gözder - ÖZEL GÖZ HASTANELERİ ve MERKEZLERİ DERNEĞİ

GÖZDER
Özel Göz Hastaneleri ve Merkezleri Derne¤i Bülteni
Ücretsiz Yay›nd›r • ISSN: 1306-3618 A¤ustos 2006 • Say› 3
4
Duke Üniversitesi
Vitreoretinal Cerrahi
Bölüm Baflkan› Prof.Dr.
Brooks W McCuen ile söylefli
6
Yeni bir tedavi olarak
intravitreal avastin enjeksiyonu
8
“Katarakt ve refraktif cerrahi
bilimsel toplant›s›”
program sunumu
10
‹rise fikse edilen
fakik intraokuler lensler
12
Katarakt cerrahisi sonras›
endoftalmi tan› ve tedavisi
14
Skleral fiksasyonlu
Arka kamara lens ‹mplantasyonu
sonuçlar›
Özel Göz Hastaneleri ve
Merkezleri Derne¤i
www.goz-der.com
KUDRET GÖZ SPONSORLU⁄UNDA
KUDRET GÖZ
“KATARAKT VE REFRAKT‹F CERRAH‹
B‹L‹MSEL TOPLANTISI - II”
- Dr. Joseph Colin
Uluslararas› Konuflmac›lar
Fransa
- Dr. Herbert Kaufman USA
- Dr. David Spalton ‹ngiltere
- Dr. Roberto Belluci ‹talya
- Dr. Simonetti Moriselli ‹talya
- Dr. David Touboul Fransa
- Dr. Chandra Kumar ‹ngiltere (Oftalmik Anestezi alan›nda)
25 - 26 Kas›m, Otel Dedeman - ANKARA

YÖNET‹M KURULU BAfiKANIMIZDAN
Merhaba,
Üçüncü say›m›zda da sizlerle birlikte olmak ve
derne¤imizin aktif olarak kat›ld›¤› bir bilimsel toplant›
düzenlemenin mutlulu¤unu yafl›yoruz.
25-26 Kas›m 2006 günleri Ankara Dedeman Hotel' de
düzenlenecek ”Katarakt ve Refraktif Cerrahi 2. Bilimsel
Toplant›s›”na bütün göz doktorlar›m›z› davet ediyoruz.
Kendi alan›n›n en donan›ml› organizasyonlar›ndan biri olacak
bu bilimsel toplant›ya kat›lman›n sizlere bilimsel yönden çok
katk›lar sa¤layaca¤›n› umuyoruz.
Dünyan›n çeflitli ülkelerinden konuflmac› ve kat›l›mc›lar›n
yer alaca¤› bilimsel toplant›da:
- Fransa' dan Dr.Joseph Colin
- Amerika' dan Dr.Herbert Kaufman
- ‹ngiltere' den Dr.David Spalton
- ‹talya' dan Dr.Roberto Belluci
- ‹talya' dan Dr. Simonetti Moriselli
- Fransa’dan Dr. David Touboul
- ‹ngiltere' den (Oftalmik Anestezi alan›nda) Dr.Chandra Kumar
kendi alanlar›nda kat›l›mda bulunacaklard›r.
Türkiye' den Hacettepe Üniversitesi' nden Prof. Dr.Mehmet Orhan, Baflkent Üniversitesi' nden
Prof. Dr. Yonca Akova, Edirne Üniversitesi' nden Prof. Dr. Nazan Erda, Kudret Göz Hastanesi
Baflhekimi Dr. Aylin Ertan, Kudret Göz Hastanesi Göz Doktoru Günhal Kamburo¤lu, Kudret
Göz Hastanesi Göz Doktoru Ersel Özk›l›ç ve Kudret Göz Hastanesi Göz Doktoru Ümit Akgün'
ün konuflmac› olarak kat›laca¤› bilimsel toplant›n›n kendi alan›nda bir ilki gerçeklefltirece¤ine
ve çok faydal› olaca¤›na inan›yoruz.
Bundan sonraki kongreleri de, dergimize yapt›¤›m›z davet gibi hepinizin katk›lar› ile
olabilece¤inin en iyisi yapmaya çal›flaca¤›z. Bize gönderece¤iniz yaz›lar ve konuflma istekleri
hepimizi daha da güçlendirerek daha bilimsel bir dergi ve daha güçlü kongreler düzenlememizi
olanakl› k›lacakt›r. Hepinizi kongreye tekrar davet ediyor, çal›flmalar›n›zda baflar›lar
diliyorum.
