Pankreas›n Endokrin Tümörlerinden ‹nsülinoma: Olgu sunumu

Olgu Sunumlar› / Case Reports
Pankreas›n Endokrin Tümörlerinden
‹nsülinoma: Olgu sunumu
Halil Al›fl, Bar›fl Veli Ak›n, Selin Kapan, Ahmet Nuray Turhan, Erflan Aygün
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
ABSTRACT
Insulinoma as one of the endocrine tumors of the pancreas: Case report
Although rarely seen, insulinomas are the most common neuroendocrine tumors of the pancreas with a high risk of life threatening complications
due to hormonal effects and an increased incidence of malignancy. Early diagnosis is important since complete cure can be
achieved by sufficient surgical therapy. In this study a case of insulinoma treated successfully in our clinic is presented.
Key words: insulinoma, surgical, therapy
Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:33-35
G‹R‹fi
Pankreas›n nöroendokrin tümörleri Langerhans adac›k
hücreleri kaynaklanan nadir tümörlerdir (1,2,3). Endokrin
tümörlerde benign malign ayr›m›n›n yap›lmas›,
hormonal olarak aktif olup olmad›¤›n›n saptanmas›, multipl
endokrin neoplazi tip 1 (MEN-1) ile iliflkisinin tayini
prognoz aç›s›ndan önemlidir (4). Langerhans adac›k hücre
tümörleri ilk bulguyu verdiklerinde %10’dan fazlas›n›n
malign oldu¤u saptan›r (2,3). Endokrin tümörlerin en s›k
rastlanan tipi olan insülinomalar›n da malignite oran›
%10 seviyesindedir (5). Endokrin tümörlerin tedavisinde,
malignite riski, hormonal etkiler ve bunlara ba¤l› geliflebilecek
hayat› tehdit edici olaylardan dolay› öncelikle
cerrahi giriflim düflünülmelidir (2,3,6,7,8). Burada klini¤imizde
opere etti¤imiz, hormonal semptom veren bir insulinoma
olgusu tart›fl›lm›flt›r.
OLGU
66 yafl›nda erkek hasta 6 ayd›r varolan fliflmanlama,
terleme, çarp›nt› hissi ve zaman zaman bafl dönmesi fli-
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Halil Al›fl
Tercüman Sitesi B-I Blok D: 79 Zeytinburnu, ‹stanbul - Turkey
Telefon / Phone: +90-212-546-5905
Faks / Fax: +90-212-570-5665
Elektronik posta adresi / E-mail address: halilalis@yahoo.com
Gelifl tarihi / Date of receipt: 3 Haziran 2005 / June 3, 2005
Kabul tarihi / Date of acceptance: 17 Haziran 2005 / June 17, 2005
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005
kayetleri ile klini¤imize baflvurdu. Yap›lan biyokimyasal
tetkikler sonucunda açl›k kan flekeri düzeyi 42 mg olarak
saptand›. Yap›lan ileri tetkiklerde kan insülin de¤eri
28.4(6-27) IU/dl ve C-Peptid düzeyi 5 (1.1-5) IU/dl olarak
saptand›. Tümör belirteçlerinden CEA: 2.6, AFP: 2.8, CA
125: 6.2, CA 19-9: 11.5 ve CA 15-3: 19.63 de¤erlerinde bulundu.
Bat›n USG’de pankreas kuyruk yerleflimli flüpheli
kitle (1.5x1 cm) imaj› görüldü. Üst bat›n MR incelemesinde
pankreas kuyruk lokalizasyonunda 1.5x1 cm ebad›nda,
IV kontrast sonras› kontrast tutulum art›fl› gösteren
nodüler solid kitle tespit edildi. Olguda ilk planda insülinoma
düflünüldü. Yap›lan incelemelerde aile hikayesi ve
di¤er organlarda patoloji saptanmad›. Ameliyatta yap›lan
eksplorasyonda pankreas kuyruk bölümünde 1.5x1 cm
boyutlar›nda bir kitle saptand›. Olguya distal pankreatektomi
uyguland›. Parçan›n patolojik incelemesinde, immünohistokimyasal
çal›flmalar sonucu tümörün düflük derecede
malignite potansiyeli tafl›yan iyi diferansiye endokrin
tümör (insulinoma) oldu¤u saptand›. Postoperatif 1.
günden itibaren olgunun semptomlar›nda düzelme gözlendi.
