalen byter 

vid behov själva. 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

205


Kontinuerligt arbete med uppföljning av följsamhet till 

basala hygienrutiner pågår genom: 

• Observationsstudier i enlighet med SKL:s föreskrifter 

• Medarbetare gör en individuell uppföljning med hjälp av 

självskattningsformuläret som distribueras av Vårdhygien 

– ”självskattning – följsamhet till basala hygienrutiner”. 

• Hygienfrågor är en stående punkt på alla klinikers veckobrev 

och APT. 


• Fortsatt fokus på följsamhet till basala hygienrutiner 

• Färdigställa och implementera en sjukhusgemensam 

standard för hygien och städronder som säkerställer att 

gränsdragningen mellan servicepersonalens och vårdpersonalens 

uppdrag är tydlig. 

• Förbättra åtkomst och kunskapen kring var hygieninformation 

finns på intranätet. 


Anna Zerne, vårdutvecklare, ordförande i Hygien 

och smittskyddsgruppen 

Epost: anna.zerne@capiostgoran.se 

206 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Katastrofmedicinsk beredskap 


Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska en katastrofmedicinsk 

beredskap upprätthållas. Sjukhusets grundläggande 

ansvar för den katastrofmedicinska beredskapen 

regleras i grundavtalen mellan sjukvårdsnämndens förvaltning 

i Stockholms läns landsting (HSF) och respektive 

akutsjukhus. Capio S:t Görans Sjukhus ska i sin planering 

följa Regional katastrofmedicinsk plan för Stockholms läns 

landsting. Sjukhuset skall snabbt kunna höja sin beredskap 

och bli mottagande sjukhus när som helst på dygnet 

och årets alla dagar. 

Capio S:t Görans lokala Beredskapssamordnare ingår i 

Chefläkarstaben med ansvar för sjukhusets övergripande 

arbete inom katastrofmedicinsk planering. Vidare ingår att 

initiera utbildningsverksamhet, planera övning av sjukhusets 

lokala katastrofmedicinska plan samt leda Katastrofkommitténs 

arbete på sjukhuset tillsammans med Chefläkaren. 

Capio S:t Görans lokala katastrofmedicinska plan revideras 

fortlöpande. För att pröva och utvärdera sjukhusets 

lokala katastrofplan, dess rollinnehavare och verksamhetens 

organisation erbjuds och genomförs regelbundna 

utbildningar samt övningar. 

Målet är att skapa goda förutsättningar och en ökad medvetenhet 

hos all berörd personal gällande den katastrofmedicinska 

organisationens olika delar – dess innehåll och 

innebörd samt den egna rollen och dess betydelse. 


Sjukhusets kvalitetsmål enligt avtal har uppnåtts och avser 

bl.a. larm- och uppstartsövningar för katastrofledningsgruppen 

samt ledningsfunktioner på akutmottagningen. 

Utbildning/fortbildning inom katastrofmedicinsk beredskap 

sker med kontinuitet och omfattar bl.a. introduktionsutbildning 

för nyanställda medarbetare. Nyanställda 

läkare på medicin-, kirurg-, anestesi-, röntgen och ortopedklinik 

får en mer fördjupad introduktion. ST-läkarna 

erbjuds katastrofmedicinsk utbildning/övning. I ST-läkar 

utbildningen används bl.a. Emergo Train System® (ETS), 

ett pedagogiskt simuleringsverktyg för utbildning/övning 

inom katastrofmedicin. Sjukhuset har fyra utbildade ETSinstruktörer. 

Ledningssjuksköterskor på akutkliniken och ledningsläkare/primärjourer 

har övats och utbildats i sin funktion vid 

allvarlig händelse. 

Sjukhusets lokala katastrofmedicinska plan uppdateras 

och testas fortlöpande för att anpassas till sjukhusets förändringar 

och till de krav som ställs på sjukhusets uppdrag. 

Katastrofmedicinsk beredskap innebär också att planera 

övningar för att testa sjukhusets katastrofplan. En halvdags 

katastrofövning med skademarkörspel (frivilliga personer 

som agerar skadade) genomfördes hösten 2016, 

med fokus på terrorattentat. 

