Hemodiyaliz Hastalarında Kuru Ağırlık Belirlenmesinde ...
Hemodiyaliz Hastalarında Kuru Ağırlık Belirlenmesinde ...
Hemodiyaliz Hastalarında Kuru Ağırlık Belirlenmesinde ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Hemodiyaliz</strong> <strong>Hastalarında</strong> <strong>Kuru</strong><br />
<strong>Ağırlık</strong> <strong>Belirlenmesinde</strong><br />
Biyoimpedans Uygulamaları<br />
Yrd.Doç.Dr. Murat H.Sipahioğlu<br />
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
Nefroloji Bilim Dalı
Kronik Böbrek Yetmezliğinde ve Genel Toplumda<br />
Kronik Kalp Hastalığı Prevalansı<br />
Đskemik Kalp Sol Ventrikül<br />
Kalp<br />
Hastalığı Hipertrofisi Yetmezliği<br />
Genel populasyon %8-13 %20 %3-6<br />
Evre 3-4 KBY<br />
Veri yok %25-50 Veri yok<br />
Evre 1-4 KBY<br />
(transplant hastaları)<br />
Evre 5 KBY<br />
(hemodiyaliz)<br />
Evre 5 KBY<br />
(periton diyalizi)<br />
%15 %50-70 Veri yok<br />
%40 %75 %40<br />
%40 %75 %40<br />
Sarnak et al. Circulation, 2006
Diyaliz <strong>Hastalarında</strong> Kardiovasküler Mortalite<br />
Yıllık mortalite [%]<br />
100<br />
10<br />
0,1<br />
0,01<br />
0,001<br />
1<br />
Diyaliz ve Genel Popülasyonda<br />
CV Mortalite<br />
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85<br />
Yaş grupları<br />
Foley et al, Am. J. Kidney Disease, 32, S3, S112 S119, 1998<br />
Diyaliz popülasyonu<br />
Genel popülasyon<br />
-
Klasik Risk Faktörleri Üremi ilişkili Risk Faktörleri<br />
Hipertansiyon Arteriyel stiffness<br />
Dislipidemi Anemi<br />
Diabetes mellitus Vasküler kalsifikasyon<br />
Üremik toksinler<br />
Vücut sıvı dengesinin bozulması<br />
(hipervolemi)<br />
Oksidatif stress<br />
Đnflamasyon<br />
Malnütrisyon
Klasik Risk Faktörleri Üremi ilişkili Risk Faktörleri<br />
Hipertansiyon Arteriyel stiffness<br />
Dislipidemi Anemi<br />
Diabetes mellitus Vasküler kalsifikasyon<br />
Üremik toksinler<br />
Vücut sıvı dengesinin bozulması<br />
(hipervolemi)<br />
Oksidatif stress<br />
Đnflamasyon<br />
Malnütrisyon
• Komplikasyonlar<br />
Đntradialitik hipotansiyon<br />
Halsizlik, yorgunluk<br />
Kas krampları<br />
Hipovolemi
Komplikasyonlar<br />
• Hipertansiyon<br />
• Sol ventrikül hipertrofisi<br />
• Kalp yetmezliği<br />
• Mortalitede artış<br />
Hipervolemi<br />
HD hastalarında hidrasyon durumunun etkin kontrolü<br />
kan basıncını düzeltir ve sağkalımı artırır.<br />
Ozkahya et al.Nephrol Dial Transplant. 2006
• <strong>Kuru</strong> ağırlık kavramı:<br />
Normovolemi<br />
<strong>Hemodiyaliz</strong> sonunda yada<br />
sonrasında hiper yada<br />
hipovolemi semptomlarının<br />
görülmediği ideal hidrasyon<br />
durumuna en yakın vücut<br />
ağırlığı
<strong>Kuru</strong> ağırlık belirlenmesi<br />
• Hastanın semptomları<br />
• Ödem<br />
• JVD<br />
• Kan basıncı<br />
Hipotansiyon<br />
Hipertansiyon
<strong>Kuru</strong> ağırlık belirlenmesi<br />
• Hastanın semptomları<br />
• Ödem<br />
• JVD<br />
• Kan basıncı<br />
Hipotansiyon<br />
Hipertansiyon<br />
Ödem oluşumu için<br />
eşik düzey varlığı<br />
Hipoalbüminemi<br />
Kalp Yetmezliği<br />
Anti-HT kullanımı<br />
Sempatik aktivite artışı,<br />
Arteriyel stiffness
<strong>Kuru</strong> Ağırlığın <strong>Belirlenmesinde</strong><br />
Kullanılan Yardımcı Yöntemler<br />
• Biyokimyasal belirleyiciler (natriüretik<br />
peptit)<br />
• Kan volüm monitorü (BVM)<br />
• Đnferior vena cava çapının ölçümü<br />
• Biyoimpedans uygulamaları
Biyoimpedans Analizi<br />
• Biyolojik dokuların pasif elektrik<br />
özelliklerini kullanan uygulamalardır.<br />
• Tıbbi çeşitli uygulama alanları vardır.<br />
• Önde gelen uygulama alanlarından birisi<br />
vücut komposizyonunun ve hidrasyon<br />
özelliklerinin tespit edilmesidir.<br />
• Đlk uygulama Thomasset (1962)<br />
• 4 elektrotlu BIA tekniği Hoffer ve Nyboer<br />
(1969) tarafından geliştirilmiştir.
