Memenin Duktal Karsinoma ‹n Situ Hastal›¤› ve Güncel Tedavi ...
Memenin Duktal Karsinoma ‹n Situ Hastal›¤› ve Güncel Tedavi ...
Memenin Duktal Karsinoma ‹n Situ Hastal›¤› ve Güncel Tedavi ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>‹n</strong>celeme / Review<br />
<strong>Memenin</strong> <strong>Duktal</strong> <strong>Karsinoma</strong> <strong>‹n</strong> <strong>Situ</strong><br />
<strong>Hastal›¤›</strong> <strong>ve</strong> <strong>Güncel</strong> <strong>Tedavi</strong> Yaklafl›mlar›<br />
Ahmet Nuray Turhan<br />
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim <strong>ve</strong> Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul<br />
ÖZET<br />
<strong>Memenin</strong> duktal karsinoma in situ hastal›¤› <strong>ve</strong> güncel tedavi yaklafl›mlar›<br />
Meme lezyonlar› aras›nda duktal karsinoma in situ (DK‹S) en çok tart›fl›lan konudur. Görüntüleme teknolojilerindeki geliflmeler, patolojik alt<br />
tiplerinin daha iyi tan›mlanmas›, tedavi seçeneklerinde yelpazenin çok genifl olmas›yla, standartlar›n belirlenmesi kolay de¤ildir. Meme<br />
kanseri bütün olarak gözönüne al›nd›¤›nda, bunlar›n içinde en h›zl› artan patolojinin DK‹S oldu¤u görülür.<br />
<strong>‹n</strong>vaziv meme kanserinde öncü lezyon gibi görünse de, sadece biyopsi yap›lm›fl <strong>ve</strong> tam olarak ç›kar›lmam›fl, sonras›nda tedavi görmemifl hastalarda<br />
%40 oran›nda invaziv meme kanseri geliflir. Buna ila<strong>ve</strong> olarak DK‹S örneklerinde yaklafl›k %10-25 oran›nda invaziv kanser bulunur.<br />
Tan› yöntemleri aras›nda mammografi de¤erini korurken, MR daha s›k kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Core biyopsi öne ç›kmakta <strong>ve</strong> izotop ile<br />
tümör iflaretleme gündemdedir.<br />
<strong>Tedavi</strong>de mastektomi <strong>ve</strong> meme koruyucu tedavi (MKC) yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bir çok hasta için faydas› kan›tlanm›fl olmas›na ra¤men,<br />
radyoterapi (RT) en çok tart›fl›lan konulardan biri olmaya devam etmektedir.<br />
Bu nedenle klinik, patolojik <strong>ve</strong> hasta ile ilgili risk faktörleri de¤erlendirilerek, DK‹S de tan›dan tedaviye güncel yaklafl›mlar gözden geçirilmifltir.<br />
Anahtar kelimeler: Meme lezyonu, duktal karsinoma in situ, mastektomi, meme koruyucu cerrahi, radyoterapi<br />
ABSTRACT<br />
Ductal carcinoma in situ of breast and current management<br />
Ductal carcinoma in situ (DCIS) is one of the most debatable entities among breast lesions. It is difficult to standardise the management<br />
due to impro<strong>ve</strong>menents in imaging studies, better definition of pathological subtypes, wide spectrum of treatment modalities.<br />
Although it seems to be a precursor lesion for invasi<strong>ve</strong> breast ca, in patients with merely biopsy performed or untreated after ineffecti<strong>ve</strong>ly<br />
resection, invasi<strong>ve</strong> breast cancer de<strong>ve</strong>lops in 40%. Moreo<strong>ve</strong>r, in 10-25% of patients with DCIS, invasi<strong>ve</strong> breast cancer is also defined.<br />