Syftet var att pröva och stärka sjukhusets förmåga att 

omfördela resurser vid en allvarlig händelse med ett plötsligt 

ökat inflöde av patienter genom att pröva uppstart av 

olika funktioner och beslutsfattning samt patientflödet vid 

akut omhändertagande och fördelning av patienter inom 

sjukhuset. Utvärderingsrapporten är baserad på utvärderingsprotokoll, 

direkt observationer, dagboksanteckningar, 

enkäter och kvalitetsindikatorer. Utvärderingen ska utgöra 

grund för att ta tillvara på de erfarenheter och lärdomar som 

har framkommit under övningen och att resultatet omsätts 

i sjukhusets katastrofplan och enheternas åtgärdsplaner. 

Utbildning/fortbildning inom kemsanering för personal på 

akutmottagningen sker regelbundet. En återkommande 

intern kemutbildning för medicin- och anestesi klinikens 

läkare sker årligen på sjukhuset. 

Tillförordnade verksamhetschefer har inför sommar och 

jul ledighet genomgått teoretisk och praktisk utbildning i 

syfte att skapa goda förutsättningar för sin funktion vid ett 

stabsarbete. 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

207



Sjukhuset ska arbeta med att följa upp kvalitetsmål samt 

initiera nya i sitt kvalitetsarbete. Med sikte på ökad medvetenhet 

i den katastrofmedicinska beredskapen hos all 

berörd personal kommer ytterligare mätbara mål utvecklas 

för att stärka kvalitetsarbetet inom katastrofmedicinsk 

beredskap. Vidare ska sjukhuset under 2017 delta i en 

regional samverkansövning med syfte att pröva regionens 

förmåga att leda och organisera berörda aktörer vid en allvarlig 

händelse. 


Monica Rådestad, Beredskapssamordnare 

Epost: monica.radestad@capiostgoran.se 

Måns Belfrage, Chefläkare, 

E-post: mans.belfrage@capiostgoran.se 

208 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Läkemedelsgruppen 

Tvärprofessionell specialistgrupp som fokuserar 

på alla aspekter av läkemedelsbehandling 


Specialistgruppen har som främsta uppgift att verka för 

en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. 

I arbetet ingår att öka följsamheten mot rekommenderade 

och upphandlade läkemedel i sluten och öppen 

vård, beakta läkemedels effekter på miljön, samordna och 

säkra rutiner för läkemedelsdokumentation och erbjuda 

utbildning i läkemedelsfrågor. 

Medlemmar i läkemedelsgruppen är läkare från varje klinik, 

en vårdenhetschef, ordförande för Läkemedelsansvariga 

sjuksköterskor samt chefapotekare (ordförande) och 

chefläkare. 

Läkemedelsansvariga sjuksköterskor, som består av 

representanter från samtliga kliniker är en undergrupp till 

Läkemedelsgruppen och har i uppgift att verka för en god 

och säker läkemedelshantering på sjukhuset, att säkra 

rutiner för läkemedelsförsörjning, att utveckla miljöarbetet 

vid läkemedelshantering inklusive kasserings rutiner och 

att tjäna som ett forum för informations- och erfarenhetsutbyte 

och med återrapportering till sjuksköterskor på respektive 

avdelningar. 

Läkemedelsgruppen har 6 möten per år medan läkemedelsansvariga 

sjuksköterskor träffas 4-5 gånger. 


Under 2016 infördes en ny läkemedelsmodul i journalsystemet 

Cosmic. Förändringen medförde att det behövdes 

skapas nya läkemedelsmallar då alla befintliga inaktiverades. 

Under året har läkemedelsgruppen fokuserat på 

införandet av en ny läkemedelsmodul och att skapa nya 

läkemedelsmallar. 

Under 2016 startade ett projekt ”Pilotavdelning för framtidens 

arbetssätt”. Ett mål med projektet är att förändra 

läkemedelshanteringen på avdelningen så att patientsäkerhet 

ökar och att tid frigörs för sjuksköterskor. Under 

hösten projektanställdes en apotekare som deltar med att 

iordningställa läkemedel, försöker optimera avdelningens 

läkemedelsförråd och att revidera läkemedelsrutiner. 

Under 2016 öppnades ett bröstcentrum på Capio S:t 

Görans sjukhus med onkologisk mottagningsverksamhet. 

Införande av onkologi medförde särskilt fokus på den 

enhetens läkemedelsförskrivning och läkemedelskostnad. 