Temel Fizik Prensipler<br />
• Đmpedans (Z):<br />
Elektrik akımının vücuttan geçişi sırasında akıma karşı<br />
oluşan mukavemeti ifade eder. Đki komponenti vardır<br />
• Rezistans (R):<br />
Elektrik akımının vücut sıvılarından geçtiği sırada ortaya<br />
çıkan mukavemet<br />
• Reaktans (Xc): Elektrik akımının hücre üzerinden<br />
geçerken hücre zarının gösterdiği mukavemeti ifade<br />
eder.<br />
• Rezistivite (ρ):Spesifik elektrik rezistans. Bir materyalin<br />
elektrik akımına hangi güçle karşı koyduğunun bir<br />
ölçüsü. Birimi ohm metredir.
Temel Fizik Prensipler<br />
• Kapasitör:<br />
Alternatif akıma karşı geçirgenliği akımın<br />
frekansına bağlı olarak değişen yapılardır.<br />
Elektrik akımını belli bir frekansa kadar geçirmez<br />
ve üzerinde toplar. Uygun bir frekansa<br />
ulaşıldığında üzerindeki yükleri ileterek elektrik<br />
akımını iletir.<br />
• Kapasitörlerin oluşturduğu direnç reaktans<br />
olarak bilinir.<br />
• Hücre zarları kapasitör fonksiyonu görür.
Hücrenin Bir Elektrik Devresi Olarak Şematize<br />
Edilmesi
R=ρL/A<br />
Volüm-Rezistans Đlişkisi<br />
A=<br />
V/L<br />
Koşul:<br />
Đletken homojen yapıda bir silindir olmalı<br />
V= ρL 2 /R<br />
L:boy<br />
A:kesit alanı
Biyoimpedans Tekniği<br />
• El-ayak bileği (wrist-ankle) metodu<br />
• 4 elektrot kullanılır (2 Đ+2 V)<br />
• 800 mikroamperlik alternatif akım (AC) uygulanır.<br />
Kontrendikasyon:<br />
•Kalp pili<br />
•Protez taşıyanlarda<br />
•Extremite amputasyonu
Elektrik akımının vücutta seyri<br />
Voltaj ölçümü Düşük frekans<br />
i(t)<br />
~<br />
AC uygulanır<br />
(Hücre yalıtkan gibi davranır)<br />
Orta büyüklükte frekans<br />
(50 kHz)<br />
(Hücre kısmi yalıtkan gibi<br />
davranır)<br />
Yüksek frekans<br />
(Hücre doğal bir iletken gibi<br />
davranır)<br />
ECW<br />
ECW<br />
ECW<br />
Cell<br />
Cell<br />
Cell
Biyoimpedans Ölçüm Teknikleri<br />
• Biyoimpedans çeşitleri<br />
Single frekans bioimpedans analiz (BIA)<br />
Multifrekans bioimpedans spektroskopi (BIS)
Single Frekans (BIA)<br />
• 50 kHz frekans alternatif akım uygulanır. Buna<br />
yanıt olarak oluşan R, Xc ve faz açısı elde edilir.<br />
• Akım intra ve extrasellüler ortamın ikisinden de<br />
geçer. Bu nedenle elde edilen R toplam dirençtir<br />
(Rextrasellüler+ Rintrasellüler). Voltaj ölçümü<br />
i(t)<br />
~<br />
AC uygulanır<br />
Orta büyüklükte<br />
frekans<br />
(50 kHz)<br />
(Hücre kısmi yalıtkan gibi<br />
davranır)<br />
ECW<br />
Cell
Single Frekans (BIA)<br />
• R ile toplam vücut suyu (TBW) hesaplanır.<br />
• Tek başına R Re (ekstrasellüler rezistans) değeri<br />
ölçülemez.<br />
• ECW (ekstrasellüler volüm) hesaplanması ampirik<br />
yaklaşımla gerçekleştirilir.<br />
• ECW ve TBW için kullanılan referans yöntemlerin (NaBr,<br />