Mamograpy is stil the choice of diagnosis, although magnetic resonance imaging (MRI) has been widely used. Core biopsy and<br />
radioisotope/dye techniques for tumor identification is also gaining acceptance.<br />
Mastectomy and breast conserving surgery (BCS) are widely used in treatment. Radiotherapy in treatment is still one of the most debatable<br />
subjects among authors although the benefits are pro<strong>ve</strong>n.<br />
Due to multimodality of treatment options current management of diagnosis and treatment of DCIS is reviewed with the light of the<br />
literature.<br />
Key words: Breast lesion, ductal carcinoma in situ, mastectomy, breast conserving surgery, radiotherapy<br />
Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:1-5<br />
G‹R‹fi<br />
DK‹S, memenin duktuslar› içinde ço¤alan kanser hücrelerinin<br />
bazal membran› geçmeyerek oluflturduklar›<br />
patolojidir. Ayr›ca noninvaziv meme kanseri, intraduktal<br />
kanser, preinvaziv meme kanseri olarak da adland›r›lmaktad›r.<br />
Amerika Birleflik Devletleri’nde her y›l yaklafl›k<br />
60.000 yeni DK‹S teflhis edilmektedir. Bu nedenle meme<br />
kanserinin en h›zl› artan alt tipidir (1).<br />
DK‹S, invasiv meme kanserinin (‹MK) öncü lezyonu <strong>ve</strong>-<br />
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Ahmet N. Turhan<br />
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul<br />
Telefon / Phone: +90-212-414-7159<br />
Elektronik posta adresi / E-mail address: ahmetnturhan@gmail.com<br />
Gelifl tarihi / Date of receipt: 14 Aral›k 2008 / December 14, 2008<br />
Kabul tarihi / Date of acceptance: 5 Ocak 2009 / January 5, 2009<br />
ya belirteci olarak kabul edilir. Ayn› risk faktörlerini tafl›rlar.<br />
Bununla birlikte postmortem çal›flmalarla DK‹S’in invazyon<br />
yapmadan kalabildi¤i gösterilmifltir. Her ikisi aras›nda<br />
ortak kromozomal de¤ifliklikler bulunmufltur. DK‹S<br />
geliflme modeline göre hiperplaziden invaziv meme kanserine<br />
(‹MK) giden do¤al bir süreç vard›r. Bu süreç içinde<br />
DK‹S’i bir sonraki ad›m ‹MK’dir (1,2,3).<br />
DK‹S nin tan› <strong>ve</strong> tedavisinde kritik konulardan en<br />
önemlisi, yaklafl›k %10-25 oran›nda efllik eden ‹MK ortaya<br />
koymakt›r. ‹kincisi ise erken tan› <strong>ve</strong> tedavi ile ‹MK geliflmesini<br />
engellemektir.<br />
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 1<br />
Tan›<br />
Geçmifl y›lllarda memede kitle, Paget hastal›¤›, kanl›<br />
meme bafl› ak›nt›s› ile tespit edilebilen DK‹S, 1978 y›l›nda
<strong>Memenin</strong> duktal karsinoma in situ hastal›¤› <strong>ve</strong> güncel tedavi yaklafl›mlar›<br />
yeni teflhis edilen meme kanserinin %1’inden azd›. Hastalar›n<br />
ço¤unda benign biyopsi örneklerinde tesadüfen<br />
rastlan›rd›. Kitle tespit edilen <strong>ve</strong> DK‹S tan›s› alan hastalar›n<br />
yaklafl›k ?’ünde invaziv kanser saptan›rd›. Günümüzde<br />
mammografinin yayg›n kullan›m› ile DK‹S tan›s› meme<br />
kanserleri içinde %20’den fazlad›r. Ayr›ca klinik teflhiste<br />
farkl›l›k oluflmufltur. Buna göre güncel DK‹S teflhisinde<br />
%90-95 oran›nda mammografik mikrokalsifikasyon<br />
varken, %5-10 oran›nda memede kitle <strong>ve</strong>ya meme<br />