Projektet ”Pilotavdelning för framtidens arbetssätt” fortsätter 

under 2017. Under året kommer projektet att utvärderas 

och eventuellt utökas med ytterligare arbetsområden. 

Ett annat fokusområde blir uppföljning av läkemedelsförskrivning 

och läkemedelskostnad både i öppen och i 

sluten vård. Uppföljning blir speciellt intressant och viktig 

då sjukhusets onkologiska verksamhet kraftigt ökar under 

året. 

Resultat 

Sjukhusövergripande resultat presenteras separat i andra 

delar av kvalitetsredovisningen 


Peter Persson, Farm dr, chefapotekare, ordförande i 

Läkemedelsgruppen. 

Epost: peter.persson@capiostgoran.se 

Ingela Bostedt, bitr. vårdenhetschef, samman kallande 

för gruppen läkemedelsansvariga sjuksköterskor. 

Epost: ingela.bostedt@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

209


Miljö 

Vår utgångspunkt är att arbeta med de områden 

där vår miljöpåverkan är som mest betydande 

men även där vi har störst möjlighet att bidra, 

både ur ett samhälls- och miljöperspektiv. 

Capio S:t Görans Sjukhus Miljöprogram för 2014-2016 har 

fokuserat på hur sjukhuset ska bli mer klimat- och resurseffektivt 

samt hälsofrämjande. För varje område har ett 

flertal mål preciserats. 


Under året genomfördes en rad övergripande aktiviteter 

för att underlätta genomförandet av de mål som finns i Miljöprogrammet 

för 2014-2016. 

• En årlig verksamhetsplanering för miljö med nyckelpersoner 

från verksamheten genomfördes. 

• Uppföljning av tidigare genomförda materialronder för 

att minska miljöbelastningen av engångs- och flergångsmaterial 

genomfördes på samtliga avdelningar/mottagningar/enheter. 

• Ny miljörevisor utbildades. 

• En ny Ekologisk hållbarhetspolicy ersatte den tidigare 

gällande miljöpolicyn. 

• En energikartläggning genomfördes för att hitta förbättringsområden 

för att minska sjukhusets miljöpåverkan 

utifrån ett energiperspektiv. 

• Ett Hållbarhetsprogram för 2017-2020 arbetades fram, 

som stödjer Capio S:t Görans Sjukhus övergripande 

intentioner om att minska sjuhusets miljöpåverkan. 

Nedan presenteras några av 2016 års miljömål och aktiviteter. 

P 

R 

O 

C 

E 

N 

T 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

92 92 90 90 

2013 2014 2015 2016 

2013 

2014 

2015 


Hälsofrämjande 

Utbildningar 

Med syfte att minska verksamhetens miljöpåverkan från 

läkemedel utbildar sjukhuset läkare och andra nyckelpersoner 

i läkemedels miljöpåverkan. Det sjukhusövergripande 

målet 2016 är att 90 procent av läkarna ska 

genomgå utbildningen, ett mål som uppnåddes. 

Den webbaserade miljöutbildningen har som syfte att ge 

samtliga medarbetare en grundläggande miljökompetens, 

och en kunskap om sjukhusets miljöpåverkan och hur vi 

med gemensamma krafter kan minimera den negativa miljöpåverkan. 

Målet 2016, 90 procent uppnåddes. 

210 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Livsmedel/Måltider 

Capio S:t Görans Sjukhus långsiktiga mål är att 2016 ska 

30 procent av verksamhetens livsmedel vara baserade på 

ekologiskt framställda produkter. Som ett led i detta har 

vi under året fortsatt att byta ut flera livsmedel till ekologiska 

alternativ, vilket resulterat att vi redan vid årets slut 

har uppnått mer än väl årets mål. Nedan redovisas resultat 

för perioden 2013 till 2016. 

Ekologiska livsmedel i förhållande 

till den totala volymen av livsmedel 

i procent 

2016 2015 2014 

36 31 23 

Läkemedel 

För att påverka returkedjan av läkemedel som ej används 

finns numera texten Överblivna läkemedel återlämnas till 

apoteket på alla utskriftsmeddelanden som lämnas till 

patienten vid utskrivningen. 

