Vitamin B 12.pdf
Vitamin B 12.pdf
Vitamin B 12.pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
YAŞLILIK ve VĐTAMĐN B12
– Yaşlanma; Organizmanın<br />
biyolojik yeterliliğini sürdüren<br />
kapasitenin ilerleyici biçimde<br />
azalmasıdır.<br />
– Tıbbi ve toplumsal gelişmelerin<br />
yaşlılığın sınırını sürekli olarak<br />
yukarı çekmelerine karşın<br />
Dünya Sağlık Örgütü (WHO),<br />
65 yaş ve üzeri bireyleri yaşlı<br />
olarak tanımlamaktadır.<br />
Yaşlılığın seyrine ve vücut<br />
fonksiyonlarında oluşan<br />
değişikliğe göre yaşlılar ;<br />
– 65-74 yaş arası ‘genç yaşlılar’<br />
– 75-84 yaş arası ‘yaşlılar’<br />
– 85 yaş üzeri ‘ileri yaşlılar’<br />
olarak sınıflandırılmaktadır.
Bilim ve teknoloji<br />
alanındaki gelişmelere<br />
paralel olarak sağlık<br />
alanındaki gelişmeler<br />
sonucu, özellikle bebeklik<br />
döneminde sık rastlanan<br />
hastalık ve ölüm<br />
oranındaki azalma,<br />
bulaşıcı hastalıklara karşı<br />
geliştirilen korunma ve<br />
tedavi yöntemleri, çevre<br />
koşullarındaki<br />
iyileştirmeler gibi pek çok<br />
nedene bağlı olarak<br />
doğumda beklenen yaşam<br />
süresi artmaktadır.
21. Yüzyılın başlarında doğumda beklenen yaşam süresi<br />
(dünya ortalaması) 66 yıl iken, 2025 yılında 73 yıl olacağı<br />
tahmin edilmektedir. Bu süre 1955 yılı ortalaması olan 48 yıla<br />
göre %50 artış göstermektedir.<br />
Years<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
Japan<br />
Sierra Leone<br />
1950-55 1970-75 1990-95 2010-15 2030-35<br />
Africa Asia Europe Latin America and Caribbean Northern America<br />
Source: UN Population Division, 1998 Revision
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Total Fertilite Oranındaki Azalma<br />
1950-55 1970-75 1990-95 2010-15 2030-35<br />
Africa Asia<br />
Europe Latin America and Caribbean<br />
Northern America<br />
Source: UN, 1998
Dünyada 2000 yılında<br />
60 yaş ve üzerinde<br />
Olanların sayısı 600<br />
milyon iken<br />
2025 yılında bu sayının<br />
1.2 milyar,<br />
2050 yılında ise<br />
2 milyar olması<br />
beklenmektedir.<br />
Ülkemizde doğumda<br />
beklenen yaşam süresi<br />
ortalama 69 yıl, 65 yaş<br />
ve üzerindekilerin tüm<br />
nüfusa oranı ise,<br />
% 6’dır. 2025 Yılında bu<br />
oran %10’a ulaşacaktır.
Gelişmekte olan ülkelerde yaşlı populasyonun<br />
% artışı gelişmiş ülkelerden çok yüksektir.<br />
1990 ve 2025 yılları arasında yaşlı populasyondaki % artış<br />
Indonesia<br />
Colombia<br />
Kenya<br />
Thailand<br />
Mexico<br />
Zimbabwe<br />
Brazil<br />
India<br />
China<br />
US<br />
Germany<br />
France<br />
UK<br />
Uruguay<br />
Sweden<br />
0 100 200 300 400<br />
%<br />
Source: U.S. Bureau of the Census, 1995
• Doğurganlık hızının azalması ve beklenen yaşam<br />
süresinin artması ile birlikte tüm dünyada yaşlı<br />
populasyonun hızla çoğalması<br />
• Fiziksel ve mental bozukluklara bağlı çoğu<br />
yaralanmalar ve rahatsızlıklar<br />
• Medikal müdahale gereksiniminin artması<br />
• Sağlık sorunları fazla ve gittikçe artan<br />
önemli bir hedef grup.
• Hastanedeki hastaların % 40’dan<br />
fazlası, evde bakılan hastaların<br />
% 80’i ve evinde hastabakıcısı ile<br />
kalanların % 85’i yaşlılardır.<br />
• Sağlık harcamalarının %40’ı<br />
• Hastaneye kabullerin %50’si<br />
(Türkiye için)<br />
• Sağlık promosyonlarının en büyük<br />
hedefi, fonksiyonel kayıp ve<br />
hastalıklarla ilgili bağımlılığı<br />
minimale indirgemektir.
WHO, sağlıklı, bağımsız ve<br />
özürsüz bir yaşlılık için;<br />
sağlıklı beslenme,<br />
sigara, düzenli fiziksel aktivite,<br />
yaralanma ve sakatlıkların<br />
önlenmesi ve kronik<br />
hastalıkların tedavisini temel<br />
faktörler olarak<br />
belirlemişlerdir. Olumlu<br />
beslenme davranışları yaşam<br />
boyunca özellikle de ilerleyen<br />
yaşlarda yaşam kalitesini<br />
yükselten en önemli faktördür.