bafl› ak›nt›s› bulgular› ile teflhis konulur (1-4). Üstelik<br />
mammografik tarama ile meme kanserine ba¤l› ölümler<br />
%30 oran›nda azalt›labilmifltir. Meme kalsifikasyonlar›n›n<br />
ço¤u bening kalsifikasyonlard›r, ancak özellikle<br />
1mm’den küçük kalsifikasyonlar erken meme kanserinin<br />
en duyarl› bulgusudur. DK‹S’lar›n %70-80’i sadece<br />
mikrokalsifikasyonlarla belirti <strong>ve</strong>rmektedir. Ayr›ca mikrokalsifikasyonla<br />
birlikte meme kanseri bulunan hastalar›n<br />
%80’i DK‹S’dir. Mammografide mikrokalsifikasyon<br />
saptanm›fl hastalar›n %80’ninde yumuflak doku anormalli¤i<br />
bulunmaz. Mikrokalsifikasyon tipleri, fokal <strong>ve</strong>ya<br />
yayg›n, düz <strong>ve</strong> dallanan <strong>ve</strong>ya ince granüler tipte olabilir<br />
(3,5).<br />
Son zamanlarda DK‹S tan›s›nda MR kullan›m› h›zla artmaktad›r.<br />
MR’da DK‹S tan›s› koyma oranlar› %67 ile %100<br />
aras›nda de¤iflmektedir. MR, DK‹S tespit edebilmiflse,<br />
hastal›¤›n bulundu¤u alanlar› göstermede MR’›n, mammografiden<br />
daha üstün oldu¤una dair k›smi bir konsensus<br />
oluflmufltur (6,7,8).<br />
<strong>‹n</strong>ce i¤ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB), stereotaksik core<br />
biyopsi (SCB), ultrasound rehberli¤inde biyopsi (UGB),<br />
vakum yard›ml› biyopsi (VYB) <strong>ve</strong> tel ile ifleretleme (T‹) yaparak<br />
aç›k biyopsi gibi birçok biyopsi tekni¤i vard›r.<br />
DK‹S’de ‹‹AB’nin de¤eri k›s›tl›d›r. Patolog kanser oldu¤unu<br />
söyleyebilir fakat invazyon olup olmad›¤›n› söyleyemez.<br />
Stereotaksik core biyopsi <strong>ve</strong>ya vakum yard›ml› biyopsi<br />
ile daha iyi tan› konulabilir. Bununla birlikte mammografide<br />
silik olan <strong>ve</strong>ya gö¤üs duvar›na yak›n olan lezyonlarda<br />
ifllem zor olabilir. Yukar›da bahsedilen teknikler ile tan›<br />
konulamam›flsa T‹ yap›lmal›d›r. Lezyonun ilk denemede<br />
tamam›n›n ç›kar›lmas›n›n önemi kan›tland›¤›ndan,<br />
gerekti¤inde birden çok tel konulmal›d›r. Operasyon sürecinde<br />
lezyonun mammografisi çekilerek <strong>ve</strong> orjinal<br />
mammografi ile karfl›laflt›rarak tam olarak ç›kar›ld›¤›na<br />
emin olunmal›d›r. Ç›kart›lan örnek patolojide incelenerek,<br />
gelen bilgilerle kanser tespit edilmiflse <strong>ve</strong>ya daha<br />
önceki ifllemlerde kanser tespit edilmiflse <strong>ve</strong> lezyonun s›n›rlar›nda<br />
tümör bulunmam›flsa iflleme son <strong>ve</strong>rilir. S›n›r<br />
2<br />
pozitif hastalarda yeniden rezeksiyon yap›lmal›d›r. Tümör<br />
kavitesine radyoopak klip konulmas› tavsiye edilmektedir<br />
(3,5).<br />
Patolojik s›n›fland›rmada komedo, solid, kribriform,<br />
mikropapiller, papiller alt gruplar vard›r. <strong>Tedavi</strong>de önemli<br />
bir öngörü olan tümör grade’i ayr›ca belirtilmelidir. Buna<br />
göre düflük, orta derecede <strong>ve</strong> yüksek grade olarak s›n›fland›r›l›r<br />
(9).<br />
<strong>Tedavi</strong><br />
Tarihsel olarak bak›ld›¤›nda mastektomi %100’e yak›n<br />
lokal kontrol sa¤lamas›yla alt›n standart olarak kabul<br />
edilmiflti. Bugün bu bak›fl büyük oranda de¤iflmifltir. <strong>‹n</strong>vaziv<br />