Målet för 2016 har varit att fortsätta minska användningen 

av Diklofenak, Kinolon, Zolpidem och Tramadol. Under 

2017 kommer föreskriven mängd kinoloner av den totala 

mängden antibiotika redovisas, samt föreskriven mängd 

tramadol av den totala mängden analgetika. 

Antal DDD Diklofenak 2012-2016 

Nedan redovisas ekologiska maträtter i förhållande till den 

totala volymen av serverade matportioner i procent för 

perioden 2013-2016. 

Ekologiska maträtter i förhållande 

till den totala volymen av serverade 

matportioner i procent 

2016 2015 2014 

18 11 9 

Våren 2016 genomfördes ett projekt med tre-rätters-meny 

på avdelning 20 B. Målet var att få patienterna att äta mera 

mat och därmed minska risken för sjukdomsrelaterad 

undernäring samt minska matsvinnet. Matsvinnet minskade 

med 18 procent. 

Provtagning utgående avlopp 

Den årliga provtagningen och flödesmätningen av avloppsvattnet 

har genomförts under en vecka hösten 2016, i de 

fastigheter där sjukhuset bedriver vård. Provtagningarna 

(organiskt material, ekotoxicitet, metaller) visar inga avvikelser 

jämfört med övriga kommunala avloppsvatten, och 

halterna är inte anmärkningsvärda höga och kan till stor del 

förklaras av sjukhusets verksamhet. 

A 

N 

T 

A 

L 

A 

N 

T 

A 

L 

6000 

5000 

4000 

3000 

2000 

1000 

0 

3000 

2500 

2000 

1500 

1000 

500 

0 

Q1 Q2 Q3 Q4 

Antal recept Diklofenak 2012-2016 

Q1 Q2 Q3 Q4 

Antal DDD Kinolon 2012-2016 

2012 

2013 

2014 

2015 


2012 

2013 

2014 

2015 


7000 

Klimateffektiva 

Klimatkompenserar 

Som en del i vårt arbete kring att kompensera för sjukhusets 

negativa klimatpåverkan har vi under 2016 fortsatt 

vårt samarbete med WaterAid, som verkar i några av världens 

fattigaste och mest marginaliserade samhällen med 

målet att alla människor överallt ska ha tillgång till rent vatten, 

sanitet och hygien till år 2030. 

A 

N 

T 

A 

L 

6000 

5000 

4000 

3000 

2000 

1000 

0 

Q1 Q2 Q3 Q4 

2012 

2013 

2014 

2015 


Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

211


Antal recept Kinolon 2012-2016 

Transporter 

A 

N 

T 

A 

L 

3000 

2500 

2000 

1500 

1000 

500 

2012 

2013 

2014 

2015 


Capio S:t Görans Sjukhus har som mål att minska varutransporterna 

till/från sjukhuset, en aspekt som vägs 

in i alla processer där det förekommer varutransporter. 

Under hösten 2016 centraliserades platsen för uthyrningen 

av tjänstecyklarna, som numera sker via Information i 

huvudentrén. Specialdedikerade platser för våra tjänstecyklar 

skapades också i cykelgaraget. 

0 

Q1 Q2 Q3 Q4 

Antal DDD Zolpidem 2013-2016 

Koldioxidutsläppet för tjänsteresor har under 2016 ökat 

från 25 kg till 35 kg per anställd och år. 

A 

N 

T 

A 

L 

4000 

3500 

3000 

2500 

2000 

1500 

1000 

500 

800 

0 

Q1 Q2 Q3 Q4 

Antal recept Zolpidem 2013-2016 

2013 

2014 

2015 


70000 

60000 

50000 

40000 

30000 

20000 

10000 

0 

Koldioxid tjänsteresor 2013-2016 

59539 61820 48249 

68532 

32 31 25 35 

2013 2014 2015 2016 

Antal kg koldioxid 

totalt 

Antal kg koldioxid 

per anställd 

A 

N 

T 

A 

L 

600 

400 

200 

0 

Q1 Q2 Q3 Q4 

Antal recept Tramadol 2013-2016 

2013 

2014 

2015 


Resurseffektiva 

PVC 

Arbetet med inventeringslistan över PVC-produkter sker 

fortlöpande, och i de fall det är möjligt ersätts dessa produkter 

med PVC-fria alternativ. Under 2016 fortsatte volymen 

av vinylhandskar att minska, och utgjorde endast 

0,12 procent av den totala volymen engångshandskar 

som köptes in. Målet för 2017 är att inga vinylhandskar ska 

användas. 

