Projektrapport och handlingsplan ... - Region Skåne

Projektrapport och handlingsplan
Läkemedelsberättelse i utskrivningsinformation
enligt Lundamodellen
Ett redskap för att minska risk för överföringsfel i
information om läkemedelsbehandlingen då
patienter skrivs ut från slutenvård
Tommy Eriksson, Sjukhusapoteket, UsiL
Lydia Holmdahl, VO Akutsjukvård, UsiL
Patrik Midlöv, VC Tåbelund Eslöv
Anna Bergkvist, Sjukhusapoteket UMAS
Åsa Bondesson, Sjukhusapoteket, UsiL
Bengt Ljungberg, Infektionskliniken, UsiL
Håkan Widner, Neurologiska kliniken, UsiL
Eva Ranklev, Chefläkare, USiL
Peter Höglund, Region Skånes Kompetenscentrum för Klinisk Forskning, UsiL
Lund i juni 2006
1

Innehåll
Abstrakt ................................................................................................................................. 3
Introduktion........................................................................................................................... 4
Läkemedelsproblem hos äldre........................................................................................... 4
Läkemedelsjournaler ......................................................................................................... 4
Problem vid överföring av läkemedelsinformation........................................................... 4
Lösningar på problemen.................................................................................................... 5
Reglering av informationsutbyte....................................................................................... 5
Verkligheten vid inskrivning till och utskrivning från sjukhus......................................... 6
Läkemedelsberättelse i utskrivningsinformation .............................................................. 6
Nyttan med utskrivningsinformation enligt läkemedelsberättelse.................................... 7
Syfte ....................................................................................................................................... 7
Mål ........................................................................................................................................ 7
Metod..................................................................................................................................... 7
Period och avdelningar...................................................................................................... 7
Inklusionskriterier .............................................................................................................7
Bedömning av fel .............................................................................................................. 7
Bedömning av felens totala kliniska risk .......................................................................... 8
Bedömning av vårdkontakter ............................................................................................ 8
Samband mellan klinisk risk och vårdkontakter ............................................................... 9
Samband mellan Läkemedelsberättelse och vårdkontakter ............................................ 10
Statistik............................................................................................................................ 10
Resultat................................................................................................................................ 11
Beskrivning av studiepopulationen ................................................................................. 11
Fel i överföring................................................................................................................ 11
Felens kliniska risk.......................................................................................................... 12
Vårdkontakter och konsekvenser orsakade av överföringsfel......................................... 13
Vårdkontakt och klinisk risk ........................................................................................... 14
Läkemedelsberättelsens påverkan på vårdkontakter ....................................................... 14
Diskussion ........................................................................................................................... 15
Slutsats ................................................................................................................................ 16
Referenser............................................................................................................................ 16
Bilaga 1. Exempel på utskrivningsinformation enligt Lundamodellen............................... 19
Bilaga 2. Förslag på handlingsplan för införande av utskrivningsinformation enligt
Lundamodellen.................................................................................................................... 20
Bilaga 3 Information om utskrivningsinformation enligt Lundamodellen.......................... 21
Bilaga 4 Checklista för kvalitetsbedömning........................................................................ 22
2

Abstrakt
Introduktion: Utskrivning från slutenvård medför stor risk för fel i överföring om vilka
läkemedel patienten skall ta vid hemkomst.
Syfte: Undersöka om felmedicinering vid överföring från sjukhus till boende med kommunal
hjälp minskas med utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse innefattande
information om vilka läkemedelsförändring som gjorts under vårdtiden och varför.
Metod: Prospektiv studie med retrospektiv kontroll vid utskrivning av patienter från tre
kliniker på Universitetssjukhuset i Lund till boende med hjälp från kommunen.
Läkemedelslistan sista dagen på sjukhuset jämfördes med läkemedelslistan första dagen på
boendet och hänsyn togs till all relevant skriftlig dokumentation. Den kliniska risken
bedömdes i två steg, först baserat på varje enskilt läkemedelsfel och sedan per patient i ett
helhetsperspektiv. Vårdkontakter inom 3 månader efter utskrivning identifierades och
bedömdes med avseende på om överföringsfel orsakat dessa kontakter. Patienter där
överföringsfelens kliniska risk bedömts som allvarlig/mycket allvarlig jämfördes med
patienter där den kliniska risken bedömts som inte allvarlig. Jämförelse gjordes även mellan
patienter med och utan Läkemedelsberättelse. Bedömningar genomfördes av två oberoende
forskare baserat på checklistor och överensstämmelsen studerades. Bedömning av
sjukvårdskontakter gjordes av multidisciplinär expertgrupp.
Resultat: Överensstämmelse mellan bedömarna var hög. I patientgruppen med och utan
Läkemedelsberättelse överensstämde läkemedelslistorna för 68 (169 av 248 patienter)
respektive 34 % (61/179) (p

Introduktion
Läkemedelsproblem hos äldre
Äldre personer, i synnerhet de som bor i äldreboende, har ofta en komplicerad sjukdomsbild
och använder många läkemedel. Detta ger ofta upphov till läkemedelsrelaterade problem,
som kvalitetsbristkostnader (Bootman 1997) och läkemedelsbiverkningar som orsakar
återinläggning på sjukhus och död (Lazarou 1998). Dessutom rapporteras det att majoriteten
av biverkningarna kan förebyggas (Lazarou 1998, Beijer 2002), hos de äldre till nästan 90 %
(Beijer 2002).
Läkemedelsjournaler
I öppenvården finns ofta ingen samlad bild av en enskild patients läkemedelsanvändning. Om
patienten får sina läkemedel dospackade av apoteket är däremot kravet att alla läkemedel
skall ordineras på Apodoskort. Detta system skall ge en fullständig överblick över vilka
läkemedel en patient för tillfället använder. Systemet ger också möjlighet att vid varje
läkemedel ange orsak till förskrivning, en möjlighet som inte används regelmässigt. I
kommunala äldreboenden används Apodoskort eller andra typer av läkemedelsjournaler.
Apodoskorten fungerar inte självklart som ett bra underlag för läkemedelsdelning eftersom
layout, rubriksättning mm är inte optimal. Därför krävs ofta speciella delningsunderlag som
komplement till Apodoskorten. I slutenvården slutligen används för denna verksamhet
speciellt avpassade journaler. Tanken är att dessa skall vara enhetliga för sjukhus eller i alla
fall för enskilda kliniker. Så är dock ofta inte fallet. Eftersom olika system används vid
överföring mellan vårdformer måste således ordinationerna skrivas om med åtföljande risker
för små och stora överföringsfel. IT-baserade kopplingar eller gemensamma journalsystem
testas men är i de flesta landsting långt ifrån rutin.
Problem vid överföring av läkemedelsinformation
Det finns problem med att ta fram en korrekt läkemedelslista när patienten läggs in på
sjukhus. Detta har beskrivits i Cochran sammanställning (Tam 2005) och i enskilda studier
(Gleason 2004, Lau 2000).
I en norsk studie (Myhr 1999) identifierades överföringsfel av läkemedel från
öppenvård/kommun till slutenvård och åter till öppenvård/kommun. Man upptäckte totalt 100
fel för 19 av 20 patienter.
Vi har gjort en likartad studie hos äldre patienter med hemsjukvård i Landskrona kommun
som vårdats på sjukhus (Midlöv 2005). Läkemedelsfel definierades som; alla fel i
förskrivning, delning eller administrering av läkemedel oavsett om det leder till skadliga
konsekvenser eller ej (Leape 1995). Hos 35 patienter studerades 69 överföringar av
läkemedel. Patienterna hade i genomsnitt 11 läkemedel. Vid överföringen till sjukhus hade 29
av 34 patienter minst ett fel i läkemedelsöverföringen (85 %, 95 % CI 69-95) och 19 av 35
patienter (54 %, CI 37-71) hade fel vid överföring från sjukhus. Totalt blev var femte
läkemedel felaktigt överfört.
På Helsingborgs lasarett har apotekare under 2002-2005 genomfört mer än 11.000 förenklade
läkemedelsgenomgångar som dokumenterats i databas (Maria Meigård, Sjukhusapoteket
Helsingborg, personlig kontakt 2006-03-07). Av de mer än 8000 läkemedelsrelaterade
4