kanserin tedavi seçenekleri olan mastektomi, meme<br />
koruyucu cerrahi (MKC), MKC <strong>ve</strong> radyoterapi (RT) DK‹S<br />
hastal›¤› için de geçerlidir. DK‹S invaziv meme kanserinin<br />
öncüsü olarak görülmekle birlikte, hangi DK‹S’nin invaziv<br />
kanser olaca¤› bilinemez. Fakat belirli durumlarda invazyon<br />
<strong>ve</strong> nüks tümör için belirli risk faktörleri vard›r (6,10).<br />
Mastektomi:<br />
Mastektomi ortalama %98 tam kür sa¤lar. Bu durum<br />
DK‹S’nin büyük <strong>ve</strong> muayene <strong>ve</strong>ya sadece mammografi<br />
ile tespit edilmifl olsun <strong>ve</strong>ya olmas›n, DK‹S’nin hangi patolojik<br />
tipi olursa olsun geçerlidir. Mastektomi sonras› lokal<br />
nüks iki flekilde aç›klanabilir: 1. <strong>‹n</strong>vaziv kanser gözden<br />
kaçm›flt›r. DK‹S’nin çap› büyüdükçe <strong>ve</strong> nonkomedo<br />
kanserlere göre komedo tiplerde invazyon daha s›k görülmektedir.<br />
2. Mastektomi flepleri alt›nda kalan meme<br />
dokusundan kanser geliflmifltir (11). Mastektomi savunanlar›n<br />
bir di¤er dayanaklar› ise hastal›¤›n multifokal <strong>ve</strong><br />
multisentrik olma özelli¤idir. Ayr›ca yukar›da bahsedildi-<br />
¤i gibi yakalanmam›fl gizli invazyon alanlar›n›n bulunabilece¤idir<br />
(6).<br />
MD Anderson Kanser Merkezi’nin mastektomi seçimi;<br />
memede diffüz malign kalsifikasyonlar, MKC sonras› yeniden<br />
rezeksiyon yap›lmas›na ra¤men dirençli s›n›r pozitifli¤i,<br />
yüksek grade tümördür. Tümörün büyüklü¤ü kesin<br />
mastektomi endikasyonu olarak görülmemektedir<br />
(6).<br />
MKC: Tek bafl›na lokal eksizyon<br />
MKC’de ilk hasta serilerini ç›karanlardan biri olan Lagios,<br />
klinik muayenede kitle tespit edilmemifl <strong>ve</strong> mammografik<br />
olarak bulunmufl, 25 mm <strong>ve</strong> daha küçük <strong>ve</strong><br />
postoperatif mammografide mikrokalsifikasyon kalma-<br />
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
m›fl hastalara sadece eksizyon uygulam›flt›r. Befl y›lda<br />
%12, 10 y›lda %16 lokal nüks bulmufltur. Hastalardan<br />
meme kanserine ba¤l› ölüm olmam›flt›r (12,13). Daha<br />
sonra yap›lan çal›flmalarda da benzer sonuçlar bulunmufl<br />
olmakla beraber, lokal nüks oranlar› genelde daha yüksek<br />
bulunmufltur.<br />
2007 y›l›nda Sil<strong>ve</strong>rstein lokal eksizyon yap›lan hastalar›n<br />
hepsine RT <strong>ve</strong>rmenin gerekmedi¤ini söyleyerek,<br />
düflük risk grubu DK‹S’de sadece eksizyon yaparak tedavi<br />
ettikleri 500’den fazla hastan›n bir tanesinde meme<br />
kanserine ba¤l› ölüm gördüklerini bildirmifltir (14). Düflük<br />
riskli DK‹S’de sadece lokal eksizyonu savunanlar mant›kl›<br />
sebepler öne sürmektedirler. Buna göre NSABP 2001<br />
raporunda sadece lokal eksizyon ile eksizyon+RT alanlar›n<br />
kansere ba¤l› ölümlerde istatistiksel fark bulunmamas›<br />
<strong>ve</strong> EORTC çal›flmalar›n›n her iki kolunda da farkl›l›¤›<br />
görünmemesi ile desteklenmektedir. Ayr›ca RT’nin kalp,<br />
akci¤er dokusuna <strong>ve</strong>rdi¤i hasar ile memede oluflturdu¤u<br />
durum nedeniyle hastalar› takip etmenin güçleflti¤i söylenmektedir.<br />