1995 White House Conference<br />
• Birleşik Amerika’da 65 yaş<br />
üzeri yaşlılarda yapılan bir<br />
çalışmada…<br />
– ~54% iki ya da daha fazla<br />
nutrisyon-ilişkili kronik<br />
hastalığı bulunduğu (e.g. CVD,<br />
HTN, diabetes)<br />
– ~16% normal kilonun altında<br />
– ~40% normal kilonun üstünde<br />
– ~29% üç ya da daha fazla<br />
nutrient eksikliği
Đnsanların büyüme, gelişme ve<br />
sağlıklı olarak yaşamını sürdürebilmesi<br />
için 40’dan fazla çeşitte<br />
besin öğelerine ihtiyaç vardır.<br />
Yaşlılıkta insanların alması<br />
gereken besin öğeleri;<br />
- Proteinler<br />
- Yağlar<br />
- Karbonhidratlar<br />
- Su<br />
- <strong>Vitamin</strong>ler ve Mineraller
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> Eksikliğinin<br />
Nedenleri<br />
• A. Fiziksel Etmenler ;<br />
1. Kalori gereksinmesinin ve besin alımının azalması<br />
2. Tat duyusunun azalması<br />
3. Takma dişlerin uymaması. ağrı, çiğneme güçlüğü<br />
4. Fiziksel bozukluklar ve hareketliliğin azalması<br />
5. Çiğneme ve yutmada nörolojik bozukluklar<br />
6. Hafıza ve dikkat bozuklukları<br />
7. Kronik hastalıklar<br />
8. Atrofik gastritis<br />
9. Barsağın motilite bozukluğu,mide,<br />
karaciğer ve safra fonksiyonlarında azalma,<br />
10. Đlaçlar<br />
B. Sosyal ve Psikolojik Etmenler :<br />
1. Yalnız yaşama<br />
2. Depresyon<br />
3. Alkolizm<br />
4. Besin satın alma, depolama,<br />
pişirme ile ilgili bilgisizlik<br />
5. Ekonomik nedenler.
• <strong>Vitamin</strong> ve Mineral<br />
gereksinimi genç<br />
yetişkinlerindeki<br />
ile aynıdır. Fakat<br />
bazı farklılıklarla;<br />
• <strong>Vitamin</strong> A<br />
• Demir<br />
• <strong>Vitamin</strong> D<br />
• Kalsiyum<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12<br />
<strong>Vitamin</strong> ve Mineraller
<strong>Vitamin</strong> B 12<br />
Yapısı & Kaynakları<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 sinir hücrelerinin normal<br />
aktivitesi ve DNA replikasyonu için<br />
gerekli suda çözünen bir vitamindir.<br />
Siyanokobalamin olarakta bilinir.<br />
• B12 vitamini 3 kısımdan oluşan bir<br />
moleküldür.<br />
a- Korin adı verilen 4 pirol halkasından<br />
oluşan çekirdek<br />
b- Çekirdeğe bağlı nükleotid grubu<br />
c- Çekirdekteki cobalt atomuna bağlı grup<br />
(Bu gruplar değişken olup grup tipine<br />
bağlı olarak synokobalomin,<br />
hidroksikobalamin deoksiadenozil<br />
kobalamin, metilkobalamin<br />
oluşabilmektedir. En etkilisi<br />
synokobalamin’dir).
<strong>Vitamin</strong> B12<br />
Yapısı & Kaynakları<br />
• <strong>Vitamin</strong> B 12<br />
mikroorganizmalar<br />
tarafından sentezlenir.<br />
• Gıda kaynakları:<br />
– Hayvansal ürünler (sakatat,<br />
tavuk, balık, kabuklu deniz<br />
ürünleri, yumurta, süt)<br />
– Baklagiller ve köklü sebzeler –<br />
vejeteryanlar için tek kaynak.<br />
• Gıdadaki <strong>Vitamin</strong> B 12<br />
proteine bağlanır.
<strong>Vitamin</strong> B12<br />
Fonksiyonları<br />
Đnsanlarda, sadece iki enzimatik reaksiyon<br />
vitamin B12’ye bağımlıdır. Birincisi,<br />
homosisteinin methionine dönüşümü bu<br />
işlemdede kofaktör olarak vitamin B12<br />
(metilkobalamin bağımlı) kullanılır. Bu<br />
reaksiyonda, vitamin B12 eksikliğinde,<br />
homosistein seviyesi artar.<br />
Đkincisi, metilmalonil CoA’nın süksinil<br />
CoA’ya dönüşümünü ve bu işlemde kofaktör<br />
olarak vitamin B12 (adenozilkobalamin)<br />
kullanılır. Böylece vitamin B12 eksikliğinde<br />
serum metilmalonik asit seviyesi artar.
<strong>Vitamin</strong> B12 Metabolizması<br />
Propionyl-CoA<br />
(C3)<br />
methylmalonyl-CoA<br />
(C3-2M-DC)<br />
MMCoA<br />
Mutase<br />
Succinyl-CoA<br />
Dietary B12<br />
TCII-Cbl<br />
Cbl III<br />
AdoCbl MeCbl<br />
Homocysteine<br />
MET<br />
Synthase<br />
Methionine
actieve vorm<br />
inactieve vorm:<br />
voldoende B 12 nodig!<br />
Methionin sentaz, metiltetrahidrofolat’tan homosistein’e metil transfer ederek methionin<br />
tetrahidrofolat oluşmasına neden olur.Bu reaksiyonda kofaktör olarak metilkobalamin<br />
gereklidir. Homosisteinin methionine dönüşümünde folik asit ile birlikte görev yapar. Bu reaksiyonla<br />
oluşan tetrahidrofolat (FH4) DNA sentezi için gerekli iken, methionin ise myelin yapımının majör<br />
elemanlarındandır.