2
Serdar Bahad›r
Özel Göz Hastaneleri ve Merkezleri Derne¤i
Yönetim Kurulu Baflkan›

GÖZDER
Y›l: 1 Say›: 3
ISSN: 1306-3618
ÖZEL GÖZ HASTANELER‹
VE MERKEZLER‹ DERNE⁄‹
ad›na
SAH‹B‹
Serdar BAHADIR
GENEL YAYIN YÖNETMEN‹
Op. Dr. Aylin ERTAN
ED‹TÖR
Op. Dr. Aylin ERTAN
YARDIMCI ED‹TÖRLER
Op. Dr. H. Ümit AKGÜN
Op. Dr .Gökhan EMRE
Op. Dr. Ersin MAV‹
Op. Dr. Belgin EKMEKÇ‹LER
Op. Dr. Sibel fiALVARLI
Uzm. Dr. Oya Yalç›n ÇOK
YAZI ‹fiLER‹ MÜDÜRÜ
Pelin YlLIK
REKLAM VE
HALKLA ‹L‹fiK‹LER MÜDÜRÜ
Pelin YILIK
Tel: 0 312 446 64 64 - 1605
ADRES
Kennedy Cad. No : 71
Kavakl›dere / ANKARA
Tel - Fax: 0 312 447 94 95
www.goz-der.com
e-mail: gozder@gozder.com.tr
TASARIM
Yalç›n Matbaac›l›k Ltd. fiti.
BASKI
Yalç›n Matbaac›l›k Ltd. fiti.
0 312 435 0 435
Özel Göz Hastaneleri ve
Merkezleri Derne¤i Bülteni
yerel süreli olarak 3 ayda bir
ücretsiz yay›nlanmaktad›r.
Özel Göz Hastaneleri ve
Merkezleri Derne¤i Bülteni
bas›n ve meslek ilkelerine uyar.
Bültende yay›nlanan yaz›, fikir, flekil
ve foto¤raflar›n sorumlulu¤u
eser sahibine,
reklamlardaki sorumluluk
reklam sahibine aittir.
Kaynak gösterilmek suretiyle
al›nt› yap›labilir.
Merhaba De¤erli Meslektafllar›m,
ED‹TÖR
Üçüncü say›m›zda yine sizlerle birlikteyiz. Bu say›m›zda Duke Üniversitesi
Vitreoretinal Cerrahi Bölüm Baflkan› Prof Dr Brooks W McCuen'e
yer vermekten gurur duyuyorum. Uluslararas› alanda çok de¤erli
çal›flmalar› bulunan Prof Dr Brooks W McCuen ile tan›flmadan önce
'Macular Hole' isimli kitab›n› okumufltum ve çok faydalanm›flt›m.
Klini¤ini gördükten sonra kendisinin ne kadar iyi bir yönetici ve bilim
adam› oldu¤unu anlad›m. Özellikle proliferatif vitreopati ile spesifik
olarak ilgilenen Dr McCuen'e bu say›m›zda yer vermek istedi¤imi söyledi¤imde
beni k›rmad› ve sorular›m› cevaplamay› kabul etti. Umar›m sizler
de bu de¤erli insan› daha yak›ndan tan›maktan memnun kal›rs›n›z.
Bu say›m›zda ayn› zamanda güncel cerrahi yöntemlerinden birisi olan irise
tutturularak uygulanan fakik ‹OL (Artisan) uygulamalar›ndan bahsetmek
istedik. Uygulamalar›m›zda afak hastalar dahil tercih etti¤imiz bu
lensler ile ilgili yaz›m›z› göreceksiniz. Fako cerrahisinin en fliddetli komplikasyonu
ola endoftalmi bu say›m›zda yer alan di¤er bafll›klardan birisi.
Sizlere ayr›ca, 25-26 Kas›m'da organize etti¤imiz bilimsel toplant›m›z›
sizlere duyurmaktan mutluluk duyuyoruz. Bilimsel toplant›m›z katarakt
ve refraktif cerrahi a¤›rl›kl› olan, ulusal ve uluslararas› konuflmac›lar›n
kat›ld›¤›, yo¤un bilimsel içeri¤e sahip olan bir organizasyon olacakt›r. Siz
de¤erli meslektafllar›m›z›n toplant›m›za kat›l›m›n› bekliyoruz.
Sayg›lar›mla...
Op. Dr. Aylin Ertan
Göz-Der Yönetim Kurulu Baflkan Yard›mc›s›
3

RÖPORTAJ
Duke Üniversitesi e¤itim ve tedavi kalitesi aç›s›ndan düyadaki say›l›
araflt›rma merkezlerinden birisidir. Bu say›m›zda Duke Üniversitesi
Vitreoretinal Cerrahi Bölüm Baflkan› Prof Dr Brooks W McCuen'e yer
vermekten gurur duyuyoruz. Kendisi çok de¤erli bir bilim adam› oldu¤u
kadar, çok iyi bir yönetici, çok deneyimli vitreoretinal cerrah. Kendisi
uluslararas› alanda tan›nan retinan›n medikal ve cerrahi tedavisi ile
spesifik olarak iligilenen, özellikle retina dekolman›, proliferatif
vitreoretinopati, arka segment travmalar› ve yafla ba¤l› makula
dejenerasyonu konular›nda uzmanlaflm›fl olan Dr. McCuen'in
editörlü¤ünü yapt›¤› Makular Hole tedavisi ile ilgili kitab›ndan
uluslararas› alanda herkes taraf›ndan faydalan›lm›flt›r.