Deterium) lineer regresyonundan elde edilen katsayılar<br />
kullanılır.<br />
Orta büyüklükte<br />
frekans<br />
(50 kHz)<br />
(Hücre kısmi yalıtkan gibi<br />
davranır)<br />
ECW<br />
Cell
Multifrekans Biompedans Spektroskopi (BĐS)<br />
• 5 kHz-1000 kHz arasında 50 farklı frekansta AC verilir.<br />
• Frekans spektrumundan dolayı spektroskopi adı verilmiştir.<br />
• Bu yöntemin temel özelliği toplam R (R (Re+R +R Đ) ) ile birlikte tek<br />
başına Re ‘ı ölçebilmesidir.<br />
• ECW ve TBW<br />
Cell<br />
Düşük frekans<br />
(Hücre yalıtkan gibi davranır)<br />
Cell<br />
Yüksek frekans<br />
(Hücre doğal bir iletken gibi<br />
davranır)
Multifrekans Biompedans Spektroskopi<br />
(BĐS)<br />
• R ve R hesaplanmasında Cole-Cole<br />
e<br />
Modeli kullanılır.
Segmental Biyoimpedans Uygulamaları<br />
• 4 elektrotlu (el-ayak) ölçümleri etkileyen olumsuzluklar:<br />
Vücudun tam homojen bir silindir olmaması<br />
Elektrik akımının gövde de homojen dağılmaması<br />
• Bu olumsuzlukları kısmen yenmek için 2 ölçüm elektrodu<br />
daha yerleştirilerek segmental uygulama başlatılmıştır.<br />
S2<br />
S1<br />
S3<br />
S5<br />
S6<br />
S4
Segmental Biyoimpedans Uygulamaları<br />
• Kol, gövde ve bacak R’larının toplamını kullanır.<br />
• Vücut suyu değişimlerini daha doğru tespit eder.<br />
• Đlave cihaza (switch) ihtiyaç vardır.<br />
• Vücut suyu hesaplamaları daha fazla zaman alır.
Vücut Su Kompartmanlarının<br />
Hesaplanmasında Referans Metotlar<br />
• Dilusyon Teknikleri<br />
Deuterium (D2O): Total Vücut Sıvısı (TBW)<br />
NaBr: Ekstrasellüler sıvı (ECW)<br />
• Tüm Vücut Nötron Aktivasyon Analizi<br />
Total Vücut K ölçümü ( 40K ): ICW
Vücut Sıvılarının Referans Yöntemler<br />
ve BĐS ile Tespiti<br />
H<br />
⋅<br />
BW<br />
BW<br />
2<br />
2<br />
wECV = k ECV (<br />
R RE<br />
2 / 3<br />
) wICV = k ICV (<br />
R RI<br />
2 / 3<br />
)<br />
k ECV<br />
0.<br />
188<br />
= +<br />
BMI<br />
0.<br />
2883<br />
k ICV<br />
H:Boy, BW:Vücut Ağırlığı, BMI: Vücut Kitle Đndexi<br />
H<br />
5.<br />
8758<br />
= +<br />
BMI<br />
⋅<br />
0.<br />
4194
Vücut Suyu Hesaplanmasında Referans<br />
Yöntemlerle Bioimpedans Spektroskopi Uyumu<br />
n=152 (120 sağlıklı, 32 HD)<br />
ECWref - ECWBCS<br />
ortalama±SD<br />
-0,4±1,4 L<br />
ICWref - ICWBCS 0,2±2,0 L<br />
TBWref - TBWBCS -0,2±2,3 L<br />
n=32 (HD)<br />
ECWref - ECWBCS<br />
ortalama±SD<br />
0,8±1,6 L<br />
ICWref - ICWBCS 0,6±1,9 L<br />
TBWref - TBWBCS 1,2±2,6 L<br />
Moissl et al. Physiol Meas 2006
<strong>Kuru</strong> Ağırlığın Bioimpedans<br />
Yöntemiyle Tahmini-Teknikler<br />
• ECW/ICW, ECW/TBW oranları<br />
• Normovolemi/Hipervolemi Eğri Metodu<br />
• Resistans/Reaktans Grafiği<br />
• Vücut Komposizyon Monitor Tekniği (BCM)<br />