A 

N 

T 

A 

L 

1200 

1000 

800 

600 

400 

200 

2013 

2014 

2015 


Engångsmaterial 

Plastskyddet ingår ej längre i standardbäddningen. Besparingspotentialen 

per år uppskattas till cirka 0,5 ton avfall. 

Soppåsar/sopsäckar som är framställt av 70 procentig förnyelsebar 

råvara implementerades under året. 

0 

Q1 Q2 Q3 Q4 

212 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Avfall 

Under 2016 gjordes en miljöbesparing som en följd av 

att all IT-utrustning tas om hand av ett företag som återanvänder 

alternativ återvinner delar av utrustningen. 

Miljöbesparing återanvändning/ 

återvinning IT-utrustning, CO2 kg 

Miljöbesparingen motsvarar cirka 

2016 2015 2014 

4608 3 646 11 648 

41 resor 

med bil 

Stock- 

holm- 

Göteborg 

33 resor 

med bil 

Stock- 

holm- 

Göteborg 

106 

resor 

med bil 

Stock- 

holm- 

Göteborg 

Fr.o.m. december 2016 återvinns all patientmat till biogas. 

P.g.a. brist på utrymme för en egen matavfallskvarn med 

tillhörande biogastank och tvättmöjlighet av kärl, slöts 

ett avtal med Rosenlunds centralkök om att ta emot och 

hantera matavfallet från hela S:t Görans sjukhusområde. 

Ingen negativ miljöpåverkan på fler transporter har uppstått 

eftersom matavfallet kan inkluderas i redan befintliga 

varutransporter mellan Rosenlund och S:t Görans sjukhus 

lastkaj. 


• Fortsatt utfasning av PVC. 

• Fortsatt arbete med att minska miljöpåverkan av 

engångs- och flergångsmaterial. 

• Fortsätta arbetet med att välja livsmedel och råvaror 

som har en mindre klimatpåverkan för att nå målvärdet 

20 procent 2020. 

• Öka andelen ekologiska livsmedel för att nå målvärdet 

50 procent 2020. 

• Minska matavfallssvinnet: tre-rätters-projekt. 

• Energikartläggningen slutförs. 

• Klimatanpassningsplan utformas. 

• Miljöperspektivet ska finnas med i alla processer/flöden. 

• Vi uppgraderar oss till ISO 14001:2015. 

2016 2015 2014 

Källsorterat avfall i kg per patient 

och vårddygn 

3,8 3,4 3,1 


Eva Öhrn, miljökoordinator 

E-post: eva.ohrn@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

213


Nutritionsgruppen 

Rätt näring ger friskare patienter 

Genom att öka medarbetarnas kunskaper inom nutrition 

vid undernäring får fler patienter som löper risk för undernäring 

adekvat nutritionsbehandling vilket ökar patientsäkerheten. 


Nutritionsgruppen arbetar för att varje patient erbjuds 

individanpassad nutritionsbehandling utifrån de krav som 

sjukdom och allmäntillstånd kräver. Nutritionsgruppen har 

haft 8 stycken protokollförda möten under 2016. Förslag 

från gruppen presenteras för vårdenhetschefsgruppen 

eller verksamhetsgruppen för beslut. 


Nutritionsgruppen har under 2016 fortsatt att arbeta med 

nutritionsmålen: att identifiera andelen undernärda patienter 

på sjukhuset, rapportera och analysera. Främst sker 

detta genom punktprevalensmätning och fortsatt utbildning 

av vårdpersonal. 

Nutritionsgruppen har arbetat för att hålla hög tillgänglighet 

i att erbjuda utbildningar internt. Gruppen har erbjudit 

föreläsning för läkare och genomfört en sådan på Medicinkliniken 

där både ordförande i nutritionsgruppen och 

kostcontroller medverkat. Gruppen undersöker kontinuerligt 

behov av föreläsning på andra kliniker och för andra 

yrkesgrupper. 

Nutritionsgruppen har under 2016 fortsatt att hålla utbildningen 

kompetenskort nutrition och under året har 135 

sjuksköterskor och undersköterskor inom slutenvården 

deltagit. 