Yara enfeksiyonu d›fl›nda komplikasyon saptanmayan
olgu 10. günde flifa ile taburcu edildi.
TARTIfiMA
‹nsulinomalar Langerhans adac›klar›n›n β hücrelerinden
kaynaklanan nadir pankreas tümörleridir (9,10). ‹nsülinomalar
adac›k hücre tümörleri aras›nda en s›k görülenidir
ve pankreas›n endokrin tümörlerinin %90’n›n›
33

Pankreas›n endokrin tümörlerinden insülinoma: Olgu sunumu
olufltururlar. Görülme s›kl›¤› milyonda 4 olarak bildirilmektedir
(11). ‹nsülinomalar genellikle cinsiyet ayr›m›
gözetmez ve 40-50 yafl aral›¤›nda daha s›k görülürler. ‹nsülinomalar›n
1/3’ü pankreas›n bafl ve unsinat proçesinde,
1/3’ü gövdede ve 1/3’ü de kuyruk bölümünde yer
al›r (5). Bu tümörler genellikle soliterdir (%90) ve büyüklükleri
2 cm’nin alt›ndad›r. (%80) (3,10).
Klinik s›kl›kla hipoglisemiye (AKfi < 55 mg/dl) ba¤l›
olarak flekillenmektedir. Egzersiz veya yemek sonras› ortaya
ç›kan hipoglisemi ataklar›na ba¤l› terleme, titreme,
anksiyete, açl›k ve çarp›nt› hissi klinik tabloyu belirler.
Kan flekeri 50 mg/dl’nin alt›na düfltü¤ünde ise santral sinir
sistemi bulgular› (konfüzyon, halsizlik, görme bulan›kl›¤›,
bafl a¤r›s›, konuflma ve düflünme güçlü¤ü, konsantrasyon
zorlu¤u) ortaya ç›kmaktad›r. Olgular›n %80’inin
hikayesinde diplopi, görme bozuklu¤u, çarp›nt›, terleme,
güçsüzlük, konfüzyon hali ve anormal davran›fllar tespit
edilebilir (12).
Tan›da ilk aflama olgunun klini¤inden flüphelenmektir.
Hipoglisemi semptomlar›n›n varl›¤›, serum glukoz seviyesinin
50 mg/dl’nin alt›nda olmas› ve eksojen glukoz
verilmesi ile semptomlar›n düzelmesi (Whipple triad›) tan›daki
ilk aflamad›r (4,13,14). Sonraki ad›m, endojen hiperinsülinemiyi
saptamaya yönelik 72 saatlik açl›k testi ile
olgular›n de¤erlendirilmesidir. Olgular›n %35’inde ilk 12
saatte, %75’inde 48 saatte ve %92’sinde ise 72. saatte hipoglisemi
semptomlar› geliflir (1,4,11). Hasta semptomatik
oldu¤unda yap›lan efl zamanl› serum glukoz ve insülin
tayini ile insülin/glukoz oran›n›n (I/G) 0.4’ün üzerinde
olmas› insulinomay› destekler (4,15,16). Plasma C-peptid
düzeylerinin 200 pmol/l’nin üzerinde ve plazma proinsülininin
5 pmol/l’inin üzerinde olmas› insülinoma lehine
olarak de¤erlendirilmektedir (11). Selektif arteriografik
kalsiyum enjeksiyonuyla hepatik ven insülin örneklemesi
ve C-peptid supresyon testi de tan›da kullan›labilir
(3,17).