Bilimsel kiflili¤i kadar mütevazili¤i ön planda olan Prof Dr Brooks W
McCuen, Duke Üniversitesinde çok baflar›l› bir
vitreoretinal cerrahi ekibinin bafl›nda bulunuyor. Bu ekip ile
her iki y›lda bir uluslaras› 'Advanced Vitreoretinal Course' organize
ederek, yo¤unlaflt›r›lm›fl ileri düzeyde tart›flmalar ile bilimsel alanda etkili
oluyorlar. E¤er retina ile ilgileniyorsan›z en son Nisan 2006'da düzenlenen
bu kurs program›na kat›lman›z› kesinlikle tavsiye ederim,
dünyadaki bütün araflt›rmac›lar› birarada görebilirsiniz ve çok rahat
iletiflim kurarak istedi¤iniz konuyu tart›flabilirsiniz.
4
Bu say›m›zdaki konu¤umuz:
Duke Üniversitesi Vitreoretinal Cerrahi
Bölüm Baflkan› Prof. Dr. Brooks W McCuen
1-You are one of the most
succesefull vitreoretinal surgeon
in the world. Why did you
prefer vitreoretinal surgery
department among other fields
of ophthalmology?
Vitreoretinal surgery was a very
natural choice for me.At the time of
my residency training,strides in
managing vitreoretinal disorders
were being pioneered.The extreme
challenges of vitreous surgery at the
time appealed to me as did the
esthetic beauty of retinal
microsurgery.
2-What is your background?
I graduated from Columbia Medikal
School in New York City and did
my Ophthalmology residency at
the Bascom Palmer Eye Institute in
Miami,Florida.I spent one year as a
Retina fellow at the Pasific Medikal
Center in San Fransisco under
Dr.Wayne Fung following which I
came to the Duke University Eye
Center for another year as a Retinal
fellow under Dr. Robert
Machemer.Upon completion of my
second year of retinal training,I was
invited to join the faculty at Duke
where I have remained ever since.

3-Who was your idol as a retina
specialist?
That's an easy one!I owe so much
to Robert Machemer,the father of
vitreous surgery,for all of his
support and guidance throughout
my career.I believe that he will be
remembered as one of the greatest
contributors to the understanding
and treament of retinal diseases in
the second half of the 20th century.
4-Can you give us some
detailabout your scientific
publications?
I have published over 100 scientific
papers in peer-reviewed journals,
a dozen book chapters and have
co-authored a book on the
pathogenesis ,diagnosis and
treatment of macular holes.
5-What is your specific interest
in vitreoretinal surgery?
I have a wide variety of interests
within our field,but at present the
concept of pharmacologic vitreolysis
is most interesting to me.
Pharmacologic vitreolysis refers to
using various chemical agents to
both liguify the vitreous get as well
as to cleave the vitreoretinal
attachment.
6-Duke University is one of the
very few vitreoretinal surgery
centers on trainin fellows. How
many fellows do you have in
your clinic? Can we have some
detail about the fellowship
programs?
At Duke we have had an active
programe to train the next
generation of leaders in vitreoretinal
surgery for over 25 years. Currently
we hve training programs for
vitreoretinal surgery and for
medical retinal diseases. We
currently admit two vitreoretinal
trainees each year. Each trainee
spends two years at Duke so that at
any one time there are four vitreoretinal
fellows (two first and two
second year fellows) on the
service.In addition,we admit two
medical retinal fellows a year each
of which spend one year in training
are the 9 vitreoretinal faculty
members currently at Duke.
7-What do you think makes your
departments so special and different
from others?
I believe that Duke has achieved a
good reputationj for its vitreoretinal
service for a variety of reasons. Each
of our faculty is highly commited
to patient care, teaching and
reseach. We have very carefully
selected 'the best and the brightest'
individuals for our faculty as well
as for our fellowship program.
Great emphasis is placed on teamwork
and collegiality among our
group and we all do what we can to
support each other.
8-What do you think is the future
vitreoretinal surgery?
Is it possible to replace some
surgery with medical therapy?
That's a good question. I do believe
that the future of vitreoretinal
surgery involves replacement of
current technigues whit new
technigues that are more
effective,safer and faster than our
current approaches.I also believe
that with concepts such as
pharmacological vitreolysis, it will
be possible to avoid surgery
altogether in a significant number
of vitreoretinal disorders for which
surgery is the only answer today.
9-There is Duke University
Advance Vitreoretinal Surgery
Course every 2 year. What is the
history of this traditional course?