Två stycken punktprevalenser har genomförts vars resultat 

visar att 93,3% av patienterna har blivit nutritionsriskbedömda 

inom 24 timmar och att 91,1% av de som bedömts 

ha en ökad risk för undernäring har fått insatta åtgärder. 

Resultatet är en förbättring från år 2015. 

År 2016 har Nutritionsgruppen arbetat vidare med hur vi 

kan öka patientmedverkan i vårt arbete. En pilotstudie 

med enkäter angående patienters upplevelser av nutritionsbehandlingen 

på sjukhuset har genomförts. Denna 

enkät revideras nu med mål att nå ut till ett större antal 

patienter under nästa år. 

Att utveckla och förbättra dokumentation i Cosmic har varit 

en stor del av Nutritionsgruppens arbete under 2016 vilket 

även fortsätter under 2017. Nutritionsgruppen har gjort en 

A3-mall kring nutritionsordinationer där fokus framförallt 

ligger på möjlighet att ordinera sondnäring i läkemedels- 

modulen. Även frågan om dietister ska delegeras möjlighet 

att kunna ordinera sondnäring i läkemedelsmodulen, det 

vill säga delegationsmöjlighet, ingår i projektet. Projektet 

drivs nu fortsatt tillsammans med utvecklingssamordnare. 

Projektet syftar även till att bättre kunna utvärdera 

de insatta nutritionsåtgärderna hos patienter med risk för 

undernäring. 

Nutritionsgruppen har hållit en öppet hus där företag som 

har nutritionsprodukter på sjukhuset fått visa upp de produkter 

som vi har på avdelningarna för att informera övrig 

vårdpersonal om dessa. 

Under året har gruppen varit delaktig i ett projekt kring 

amputationer som gjorts på Ortopedkliniken. Nutritionsgruppen 

har bidragit med förslag på lämplig nutritionsbehandling 

under tiden som dessa patienter är inneliggande. 

Representant från Nutritionsgruppen har varit på ESPEN i 

Köpenhamn och rapporterat därifrån. 

Gruppen har påbörjat arbeta med sjukhusövergripande 

rutiner gällande nutrition. Bland annat pågår arbete med 

rutin för att patienter ska vägas på samma sätt på alla 

avdelningar på sjukhuset. 

214 Uppdaterad: 17-03-28-11:19


Nutritionsgruppen har beslutat att liksom resten av sjukhuset 

använda sig av Google Translate för att översätta 

nutritionsmaterial för att öka tillgänglig information på olika 

språk. 


Under 2017 planeras arbete kring informationsöverföring 

och hur vi bättre kan överrapportera nutritionsbehandling 

till andra vårdgivare eller mellan olika avdelningar inom 

sjukhuset. 

Efter föreläsningar från ESPEN vill vi även arbeta med att 

undersöka om vi genom nutritionsåtgärder har möjlighet att 

förhindra återinläggningar hos patienter som är bedömda 

med risk för undernäring. 

Genomföra större patientenkät för att få återkoppling gällande 

nutritionsbehandling. 

Fortsätta aktivt arbete med nutritionsordinationer i Cosmic. 

Fortsätta hålla hög tillgänglighet för intern- och externutbildning. 

Under 2017 planeras föreläsning för läkare på 

Kirurgkliniken samt medverkan på konferens för ortopedisk 

omvårdnad med fokus på optimal nutritionsstatus för den 

ortopediska patienten pre- och postoperativt. 

Fortsätta arbete med sjukhusövergripande rutiner gällande 

nutrition. 

Resultat 


delar av kvalitetsredovisningen. 


Vendela Eriksson, leg. dietist och ordförande 

E-post: vendela.eriksson@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:19 

215


STRAMA 


Sjukhusets lokala Stramagrupp arbetar enligt direktiv från 

SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och Strama 

Stockholm. Gruppen består av läkare och sjuksköterska 

från avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och Strama 

Stockholm, läkare från anestesi-, kirurg-, ortoped- och 

medicinklinikerna, läkare från Unilabs bakteriologiska 

laboratorium samt chefläkare och sjukhusapotekare. 

Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning 

och förskrivning på sjukhuset. Gruppen följer 

antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom 

öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresistenta 

bakterier. Den lokala Stramagruppen följer även 

VRI- utvecklingen på sjukhuset. Gruppen återför resultat 

och utbildar i Regionala Strama rekommendationer i verksamheten. 