<strong>Vitamin</strong> B12 Fonksiyonları<br />
L-Methylmalonyl-CoA mutaz, metilmalonil CoA’nın<br />
süksinil CoA’ya dönüşümünü katalizler ve bu işlemde<br />
adenozilkobalamin gerektirir.<br />
Yağ asitleri ve alifatik amino asitlerin metabolizmasında<br />
önemli rol oynamakta ve B12 vitamin eksikliğinde<br />
anormal lipitler birikir, myelizasyon için gereklidir.<br />
Methylmalonyl CoA<br />
L-methylmalonyl<br />
CoA mutase<br />
Succinyl CoA
<strong>Vitamin</strong> B12 Fonksiyonları - Absorbsiyonu,<br />
Metabolizması, Depolanması ve Ekskresyonu<br />
1- B12 <strong>Vitamin</strong>in metabolik yolu,<br />
hayvansal gıdalarda bulunan<br />
diyeter kobalaminin (Cbl),<br />
hayvansal proteine (P) bağlı<br />
olarak mideye girmesiyle başlar.<br />
Midede pepsin ve HCl ,hayvansal<br />
proteini ayırırarak kobalamin<br />
serbest kalır.<br />
2- Serbest kobalaminin çoğu daha<br />
sonra, parietal ve tükrük<br />
hücrelerinden salınan R-proteine<br />
bağlanır.<br />
Đntrinsik faktör de mideden salınır,<br />
fakat gastrik ve tükrük Rproteininin<br />
varlığında kobalamine<br />
bağlanması zayıftır.<br />
Duodenumda, R-proteine bağlı<br />
diyeter kobalamine, safradan<br />
sekrete edilmiş kobalamin-Rprotein<br />
kompleksi katılır
3 -Pankreatik enzimler, safra<br />
ve diyeter-kobalamin-Rprotein<br />
kompleksinin her<br />
ikisini parçalar, sonuçta<br />
kobalamin serbest kalır.<br />
4 - Serbest kalan kobalamin<br />
intrinsik faktöre bağlanır.<br />
5 - Kobalamin-intrinsik faktör<br />
kompleksi ileumun distal<br />
80 cm’ne kadar<br />
parçalanmadan kalır.<br />
Burada mukozal hücre<br />
reseptörlerine (kubilin)<br />
tutunur ve kobalamin,<br />
transkobalamin I,II ve III<br />
(TCI, TCII ve TCIII) olarak<br />
bilinen transport<br />
proteinlerine bağlanır.<br />
Transkobalamin II,<br />
transkobalaminlerin küçük<br />
bir fraksiyonu (yaklaşık<br />
%10-20) olmasına rağmen,<br />
bütün hücrelere kobalamin<br />
sağladığı için önemlidir.
6 - Transkobalamin IIkobalamin<br />
kompleksi<br />
bütün hücreler tarafından<br />
endositoz yolu ile alınır ve<br />
kobalamin serbest<br />
bırakılır. Daha sonrada<br />
kobalamin 2 koenzim<br />
formuna (metilkobalamin<br />
ve adenosilkobalamin)<br />
enzimatik olarak dönüşür.<br />
– TCI = vitamin B12’nin 90%<br />
nını bağlar ve<br />
sirkülasyondaki depo<br />
forrndur.<br />
– TCII = yeni absorbe edilmiş<br />
kobalamini dokuya taşır ve<br />
kobalamin alınımında<br />
önemli<br />
• TCII için hücre<br />
yüzeyinde reseptörler<br />
bulunur.<br />
– TCIII = kobalamini<br />
periferden karaciğere geri<br />
taşır.
• <strong>Vitamin</strong> B12’nin koenzim formundaki kobalt, +1 değerliklidir<br />
ve cob(I)alamin olarak adlandırılır. Kobalamin molekülü +2<br />
(cob(II)alamin) ve +3 (cob(III)alamin)değerlikli kobaltta içerir.<br />
Kobaltın bu formları enzim aktivitesi için önceden<br />
indirgenmelidir.(11)<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12, siyanokobalamin (CN-Cbl) olarakta adlandırılır.<br />
CN-Cbl’nin metal-karbon pozisyonunda siyanid molekülü<br />
bulunur ve bu kobalt atomu +3 değerliklidir, biyolojik olarak<br />
aktif değil. Vücut tarafından kullanılabilmesi için, CN-Cbl’nin<br />
uzaklaştırılması ve faz II detoksifikasyon yoluyla elimine<br />
edilmesi gerekmektedir. Memeli dokusundan<br />
glutathionylcobal-amin (GS-Cbl)’nin izole edilmesinden<br />
sonra, glutatyonun (GSH) in vivo desiyanasyon<br />
fonksiyonunu gerçekleştiren bileşik olduğu<br />
düşünülmektedir. GSH, CN-Cbl’nin aktivasyonunda kofaktör<br />
olarak gereklidir. GSH’nun azalmış doku seviyeleriyle ilgili<br />
klinik durumlarda, vitamin B12’nin fonksiyonal eksikliği ile<br />
sonuçlanması beklenebilir.<br />
• Pezacka ve arkadaşları suplementer CN-Cbl’nin vitamin<br />
B12’nin koenzim formuna dönüşebilmesi için en az 4<br />
basamağın gerekli olduğunu bildirmişlerdir. Bunlar: (i)<br />
desyanasyon; (ii) +2 ve +3 formlarının redüksiyonu; (iii)<br />
sitozolde MetCbl sentezi; (ıv) mitokondride AdeCbl sentezi.
.<br />
• Transport protein TCII’ ye<br />
bağlı kobalamin, endositoz<br />
ile hücre içine girer.<br />
Lizozomal enzimler TCII’ yi<br />
parçalayarak kobalamin<br />
serbest kalır. Kobalamin III<br />
(CBL III), kobalaminin okside<br />
formu iken, CBL I ve CBL II<br />
indirgenmiş formudur.<br />
Mitokondride, kobalamin<br />
adenozilkobalamine<br />
dönüşür. Adenozilkobalamin<br />
metilmalonil- KoA’nın<br />
süksinil KoA’ya dönüşümü<br />
ile ilgili koenzimdir.<br />
Sitoplazmada kobalamin<br />
metilkobalamine dönüşür.<br />
Metilkobalamin, methionin<br />
sentaz tarafından<br />
katalizlenen reaksiyonda<br />
koenzimdir.
• Metabolize<br />
olduktan sonra,<br />
kobalamin çoğu<br />
biyokimyasal<br />
reaksiyonlarda<br />
(DNA<br />
sentezi,homosistei<br />
nden methionin<br />
sentezi,<br />
metilmelonyl<br />
KoA’dan süksinil<br />
KoA’nın oluşumu)<br />
kofaktör ve<br />
koenzimdir.