To understand the development of
the Duke Advanced Vitereous
Surgery Course it is necessary to go
back to the early 1980s. At that
time the only vitrectomy courses to
familiarize surgeons with the new
vitrektomy instrumentation that
was coming along at that time. It
was Robert Machemer who came
up whit the concept of an
'advanced' vitreous surgery course
tahat was direkted to people
already doing vitreous surgery.
The idea was to combine the Duke
vitreoretinal faculty with
experienced guest faculty from all
over the United States and the
world to provide a stimulating
forum for an exchange of the
newest ideas and technigues. The
course has grown from it's
beginnings, but the founding
concepts stil form the basis for the
course.
5

Dr. Özgür Bilen
Kudret Göz Hastanesi, Ankara
Koroidal Neovasküler Membran
Yafla ba¤l› makula dejenerasyonu(YBMD)
65 yafl üzerinde santral
görme kayb›n›n en yayg›n sebeplerindendir.
YBMD; kuru tip yafla ba¤l› makula
dejenerasyonu(%90) ve daha ciddi
seyreden koroidal neovasküler
membran(eksudatif tip YBMD)(%10)
olarak iki tipe ayr›l›r. Koroidal neovasküler
membranlar %75 hastada ciddi
görme kayb› ile sonuçlan›r.
Eksudatif tip YBMD 'de, vasküler endotelial
growth faktör(VEGF) gibi çeflitli
faktörlerle tetiklenen anjiogenezis
sonucu oluflan yeni damarlar makulada
retina pigment epiteli alt›na do¤ru
büyüme göstermektedir. Yine çeflitli
çal›flmalarda hücresel ve humöral immüniteninde
rol alabilece¤i belirtilmektedir,
hastalar özellikle santral
görmede kay›pla baflvurmaktad›r.
Koroidal neovasküler memebranlar
(KNV) kendi içinde de birtak›m gruplara
ayr›lmaktad›r, membran tipine göre
klasik KNV (minimal klasik, bask›n
klasik), okkült KNV, retina pigment
epitel dekolman›. Membran lokalizasyonuna
göre klasik KNV; ekstrafoveal,
subfoveal ve jukstafoveal KNV olarak
3 grupta incelenir,.
Eksudatif tip YBMD gelifliminde risk
faktörleri: demografik özellikler, çevresel
faktörler, aile hikayesi, sigara kullan›m›,
sistemik hastal›klar, drusen
varl›¤› fleklinde s›ralanabilir.
YBMD ciddi sosyal ve ekonomik bir
sorun oldu¤u için, tedavi konusunda
günümüze kadar pek çok yöntemler
üzerinde durulmufltur. Bu tedavi yaklafl›mlar›
aras›nda; laser fotokoagülasyon
tedevisi, radyasyon tedavisi,
transpupiller termoterapi, cerrahi tedavi,
fotodinamk tedavi, antianjiogenik
tedavi (intravitreal triamsinolon,
anekortav asetat, anti-VEGF tedavisi)
say›labilir
6
KORO‹DAL NEOVASKÜLER
MEMBRANLARDA
YEN‹ B‹R TEDAV‹ OLARAK
‹NTRAV‹TREAL AVAST‹N
ENJEKS‹YONU
Anti-VEGF Tedavisi
Yeni damar oluflumu (neovaskülarizasyon)
vücutta fizyolojik olarak yara
iyileflmesi sürecinde mevcuttur. Patolojik
anjiogenez ise baflta tümörler olmak
üzere birtak›m hastal›klarda görülmektedir.
Anjiogenezde; tümör hücrelerinden,
monosit, fibroblast gibi hücrelerden
sal›nan pek çok faktör rol oynamaktad›r.
Anjiogenezde rol alan önemli faktörler;
Vascular Endothelial Growth
Factor (VEGF), Transforming Growth
Factor - ± (TGF-±), Transforming
Growth Factor - ≤ (TGF-≤), Platelet
Derived Growth Factor ( PDGF ), Tumor
Necrosis Factor - ± (TNF-±) fleklinde
s›ralanabilir.
Bu ajanlar›nda inhibitörleri mevcuttur
ve antianjiogenik ajanlar olarak bilinmektedirler.
En önemli antianjiogenik
ajanlar ise; Endostatin, Interferon-_,-
≤, Trombospondin-1 ve -2, Angiostatin,
TIMP-1 ve -2, Angiopoietin-2 olarak
bilinmektedir.
Anjiogenik faktörler ile anti-anjiogenik
faktörler aras›ndaki normal denge
tümör oluflumu gibi durumlarda anjiogenez
lehine bozulmaktad›r. Eksudatif
tip YBMD' de bu mekanizmaman›n
patogenezde belirgin rol oynad›¤› gösterilmifltir.