Bununla birlikte RT alm›fllarda nükslerin daha<br />
çok invaziv oldu¤u <strong>ve</strong> düflük riskli DK‹S’de RT alanlarda<br />
daha sonra kanser geliflirse RT alamayacaklar› için<br />
hastaya zarar <strong>ve</strong>rildi¤i gibi öngörü sunmaktad›rlar (5,14).<br />
Birçok çal›flmada tek bafl›na MKC yap›lacak hasta grubunun<br />
iyi seçilmesi gerekti¤i vurgulanmaktad›r. Küçük tümör,<br />
düflük tümör grad›, komedonekrozun olmamas› <strong>ve</strong><br />
hastal›¤›n tan›s›n›n semptomlar ile konulmad›¤› hastalara<br />
RT’siz MKC yap›labilir (6,11).<br />
MKC + RT:<br />
Sil<strong>ve</strong>rstein <strong>ve</strong> ark. Van Nuys prognostik indeksini<br />
(VNP‹) kullanarak tedavide hasta seçim standart› önermifllerdir<br />
(14). Buna göre lokal nüksün istatiksel olarak<br />
önemi kan›tlanm›fl üç parametresi; 1. Tümör büyüklü¤ü<br />
2. Negatif s›n›r uzakl›¤› 3. Patolojik s›n›flama kullan›lm›flt›r.<br />
Herbirine birden üçe kadar puanlar <strong>ve</strong>rilir. Toplamda 3 ile<br />
en düflük, 9 ile en yüksek puan <strong>ve</strong>rilmifl olur (Tablo 1).<br />
Tablo 1: Van Nuys Prognostik skorlama (15)<br />
Skor 1 2 3<br />
Büyüklük (mm) ≤15 16 - 40 ≥ 41<br />
S›n›r (mm) ≥ 10 1 -9 < 1<br />
Patoloji Yüksek grade yok Yüksek grade yok Yüksek grade var<br />
nekroz yok nekroz var ± nekroz<br />
Sil<strong>ve</strong>rstein <strong>ve</strong> ark. sadece DK‹S olan 333 hastaya MKC<br />
uygulad›ktan sonra, 195 hastay› sadece takip etmifl <strong>ve</strong><br />
138 hastaya ek olarak RT uygulam›fllard›r. VNP‹ skorlar› ile<br />
A. N. Turhan<br />
hastalarda sonuçlar› de¤erlendirmifllerdir. Skoru 3-4 olan<br />
hastalarda, RT eklenmifl olanlarla, sadece eksizyon yap›lanlar<br />
aras›nda hastal›ks›z sa¤ kal›m aras›nda farkl›l›k saptanmam›flt›r.<br />
Bu hastalarda eksizyonun tek bafl›na yeterli<br />
oldu¤unu savunmufllard›r. VNP‹ skoru 5-6 <strong>ve</strong>ya 7 olanlarda<br />
RT nin lokal nüste etkili oldu¤unu <strong>ve</strong> %17’lik bir fark<br />
oluflturdu¤una dikkat çekmifllerdir. Bu grup hastalarda<br />
MKC+RT’nin uygun tedavi oldu¤unu söylemifllerdir. Skoru<br />
8-9 olanlar, RT’den en fazla fayda gören hasta grubu olmufltur.<br />
Bu grupta RT almayanlarda %60 daha fazla lokal<br />
nüks görülmüfltür. Bu grupta yüksek lokal nüks nedeni ile<br />
mastektomiyi önermifllerdir (6,15). Lokal nüksün yaklafl›k<br />
%50’si invaziv kanser olarak ortaya ç›kmakta <strong>ve</strong> uzak metastaz<br />
riski tafl›maktad›r. Lokal nükse neden olan risk faktörleri<br />
büyük bir tart›flman›n konusu olmufltur. Avrupa<br />
kaynakl› olan <strong>ve</strong> 1010 DK‹S’li hastan›n randomize edilerek,<br />
MKC sonras› radyoterapi alan <strong>ve</strong> almayan hastalar›n de-<br />
¤erlendirildi¤i EORTC 10853 program›na dayanarak, Bijker<br />
<strong>ve</strong> ark. lokal nüks <strong>ve</strong> uzak metastazlarda risk faktörlerini<br />
araflt›rm›fllard›r. Hasta yafl›n›n ≤40 olmas›, semptomatik<br />
tan› alm›fl olmas›, tümörün büyüme özelli¤i (solid <strong>ve</strong> kribriform),<br />
tümör s›n›r›n›n pozitif olmas›, tek bafl›na lokal eksizyon,<br />