problem som identifierades var 22 % ej överensstämmande läkemedelsuppgifter dvs.
överföringsfel.
Problem vid utskrivning från sjukhus har också studerats i Tyskland, Storbritannien, Holland,
Australien, Canada och USA. Liksom i ovan beskrivna studier har man hittat många fel i
överföringen av information om läkemedel (Cochrane 1992, Stuffkens 2004, Wilson 2001).
Det har också beskrivits att vid utskrivning saknas information om läkemedel, att den inte är i
tid eller är ofullständig (Mant 2001 och 2002, Himmel 1996, Williams 1990, Paterson 1990,
Wilson 2001), samt att detta orsakar förebyggbara läkemedelsbiverkningar och
läkemedelsrelaterade problem (Forster 2003, Boockvar 2004, Paulino 2004) och orsakar
förebyggbara oplanerade sjukvårdskontakter (Williams 1988).
I en enkät till 163 sjukhus i Storbritannien såg man stor variation i metoder att kommunicera
information om läkemedelsbehandling till distriktsläkare, samt i utskrivningsinformation och
korrekt läkemedelslista till patient (Sexton 2000). Underläkare var alltid ansvarig för att
upprätta utskrivningsinformation och farmacevt var normalt (75 %) ansvarig för kontroll. Få
sjukhus involverade öppenvårdsapoteken i kommunikationen.
Lösningar på problemen.
Utskrivningsplanering har uppfattats som ett sätt att avlasta sjukhusvården och spara pengar
snarare än att minska överföringsfel. I en Cochranesammanställning (Parkes 2003)
innefattande åtta randomiserade kliniska studier och 4837 patienter såg man en liten
minskning i inläggningstid hos äldre och ökad patienttillfredsställelse, men blandade resultat
avseende återinläggning och kostnader. I denna sammanställning fanns inget fokus på
läkemedel och farmacins roll.
Det har beskrivits att elektronisk kommunikation mellan distriktsläkare och
öppenvårdsapotekare förbättrar överensstämmelse men samtidigt sammanfattar man med att
detta inte är tillräckligt för att erhålla säker information. (van der Kam 2001). I en annan
studie tyckte distriktsläkare att utskrivningsinnehåll var viktigare än hur den levererades
(Pillai 2004).
Studier med positiva resultat för att lösa problemen med felaktig informationsöverföring har
beskrivits från Storbritannien, Holland, Canada och USA. Detta innefattar telefonuppföljning
av apotekare efter utskrivning (Dudas 2001), utskrivningssammanfattning till
öppenvårdsapotek (Duggan 1998, Booij 2003, Dvorak 1998, Paquette-Lamontagne 2001,
Bolas 2004, Cameron 1994, Al-Rashed 2002) och utskrivningssammanfattning till
distriktsläkare (Bolas 2004, Cameron 1994, Sandler 1989).
Reglering av informationsutbyte
I Socialstyrelsens utvärdering av Ädelreformen konstaterades att de svårigheter och
felaktigheter som uppstod då patienten bytte vårdform bottnade i bristande kommunikation
mellan olika vårdgivare. Som en följd av detta kom en författning (Socialstyrelsen 1996) där
informationsutbytet mellan vårdgivarna regleras med hjälp av fyra blanketter - Meddelande
om inläggning, Samordnad vårdplanering, Medicinskt färdigbehandlad och Meddelande om
utskrivning. I en ny författning (Socialstyrelsen 2005) anges att patienten, om inga hinder i
sekretesslagen föreligger, skall få information skriftligt vid utskrivningen.
5

Verkligheten vid inskrivning till och utskrivning från sjukhus.
Det är ofta svårt att få en korrekt bild av vilka läkemedel patienten har vid inskrivning.
Apodoskort kan vara gamla eller används inte alls, patienten kommer inte ihåg, dålig
följsamheten så att ordination och intag inte stämmer överens, uppgifter om läkemedel från
tidigare vårdtillfälle kopieras in i journal utan tillräcklig kontroll. Dokumentation om vilka
ordinationsändringar som gjorts under vårdtiden och varför är bristfällig. Detta innebär att det
som vi tror är en aktuell läkemedelslista vid utskrivning baseras på ett undermåligt eller
felaktigt underlag.
I Meddelande om utskrivning, i epikriser etc. har sjukvården möjlighet att informera
patienter, anhöriga, primärvårdsläkare och kommun om åtgärder och planer. Såsom
blanketterna är utformade i Region Skåne och sannolikt även på många andra håll nämns
dock inget specifikt om läkemedel. Avdelning 8, verksamhetsområde Akutsjukvård,
Universitetssjukhuset (USiL) i Lund använder sedan lång tid en kompletterande
utskrivningsinformation som är skriven för patienten och som direkt vid utskrivning ges till
både patient och ansvarig vårdgivare i nästa vårdform. Här finns information om
inläggningsorsak, vad som gjorts och vad som planeras. Här finns också en ”aktuell”
läkemedelslista med information om preparat, verkan, dosering och speciella anmärkningar.
Trots detta dokument har det inte varit ovanligt att patienter, anhöriga eller vårdgivare efter
utskrivning kontaktat avdelningen med frågor kring medicineringen. Det vanligaste skälet till
oklarhet och osäkerhet är att dokumentets läkemedelslista inte stämmer överens med den
medicinering patienten haft före den aktuella sjukhusvistelsen, vilket i sin tur oftast beror på
att medicineringen ändrats under vårdtiden. Det går inte att frigöra sig från misstanken att det
finns många som inte hör av sig; som utgår ifrån att det står fel i utskrivningsmeddelandet,
och därför fortsätter med oförändrad läkemedelsbehandling. Våra farhågor har ytterligare
stärkts av ovan refererade studier.
Läkemedelsberättelse i utskrivningsinformation
Inom de kirurgiska disciplinerna skrivs efter varje operativt ingrepp en operationsberättelse
som i detalj redogör för hur man har behandlat patienten. Lika naturligt borde det vara för
hela sjukvården att redogöra för hur man behandlat patienten med läkemedel. I samarbete
mellan Sjukhusapoteket och VO Akutsjukvård på UsiL har vi därför utvecklat och infört en
läkemedelsberättelse. Denna skall, likaledes detaljerat, redogöra för vilka förändringar som
gjorts i patientens medicinering, samt skälen härtill. Läkemedelsberättelsen har en egen
rubrik i utskrivningsinformationen (se exempel bilaga 1) och skall kommuniceras skriftligt
till patienten samt, i förekommande fall, nästa vårdgivare (kommun och primärvårdsläkare).
Vi har också valt att låta ordinationsdelen i epikrisen ersättas av läkemedelsberättelsen. Det
är inte tidskrävande att skriva läkemedelsberättelsen om dokumentation om vad som gjorts
och varför är systematisk och lättillgänglig. Detta ställer krav nya krav på sjukvården som är
nödvändiga för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning för enskilda patienter
och för samhället.
Läkemedelsberättelsen har, som del i utskrivningsinformationen, använts för alla patienter på
avdelning 8 från 2003 och skall nu införas på hela USiL. Även andra sjukhus i Region Skåne
har visat stort intresse.
6