‹nsülinomalar›n %10’undan az› MEN- 1 sendromuyla
birlikte görülür (Paratiroid adenomu-hiperkalsemi, pankreas
endokrin tümörleri, hipofiz bozukluklar›) (18). ‹nsülinoma
saptanan olgularda bu sistemler de taranmal›d›r.
‹nsülinoma olgular›n›n yaklafl›k %10-15’i maligndir ve
s›kl›kla peripankreatik lenf nodlar› ve karaci¤ere metastaz
yapar (5,11).
34
‹nsülinoma biyokimyasal olarak tespit edildikten
sonra, lokalizasyon ve evreleme çal›flmalar› yap›lmal›d›r.
Yüksek yanl›fl pozitif ve negatiflik oranlar› nedeniyle görüntüleme
yöntemleri tan›sal amaçl› kullan›lmamal›d›r
(3,8). Pankreatik endokrin tümörlerin lokalizasyonunu
saptama amac›yla en s›k kullan›lan yöntem IV ve oral
kontrastl› dinamik bat›n tomografisidir (BT). BT’nin primer
adac›k hücre tümörü tespit etmedeki do¤rulu¤u %35 ile
%85 aras›nda de¤iflir. BT ayr›ca peripankreatik lenf nodlar›
ve hepatik metastazlar› saptamak için de kullan›l›r
(8). Görüntülemede kullan›labilecek di¤er bir yöntem viseral
anjiografidir (Do¤ruluk oran› %45-85). Endoskopik
USG de lokalizasyonu saptamak amaçl› kullan›labilir.
Rosch ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmalarda bu yöntemin
do¤ruluk oran› %82 olarak bildirilmifltir. ‹ntraoperatif
USG lokalizasyon aç›s›ndan en duyarl› yöntem olarak gözükmektedir
(4,5,17).
Tümörün malignite riski ve hormonal aktivitesi nedeniyle
tedavide ilk tercih cerrahidir (2,3,6,7,8). Cerrahi tedavinin
amac› hormonal semptomlar› kontrol alt›na almak,
maksimum tümörü cerrahi s›n›r› koruyarak ç›karmak
ve yeterli pankreas parankimi b›rakmakt›r (1,10,12).
Malign potansiyel nedeniyle ameliyat s›ras›nda pankreas
dikkatle palpe edilmelidir. 2.5 cm üzerindeki kitlelerde,
peripankreatik lenf nodu ve karaci¤er metastaz› varl›¤›nda
malign insülinoma düflünülmelidir. Küçük benign lezyonlar
pankreatik kanaldan uzakta ise, lokalizasyonuna
bak›lmaks›z›n enükleasyonla ç›kar›labilirler. Gövde ve
kuyruk bölümünde yer alan lezyonlar 2 cm’den büyük
ise, özellikle pankreatik kanala yak›nsa, distal pankreatektomi
ile ç›kar›l›rlar. Bafl ve unsinat proçesteki derin,
büyük insülinomalar›n lokal olarak ç›kar›lmas› zor oldu-
¤undan, Whipple ameliyat› yap›l›r (1,2,4,17). Malign insülinomalarda
ise distal pankreatektomi ve s›n›rl› lenf nodu
diseksiyonu önerilmektedir (1,10).
‹nsülinomalarda rezeksiyon sonras› yaflam beklentisi
normal sa¤l›kl› bireylerle eflittir (1,2,5).
Pankreas›n endokrin tümörleri nadirdir ve insülinomalar
bu tümörler aras›nda en s›k rastlan›lan›d›r. Malign
olabilmelerine karfl›n cerrahi tedavi ile kür sa¤lanabilmektedir.
Hipoglisemi bulgular› saptanan hastalarda
mutlaka insülinoma araflt›r›lmal› ve tan› konuldu¤u anda
mutlaka cerrahi düflünülmelidir.