artm›fl lokal nüksle ilgilili bulunmufltur. Histolojik<br />
tip invaziv nükste risk oluflturmazken, uzak metastazda<br />
kötü diferansiye tümör yüksek riskli, iyi diferansiye tümör<br />
düflük riskli bulunmufltur. Sonuç olarak en önemli faktörün<br />
tümörün s›n›r› oldu¤unu belirtmifllerdir (16).<br />
Benzer flekilde MacDonald <strong>ve</strong> arkadafllar› DK‹S hastal›¤›nda<br />
en önemli de¤erlendirme kriterinin tümörün s›n›r›<br />
oldu¤unu belirterek, ç›kar›lan tümörde tümörsüz alan›n<br />
büyüdükçe lokal nüksün azald›¤›na de¤inmifllerdir<br />
(17). S›n›r 10 mm. den büyükse 8 y›ll›k lokal nüksü olmayan<br />
hasta oran›n› %91 bulmufllard›r. Buna karfl›n 1.0-1.9<br />
mm aras›nda olanlarda %49 lokal nüks geliflmifltir. Lokal<br />
nükslerin %90’›n›n orjinal lezyonla ayn› kadranda olmas›<br />
temiz cerrahi s›n›r›n önemini ortaya koymaktad›r (17).<br />
Sil<strong>ve</strong>rstein <strong>ve</strong> ark. 1999 y›l› çal›flmalar›nda, MKC uygu-<br />
lanan hastalarda tümörün her yönde 10 mm’den fazla<br />
temiz s›n›r ile ç›kar›lm›flsa, eklenen RT’nin gereksiz oldu-<br />
¤unu <strong>ve</strong> 1mm’den daha yak›n s›n›rda ise RT’nin gerekli<br />
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 3
<strong>Memenin</strong> duktal karsinoma in situ hastal›¤› <strong>ve</strong> güncel tedavi yaklafl›mlar›<br />
oldu¤unu göstermifllerdir (18).<br />
MKC±RT üstünde çal›fl›lm›fl 3 önemli randomize çal›flma<br />
vard›r. NSABP B06 çal›flmas›nda, 83 ay ortalama takip<br />
süresiyle, mastektomi yap›lm›fl DK‹S hastalarda tam lokal<br />
kontrol sa¤lanm›fl, MKC+RT yap›lanlarda %7 <strong>ve</strong> sadece<br />
MKC yap›lanlarda %43 lokal nüks saptanm›flt›r (19).<br />
NSABP B17 çal›flmas› 818 kad›n› lumpektomi <strong>ve</strong> lumpektomi+RT<br />
(50 Gy) ile randomize ederek, RT’nin önemini<br />
ortaya koyan önemli bir çal›flma yap›lm›flt›r. Hastalar<br />
90 ay takip edilmifllerdir. RT ile y›ll›k ayn› taraf kanser<br />
nüksü %59 azalt›lm›flt›r. <strong>‹n</strong>vaziv olmayan kanserde %47,<br />
invaziv kanserde %71 azalma sa¤lam›flt›r. Sekiz y›lda RT<br />
ile invasiv nüks %13.4 den %8.2’ye düflmüfltür (20).<br />
Üçüncü randomize çal›flma ise EORTC 10853 çal›flmas›d›r.<br />
1010 kad›n randomize edilerek, 5 cm’den küçük,<br />
tümör negatif s›n›r› olan hastalara MKC <strong>ve</strong> MKC+RT uygulanm›flt›r.<br />
Dört y›l sonunda RT alanlarda %91, sadece MKC<br />
yap›lanlarda %84 hastal›ks›z sa¤kal›m bulunmufltur. Bu<br />
çal›flmada NSABP’den farkl› olarak, RT ile invaziv kanser<br />
riskinde azalma düflük (%40) bulunmufltur (21).<br />
Aksillan›n <strong>Tedavi</strong>si<br />
DK‹S noninvaziv bir hastal›k oldu¤u için aksiller metastaz<br />
beklenmez. Aksiller lenf bezlerine metastaz tespit<br />
edilememifl mikroinvazyon ile ilgilidir.<br />
Sakr <strong>ve</strong> ark. DK‹S <strong>ve</strong> DK‹S+mikroinvazyon olan140<br />
hastaya sentinel lenf nodu biyopsi (SLNB)±aksilla diseksiyonu<br />
yapm›fllard›r (22). Lenf bezleri hematoksilen eozin<br />
<strong>ve</strong> immünohistokimyasal metodlarla de¤erlendirilmifltir.<br />