Nyttan med utskrivningsinformation enligt läkemedelsberättelse.
Som redovisats ovan är det ett författningskrav att patienten skall få skriftlig information vid
utskrivning (Socialstyrelsen 2005). Utskrivningsinformation inklusive läkemedelsberättelse
och läkemedelslista är ett flexibelt, logiskt och enkelt sätt att minska fel i överföring av
information om läkemedel då patienter skrivs ut från sjukhus (Eriksson 2005). Vi tror också
att detta ger en bättre helhetssyn för dem som är inblandade i patientvården samt en tryggare
patient och anhörig. Detta är viktigt för patientsäkerheten och för en kostnadseffektiv vård.
Sedan läkemedelberättelsen infördes har inget samtal om osäkerhet avseende
läkemedelslistan kommit till avdelning 8. Trots detta uppenbara finns det inga bevis för
nyttan med läkemedelsberättelsen. Detta kan innebära problem vid införandet i stor skala på
sjukhusen.
Syfte
Undersöka nyttan med läkemedelsberättelse i utskrivningsinformation.
Mål
Utvärdera om utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse:
• Minskar risken för överföringsfel av läkemedel från sjukhus till boende med
kommunal hjälp.
• Minskar kliniska risker
• Minskar sjukvårdskontakter.
Dessutom ta fram en handlingsplan inklusive kvalitetschecklista för införandet på USiL
Metod
Period och avdelningar
Datainsamling för den aktiva gruppen utfördes under perioden 2004-09-01 till 2004-11-30
samt 2005-02-01 till 2005-03-31. De deltagande avdelningarna var Akutmedicinsk avdelning
5, 7 och 8, Neurologiska kliniken avdelning 25 och 27 samt Infektionskliniken avdelning 74a
och 74c. Motsvarande datainsamling inhämtades för en kontrollgrupp på samma avdelningar
för tiden 2003-09-01 till 2003-11-30 samt 2004-02-01 till 2004-03-31 då ingen
Läkemedelsberättelse fanns.
Inklusionskriterier
Patienter som var 65 år eller äldre som är inskriven i kommunal hemsjukvård i Burlöv, Eslöv,
Hörby, Höör, Kävlinge, Landskrona, Lomma, Lund, Staffanstorp och Svalövs kommun
(=mellersta Skåne)
Bedömning av fel
Följande journaldata eftersöktes och bedömdes:
• Läkemedelslista före inskrivning (i kommunal hemsjukvård).
7

• Inskrivningsanteckning på sjukhusavdelning.
• Läkemedelslista första vårddag på sjukhus.
• Läkemedelslista sista vårddag på sjukhus.
• Utskrivningsanteckning/epikris.
• Läkemedelslista efter utskrivning (i kommunal hemsjukvård).
Fel definierades som:
• Läkemedel som ges som inte var ordinerat, läkemedel som var ordinerat inte ges eller
att felaktiga doser av läkemedlet ges så att dygnsdosen ej blir den avsedda.
• Ändrad ordination vilket framgår av journalen är inte ett fel.
• Felaktigt doseringsintervall räknas inte som fel om dygnsdosen ändå blir den avsedda.
Varje patients journal jämfördes och bedömdes av två apotekarstuderanden oberoende av
varandra. Vid olika bedömning gjordes ytterligare en bedömning av PM så att konsensus
nåddes
Bedömning av felens totala kliniska risk
Först bedömde två apotekarstuderanden varje enskilt fels allvarlighetsgrad som
klassificerades enligt följande; fel utan klinisk signifikans, fel med måttlig klinisk signifikans
och fel med stor klinisk signifikans. En lista med olika typfall togs fram för att ge underlag
för klassificeringen av materialet. Varje fel bedömdes av oberoende av varandra. Vid olika
bedömning gjordes ytterligare en bedömning av läkare så att consensus nåddes
Med detta som underlag bedömde sedan två läkare den totala kliniska risken för varje
patient. I bedömningen sammanvägdes varje enskilt överföringsfel och dess allvarlighetsgrad
med patientens övrig medicinering, ålder, sjukdomar etc. Patientrisken klassificerades i
följande tre grupper: Inte allvarlig, innebär ingen risk för patienten; allvarlig, skulle kunna
medföra risk för patienten; mycket allvarlig, medför risk för patienten, kan innebära
återinläggning och livsfarlig skada
Bedömning av vårdkontakter
Flödesschema över bedömning av patienter med identifierade överföringsfel presenteras i
Figur 1
Patienter Patienter där där överföringsfel
överföringsfel
identifierats
identifierats
Bedömning Bedömning av
av
överföringsfelens
överföringsfelens
kliniska kliniska risk risk för
för
patienten
patienten
Vårdkontakt Vårdkontakt inom
inom
tre tre månader månader efter
efter
utskrivning utskrivning från
från
sjukhus
sjukhus
LRP LRP orsakat orsakat av
av
överföringsfel
överföringsfel
Ja
Ja
Figur 1. Flödesschema för bedömning om identifierade överföringsfel orsakat vårdkontakt.
Nej
Nej
8

För att kunna studera om överföringsfel orsakat kliniska konsekvenser och i sådana fall vilka,
samlades journaler in från öppen- och slutenvårdskontakter hos patienter där överföringsfel
identifierats vid utskrivning. Information om var (slutenvård och öppenvård), hur
(brevkontakt, telefonkontakt, återbesök eller nybesök) och när patienten sökt vård samlades
från en databas (PASIS). Insamling av journaler från vårdkontakter med slutenvård gjordes i
det elektroniskt journalsystemet (Melior), i centralarkivet, primärarkiv och i Lundadepån. För
vårdkontakter i öppenvård begärdes journalkopior från vårdcentral och
öppenvårdsmottagning.
All relevant information (daganteckningar, lab- och andra mätvärden) från dessa källor
samlades av en apotekarstuderande och fanns tillgängliga inför ett möte med en expertgrupp
bestående av en klinisk farmakolog, en distriktsläkare, en geriatriker och en apotekare. Varje
deltagare fick kopior av inskrivningsanteckning, 2 dagars daganteckningar, epikris och
läkemedelslista från slutenvården samt fullständiga journalkopior från vårdcentraler. Åtta
möten genomfördes och minst tre av experterna deltog i varje möte.
Expertgruppen bedömde, i konsensus efter diskussion, en möjlig verklig klinisk konsekvens
av överföringsfel eller en korrigering av överföringsfel. Vid en möjlig konsekvens bedömdes
därefter hur sannolikheten enligt WHO:s biverkningskriterier (WHO) (certain,
probable/likely, possible, unlikely, unclassifiable).
Korrigering av överföringsfel dokumenterat i journal bedömdes inte som en vårdkontakt utan
som en administrativ åtgärd och redovisas separat som korrigering. Denna åtgärd är en
belastning och en kostnad för sjukvården men inte en risk för patienten om den åtgärdas.
Samband mellan klinisk risk och vårdkontakter
För att studera sambandet mellan klinisk risk och vårdkontakter gjordes jämförelser som
presenteras i Figur 2. Patienter där överföringsfelens kliniska risk bedömts som inte allvarlig
(innebär ingen risk för patienten) respektive patienter där den kliniska risken bedömts som
allvarlig/mycket allvarlig (skulle kunna medföra risk för patienten/medför risk för patienten,
kan innebära återinläggning och livsfarlig skada) jämfördes med patienter där överföringsfel
orsakat vårdkontakter.
9

Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelse + + Ej Ej Läkemedelsberättelse
Läkemedelsberättelse
(Aktiv grupp + Kontroll grupp)
(Aktiv grupp + Kontroll grupp)
Överföringsfel
Överföringsfel
Ej överföringsfel
Ej överföringsfel
Klinisk risk
Klinisk risk
av
av överföringsfel
överföringsfel
2 och 3
2 och 3
(allvarlig/mycket allvarlig)
(allvarlig/mycket allvarlig)
Klinisk risk
Klinisk risk
av av överföringsfel
överföringsfel
1
1
(inte allvarlig)
(inte allvarlig)
Vårdkontakt inom 3 månader
Vårdkontakt inom 3 månader
efter sjukhusutskrivning
efter sjukhusutskrivning
Vårdkontakt inom 3 månader
Vårdkontakt inom 3 månader
efter sjukhusutskrivning
efter sjukhusutskrivning
Figur 2. Patienter där överföringsfelens kliniska risk bedömts som inte allvarlig (innebär ingen risk för
patienten) respektive patienter där den kliniska risken bedömts som allvarlig/mycket allvarlig (skulle kunna
medföra risk för patienten/medför risk för patienten, kan innebära återinläggning och livsfarlig skada) jämfördes
med avseende på om överföringsfel orsakat vårdkontakter.
Samband mellan Läkemedelsberättelse och vårdkontakter
För att studera Läkemedelsberättelsens betydelse för läkemedelsrelaterade vårdkontakter
gjordes jämförelser enligt Figur 3.
Läkemedelsberättelse
Läkemedelsberättelse
Aktiv Aktiv grupp
grupp
Ej Ej Läkemedelsberättelse
Läkemedelsberättelse
Kontroll Kontroll grupp
grupp
Överföringsfel
Överföringsfel
Liten Liten andel
andel
Ej Ej överföringsfel
överföringsfel
Stor Stor andel
andel
Överföringsfel
Överföringsfel
Stor Stor andel
andel
Ej Ej överföringsfel
överföringsfel
Liten Liten andel
andel
Vårdkontakt Vårdkontakt inom inom 3 3 månader
månader
efter efter sjukhusutskrivning
sjukhusutskrivning
Vårdkontakt Vårdkontakt inom inom 3 3 månader
månader
efter efter sjukhusutskrivning
sjukhusutskrivning
Figur 3. Schema över jämförelse mellan grupper med läkemedelsberättelse och utan (kontroll).
Statistik
Powerberäkning i studien baseras på att minska andelen fel med läkemedelsberättelse. I vår
tidigare studie (Midlöv 2005) var andelen patienter som inte hade något överföringsfel 16 av
35 patienter (46 %). Vi antog att andelen fel är i samma storleksordning vid
10

Universitetssjukhuset i Lund. Vi trodde att andelen som inte har något läkemedelsfel kunde
öka från 46 % till 57 %. Med en 5 % -signifikansnivå (p=0,05) och power = 80 % så behöver
vi inkludera 150 patienter. Om vi skulle öka andelen som inte har något fel till 54 % så hade
det med power 80 % behövts 300 patienter och om vi i stället skulle öka andelen från 46 %
till 69 % så hade det räckt med 50 patienter. Vi räknade med att behöva inkludera totalt 300
patienter i studien
För antal fel testade vi om det fanns en signifikant påverkan på antal patienter som hade
minst 1, 3 eller 5 fel. Analysen utfördes med Cox regression i SAS (ver 8.2, SAS Institute,
Cary, NC, USA). För test av samband mellan klinisk risk och vårdkontakter samt
läkemedelsberättelsens påverkan användes Fishers exakta test. Analyserna utfördes i
statistikprogrammet R (version 2.2.0, Wiens tekniska Universitet, Wien, Österrike).
Överensstämmelse mellan bedömare (К=kappa) (Altman 1991), utfördes i Microsoft Excel
(Microsoft Office XP 2001, Microsoft Corporation USA).
Resultat
Beskrivning av studiepopulationen
Totalt inkluderades 248 patienter i aktiv och 179 i kontrollgruppen. Tabell 1 beskriver
patientpopulationerna. Antal överföringsfel vid inläggning på sjukhus var 2,4 till 2,5 i
medeltal.
Tabell 1. Beskrivning av patientpopulationen, antal eller medelvärde (SD)
Med
läkemedelsberättelse
(n=248)
Utan läkemedelsberättelse
(kontroll)
(n=179)
Män/kvinnor 88/160 69/110
Ålder 84,2 (65-100) 83,9 (66-99)
Boende på vårdhem 167 147
Boende i eget hem 81 32
Vårdad på Akutmedicinklinik 171 118
Vårdad på Neurologisk klinik 11 26
Vårdad på Infektionsklinik 66 35
Antal överföringsfel vid inläggning på sjukhus 2,4 (2,3) 2,5 (2,5)
Antal stående läkemedel innan inläggning på sjukhus 9,2 (3,9) 9,1 (4,3)
Antal vid behov läkemedel innan inläggning på sjukhus 2,2 (1,8) 2,7 (2,1)
Antal läkemedel vid utskrivning, stående 8,7 (4,0) 8,4 (3,8)
Antal läkemedel vid utskrivning, vid behov 1,4 (1,5) 1,8 (1,7)
Fel i överföring
Fel i överföring utvärderades med en måttligt hög överensstämmelse mellan bedömarna,
kappa=0,54. Andel patienter utan överföringsfel ökade med läkemedelsberättelse jämfört
med kontroll från 34 till 68 % (p

Antal patienter (%) med mer än 4
överföringsfel
Antal patienter (%) med mer än 2
överföringsfel
Antal patienter (%) med
överföringsfel
Interventionsgrupp
(n=248)
15
(6)
Kontrollgrupp
(n=179)
27
(15)
Relativ risk
(95% Konfidensintervall)
0.40
(0.21-0.75)
Signifikansnivå
p=0.0045
38
(15)
66
(37)
0.42
(0.28-0.62)
p