Anjiogenik moleküller içinde en önemlisi
VEGF'tir. VEGF; iris, kornea, retina
ve koroidde neovaskülarizasyona neden
olabilmaktedir. Yap›lan birtak›m
çal›flmalar sonucunda insan göz hastal›klar›nda
VEGF'in neoavaskülarizasyonun
yan› s›ra permeabilite art›fl›nada
neden oldu¤u gösterimifltir. Antianjiogenik
olarak VEGF'e karfl› kullan›lan
ajanlar birkaç de¤iflik meknizma üzerinden
etki göstermektedir, bu ajanlardan
biri de VEGF'e yönelik monoklonal
antikorlard›r(rhuMab VEGF).
Bu tedavinin amac›, eksudtif tip
YBMD patogenezinde önemli yer tutan
VEGF'in bask›lanmas› esas›na dayan›r.
Yap›lan çal›flmalarda çeflitli tipte
anti-VEGF ajanlar›n›n pek çok vasküler
yatakta (iris, kornea, retina, koroid)
neovaskülarizasyonu önledi¤i ya da
geriletti¤i gösterilmifltir. VEGF antianjiogenik
etkisinin yan› s›ra antipermeabilite
ajan› olarakta etkili olabilmektedir.
Anti-VEGF uygulanan hastalarda
lokal ya da sistemik anlaml› yan etki
saptanmam›flt›r.
VEGF'e yönelik monoklonal antikorlar;
rhuMab VEGF (Bevacizumab,
AvastinË); anti-anjiogenik etkinli¤i
olan rekombinant insan monoklonal
VEGF antikorudur. Metastatik kolorektal
kanserli hastalarda ve di¤er solid
tümörlerde umut verici tedavi sonuçlar›
al›nm›flt›r.
Oftalmolojide kullan›m alanlar›:
1-Neovasküler glokom
2-Pseudofakik kistoid makuler ödem
3-Santral retinal ven oklüzyonlar›na
ba¤l› makuler ödem
4-Proliferatif diabetik retinopati
5-Diabetik makuler ödem
6-Koroidal neovasküler membran
Bu oftalmolojik hastal›klarda uygulanan
bir tak›m tedavi yaklafl›mlar›n›n
s›n›rl› bir etkinli¤e sahip oldu¤u bilinmektedir
Yap›lan birtak›m çal›flmalarda avastin'in
intravitreal uygulamas›n›n, yukar›da
ad› geçen ve anjiogenezis'in,
özelliklede VEGF sal›n›m›n›n fizyopatolojisinde
önemli rol oynad›¤› oftalmolojik
hastal›klarda olumlu sonuçlar
verdi¤i gösterilmifltir. Yine hayvan deneylerinde
2,5 mg konsantrasyonda
intravitreal avastin enjeksiyonunun
herhangi bir retinal toksisitesine rastlanmam›flt›r.

Avastinin göze etkinli¤i ile ilgili araflt›rmalar
son dönemlerde h›z kazanm›flt›r.
Yap›lan bir çal›flmada 79 (81
göz) subfoveal neovasküler membran›
olan hastaya 1,25 mg avastin intravitreal
olarak uygulanm›fl ve hastalar;
görme keskinli¤i, tam oftalmolojik
muayene, fundus floroseign anjiografi
ve OCT ile de¤erlendirilmifltir. Hiçbir
hastada okuler ye da sistemik yan etki
saptanmam›flt›r. K›sa dönem sonuçlar›nda
intravitreal avastin(1,25mg) enjeksiyonunun,
görme keskinli¤inde
artma, OCT ile ölçülen retinal kal›nl›kta
, ve anjiografik s›zd›rmada düzelme
sa¤lad›¤› gösterilmifltir.
Yap›lan baflka bir çal›flmada ise neovasküler
YBMD'si olan 9 hastaya sistemik
avastin (5mg/kg) infüsyon tevdisi
ile uygulanm›fl. Bu tedavi 2 haftal›k
aral›klarala 1 yada 2 doz tekrarlanm›fl,
güvenlik her kontrolde araflt›r›lm›fl.
Hastalar; görme keskinli¤i, okuler
muayene, OCT, FFA, ICG ile de¤erlendirildi.
Hiçbir hastada cidid okuler yada
sistemik yan etki saptanmam›flt›r.
Bu tedavinin neovasküler yafla ba¤l›
makula dejenerasyonunda tolere edilebilen,
görme keskili¤i ve OCT, FFA
parametreleri aç›s›ndan düzelme ile sonuçlanabilen
bir metod oldu¤u görüldü.
Tüm bu çal›flmalar göstermektedir ki,
anti-VEGF tedavisi günümüzde neovasküler
YBMD tedavisinda oldukça
güvenilir ve etkili metodlardand›r. Bilimsel
çal›flmalar bu konuda yo¤unlaflt›kça,
gelecekte belki de birçok göz
hastal›¤›n›n tedavisinde yayg›n olarak
kullan›labilecektir.