Stramagruppen ansvarar för att rapportera brister i verksamheten 

till verksamhetschefer direkt eller via verksamhetschefsgruppen. 


Stramagruppen ingår sedan året som en del i sjukhusets 

läkemedelsarbete. Detta underlättar samarbete kring läkemedelsmallar 

och beredningsrutiner. Under 2016 har en 

ny läkemedelsmodul införts. I samband med det har vi 

påbörjat en revision av samtliga antibiotikamallar på sjukhuset. 

Information har gått ut på intranät och återföring 

från centrala Stramagruppen på läkarmöten är samordnad. 

Sjukhuset följer trenderna för övriga sjukhus när det 

gäller förskrivning och ordination av antibiotika. CStG visar 

fortsatt goda resultat avseende VRI förekomst. 


Utveckla samarbetet med Läkemedelsgruppen och den 

nystartade sektionen för infektionsmedicin. Återinföra 

infektionsverktyget i den nya läkemedelsmodulen. 


Niclas Skyttberg, Ordförande Lokal Stramagrupp 

E-post: niclas.skyttberg@capiostgoran.se 

216 Uppdaterad: 17-03-28-11:20


Sårvårdsgruppen 

Sårvård - Ett rent nöje! 


Sårvårdsgruppens arbete syftar till att minimera antalet 

trycksår och sårinfektioner genom att förbättra sjukhusets 

rutiner för sårvård samt öka medarbetarnas kunskaper 

gällande sårtyper, behandlingsformer och prevention. 

Sårvårdsgruppen ska även samordna och skapa möjlighet 

för enhetlig dokumentation i journalsystemet avseende 

sår och sårvård. Sårvårdsgruppen ska främja god sårvård 

genom att sprida information, utvärdera nya material och 

samordna bruket av sårvårdsprodukter i olika verksamheter. 

Sårvårdgruppen deltar i nationella möten och konferenser 

om sårvård. Erfarenheter sprids på gruppens möten. 

Informationsmaterial och riktlinjer gällande sårvård publiceras 

på sjukhusets intranät. 


• Årsresultatet av punktprevalensmätningar visar att 

1,0 % av patienterna har förvärvade trycksår kategori 

2-4. Följsamhet till att trycksårsriskbedö ma vid inskrivning 

ligger på en hög nivå (91 %) och samtliga patienter 

har förebyggande eller behandlande madrasser. 

• Medverkat i punktprevalensmätningarna. 

• Föreläst om sårkunskap på introduktionsdagarna för 

sjuksköterskor på KKC där även undersköterskor deltagit. 

• Genomfört en pilotstudie på avd. 21/22 av glidlakan för 

att förhindra trycksår. 

• Visualiserat en introduktionsfilm om glidlakan och förflyttningsteknik 

på CStG intranät. 

• Utarbetat en sjukhusgemensam dokumentationsmall för 

sår där alla typer av sår och hudproblem dokumenteras. 

• Rutiner och handhavandebeskrivningar för undertrycksbehandling 

(VAC, PICO och Prevena) har utformats och 

finns tillgängligt på intranätet. 

• Skapat möjlighet att följa avvikelser och leanlappar via 

vårt avvikelsesystem och digitala förbättringstavlor för 

att ha som underlag för förbättringsarbete. 


• Patientsäkerhetssamordnaren kommer att informera om 

möjlighet att välja tex sårvård vid registrering av avvikelse 

och leanlapp. 

• Fortsätta arbetet med att Införa och utvärdera piloterna 

glidlakan och ny sorts madrass på avd 22. 

• Skapa visualisering av journaldata som dokumenterats i 

sårvårdsmallen. 

• Fortsätta pilotprojektet på avd 22 med fotografering/ bilder 

av sår i Cosmicjournal. 

• Skapa arbetssätt för att ta vara på de avvikelser och 

leanlappar med förbättringsförslag som är sjukhusövergripande. 

Resultat 


delar av kvalitetsredovisningen 


Tobias Wirén, verksamhetschef Ortopedkliniken 

Epost: tobias.wiren@capiostgoran.se 

Uppdaterad: 17-03-28-11:20 

217

Kvalitetsredovisning och patientsäkerhetsberättelse 2016

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?