• Calf (baldır) Bioimpedans Tekniği
Normovolemi/Hipervolemi Eğri Metodu
Rezistans/Reaktans Grafiği<br />
Vektör boyu=<br />
Đmpedans (Z)<br />
Normal:<br />
Referans elipsin<br />
%75 tolerans<br />
sınırı içindeki alan
HD <strong>Hastalarında</strong> Diyaliz Öncesi ve Sonrasında<br />
Biyoimpedans Vektörünün Yer Değişimi<br />
<strong>Kuru</strong> ağırlık için<br />
belirli bir rakam<br />
veremez
Vücut Komposizyon Monitor Tekniği (BCM)
Vücut Komposizyonu- Moleküler<br />
Fazla sıvı<br />
(OH)<br />
Yağsız<br />
doku=Lean<br />
Tissue<br />
Adipose doku<br />
Düzey<br />
Vücut komposizyonu=Yağlı doku+yağsız doku+aşırı sıvı<br />
≈ 100% Sıvı<br />
Protein +<br />
mineral<br />
70%<br />
sıvı<br />
Lipid +<br />
mineral<br />
20 %<br />
sıvı
Vücut Komposizyonu için 3-Kompartman Modeli<br />
Fazla sıvı<br />
Normal hidrate<br />
yağsız doku<br />
Normal hidrate<br />
adipöz doku<br />
Referans yöntemler:<br />
Dual X-ray Absorptiometry<br />
Deuterium TBW<br />
NaBr ECW<br />
Total vücut yağı<br />
Sıvı/Kütle=0.703±0.009<br />
ECW/Kütle=0.266±0.007<br />
Sıvı/Kütle=0.197±0.042<br />
ECW/Kütle=0.127±0.015<br />
Chamney et al. Am J Clin Nutr 2007
Tüm Vücut Fazla Sıvısını Ölçmek Đçin<br />
3-Kompartman Modeli<br />
Chamney et al. Am J Clin Nutr 2007
BCM – Vücut Kompozisyon Monitörü<br />
… Multifrekans Bioimpedans<br />
Spektroskopi (5-1000 kHz)<br />
… 3-Kompartman Vücut Kompozisyon<br />
Modeli<br />
… ECW, ICW, TBW<br />
… Fazla Sıvı (E XF)<br />
… Yağ Dokusu Kütlesi (ATM)<br />
… Yağsız Doku Kütlesi (LTM)
Calf (baldır) Bioimpedans Tekniği<br />
• Uniform ve silindir<br />
geometrisi<br />
• Yerçekimine bağlı olarak<br />
fazla sıvının en fazla bu<br />
bölgede toplanması<br />
•Dört elektrot (2Đ, 2V)<br />
•Baldır bölgesindeki R<br />
değişimi kaydedilir<br />
•HD boyunca sürekli kayıt
Calf Biyoimpedans Spektroskopi (cBIS)<br />
R Rbaşlangıç R zaman
Calf Biyoimpedans Spektroskopi (cBIS)<br />
R Rbaşlangıç R zaman
Calf Biyoimpedans Spektroskopi (cBIS)<br />
R Rbaşlangıç R zaman
Ana Hipotez:<br />
<strong>Kuru</strong> ağırlığa ulaşıldığında baldır bölgesinde ki rezistans daha<br />
fazla artmaz, belli bir süre sabit kalır.<br />
<strong>Kuru</strong> <strong>Ağırlık</strong> Kriteri:<br />
cBIS<br />
-R b/R z eğrisinin en az 20 dk plato çizmesi<br />
-Plato anında rezistivitenin normal sınırlarda (18-20) olması
<strong>Kuru</strong> ağırlık tespiti ile ilgili yayınlar-<br />
güncel literatürden seçmeler
•Kesitsel çalışma<br />
• 500 HD hastası<br />
•BCM - fazla sıvı<br />
•Hidrasyon kriteri: “fazla sıvı”<br />
•Normal aralık -1.1; 2.5 L<br />
Amaç:<br />
•HD hastalarında hidrasyon<br />
durumunun değerlendirilmesi<br />
Normal hidrasyon aralığı<br />
-3.0 -1.1 1.1 2.5 3.0<br />