<strong>Vitamin</strong> B12 – Enterohepatik Dolaşım<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12 , günde 1.4-9.0 ug oranında safra ile<br />
karaciğerden ekskrete edilir.<br />
• Safrada, B12’nin 2I3’si bağırsaklar tarafından reabsorbe<br />
edilir ve enterohepatik siklusa girer.<br />
• Safradaki vitamin B12’nin feçes ile atılımı yaklaşık 0.4<br />
uglgün ‘dür. Safranın vitamin B12 absorsiyonunu artırdığı<br />
ileri sürülmesine rağmen, vitamin B12’nin enterohepatik<br />
dolaşımı IF bağımlıdır. IF yokluğunda vitamin B12’nin<br />
tamamı feçesle ekskrete edilir, yeniden dolaşımda olmak<br />
yerine. Pernisiyöz anemili kişilerde (IF tamamen<br />
olmadığından) vitamin B12 eksikliğinin gelişimi hızlıdır;<br />
diğer sebeplere bağlı vitamin B12 eksiklikleri ile<br />
karşılaştırıldığında yaklaşık 1- 3 yıldır.
<strong>Vitamin</strong> B12 - Ekskresyonu<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12 atılımı çoğunlukla feçes aracılığıyladır.<br />
Fekal vitamin B12 kaynağı; gıda ve safradan absorbe<br />
edilmemiş vitamin B12, dökülmüş hücreler, gastrik ve<br />
intestinal sekresyonlar, intestinal bakteriler<br />
tarafından sentezlenen vitamin B12’dir.<br />
• Plazma vitamin B12 seviyesi aşırı miktarda ise<br />
(vitamin B12’nin enjeksiyonundan sonrasında<br />
gibi),idrarla atılır.<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12’nin diğer atılma yolları; deri ve diğer<br />
vücut sekresyonlarıdır.<br />
• Vücuttan ekskrete edilen vitamin B12’nin miktarı,<br />
total vücut depolarının %0.1 - %0.2’dir. <strong>Vitamin</strong><br />
B12’nin ekskresyon oranı gıda girişiyle direkt orantılı<br />
olmamasına rağmen, vitamin B12’nin artan alımı<br />
karaciğer depolarının artmasıyla sonuçlanır, böylece<br />
ekskresyon artar.
• Sıkı vejetaryanlar ve<br />
bebekleri<br />
• Alkolikler<br />
• YAŞLILAR<br />
Risk Altında Olanlar
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12 Kaynakları<br />
• Sadece hayvansal gıdalar vitamin B12 kaynağıdır.<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12 bakımından zengin gıdalar; süt<br />
ürünleri, kırmızı et, karaciğer, balık, yumurta ve<br />
kabuklu deniz ürünleri<br />
• Asit ve pepsin üretiminin azaldığı atrophic gastrit<br />
yaşlılarda daha yaygın görüldüğü için, gıda-bağlı<br />
vitamin B12 absobsiyonu sağlıklı gençlerden<br />
ziyade sağlıklı yaşlılarda düşüktür. Fortifiye<br />
tahıllar, bütün yetişkin erkeklerde, total vitamin<br />
B12’alımının % 4.7 sine ve kadınlarda % 8.2 sine<br />
katkıda bulunur. 51 ve 70 Yaşındaki erkek ve<br />
kadınlarda bu oran sırasıyla % 7.8 ve % 10.3 e<br />
çıkar. 71 Yaşın üzerindekilerde ise fortifiye<br />
tahılların total vitamin alımına katkısı yaklaşık<br />
%11.5 dir. Sonuçta, fortifiye gıdaların vitamin B12<br />
alımına katkısı yaşlılarda gençlerden daha fazla.<br />
• Süt, laktovejeteryanlar için en önemli vitamin B12<br />
kaynağıdır, çünkü B12 içeriği 0.4 ugI 100 ml (0.9<br />
ug Icup) kadardır.
• Hayvansal gıdalarda bulunan vitamin<br />
B12 ısıtmayla yıkılır.Siyanokobalamin<br />
(fortifiye gıdalarda bulunan form),<br />
pişirme sırasında çok stabildir.<br />
10 dakika kaynatmakla sütteki vitamin<br />
B12 içeriğinin yaklaşık % 50 azaldığını<br />
raporlamışlardır.<br />
• Bu nedenle laktovejeteryanlarda<br />
vitamin B12 alımının pişirmekle önemli<br />
ölçüde azaldığından dolayı taze,<br />
pastörize sütün içilmesi tavsiye edilir.<br />
• Gıdaların ısıtılması vitamin<br />
içeriğini negatif etkiler.<br />
• Mikrodalga fırında ısıtma besinlerde<br />
bulunan vitamin B12’nin % 30-40<br />
kadarını parçalar.
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12 Eksikliğini<br />
Etkileyen Faktörler
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğini Etkileyen Faktörler<br />
• Yaşlılarda vitamin B12 eksikliğinin temel nedeni gıda-bağlı<br />
kobalamin malabsorbsiyonu ve pernisiyöz anemidir.<br />
Malabsorbsiyon yada diyeter eksikliğin neden olduğu<br />
kobalamin eksikliği nadirdir. Yapılan bir çalışmada kobalamin<br />
eksikliği olan 200 den fazla hasta takip edilmiş, buna göre ;<br />
• Yaşlı hastalar arasındaki vakaların yaklaşık % 60- %70’i gıdabağlı<br />
kobalamin malabsorbsiyonu,<br />
• Vakaların %15- %20’si pernisiyöz anemi olarak<br />
değerlendirilmiştir.<br />
• Diyeter eksiklikle ilgili diğer nedenler % 5 den az,<br />
• Malabsobsiyon % 5 den az,<br />
• Herediter kobalamin metabolizma hastalığı % 1 den azdır.