Lenf bezlerinde mikrometastaz saptananlarda, meme<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Boughey JC, Gonzalez RJ, Bonner E, Kuerer HM. Current treatment<br />
and clinical trial de<strong>ve</strong>lopments for ductal carcinoma in situ of the<br />
breast. Oncologist 2007; 11: 1276- 1287.<br />
2. Goodwin A, Parker s, Ghersi D, Wilcken N. Post-operati<strong>ve</strong><br />
radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochran<br />
Database Syst Rev 2009, 21; 1: CD000563.<br />
3. Robinson EK, Hunt KK. Noninvasi<strong>ve</strong> breast cancer. In: Feig BW,<br />
Berger DH, Fuhrman GM (Eds) The MD Anderson Surgical Oncology<br />
Handbook. 3rd edition. Lippincot William Wilkins: Philadelphia<br />
2003: p.1-12.<br />
5. Donegan WL, Spratt JS (Eds). Cancer of the breast. Saunders:<br />
Missouri 2002: p. 507-534.<br />
6. Meijnen P, Gilhuijs KG, Rutgers EJ. The effect of margin on the<br />
clinical management of ductal carcinoma in situ of breast. J Surg<br />
Oncol 2008; 98; 579-584.<br />
7. Soderstrom CE, Harms SE, Copit DS, et al. Three dimensional RODEO<br />
breast MR imaging of lesions containing ductal carcinoma in situ.<br />
Radiology 1996; 201: 427-432.<br />
8. Westerhof JP, Fischer U, Moritz JD, Oestmann JW. MR imaging of<br />
mammographical detected clustered microcalcifications:Is there<br />
any value? Radiology 1998; 207: 675-681.<br />
4<br />
tekrar incelenerek mikroinvazyon aranm›flt›r. Sonuç olarak<br />
sadece DK‹S olanlarda %10, DK‹S+mikrometastaz<br />
olanlarda %7 mikrometastaz saptanm›flt›r. Mastektomi<br />
planlananlarda SLNB yap›lmas›n› önermifllerdir (22).<br />
Intra <strong>ve</strong> ark. sadece DK‹S’li 223 hastaya yap›lan SLNB<br />
ile %3.1 metastaz tespit etmifllerdir (23). Yorumlar›nda,<br />
metastaz oran› düflük oldu¤u için her DK‹S hastaya SLNB<br />
yap›lmamal›d›r. Mastektomi tercih edilen hastalarda, sonuç<br />
patolojilerinde invazyon saptananlarda, büyük solid<br />
tümörlerde, yayg›n mikrokalsifikasyonu olan hastalarda<br />
yap›labilir. Bu hastalarda mikrometastaz saptan›rsa, aksillan›n<br />
diseksiyonu zorunlu de¤ildir (23). Sonuç olarak<br />
%4’ün alt›nda aksilla metastaz› yapan DK‹S’de aksillan›n<br />
rutin disseksiyonu gerekmez.<br />
Hormon <strong>Tedavi</strong>si<br />
NSABP B-24 çal›flmas›nda tamoksifenin DK‹S’li hastalarda<br />
etkisi çal›fl›lm›flt›r. Bu çal›flmada 1804 hasta MKC+RT<br />
sonras›nda iki gruba ayr›larak birinci gruba 20 mg/gün<br />
tamoksifen <strong>ve</strong>rilmifl, ikinci grup plasebo alm›flt›r. Yetmifl<br />
dört ayl›k takip sonras›nda tamoksifen alan grupta %8.2<br />
kanser geliflmifl, plasebo grubunda ise bu oran %13.4 olmufltur<br />
(24).<br />
Tamoksifen ayn› memede invaziv kanser geliflimini<br />
%44 azalt›r fakat nüks DK‹S’i belirgin ölçüde azaltmaz.<br />
DK‹S’de östrojen reseptörünün önemi bilinmemektedir.<br />
Komedo alt tipinde daha az olmak üzere %80 DK‹S’li hastada<br />
östrojen reseptörü pozitiftir. Genel kan› tamoksifenin<br />
mevcut olan DK‹S’nin süpresyonundan daha çok, tümör<br />
geliflimini önleyebilece¤idir (11).<br />
9. Jaffer S, Bleiweiss IJ. Histologic classification ductal carcinoma in<br />