Fel, totalt 79 (0,32) 118 (0,66)
Tabell 6. Procentuell fördelning av grad av klinisk risk hos alla patienter i aktiv och kontroll grupp.
Med läkemedelsberättelse
(n=248)
Utan läkemedelsberättelse
(kontroll) (n=179)
Andel med fel utan klinisk risk 54 52
Andel med fel med måttlig klinisk risk 42 42
Andel med fel med hög klinisk risk 3,8 6,8
Totalt 100 100
Vårdkontakter och konsekvenser orsakade av överföringsfel
197 patienter där överföringsfel identifierats vid utskrivning från sjukhus till kommunalt
boende var aktuella för bedömning. Av dessa kunde 175 slutligen bedömas, 9 hade inte haft
vårdkontakt inom 3 månader och för 13 hade vi inte lyckats få tillgång till journal från
öppenvården. Vårdkontakter orsakade av överföringsfel kunde identifieras i både öppen- och
slutenvård. De flesta vårdkontakterna på grund av överföringsfel hade skett i primärvården.
Ingen av patienterna bedömdes ha ett orsakssamband mellan vårdkontakt och överföringsfel
enligt sannolikhetsklassen ”säkert”.
Exempel på konsekvenser orsakade av överföringsfel redovisas i tabell 7. Indelningen i de
olika sannolikhetsklasserna för orsakssamband speglar dock inte vilka sjukdomar patienten
har eller hur den övriga medicineringen ser ut. Denna information låg till stor grund för
bedömningen av orsakssamband.
Tabell 7. Exempel på konsekvenser orsakade av överföringsfel indelade i de olika sannolikhetsklasserna för
orsakssamband mellan överföringsfel och vårdkontakt.
Sannolikhet Konsekvens Orsak
Trolig Minskar mängd Panodil enl. önskemål från För hög dos Panodil insatt
patient
Förvirring
Missat trappa ner Oxycontin, börjar trappa ner
dos.
Andnöd, mycket besvär av KOL
Missat skriva in Prednisolon och Spiriva
Diarré
Felaktigt skrivit in Laxoberal stående istället
för vid behov
Täta kärlkrampsbesvär
Missat skriva in Kredex
Möjlig Oro Missat skriva in Heminevrin
Hjärtinfarkt För låg dos insulin (högt HbA1c, högt B-
glukos = riskfaktorer för hjärtinfarkt)
Blödning ur rectum pga. hemorrojder Missat skriva in Xyloproct
Hjärtinfarkt
Missat skriva in Triatec
Förvärrad hjärtsvikt
Insatt på för låg dos Impugan
Osannolik Fall Missat skriva in Trombyl (obehandlat
förmaksflimmer)
Hyponatremi (oförändrat sedan tidigare) För låg dos NaCl
Anemi orsakad av GI-blödning, förvärrad Missat skriva in Duroferon
anemi
Illamående (Illamående försvinner vid För hög dos Lanacrist
utsättning av Duroferon, ej högt P-Digoxin)
Infektion i stjärten (har haft sår tidigare) För hög dos Daktacort
Ej
Fall
Felaktigt skrivit in Dexofen vb
klassificerbar Fall
Felaktigt skrivit in Tramadol vb
Fall, överrörlighet pga. Parkinson
För låg dos Amantadin
13

Vårdkontakt och klinisk risk
Enligt ovan används utan, måttlig och hög risk för klinisk konsekvens för den enskilda
patienten.
Sambandet mellan bedömning av sannolikhet att överföringsfel har gett vårdkontakt och
bedömning av klinisk risk redovisas i tabell 8. Hos de patienter med vårdkontakter bedömda
som trolig eller möjlig bedömdes risken som inte allvarlig hos 5 av 103 patienter (4,9 %).
Motsvarande bedömning av allvarlig eller mycket allvarlig klinisk risk var 22 av 94 patienter
(23 %).
Tabell 8. Sambandet mellan bedömning av sannolikhet att överföringsfel har gett vårdkontakt
och bedömning av klinisk risk. Siffror anges i antal och procent.
Klinisk risk
Totalt Inte allvarlig Allvarlig eller
mycket allvarlig
Troligt 14 (7,1 %) 3 (2,9%) 11 (12 %)
Möjligt 13 (6,6 %) 2 (1,9%) 11 (12 %)
Osannolikt 7 (3,6 %) 4 (3,9 %) 3 (3,2 %)
Nej 123 (62 %) 81 (79 %) 42 (45 %)
Korrigering 23 (12 %) 6 (5,8 %) 17 (18 %)
Ej klassificerbart 4 (2,0 %) 2 (1,9 %) 2 (2,1 %)
Ej journal 13 (6,6 %) 5 (4,9 %) 8 (8,5 %)
Totalt 197 (100 %) 103 (100 %) 94 (100 %)
Läkemedelsberättelsens påverkan på vårdkontakter
Läkemedelberättelse minskade patientens kontakter med primärvårdsläkare och inläggning
på sjukhus från 8,9 till 4,4 % (p=0,067) baserat på vårdkontakter som bedömts som trolig
eller möjlig enligt tabell 9.
Korrigeringar av överföringsfel är en administrativ åtgärd från sjukvårdens sida, som inte
belastar patienten men väl sjukvården resursmässigt. Om korrigering av läkemedelslista
inkluderas minska vårdkontakterna från 17 till 8,0 % (p=0,005).
Tabell 9. Fördelningen av patienter till de olika sannolikhetsklasserna vid bedömning av orsakssamband. I
denna tabell finns även data från bedömningen av överföringsfelens kliniska risk för att få en bättre helhetsbild
Klinisk risk anges som 1=inte allvarlig, 2=allvarlig, 3=mycket allvarlig. Antal och (procent)
Överföringsfel
Bedömning
av
överföringsfelens
kliniska
risk
Sannolikhetsbedömning
av
orsakssamband
Klinisk risk
Aktiv grupp
Kontrollgrupp
Totalt 1 2 3 Totalt 1 2 3
Troligt 5 (2,0) 1 4 0 9 (5,0) 2 5 2
Möjligt 6 (2,4) 1 4 1 7 (3,9) 1 6 0
Osannolikt 3 (1,2) 1 2 0 4 (2,2) 3 1 0
Nej 50 (20) 33 16 1 73 (41) 48 21 4
Korrigering 9 (3,6) 4 4 1 14 (7,8) 2 9 3
Ej
2 (0,8) 1 0 1 2 (1,1) 1 1 0
klassificerbart
Ej journal 4 (1,6) 1 3 0 9 (5,0) 4 5 0
Totalt 79 (32) 42 33 4 118(66) 61 48 9
Utan överföringsfel 169 (68) - - - 61(34) - - -
Totalt 248 (100) 179 (100)
14

Diskussion
Vi har ytterligare bekräftat att det finns stora problem vid överföring av information om
läkemedel när patienten läggs in på och skrivs ut från sjukhus. Dessutom har vi visat att vid
överföring av patienter från sjukhus till boende med hjälp från kommunen minskar
utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse antalet felmedicineringar och
vårdkontakter.
Överföringsfel skapar konsekvenser, både kliniska konsekvenser för patienten samt
administrativa åtgärder i form av korrigeringar som potentiellt kan innebära risker för
patienten om de inte åtgärdas och som annars skapar ett merarbete för sjukvården. Vi hade
inte dimensionerat studien för att visa sjukvårdens och patientens nytta i form av minskade
vårdkontakter eftersom vi inte hade några data för att göra powerberäkningar. Trots detta
minskade vårdkontakterna ur sjukvårdens perspektiv (p=0.005) och ur patientens perspektiv
(p=0,067). Det senare dock inte signifikant. Trots detta tycker vi att uttalandet att
”utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelsen förebygger läkemedelsrelaterade
vårdkontakter orsakade av överföringsfel av läkemedel” har stöd i vår studie. Vi har också
visat att dessa vårdkontakter kan förutses genom vår metod för bedömning av
överföringsfelens kliniska risk.
Vi har tidigare genomfört en pilotstudie med samma design och metodik i Landskrona
kommun där 19 av 35 patienter (54 %) hade minst ett överföringsfel (Midlöv 2005). Detta
kan jämföras med kontrollgruppen i denna studie där 118 av 179 patienter (68 %) hade minst
ett överföringsfel. Alla patienter i dessa studier hade hjälp med sina läkemedel av kommunen
efter utskrivning. I en kanadensiska studien, där en intervention infördes liknande vår
läkemedelsberättelse, överensstämde läkemedelslistorna i kontrollgruppen hos 22 av 55
patienter (40 %) jämfört med 28 av 34 patienter (82 %) i den aktiva gruppen. I vår studie
överensstämde läkemedelslistorna i kontrollgruppen vid utskrivning hos 61 av 179 (34 %)
jämfört med 179 av 248 patienter (68 %) i den aktiva gruppen. I båda interventionerna
halverades alltså överföringsfelen. Det finns enligt vår kännedom ingen studie som studerat
läkemedelsrelaterade vårdkontakter orsakade av överföringsfel av läkemedel så här kan ingen
jämförelse göras.
Det finns en del brister i vår studiedesign och metodik som kan ge påverkan på resultaten. Vi
har inte haft möjlighet att genomföra en randomiserad eller ens en fullt kontrollerad studie,
utan i stället en prospektiv studie med retrospektiv kontroll inom samma verksamhet. Vi har
inte funnit någon annan studie med optimal design. Styrkor med vår studie jämfört med andra
studier är den stora patientpopulationen, att vi inkluderat tre olika kliniker och totalt sju
vårdavdelningar på ett universitetssjukhus, vilket innebär att 100 tals läkare och annan
vårdpersonal varit inblandade. Detta är viktigt för generaliserbarheten av resultaten. Vi har
dessutom valt kontroller under samma tidsperioder och inga stora verksamhetsförändringar
som kan påverka resultatet har kunnat identifieras. I både aktiv- och kontrollgrupp hade
patienterna i genomsnitt ca 10 läkemedel. Detta stämmer överens med det genomsnittliga
antalet läkemedel som används av äldre, boende på särskilda boendeformer i Sverige
(Socialstyrelsen 2004).
Vi har sett brister i sjukvårdens system att registrera vårdkontakter. Vi kan ha missat
vårdkontakter trots att vi i detalj har studerat alla befintliga källor. En annan svaghet med
studien är att det finns en risk att svårbedömda fall bedömts olika, trots att vi använd
15