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğini Etkileyen Faktörler<br />
Gıda – kobalamin Malabsorbsiyonu<br />
Đlk kez 1995 yılında tanımlanan gıda- kobalamin malabsorbsiyon sendromu,<br />
gıda ya da intestinal transport proteinlerinden kobalamin salınmasındaki<br />
yetersizlikle karakterizedir. Gıda-bağlı kobalamin malabsorbsiyonunun primer<br />
nedeni atrofik gastrittir. Atrofik gastrit (yaşlılarda yaygın olarak);<br />
– Tip B kronik atrofik gastrit<br />
– Helicobacter pylori infeksiyonu ile ilgili olabilir<br />
– azalmış asit-pepsin üretimininde eşlik etmesi sonucu<br />
gıda-bağlı B12 malabsorbsiyonu<br />
– Hipoklorhidri intestinal bakterilerin aşırı çoğalması vitamin B12<br />
bioyararlanımının azalması ( vitamin B12’nin bakteriler tarafından<br />
kullanılması)<br />
– Normal IF sekresyonu Krystalline vitamin B12 absorsiyonu etkilenmez.<br />
Yaşlılarda, gıda – kobalamin malabsorbsiyonuna neden olan diğer faktörler;<br />
antibiyotik tedavisinin neden olduğu intestinal mikrobiyal proliferasyon,<br />
H2-reseptör antagonistleri ve proton pompa inhibitörleri olan biguanid<br />
(metformin)ve antiasitlerin uzun süre kullanlması (özellikle Zollinger-Ellison<br />
sendromlu hastalarda), kronik alkolizm, operasyon yada gastrik<br />
rekonstriksiyon, parsiyal pankreatik eksokrin yetmezlik.
Pernisiyöz Anemi<br />
Pernisiyöz anemi, gastrik mukozanın, özellikle fundal mukozanın<br />
yıkımı ile karakterize otoimmun bir hastalıktır.<br />
• Pernisiyöz anemi, plazma ve gastrik sekresyonlarda iki<br />
antikorun varlığı ile karakterizedir; hastaların yaklaşık %<br />
50’sinde bulunan anti-intrinsik faktör antikoru ve anti-gastrik<br />
parietal hücre antikoru.<br />
• Parietal hücre otoantikorları gastrik parietal hücrelerin kaybına<br />
neden olur. Gastrik mukozadan parietal hücrelerin progresiv<br />
yıkımı intrinsik faktör üretiminin bozulmasına neden olur.<br />
• Anti-intrinsik faktör antikoru vitamin B12 - intrinsik faktör<br />
kompleksinin oluşmasını engellemek için vitamin B12’ ye<br />
intrinsik faktörün bağlanma bölgesinden bağlanabilir. Böylece,<br />
pernisiyöz anemi de vitamin B12 eksikliği birkaç mekanizmayla<br />
gelişir.<br />
• Aklorhidri, azalmış serum pepsinojen I konsantrasyonu, ve<br />
gastrin-sekrete eden hücrelerdeki hiperplazinin neden olduğu<br />
yüksek serum gastrin konsantrasyonu tip A gastritte görülür.<br />
• Parietal hücre otoantikorlarının prevalansında yaşla birlikte artış<br />
vardır: 3. dekad da % 2.5 iken, 8.dekad da prevalans % 9.6.<br />
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğini Etkileyen Faktörler
Diyete Bağlı Eksiklik<br />
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğini Etkileyen Faktörler<br />
• Kobalaminin alınım ya da nutrisyonel eksikliği, endüstrileşmiş<br />
ülkelerdeki sağlıklı yetişkinler arasında nadirdir, yaşlılarda bile<br />
% 5’den az. Diyeter eksiklik, vejeteryanlar ve yetersiz beslenen<br />
kişilerle ( yaşlılar, hapihane ve psikiatri hastaları ) sınırlıdır.<br />
Bununla birlikte, böyle çalışmalar hastaların diyet hikayesine<br />
güvene dayalı olduğundan bu çalışmaları yürütmek fazlasıyla<br />
zordur. Eğer böyle bir durum varsa bile, diyeter eksiklik<br />
hepatik rezervler tükeninceye kadar semptomatik kobalamin<br />
eksikliğiyle sonuçlanmayacaktır.<br />
• Normalde 2000 günlük metabolik gereksinimi karşılayacak<br />
miktarda olan 1 mg B12 vitamini karaciğerde depolanır. Diyet<br />
ile B12 vitamini alınımının durması veya emilim<br />
mekanizmasının bozulması halinde B12 vitamini eksikliği, 5 yıl<br />
veya daha sonra ortaya çıkar.
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğini Etkileyen Faktörler<br />
• Yaşlılarda vitamin B12 malabsorbsiyonunun sık<br />
karşılaşılmayan diğer nedenleri; pankreatik yetmezlik,<br />
terminal ileal hastalık, lenfoma,intestinal<br />
tüberküloz,Diphyllobothrium latum infeksiyonu.<br />
• Anestezik olan nitröz oksid, vitamini inaktive ederek (Nitröz<br />
oksid, vitamin B12’nin koenzim formlarını inaktive eder;<br />
kob(I)alamin’i kob(III)alamin ve kob(II)alamin’ün her ikisinede<br />
okside ederek. Nitröz oksid ayrıca methionin sentazın<br />
aktivitesini inhibe eder) akut vitamin B12 eksikliği klinik<br />
belirtilerini yansıtabilir, megaloblastik anemi ve sinir sistemi<br />
hasarı ile sonuçlanır.<br />
• Nitröz oksidin indüklediği vitamin B12 eksikliği, postoperatif<br />
nöropati olduğu takdirde üzerinde durulmalıdır.