situ. Microsc Res Tech 2002; 59; 92-101.<br />
10. Carrera C, Payne S. Ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast: The<br />
need for psychosocial research. Psychooncology 1999; 8: 538-545.<br />
11. Nakhlis F, Morrow M. Ductal carcinoma in situ. Surg Clin North Am<br />
2003; 83: 821-839.<br />
12. Lagios M. Duct carcinoma in situ: Pathology and treatment. Surg<br />
Clin North Am 1990; 70; 853-871.<br />
13. Lagios M. Contro<strong>ve</strong>rsies in diagnosis, biology and treatment. Breast<br />
J 1995; 1; 68-78.<br />
14. Sil<strong>ve</strong>rstein MJ, Cohlan BF, Gierson ED, et al. Duct carcinoma in situ:<br />
227 cases without microinvasion. Eur J Cancer 1992; 28: 630-634.<br />
15. Sil<strong>ve</strong>rstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al. A prognostic index for<br />
ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 1996; 77: 2267-2274.<br />
16. Bijker N, Peterse JL, Duchateau L, et al. Risk factors for recurrence and<br />
metastasis after breast-conserving therapy for ductal carcinoma in<br />
situ: analysis of European Organization for Research and Treatment<br />
of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol 2001; 19: 2263-2271.<br />
17. MacDonald HR, Sil<strong>ve</strong>rstein MJ, Mabry H, et al. Local control in ductal<br />
carcinoma in situ treated excision alone: incremental benefit of<br />
larger margins. Am J Surg 2005: 190: 521-525.<br />
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
18. Sil<strong>ve</strong>rstein MJ, Lagios DM, Groshen S, et al. The influence of margin<br />
width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast.<br />
New Engl J Med 1999; 340: 1455-1461.<br />
19. Fisher E, Leeming R, Anderson S, Redmond C, Fisher B. Conservati<strong>ve</strong><br />
management of intraductal carcinoma (DCIS) of the breast.<br />
Collaborating NSABP in<strong>ve</strong>stigators. J Surg Oncol 1991; 47: 139-147.<br />
20. Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al. Lumpectomy compared<br />
with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of<br />
intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1581-1586.<br />
21. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breastconserving<br />
treatment for ductal carcinoma in situ: first results of<br />
the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer<br />
Cooperati<strong>ve</strong> Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 2000;<br />
355: 528-533.<br />
A. N. Turhan<br />
22. Sakr R, Barranger E, Antoine M, Prugnolle H, Daraï E, Uzan S. Ductal<br />
carcinoma in situ: value of sentinel node biopsy. J Surg Oncol 2006:<br />
94; 426-430.<br />
23. Intra M, Veronesi P, Mazzarol G, et al. Axillary sentinal lenf node<br />
biopsy in patients with pure ductal carcinoma in situ of the breast.<br />
Arch Surg 2003; 138: 309-313.<br />
24. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen in treatment of<br />
intraductal breast cancer. National Surgical Adjuvant Breast and<br />
Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 1999; 353;<br />
1993-2000.<br />
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 5