checklistor och kriterier, och dessutom varit mycket hårda i bedömningarna. Vi har inte heller
blindat bedömningar av fel, kliniska risker och återinläggning. Det finns data som talar emot
denna möjliga påverkan. I expertgruppens bedömningar av orsakssamband mellan
överföringsfel och vårdkontakt är antalet patienter som bedömts till sannolikhetsklasserna
”troligt” och ”möjligt” ungefär lika mellan aktiv och kontrollgrupp. Det var först när
jämförelsen gjordes med totalt antal patienter som nyttan med läkemedelsberättelse som en
trend kunde ses.
Det behövs vidare studier för att belysa nyttan med läkemedelsberättelse i
utskrivningsinformation hos patienter som inte har hjälp av kommunen i sin
läkemedelsbehandling, samt för att belysa nyttan då öppenvårdsapoteken är inblandade i att
minimera fel i sitt patientklientel. Som beskrivs i inledningen har apoteken i många länder en
”grindvaktsfunktion” i många europeiska länder.
Trots läkemedelsberättelsen hade 17 % av patienter 1-2 överföringsfel, 9 % hade 3-4 och 6 %
hade mer än 4 överföringsfel. Vi gjorde ingen kvalitetskontroll av korrekthet eller
patientanvändbarhet i denna studie. Vi såg också att införandet inte var lätt genomfört alla
enheter. Vi har därför utvecklat ett detaljerat koncept som vi kallar utskrivningsinformation
enligt Lundamodellen. Vi genomför nu i Landskrona en studie med detta detaljerade koncept
där utskrivningsinformationen enligt Lundamodellen kvalitetssäkras av apotekare innan den
ges till patienten och nästa vårdform. För införandet på Universitetssjukhuset i Lund har en
handlingsplan tagits fram (bilaga 2). Ett informationsblad (bilaga 3) samt en checklista för
kvantifiering av kvaliteten (bilaga 4) har tagits fram för att på sikt helt undvika
kvalitetsbrister.
Slutsats
Läkemedelsberättelsen som en del i utskrivningsinformationen är ett enkelt och logiskt sätt
att tillgodose författningskraven om skriftlig patientinformation vid utskrivning. Det är
dessutom ett redskap för att minska överföringsfel av läkemedel, den kliniska risken och
vårdkontakter. Vi har visat detta för patienter som vid utskrivning från sjukhus har
kommunalt boende eller kommunal hjälp med sin läkemedelshantering.
Läkemedelsberättelsen är inte komplicerad eller tidskrävande att skriva om ändringar och
orsak till ändringarna är dokumenterade och lättillgängliga i journalen. Vid breddinförande
krävs dock mycket stöd i form av utbildning och uppföljning med kvalitetskontroll för att
försäkra sig om kvaliteten på dokumentet och dess innehåll. Målet är på sikt att med
utskrivningsinformation enligt Lundamodellen uppnå nolltolerans för fel och andra
kvalitetsavvikelser.
Referenser
Altman DG. Practical statistics for medical research. Chapman & Hall: London, UK. 1 st ed. pp 403-407 (1991).
Al-Rashed SA, Wright DJ, Roebuck N, Sunter W, Chrystyn H. The value of inpatient pharmaceutical
counselling to elderly patients prior to discharge. Br J Clin Pharmacol. 2002 Dec;54(6):657-64.
Beijer HJM., de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a metaanalysis of
observational studies. Pharmacy World & Science 2002;24(2): 46-54.
Bolas H, Brookes K, Scott M, McElnay J. Evaluation of a hospital-based community liaison pharmacy service
in Northern Ireland. Pharm World Sci. 2004 Apr;26(2):114-20
Boockvar K, Fishman E, Kyriacou CK, Monias A, Gavi S, Cortes T. Adverse events due to discontinuations in
drug use and dose changes in patients transferred between acute and long-term care facilities. Arch Intern
Med. 2004 Mar 8;164(5):545-50.
16