KAYNAKLAR
1- Miller JW, Schmidt-Erfurth U, Sickenberg M, Pournaras
CJ, Laqua H, Barbazetto I. Et al. Photodynamic
therapy with verteporfin for choroidal neovascularization
caused by age-related maculer degeneration:
results of a single treatment in a Phase I and II study.
Arch Ophthalmol 1999; 117: 1177-87
2- Ferrera N, Houck K, Jakeman I, leung DW.molecular
and biological properties of the vasculer endothelial
growth factor family of proteins. Endocr Rev
1992;13:18-32
3- Penfold PL, Provis JM, Billson FA. Age-related maculer
degeneration ultrastructural studies of the relationship
of leucocytes yo angiogenesis. Grafes Arch
Clin Exp Ophthalmol 1987;225:70-76
4- Chaine G, Hullo A, Sahel J, et al: Case control study
of the risk factors for gge-related maculer degeneration.
Br J Ophthalmol 1998; 82:996-1002
5- Macular Photocoagulation Study Group. Subfoveal
neovascular lesions in age related macular degeneration:
guidelines for evaluation and treatment in the
Macular Photocoagulation Study.Arch Ophthalmol
1991;109:1242-1257
6- Guy Donati, et al. Radiotherapy for isolated occult
subfoveal neovascularization in age related macular
degeneration: a pilot study Br J Ophthalmol
1999;83:646-51
7- RSB Newsom, et al. Transpupillay thermotherapy for
the treatment of choroidal neovascularisation. BR J
Ophthalmol.2001;85:173-8
8- Olsen TW. Submacular surgery for age-related macular
degenaration. Sem Ophthalmol 1997;12:34-44
9- Krzystolik MG, Afshari MA, Adamis AP, Gaudreult J,
Gragoudas ES, Michaund NA, L‹ W. Prevention of
experimental choroidal neovascularization with intravitreal
anti-vascular endothelial growth factor antibody
fragment. Arch Ophthalmol 2002:120 (3): 338-
46
10- Folkman J, Klagsbrun M. Angiogenic factors. Science
1987; 235: 442-7.
11- adamis AP, Miller JW, Bernal MT, et al. Increased
vascular endothelial growth factor levels in the vitreous
of eyes with proliferative diabetic retinopathy,
Am J Ophthalmol 1994;118:445-50
12- Kahook MY, Schuman JS, Noecker RJ.Intravitreal bevacizumab
in a patient with neovascular glaucoma.Ophthalmic
Surg Lasers Imaging 2006 Mar-
Apr;37(2):144-6.
13- Mason JO 3rd, Albert MA Jr, Vail R. Intravitreal bevacizumab
(Avastin) for refractory pseudophakic
cystoid macular edema. Retina 2006 Mar;26(3):356-7.
14- Iturralde D, Spaide RF, Meyerle CB, Klancnik JM,
Yannuzzi LA, Fisher YL, Sorenson J, Slakter JS, Freund
KB, Cooney M, Fine HF. Intravitreal bevacizumab
(Avastin) treatment of macular edema in central retinal
vein occlusion: a short-term study. Retina 2006
Mar;26(3):279-84.
15- Spaide RF, Fisher YL. Intravitreal bevacizumab
(Avastin) treatment of proliferative diabetic retinopathy
complicated by vitreous hemorrhage.Retina
2006 Mar;26(3):275-8.
16- Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellarin AA,
Nasir MA, Giust MJ. Intravitreal bevacizumab (Avastin)
for neovascular age-related macular degeneration.
Ophthalmology 2006 Mar;113(3):363-372.
17- Manzano RP, Peyman GA, Khan P, Kivilcim M. Testing
intravitreal toxicity of bevacizumab (Avastin).
Retina 2006 Mar;26(3):257-61.
18- Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, Marcus EN,
Venkatraman AS. Systemic bevacizumab (Avastin)
therapy for neovascular age-related macular degeneration
twelve-week results of an uncontrolled openlabel
clinical study. Ophthalmology 2005
Jun;112(6):1035-47.
7

8
Özel Göz Hastaneleri ve
Merkezleri Derne¤i
www.goz-der.com
Kay›t ücretsizdir.
KUDRET GÖZ SPONSORLU⁄UNDA
KUDRET GÖZ
“KATARAKT VE REFRAKT‹F CERRAH‹ B‹L‹MSEL
TOPLANTISI - II”
Kudret Göz, oftalmoloji alan›nda bilimsel paylafl›m amac›yla,
Dedeman ANKARA Otel'de ikinci bilimsel toplant›y› planlam›flt›r.
Bilimsel toplant›ya, ulusal ve uluslararas› sayg›nl›¤› ve tecrübesi olan
konuflmac›lar kat›lacaklard›r.