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12 Eksikliğinin<br />
Klinik Bulguları
Nörolojik Bozukluklar<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 eksikliğine bağlı nörolojik<br />
bozuklukların nasıl oluştuğu teorisi:<br />
• 1-<strong>Vitamin</strong> B 12 eksikliği, metiyoninin Sadenosilmetionine<br />
(SAM)<br />
dönüşümünde defektle sonuçlanır.<br />
SAM, myelinin yapısında yer alan<br />
fosfatidilkolin üretimi için gereklidir.<br />
• 2-<strong>Vitamin</strong> B12 eksikliğinde<br />
metilmalonil-KoA ( 3-karbonlu molekül)<br />
süksinil-KoA ( 4-karbonlu<br />
molekül)’dönüşemez ve sonuçta<br />
propionil-KoA ( 3-karbonlu molekül)<br />
birikir. Normalde yağ asitleri 2-karbon<br />
ilavesiyle yapılırken, 3-karbonlu yağ<br />
asitlerinin fazlalığı, 15 ve 17- karbonlu<br />
yağ asitlerinin fazla miktarda<br />
üretilmesine neden olur. Bu da sinir<br />
uçlarının birleşmesini takiben sinir<br />
fonksiyonlarının değişmesiyle<br />
sonuçlanır.<br />
• 3-Farklı hormon-benzeri moleküller<br />
(sitokinler,tümor nekroz faktör ve<br />
epidermal growth faktör) sinirlerde<br />
hasara neden olur.<br />
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğinin Klinik Bulguları
Nörolojik Bozukluklar<br />
• Nörolojik komplikasyonlar, vitamin B12 eksikliği olan<br />
kişilerin % 75- % 90’nında bulunur. Nörolojik<br />
semptomları bulunan hastaların % 25- % 33’ünde tek<br />
klinik bulgu nöropatidir. <strong>Vitamin</strong> B12 eksikliğine bağlı<br />
nörolojik bulguların bulunmasıyla aneminin derecesi<br />
arasında ters ilişki vardır, ciddi anemisi olanlarda<br />
nörolojik belirtilerin ya hiç olmadığı yada çok az olduğu<br />
gösterilmiştir.<br />
• Myelopati tek başına vakaların %12’sinde mevcut iken,<br />
kombine myelopati ve nöropati vakaların %41’inde<br />
mevcuttur. Bilateral serebral disfonksiyon, nörolojik<br />
semptomlu hastaların % 8.1’inde bulunur.<br />
• Kognitiv sendromlar (demeans, hallüsinasyon, psikoz,<br />
paranoya, depresyon, şiddete meyil, kişilik<br />
değişiklikleri) sık değildir, fakat bu semptomların<br />
muhtemel nedeni vitamin B12 eksikliği olarak kabul<br />
edilir.<br />
• Vakaların % 0.5’inde, görme bozukluğu vardır, bu optik<br />
atrofi ve retrobulbar nörit yada pseudomotor serebri ile<br />
ilgilidir.<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12 eksikliğine bağlı nörolojik<br />
komplikasyonların tedaviyi takiben reverzibl olması<br />
yada olmaması semptomların süresine bağlıdır.<br />
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğinin Klinik Bulguları
Hematolojik Bozukluklar<br />
<strong>Vitamin</strong> B12(metilkobalamin formu),<br />
DNA yapımında gerekli folat formunu<br />
üretir. <strong>Vitamin</strong> B12 yokluğunda folatın<br />
bu formu tükenir (metil-folat trap<br />
olarakta bilinir) ve DNA üretimi<br />
yavaşlar. RNA sadece hemoglobin<br />
üretiminde gereklidir. RNA, DNA gibi<br />
timidine ihtiyaç duymaz. Yetersiz folat<br />
alımında DNA üretimi azalacak bu<br />
eritrositlerin üretimini azaltacaktır .<br />
Aynı zamanda RNA’ya bağlı olduğu için<br />
hemoglobin üretimi normal orandadır.<br />
Bu makrositlerin oluşmasına neden<br />
olur. Bu makrositlerin yeterince<br />
birikmesi megaloblastik anemi ile<br />
sonuçlanır.<br />
• Eğer DNA üretimi için ekstra diyeter<br />
folat kullanılırsa, makrositik anemi<br />
önlenebilir. Bu; fazla folat alımının, B12<br />
eksikliğini nasıl maskelediğini açıklar.<br />
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğinin Klinik Bulguları
Hematolojik Bozukluklar<br />
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğinin Klinik Bulguları<br />
Megaloblastik anemi vitamin B12 eksikliğinin<br />
klasik bulgusudur.Fakat yeni çalışmalarda<br />
vitamin B12 eksikliği olan kişilerde, anemi ve<br />
makrositoz bulgusunun çoğu kez olmadığı<br />
bildirilmiştir.<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12 eksikliğine bağlı hematolojik<br />
bulguları, folat eksikliğine bağlı hematolojik<br />
bulgulardan ayırmak zordur. Bunlar ; deride<br />
solukluk, derece derece başlayan anemini diğer<br />
semptomlardır.<br />
• Kanda, oval makrositoz ve diğer anormal şekilli<br />
kırmızı hücreler bulunur. Tipik olarak, folat<br />
eksikliğindeki gibi, polimorfonükleer lökositlerde<br />
hipersegmentasyon oluşumu makrositozun<br />
ortaya çıkmasından öncedir. Kemik iliği hücreleri<br />
etkilendiğinden nötropeni ve trombositopeni<br />
görülebilir.<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12 eksikliğine bağlı komplikasyonlar,<br />
vitamin B12 ile tedaviyle tamamen düzelir.
Gastrointestinal Bozukluklar<br />
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğinin Klinik Bulguları<br />
Gastrointestinal semptomlar vakaların %<br />
26’sında görülür. Semptomlar; dilde kızarık,<br />
stomatit, mukozal ülserasyon, iştah kaybı, gaz,<br />
konstipasyon yada diyare. Đştah kaybı, aşırı gaz<br />
ve diyare gastrik hastalıklar nedeniyledir.<br />
Gastrointestinal semptomlar, makrositoz ve<br />
semptomatik anemi olmadan da ortaya çıkabilir.