Booij AD, de Boer WO, Kokenberg ME, Tromp TF. Interventions in seamless care.. Pharm World Sci. 2003
Apr;25(2):41-2.
Bootman JL, Harrison DL, Cox E. The heath care cost of drug-related morbidity and mortality in nursing
facilities. Arch Intern Med 1997;157:2089-2096.
Cameron B. The impact of pharmacy discharge planning on continuity of care. Can J Hosp Pharm.1994
Jun;47(3):101-9.
Cochrane RA, Mandal AR, Ledger-Scott M, Walker R. Changes in drug treatment after discharge from hospital
in geriatric patients. BMJ. 1992 Sep 19;305(6855):694-6.
Dudas V, Bookwalter T, Kerr KM, Pantilat SZ. The impact of follow-up telephone calls to patients after
hospitalization. Am J Med. 2001 Dec 21;111(9B):26S-30S.
Duggan C, Feldman R, Hough J, Bates I. Reducing adverse prescribing discrepancies following hospital
discharge. Int J Pharm Pract 1998;6:77-82.
Dvorak SR, McCoy RA, Voss GD. Continuity of care from acute to ambulatory care setting. Am J Health Syst
Pharm.1998 Dec 1;55(23):2500-4.
Eriksson T, Holmdahl L, Midlöv P, Bondesson Å, Höglund P. Läkemedelsberättelse minskar överföringsfel vid
utskrivning från sjukhus. Läkartidningen 2005;40:2874-5.
Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The incidence and severity of adverse events
affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med. 2003 Feb 4;138(3):161-7.
Gleason KM, Groszek JM, Sullivan C, Rooney D, Barnard C,. Noskin GA. Reconciliation of discrepancies in
medication histories and admission orders of newly hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm
2004;61(16):1689-95.
Himmel W, Tabache M, Kochen MM .What happens to long-term medication when general practice patients are
referred to hospital? Eur J Clin Pharmacol. 1996;50(4):253-7.
Lau HS, Florax C, Porsius AJ, De Boer A. The completeness of medication histories in hospital medical records
of patients admitted to general internal medicine wards. Br J Clin Pharmacol 2000;49(6):597-603.
Lazarou J. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies.
JAMA 1998;279(15): 200-1205.
Leape L.L. Preventing adverse drug events. Am J Health-Syst Pharm 52(15): 379-382
(1995).
Mant A, Rotem WC, Kehoe L, Kaye KI. Compliance with guidelines for continuity of care in therapeutics from
hospital to community. Med J Aust. 2001 Mar 19;174(6):277-80.
Mant A, Kehoe L, Cockayne NL, Kaye KI, Rotem WC A quality use of medicines program for continuity of
care in therapeutics from hospital to community.. Med J Aust. 2002 Jul 1;177(1):32-4.
Midlöv P., Bergkvist A., Bondesson Å., Eriksson T., and Höglund P. Medication errors when
transferrring elderly patients berween primary health care and hospital care. Pharm Sci World 27(2):
116-120 (2005).
Myhr R., Kimsas A. Feilmedisinering ved skifte av behandlingsningsnivå. Tidskrift for Den
norske laegeforening 119 (8): 1087-91 (1999).
Parkes J, Shepard S. Discharge planning from hospital to home (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 4, 2003. Chichester, UK: Wiley & Sons, Ltd.
Paulino EI, Bouvy ML, Gastelurrutia MA, Guerreiro M, Buurma H. Drug related problems identified by
European community pharmacists in patients discharged from hospital. ESCP-SIR Rejkjavik Community
Pharmacy Research Group. Pharm World Sci. 2004 Dec;26(6):353-60.
Paquette-Lamontagne N, McLean WM, Besse L, Cusson J. Evaluation of a new integrated discharge
prescription form. Ann Pharmacother. 2001 Jul-Aug;35(7-8):953-8.
Paterson JM, Allega RL .Improving communication between hospital and community physicians. Feasibility
study of a handwritten, faxed hospital discharge summary. Discharge Summary Study Group. Can Fam
Physician. 1999 Dec;45:2893-9.
Pillai A, Thomas SS, Garg M. The electronic immediate discharge document: experience from the South West
of Scotland. Inform Prim Care. 2004;12(2):67-73.
Sandler DA, Heaton C, Garner ST, Mitchell JR. Patients' and general practitioners' satisfaction with information
given on discharge from hospital: audit of a new information card. BMJ. 1989 Dec 16;299(6714):1511-3.
Sexton J, Ho YJ, Green CF, Caldwell NA. Ensuring seamless care at hospital discharge: a national survey.. J
Clin Pharm Ther. 2000 Oct;25(5):385-93.
Socialstyrelsens författningssamling 1996:32. www.socialstyrelsen.se [2005-09-28]
Socialstyrelsens författningssamling 2005:27. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård
www.socilstyrelsen.se [2006-03-13].
Socialstyrelsens rapport. Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning. Socialstyrelsen december. (2004)
www.socialstyrelsen.se [2005-06-28].
17

Stuffken R, Egberts TC. Discontinuities in drug use upon hospital discharge. Pharm World Sci. 2004
Oct;26(5):268-70.
Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, Marchesano R, Etchells EE. Frequency, type and clinical
importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. 2005; 173(5): p.
510-5.
Van der Kam WJ, Meyboom de Jong B, Tromp TF, Moorman PW, van der Lei J. Effects of electronic
communication between the GP and the pharmacist. The quality of medication data on admission and
after discharge. Fam Pract. 2001 Dec;18(6):605-9.
WHO. Causality Assessment of Suspected Adverse Reactions. www.who-umc.org/DynPage.aspx?id=22682
[2006-03-13]
Williams EI, Fitton F. Factors affecting early unplanned readmission of elderly patients to hospital.BMJ 1988
Sep 24;297(6651):784-7.
Williams EI, Fitton F.General practitioner response to elderly patients discharged from hospital. BMJ. 1990 Jan
20;300(6718):159-61.
Wilson S, Ruscoe W, Chapman M, Miller R. J General practitioner-hospital communications: a review of
discharge summaries. Qual Clin Pract. 2001 Dec;21(4):104-8.
Tack
Ett stort tack till alla som bidragit till att studien varit möjlig att genomföra. Speciellt tack till Eva Deierborg,
Nilla Swärden och Hanna Fredricsson (studenter inom apotekarprogrammet vid Uppsala Universitet), Linda
Andersson (student vid Lunds Universitet), Ing-Marie Nilsson (läkarsekreterare på avdelning 8), Ann-Sofie
Fyhr (apotekare på sjukhusapoteket) och Christina Nerbrand (överläkare Primärvårdens FOUU).
18

Bilaga 1. Exempel på utskrivningsinformation enligt Lundamodellen
Avd 8, V.O Akutsjukvård 19 121212-1212
Universitetssjukhuset
Test Testsson
221 85 Lund Testgatan 11
046-172408 21748 Teststad
Utskrivande läkare: Jan Oscarsson
Ansvarig läkare: Lydia Holmdahl
Familjeläkare: Sven Svensson, VC Mosseby
Vårdtid: 2006-03-08 – 03-14
UTSKRIVNINGSINFORMATION
Om din sjukdom
Du har vårdats på avdelning 8 efter att ha insjuknat med feber och andningsbesvär. Röntgen
av lungorna vid inkomsten visade lunginflammation. Man fann också vätska i lungvävnaden
som tecken på hjärtsvikt. Du har behandlats med antibiotika samt ökad dos vätskedrivande
medel.
Planering / uppföljning
Du utskrives nu till Solgården för en tids konvalescens. Under vistelsen där kommer
vårdplanering att genomföras då du har önskat utökad hemtjänst. Du kommer att kallas till
din distriktsläkare om cirka 4-5 veckor för kontroll avseende hjärta och lungor.
Läkemedelsberättelse
• Impugan har ökats från 1 till 2 tabletter dagligen pga ökad hjärtsvikt
• Spironolakton insatt på grund av tendens till lågt kaliumvärde
• Doxyferm (antibiotikum) insatt för ytterligare en veckas behandling
• Importal ersätter Laktulos på grund av illamående
• Tramadol har tagits bort då du inte längre besväras av ryggsmärta
• Lanacristdosen har minskats från 0,25 mg till 0,13 mg då halten i blodet var för hög
MEDICIN preparat, styrka Verkan Morg Midd Kväll Natt Anm
Tabl Impugan 40 mg vätskedrivande 1 1
Tabl Spironolakton 25 mg vätskedrivande 1
kaliumsparande
Tabl Lanacrist 0,13 mg för hjärtat 1
Tabl Stilnoct 5 mg sömnmedel 1 vid behov
Tabl Doxyferm 100 mg antibiotikum 1 t.o.m. 16/3
Dospulv Importal mot trög mage 1
Tabl Panodil 500 mg mot värk 1 1 1
Tabl Behepan 1 mg B-vitamin 1
19