25-26 Kas›m 2006 tarihinde gerçeklefltirece¤imiz bilimsel toplant›ya,
oftalmoloji alan›nda birlikte daha ileriye gitmek için bütün göz doktorlar›n›
davet ediyoruz.
Kay›t için : 0 312 446 64 64 / 1605 ( Pelin YILIK) / e-mail : kudretgoz@goz-der.com

KUDRET EYE HOSPITAL
CATARACT AND REFRACTIVE SURGERY MEETING-II
ANKARA
November, 25, Saturday
Session 1: CATARACT SURGERY Moderator: Dr Akova
9.00-9.10 Opening Serdar Bahad›r
9.10-9.30 Review of orbital blocks Chandra Kumar
9.30-9.50 Mini-incision coaxial phacoemulsification Simonetti Morselli
9.50-10.10 Cataract surgery in uveitis patients Yonca Akova
10.10-10.20 Discussion
10.20-10.40 COFFE BREAK
Session 2: CATARACT SURGERY Moderator: Dr Spalton
10.40-11.00 Do patients have retained visual sensations during ophthalmic surgery under local anesthesia? Chandra Kumar
11.00-11.20 Cataract surgery in pediatric group Nazan Erda
11.20-11.40 Management of the floppy iris syndrome David Spalton
11.40-12.00 Current concepts in the prevention of PCO David Spalton
12.00-12.10 Discussion
12.10-14.00 LUNCH
Session 3: New treatments of Herpetic eye diseases Moderator: Dr Kaufman
14.00-14.15 New treatments of Herpetic eye diseases Herbert Kaufman
14.15-14.20 Discussion
Session 4: REFRACTIVE SURGERY Moderator: Dr Colin
14.20-14.35 Iris recognition for customised ablations Joseph Colin
14.35-14.50 Femtosecond laser technology David Touboul
14.50-15.05 COFFE BREAK
15.05-15.20 Keratectasia Joseph Colin
15.20-15.35 Intrastromal segment update Joseph Colin
15.35-15.50 Lameller Cornea Transplantation Herbert Kaufman
15.50-16.00 Discussion
16.00-16.20 COFFEE BREAK
Session 5: IOLs IN REFRACTIVE SURGERY Moderator: Dr Belluci
16.20-16.35 Clinical experience with wavefront IOLs Tecnis,Sofport AO, Acrysoft IQ Roberto Belluci
16.35-16.50 Do accommodative IOLs work? David Spalton
16.50-17.05 Multifocal IOLs for refractive lens Exchange Tecnis MF and Acrysof ReSTOR Roberto Belluci
17.05-17.20 Foldable Phakic IOLs Joseph Colin
17.15-17.30 Discussion
20.00-23.00 GALA DINNER
November, 26, Sunday
Session 1 REFRACTIVE SURGERY Moderator: Dr Orhan
9.00-9.20 Visual quality following refractive surgery Mehmet Orhan
9.20-9.40 Lasik treatment by using Intralase Günhal Kamburo¤lu
9.40-10.00 Intacs treatment by using Intralase Aylin Ertan
10.00-10.20 Iris claw aphakic intraocular lens implantation by approaching iris posteriorly Ersel Özk›l›ç
10.20-10.40 Biometry and intraocular lens power calculation. Ümit Akgün
10.40-11.00 COFFEE BREAK
11.00-12.30 Wet-lab : Phakic IOLs
9

Dr. Günhal KAMBURO⁄LU
Kudret Göz Hastanesi , Ankara
Refraktif bozukluklar› düzeltmenin
anatomik olarak farkl› yollar› vard›r.
Bunlardan birisi, toplam odaklaman›n
yaklafl›k üçte birinden sorumlu olan
kornean›n ön yüzünde yap›lacak müdahaledir.
Bu, LAS‹K, LASEK, PRK'da
oldu¤u gibi ekzimer laser ile veya insizyonel
veya termal tekniklerle mümkün
olabilmektedir. Günümüzde azalm›fl
olmakla birlikte, korneaya yap›lan
müdahalelerde cerrahi komplikasyonlar
ve cerrahi sonras› kornean›n iyileflme
özellikleri ve kornea biyomekani¤i
nedeniyle sonuçlarda olan de¤iflmeler
halen problem oluflturmaktad›r. Özellikle
yüksek ametropik gözlerde kornea
kal›nl›¤› gibi fiziksel k›s›tlamalar
nedeniyle birçok göze bu müdahaleler
uygulanamamaktad›r.
Di¤er bir yaklafl›m, gözün refraktif gücünün
dörtte birinden sorumlu olan
kristalin lens yönünde olabilir. Lensin
ç›kar›lmas› ve torik, asferik, piggyback
ve hatta akomodatif lenslerin
yerlefltirilmesinin güvenilir, etkili ve
stabil sonuçlar verdi¤ini gösteren çal›flmalar
vard›r. Fakat multifokal optiklerin
kontrast duyarl›l›kta azalmaya neden
olmas› ve bunun gibi multifokal
lens kullan›m›yla ilgili olan flüpheli sonuçlar
nedeniyle bu lensler halen fleffaf
kristalin lense alternatif olarak görülmemektedir.