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005

KAYNAKLAR
1. Guo KJ, Liao HH, Tian YL, Guo RX, He SG, Shen K: Surgical treatment
of nonfunctioning islet cell tumor: report of 41 cases. Hepatobiliary
Pancreat Dis Int 2004;3:469-472.
2. Honda M, Ishibashi M: The diagnosis and treatment of insulinoma
and gastrinoma. Gan To Kagaku Ryoho 2004;31:337-341.
3. Galbiati F, Polastri L, Gregori S, Freschi M, Casorati M, Cavallaro U,
Fiorina P, Bertuzzi F, Zerbi A, Pozza G, Adorini L, Folli F, Christofori G,
Davalli AM: Antitumorigenic and antiinsulinogenic effects of calcitriol
on insulinoma cells and solid beta-cell tumors. Endocrinology.
2002;143:4018-4030.
4. Burns AR, Dackiw AP: Insulinoma. Curr Treat Options Oncol 2003;
4:309-317.
5. Azimuddin K, Chamberlain RS: The surgical management of pancreatic
neuroendocrine tumors. Surg Clin North Am 2001;81:511-525.
6. Lozano-Salazar RR, Herrera MF, Hernandez-Ortiz J, Campuzano M:
Endocrine tumors of the pancreas. Rev Gastroenterol Mex
1997;62:212-217.
7. Boukhman MP, Karam JH, Shaver J, Siperstein AE, Duh QY, Clark OH:
Insulinoma--experience from 1950 to 1995. West J Med 1998;169:98-
104.
8. Porzio O, Rossi G, Biscardi A, Lombardi V, Amori A, Blandamura V,
Listorti N, Pesaresi D, Porzio R: Insulinoma. Clinical and surgical considerations
concerning a case. Minerva Chir 1997;52:289-293.
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005
H. Al›fl, B. V. Ak›n, S. Kapan, A. N. Turhan, E. Aygün
9. Roher HD, Simon D, Starke A, Goretzki PE: Special diagnostic and therapeutic
aspects of insulinoma. Chirurg 1997; 68:116-121.
10. Miani S, Boneschi M, Erba M, Eusebio D, Giordanengo F: Pancreatic
insulinomas. Minerva Chir 1993;48:1459-1465.
11. Schmidt C, Schumacher S, Siewert B, Klingmuller D, Vogel J: Type I
multiple endocrine neoplasia--Wermer syndrome. Schweiz Rundsch
Med Prax 1989 29;78:935-940.
12. Vezzadini C, Poggioli R, Casoni I, Vezzadini P: Use of calcium provocative
test in the diagnosis of gastroenteropancreatic endocrine
tumors. Panminerva Med 1996;38:255-258.
13. Hao W, Skarulis MC, Simonds WF, Weinstein LS, Agarwal SK, Mateo C,
James-Newton L, Hobbs GR, Gibril F, Jensen RT, Marx SJ: Multiple
endocrine neoplasia type 1 variant with frequent prolactinoma and
rare gastrinoma. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3776-3784.
14. Machado MC, Jukemura J, da Cunha JE, Penteado S, Bacchella T, Abdo
EE, Montagnini A, Herman P, Machado MA, Pinotti HW: Surgical treatment
of insulinoma: study of 59 cases. Rev Assoc Med Bras
1998;44:159-166.
15. Bieligk S, Jaffe BM: Islet cell tumors of the pancreas. Surg Clin North
Am 1995;75:1025-1040.
16. Grant CS: Gastrointestinal endocrine tumours. Insulinoma. Baillieres
Clin Gastroenterol 1996;10:645-671.
17. Sarmiento JM, Farnell MB, Que FG, Nagorney DM:
Pancreaticoduodenectomy for islet cell tumors of the head of the
pancreas: long-term survival analysis. World J Surg 2002;26:1267-
1271
35