Bilaga 2. Förslag på handlingsplan för införande av utskrivningsinformation
enligt Lundamodellen.
Mål
*Införande av utskrivningsinformation startas på varje aktuell avdelning under 2006/2007
*Kvalitetsindikatorer uppfyllda 2007
Vad Hur Vem/kommentar När
Beslut om införande och Presentera underlag för Sjukhuschef
utse projektgrupp sjukhuschef etc.
Informera
Presentera problem och nytta på Projektgrupp
verksamhetschefer verksamhetschefsmöte
Ta fram införandeplan Se nedan Projektgrupp
Engagera ansvariga läkare Utse ansvarig
Verksamhetschef
per klinik Utbildningsmöte Projektgrupp Införandeplan
Engagera alla läkare Klinikmöte, praktiska rutiner Ansvarig läkare per Införandeplan
enhet
Engagera läkarsekreterare Informationsmöte Projektgrupp
Uppföljning
Mäta kvalitet per
verksamhetsområde
Verksamhetschef med
stöd av projektgrupp
Införandeplan
Infoga kvalitetsindikatorer som
del i verksamhetsplan
och ansvarig läkare
Beslut sjukhuschef
Förslag till kvalitetsindikatorer
Vad Mål Hur Vem
Andel aktuella patienter som fått
utskrivningsinformation enligt plan
100% Under en vecka samlas alla
utskrivningsinformationer för alla
Läkarsekreterare
samlar
Andel korrekta (10 poäng)
läkemedelsberättelser
Vid införandet av hela mallen.
Andel korrekta (30 poäng)
utskrivningsmeddelande
100%
100%
utskrivna patienter
Stickprov konsekutivt minst 10 per
avdelning.
Utskrivninginformation/
Läkemedelsberättelse granskas
enligt checklista
Studenter
initialt
Införandeplan per klinik
Vad
När (antal
Kommentar
månader)
Informationsmöte för läkare Start Projektgrupp
Rutiner mm klart +1 Ansvarig läkare + ev. sekreterare
Test några få patienter av några få läkare +2 Ansvarig läkare och ev. någon mer
Alla aktuella läkare testar +3 Lämnar ex. av utskrivningsmeddelande till
ansvarig läkare
Bedömning och åter till läkare
Fullt genomfört +4
Kontroll kvalitetsindikatorer +6 Se ovan
20

Bilaga 3 Information om utskrivningsinformation enligt Lundamodellen
Bakgrund
Brister i informationsöverföring om läkemedel har dokumenterats i många internationella och nu
också i svenska studier. I en mindre studie i Landskrona blev vart femte läkemedel felaktigt överfört.
Baserat på detta utvecklades i samarbete mellan Sjukhusapoteket och VO Akutsjukvård på
Universitetssjukhuset i Lund (UsiL) en Läkemedelsberättelse som en del i patientens
utskrivningsinformation. Det togs beslut på att Läkemedelsberättelse skulle införas vid all utskrivning
från UsiL. För att motivera och visa nyttan genomfördes en kontrollerad studie på 3 kliniker (7
vårdavdelningar, 410 patentöverföringar till kommunen) på UsiL. Andelen överföringar utan fel
ökade från 34% till 68% och antalet sjukvårdskontakter beroende på överföringsfel minskade
(Projektrapport mars 2006). I denna studie kvalitetssäkrades inte innehållet i utskrivningsmeddelandet
och läkemedelsberättelsen.
Införande av utskrivningsinformation enligt Lundamodellen på USiL
Det finns nu en handlingsplan för introduktion av utskrivningsinformation enligt Lundamodellen. För
att ytterligare minska felen och öka patientens och sjukvårdens säkerhet och nytta har en checklista
för kvalitetsbedömning tagits fram. Dessutom har en förlaga i form av ett till Melior länkat dokument
tagits fram (Patientens journalmapp/Flik korr.intyg/ Välj Ny, typ dokument, utskrivningsmeddelande..
Dokumentet finns också som en wordfil att hämta på sjukhusets hemsida
(http://www.skane.se/templates/Page.aspx?id=141532)
Kvalitetskrav på utskrivningsinformation enligt Lundamodellen
Utskrivningsinformationen är:
• Skriven för patienten och lämnas till patienten vid utskrivning.
• Faxas eller på annat sätt skickas till familjeläkare och ansvarig i kommunen vid utskrivningen om
detta är aktuellt.
• Innehåller en rubrik ”Läkemedelsberättelse” som i punktform redogör för vilka förändringar som
gjorts och varför
Vi rekommenderar dessutom starkt, baserat på patientintervjuer och erfarenheter att förlagen enligt
ovan används och att följande uppfylls:
• Typsnitt Times Roman i 12 punkter, innehåller rubrikerna; utskrivningsinformation, om Din
sjukdom, planering/uppföljning, läkemedelsberättelse och medicinlista (organiserad med namn,
beredningsform, styrka, verkan, dosering (morgon, middag, kväll, natt) och anmärkning).
• Skriven på ett enkelt och kortfattat sätt inkluderande de kvalitetsaspekter som ingår i checklistan
för kvalitetsbedömning dvs. att patientens namn och personnummer är korrekt angivet, det finns
text som beskriver inläggningsorsak och vårdförlopp, att namn på ansvarig läkare på sjukhuset
och familjeläkaren anges, att vårdtiden anges med år, månad och dag, att det finns text som
beskriver vad som planeras och vilka ev. uppföljningar som skall göras, att läkemedelsberättelsen
är skriven i punktform och att läkemedelsnamnet anges först i meningen, att beredningsformerna i
läkemedelslistan är utskriva i klartext eller förkortat som tabl, kaps, supp etc
Vi hoppas att Du kan och vill bidra till införandet av utskrivningsinformation enligt Lundamodellen
för en säkrare och bättre läkemedelsanvändning.
Du är välkommen med ytterligare frågor, synpunkter.
Lydia Holdahl, ÖL
VO Akutsjukvård USiL
lydia.holmdahl@skane.se
Tommy Eriksson, docent, forskningsapotekare,
Sjukhusapoteket UsiL
tommy.eriksson@apoteket.se
21

Bilaga 4 Checklista för kvalitetsbedömning
Utskrivningsinformation enligt Lundamodellen
Ansvarig Klinik/avdelning datum PatientID/löpNr
Sammanställning
Korrekt
ger
Antal observerade
fel enligt nedan
Antal poäng (=antal korrekt minus
antal observerade fel)
1 Innehåll 10
2a Läkemedelsberättelse- Vad 5
2b Läkemedelsberättelse- Varför 5
3a Medicinlista- Vad 5
3b Medicinlista- Verkan 5
Totalbedömning; summa antal poäng (max 30, min 0) =
1. Innehåll Nej Ev kommentar
a Är patientens namn och personnummer korrekt angivet? -1
b Finns text som beskriver inläggningsorsak? -1
c Finns text som beskriver vårdförlopp? -1
d Anges namn på ansvarig läkare på sjukhuset? -1
e Anges namn på familjeläkaren? -1
f Anges vårdtiden med år, månad och dag? -1
g Finns text som beskriver vad som planeras och vilka ev. uppföljningar som skall göras? -1
h Är läkemedelsberättelsen skriven i punktform? -1
i Anges läkemedelsnamnet först i meningen i läkemedelsberättelsen? -1
j Är beredningsformerna utskriva i klartext (tabl, kaps, supp etc är okey)? -1
Summa antal fel (nej)
2 Läkemedelsberättelse. Gå igenom journaler m.m. och ange fel nedan.
a. Vad (förändring under vårdtiden är ej korrekt införd) b. Varför (orsak till förändring är ej angiven)
3 Medicinlista. Ange felen nedan baserat på sista vårddagen samt på läkemedelsberättelsen.
a. Vad (läkemedel, dos eller anmärkning är ej korrekt) b. Verkan är ej angiven med patientens egna ord
Fortsätt på baksidan om utrymmet inte räcker till
22