<strong>Vitamin</strong> B12 Eksikliğinin Tanısı
Direkt Testler - Serum ve Plazma <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Seviyesi<br />
• Serum ve plazma vitamin B12 konsantrasyonu,<br />
vitamin B12 alınımını ve vücut depolarını gösterir.<br />
Yetişkinler için alt limit yaklaşık 120-180 pmol l L<br />
(170-250 pg l ml)’dir. Bununla birlikte, B12 eksikliği<br />
tanısı için serum vitamin B12 seviyesinin düşmesi<br />
beklenirse, bazı vakalarda tanı gecikebilir, çünkü<br />
serum seviyeleri vitamin B12 doku depoları<br />
harcanarak muhafaza edilir. <strong>Vitamin</strong> B12 miktarının<br />
kantitatif olarak belirlenmesinde kullanilan direkt<br />
testler arasında yarışmalı protein bağlayıcı<br />
(‘competitive protein binding’-CPB) ve immunometrik<br />
yöntemler yer alır.<br />
<strong>Vitamin</strong> 12 Eksikliğinin Tanısı
<strong>Vitamin</strong> 12 Eksikliğinin Tanısı<br />
Direkt Testler - Yarışmalı protein bağlayıcı (CPB) yöntem<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 ve folik asidin CPB yöntemleri kullanılarak<br />
ölçümü için ticari kitler bulunmaktadır. Bir çok yöntemde<br />
aynı reaksiyon tüpü içinde her iki parametrenin ölçümü<br />
birlikte yapılır. Đnsana ait olmayan IF ve B-laktoglobulin<br />
sırası ile vitamin B12 ve folik asit için bağlayıcı olarak<br />
kullanılır. CPB yöntemleri ile sadece metabolik olarak<br />
aktif olan vitamin B12’yi ölçmek ileri derecede<br />
saflaştırılmış IF veya kobinamid (vitamin B12 analoğu)<br />
IF’e eklenmelidir. Kobinamid eklenmesi örnekte<br />
bulunabilecek olan vitamin B12 analoğlarının veya<br />
hazırlanan IF yapısında yer alabilecek diğer<br />
bağlayıcıların yönteme etkisini kaldırır.
Direkt Testler - Đmmunometrik Yöntem ;<br />
Đmmunometrik yöntemlerin bir çoğu<br />
manyetik partiküller veya bağlayıcı<br />
boncuklar üzerine immobilize edilmiş katı-faz<br />
ile ayırım prensibine dayanır. Folat l vitamin<br />
B12’nin birlikte ölçümünde 57 Co (B12 için)<br />
ve 125 I (folat için) enerji düzeyleri arasındaki<br />
farkı belirleyen sıvı gamma-sintilasyon<br />
sayıcılarından yararlanılır. Konsatrasyonları<br />
bilinen folat ve vitamin B12 kalibratörleri<br />
kullanılarak çift doz-yanıt eğrileri oluşturulur.<br />
Çalışılan örneklerde bulunan folat ve vitamin<br />
B12 konsantrasyonları kalibrasyon<br />
eğrilerinden belirlenir<br />
<strong>Vitamin</strong> 12 Eksikliğinin Tanısı
Đndirekt Testler - Hemalolojik Durumun Đndikatörleri<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 eksikliğinin klinik bulgusu,<br />
megaloblastik aneminin tanısında en basit yol<br />
hematolojik belirteçlerdir. Hemoglobin, hematokrit,<br />
eritrosit sayımı ve mean korpuskuler volüm<br />
kullanılan başlıca testlerdir. Fakat eritrositlerin<br />
ömrü 120 gün olduğu için bu belirteçlerin yanıt<br />
zamanı uzun zaman alır. Bu nedenle, bu belirteçler<br />
erken dönem vitamin B12 eksikliğinin tanısında<br />
yeterli değildir.<br />
• Hipersegmente nötrofiller, makrositoz gelişmeden<br />
önce görülür.<br />
• Retikülosit sayımı, teröpatik vitamin B12<br />
kullanımında hematolojik yanıtın<br />
değerlendirilmesinde kullanılır.<br />
Retikülosit sayısı, vitamin B12 verildikten<br />
48 h içinde belirgin olarak artar.<br />
<strong>Vitamin</strong> 12 Eksikliğinin Tanısı
Serum Metilmalonik Asit<br />
• Metilmalonik asit gaz kromotografisi-kütle<br />
spektrofotometresinde ölçülür. Bu test, düşük<br />
serum vitamin B12 konsantrasyonlu kişilerin<br />
dokularındaki vitamin B12 eksikliğinin kanıtlanması<br />
için kullanılır. Metilmalonik asit değerleri yaşlılıkta<br />
artma eğilimindedir, bu yetersiz vitamin B12<br />
durumunu gösterir. Yüksek metilmalonik asit<br />
seviyeleri metabolik değişikliklere neden<br />
olur,metabolik değişiklikler vitamin B12 eksikliğine<br />
özgüdür. Bu yüzden, serum metilmalonik asit<br />
konsantrasyonu, vitamin B12 durumunun<br />
indikatörü olarak tercih edilir.<br />
• Üriner metilmalonik asit ekskresyonu vitamin B12<br />
eksikliğinin diğer indikatörüdür, fakat bu ölçüm<br />
serum ölçümü ile karşılaştırıldığında hantaldır. Eğer<br />
24 saatlik idrar yerine random idrar örneği<br />
kullanılırsa, idrar metilmalonik asit, serum kreatinin<br />
konsantrasyonuna göre yorumlanır.Ayrıca, idrar<br />
metilmalonik asit gıda alımındanda etkilenir, gıda<br />
alımı sınırlandırılmalıdır.(4)<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 EksikliğininTanısı<br />
Methylmalonyl<br />
CoA<br />
Succinyl CoA
Serum Homosistein Konsantrasyonu<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 EksikliğininTanısı<br />
• <strong>Vitamin</strong> B12 eksikliği olan kişilerde<br />
hücreler homosisteini metionine normal<br />
hızda metabolize edemediği için plasma<br />
homosistein düzeyi artar.(2)<br />
Methionine synthetase<br />
• Serum homosistein seviyesi, plasma<br />
folat seviyesiyle, daha az olarak da<br />
•<br />
vitaminB12 ve B6 ile ters ilişkilidir.<br />