Wabel et al. Nephrol Dial Transplant 2008
Sonuç:<br />
•Hastaların %25’i hipervolemik (Pre-<br />
HD fazla sıvı >2.5 L)<br />
•Hipervolemik hastaların %59’u<br />
hipertansif<br />
•Hipervolemik hastalardaki muayene<br />
bulguları (ödem, JVD) ??<br />
Wabel et al. Nephrol Dial Transplant 2008
•Sağkalım çalışması<br />
•269 HD – 3.5 yıl takip<br />
•BCM – Fazla sıvı<br />
•Hipervolemi; Fazla sıvı/ECW > 15<br />
•Hastalar<br />
Hipervolemik n=58<br />
Normovolemik n=211<br />
Amaç:<br />
Hipervoleminin uzun dönem<br />
sağkalıma etkisinin belirlenmesi<br />
Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant 2009
n=269 HD<br />
Normal Hidrasyon<br />
>%15<br />
kriteri:<br />
%
•Prospektif-1 yıl süreli çalışma<br />
•52 HD<br />
•<strong>Kuru</strong> ağırlık tespiti: BCM-fazla sıvı<br />
•Hedef:<br />
Hastalar<br />
PreHD Fazla sıvı/ECW
FS/ECW (%)<br />
Başlangıç Orta Çalışma sonu<br />
Süre,ay<br />
Post HD<br />
hedef
BCM
Pre-HD HD<br />
FS/ECW (%)<br />
Post-HD HD<br />
FS/ECW FS/ECW (%)<br />
Çalışma süresince hidrasyon durumu<br />
Hipervolemik grup HD komplikasyonlu grup<br />
Pre-diyaliz<br />
hidrasyon<br />
Post-diyaliz<br />
hidrasyon
Sonuç:<br />
•Hipervolemik grupta kan basıncında iyileşme ve<br />
antihipertansif ilaç kullanımında azalma<br />
Başlangıç Orta Son<br />
Pre-HD SKB (mmHg) 153±14 139±38 128±24<br />
Post-HD SKB (mmHg) 158±27 131±25 128±25<br />
P<br />
•Calf BIS çalışması<br />
•20 HD, toplam 220 HD seansı<br />
cBIS<br />
•Kriterler:<br />
R Rb/R b/R z eğrisinin düz çizmesi<br />
ρ değeri erkek >20, bayan >18 ohm<br />
Amaç:<br />
<strong>Kuru</strong> ağırlık ulaşılması ve<br />
durumun klinik parametrelere<br />
etkisi<br />
Zhu et al. Physiol. Meas. 2008
Sonuç:<br />
Başlangıç <strong>Kuru</strong> ağırlığa ulaşıldığında P<br />
<strong>Ağırlık</strong> (diyaliz sonu, kg) 78.3±28 77.1±27 0.05<br />
PostHD SKB 125.2±23 125.1±24 >0.05<br />
Pre ECW/TBW 0.47±0.05 0.47±0.04 >0.05<br />
Post ECW/TBW 0.43±0.06 0.43±0.06 >0.05<br />
Klinik kuru<br />
ağırlık<br />
<strong>Kuru</strong> ağırlık,<br />
cBIS<br />
Semptomların görüldüğü<br />
dönemde ağırlık<br />
Zhu et al. Physiol. Meas. 2008
Sonuçlar<br />
• Diyaliz hastalarında kuru ağırlığın doğru olarak<br />
belirlenmesi ve uygun hidrasyonun sağlanması<br />
sağkalımın artırılmasında büyük önem taşır.<br />
• Biyoimpedans uygulamaları kuru ağırlığın doğru<br />
tespitinin sağlanmasında geleceğe dönük olarak<br />
ümit veren uygulamalardır.<br />
• Biyoimpedans uygulamaları klinik yöntemlere bir<br />
alternatif değil ancak bir yardımcıdır.<br />
• <strong>Kuru</strong> ağırlık belirlemede biyoimpedans<br />
uygulamalarının yararının belirlenmesinde daha<br />
fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.
Teşekkürler.
Change language