Hiperhomosisteinemide renal yetmezlik<br />
Folate, B12, B6<br />
ya da hipovolemi de görüldüğü için,<br />
serum kreatinin test yorumu için<br />
kullanılır. Serum homosistein<br />
Atherosclerosis<br />
konsantrasyonu vitamin B12 eksikliğinde<br />
spesifik değildir, bu yüzden vitamin B12<br />
durumunun değerlendirilmesinde<br />
homosisteinin kullanımı sınırlıdır.<br />
Homosistein Methionin
Holotranskobalamin II<br />
Plasma vitamin B12 bağlayan 3 protein<br />
arasında, TC II vitamin B12’nin hücre içine<br />
reseptör aracılı alımından sorumludur.<br />
TC II karaciğerden sentez edilir ve plasma<br />
vitamin B12’nin küçük bir fraksiyonuna<br />
bağlanarak ( %7 - %20 ), transkobalaminvitamin<br />
B12 kompleksini oluşturur.<br />
Bu fraksiyon, holotranskobalamin II olarakta<br />
adlandırılır ve vitamin B12 durumunun en iyi<br />
göstergesidir. Bu ölçüm vitamin B12<br />
eksikliğinin erken dönem tesbitinde tarama<br />
amacıyla kullanılır.<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 EksikliğininTanısı
<strong>Vitamin</strong> B12 Emilim (Schilling) Testi<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 eksikliğinin nedenlerinin (pernisiyöz<br />
anemi veya emilim bozukluğu ) belirlenmesinde<br />
Schilling testi yararlıdır. Oral yolla verilen 57 Co<br />
veya 58 Co-işaretli vitamin B12’nin emilime<br />
uğrayan bölümü feçes, idrar veya serumdaki<br />
radyoaktivite ölçülerek veya Dışarıdan<br />
karaciğerin taranması ile belirlenir. Genellikle bir<br />
gecelik açlık sonrasında 0.5 ug radyoaktif Co<br />
işaretli vitamin B12 verildikten sonra toplanan 24<br />
saatlik idrarda radyoaktivite ölçümü yapılır.<br />
Hastaya aynı zamanda IM olarak 1000 ug<br />
işaretsiz vitamin B12 ‘doyurucu dozda’ verilerek<br />
absorbe edilen vitamin B12’nin idrarla atılımı<br />
sağlanır.<br />
Normal kişilerde uygulanan dozun %8 kadarı<br />
veya daha fazlası idrarla atılırken, pernisiyöz<br />
anemide %7’den (sıklıkla %3 veya bazı<br />
durumlarda hiç atılım olmaz) daha düşük atılım<br />
vardır.<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 EksikliğininTanısı
<strong>Vitamin</strong> B12 Emilim (Schilling)<br />
Testi<br />
IF eksikliğinin doğrulanmasında<br />
ilk Schilling testi<br />
uygulamasından 1 veya 2 gün<br />
sonra vitamin B12 ile IF<br />
verilmekte ve doyurucu doz<br />
tekrarlanmaktadır. Gastrik IF<br />
salgılanmasında eksiklik<br />
olduğunda ağız yolu ile oral IF ve<br />
vitamin B12 verilmesinden sonra<br />
bağırsaklardan vitamin B12<br />
emilimi artmakta ve uygulanan<br />
dozun %8 kadarı veya fazlası<br />
idrarla atılmaktadır.<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 EksikliğininTanısı
IF –Bloke Edici Antikorlar ile Testler<br />
Diğer hastalarda nadiren görülen IFbloke<br />
edici antikorlar pernisiyöz<br />
anemili hastaların yaklaşık % 50<br />
kadarının serumlarında bulunur. Bu<br />
antikorların serumda bulunması<br />
pernisiyöz aneminin kanıtlanmasında<br />
önem taşır. Bununla birlikte, negatif<br />
sonuçlar pernisiyöz anemiyi dışlamaz.<br />
Serumda IF-bloke edici antikorların<br />
belirlenmesinde kullanılan ticari kitler<br />
bulunmaktadır.<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 EksikliğininTanısı
Diğer Metabolitler<br />
Histidinin oral yüklemesinden sonra<br />
idrarda formiminoglutamik asit<br />
ekskresyonu ve propionat ve 2metilsitratın<br />
serum konsantrasyonları<br />
azalmış vitamin B12 durumunu gösterir.<br />
Formiminoglutamik asit ekskresyonu<br />
folat eksikliğinde de arttığından, bu<br />
testin vitamin B12 eksikliğinin tanısında<br />
spesifitesi azdır. Propionatın<br />
(metilmalonatın metabolik prokürsörü)<br />
ve 2- metilsitratın serum<br />
konsantrasyonları, vitamin B12<br />
eksikliğinde artar. Buna rağmen,<br />
vitamin B12 eksikliğinin tanısında<br />
propionat veya 2-metilsitratın<br />
ölçümünün metilmalonik asit ölçümüne<br />
avantajı yoktur.<br />
<strong>Vitamin</strong> B12 EksikliğininTanısı
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12<br />
Eksikliğinin Önlenmesi
Yaşlılarda <strong>Vitamin</strong> B12 Eksikliğinin Önlenmesi<br />
• Food and Nutrition Board, bütün yaşlardaki<br />
yetişkinler için tavsiye edilen günlük vitamin<br />
B12 alımını 2.0 ug’dan 2.4ug’a çıkartmıştır<br />
• Folik asitle kuvvetlendirilmiş gıdaların<br />
yaşlılar arasında tüketimi, tanısı konmamış<br />
vitamin B12 eksikliğinin gelişmesinde artan<br />
risk olacaktır.Çünkü diyeter folatın yüksek<br />
seviyeleri vitamin B12 eksikliğine bağlı<br />
hematolojik belirtileri örter ve bu durum<br />
nörolojik belirti ve semptomların ağır<br />
progresyonuyla sonuçlanır. Yaşlıların vitamin<br />
B12 içeren fortifiye gıdaları velveya vitamin<br />
desteği almalarını tavsiye edilmektedir.<br />
• Yaşlı kişiler arasında vitamin B12’nin erken<br />
dönemde tesbiti için periyodik taramaların<br />
yapılması tavsiye edilmektedir. Bu amaçla<br />
serum metilmalonat velveya<br />
holotranskobalamin II kullanılır
Change language