Dolay›s›yla lens ekstraksiyonu
gençlerde akomodasyon kayb›na
neden olmaktad›r. Ayr›ca, retina
dekolman› ve makulopati geliflimi gibi
uzun dönem komplikasyonlar nedeniyle
fleffaf lens ekstraksiyonu birinci
tercih olmaktan uzakt›r.
Üçüncü olarak, kornea ve lens aras›na
yerlefltirilen fakik intraokuler lensler,
baz› hastalar için düflünülebilir. Bu
lenslerin avantaj›, kristalin lensin
fonksiyonuna devam etmesine olanak
sa¤lamas›, ç›kar›labilir veya de¤ifltirilebilir
olduklar› için ifllemin geriye dönüflünün
mümkün olmas› ve sonucun do-
10
‹R‹SE F‹KSE ED‹LEN FAK‹K
‹NTRAOKULER LENSLER
kular›n iyileflmesine ba¤l› olmamas›
nedeniyle güvenilir ve öngörülebilir olmas›d›r.
Fakik intraokuler lensler anatomik olarak
yerlefltirildikleri bölgeye göre ön
kamara ve arka kamara lensleri olarak
s›n›fland›r›labilirler. Ön kamaraya yerlefltirilen
lensler aç› destekli lensler, iris
destekli lensler, anterior- posterior fakik
intraokuler lensler olarak üç grupta
incelenebilir. (fiekil)
Günümüzde bu lensler aras›nda s›kl›kla
tercih edilen grup, iris destekli lenslerdir.
‹ris dokusunun intraokuler lensi
desteklemesi fikri, iridokorneal aç› yap›s›n›
bozan aç› destekli lenslere alternatif
olarak afakik globlarda denenmek
üzere öne sürülmüfltür. 1953'te
pupil kenar›na yak›n bölgede iris sfinkter
kas›na sabitlenen lensler kullan›lm›fl
fakat iris stromas›n›n afl›nmas›,
kan-aköz bariyerinin bozulmas› ve
lens dislokasyonu, üveit ve glokoma
neden olmalar› nedeniyle kullan›mlar›na
ara verilmifltir. Daha sonra Worst
taraf›ndan haptikleriyle iris dokusunun
nispeten immobil ve az kanlanan
bölgesi olan midperiferini kavrayan ve
böylelikle irisin fonksiyonunu bozmayan
tek parça PMMA lensi dizayn edilmifltir.
Bu lens önce afak gözlerde kullan›lm›fl,
daha sonra Fechner taraf›ndan
modifiye edilerek miyop gözlere
fakik intraokuler lens olarak implante
edilmifltir. Sonuçlar›n öngörülebilirli-
¤inin iyi olmas›na ve intraoperatif
komplikasyonlar izlenmemesine ra¤men
uzun dönemde endotel hücre
kayb›na neden oldu¤u için bu lenslerin
de kullan›m› durdurulmufltur. Günümüzde
bu lenslerin modifikasyonlar›
Artisan (Ophtec, Hollanda) ve Verisyse
(AMO, ABD) markalar› ile piyasada
bulunmaktad›r. Bunlar 5.0 mm ve 6.0
mm olmak üzere iki optik çap› olan,
toplam uzunlu¤u 8.5 mm olan (pediatrik
hastalar için 7.5mm) tek parça
PMMA lenslerdir. Bu lenslerin dioptrik
güçlerinin hesaplanmas› için hastan›n
reraktif ölçümleri, ön kamara derinli¤i,
ve keratometrik de¤erleine ihtiyaç duyulur
(Van der Heije formülü). Fakik
intraokuler lensler aras›nda en uzun
dönem sonuçlar› bildirilmifl olan gruptur.
Günümüze kadar afakik gözlerde
40.000'den fazla, fakik gözlerde
25.000'den fazla kullan›lm›flt›r. Endotel
hücre kayb›, rutin katarakt cerrahisinde
olan kay›pla benzer rapor edilmifltir.
Pigment presipitat oluflumu,
lens ön kapsul vakuol oluflumu ve pupil
flekil bozukluklar› gibi komplikasyonlar
bildirilmifl fakat klinik olarak
önemsiz kabul edilmifllerdir.
‹ntraokuler lensin yerlefltirilme yeri ne
olursa olsun, farkl› yap›mc›lar taraf›ndan
tavsiye edilen preoperatif de¤erlendirme,
hastan›n hikayesinin al›nmas›,
ön segmentin standart biyomikroskopik
muayenesinin yap›lmas›, gonioskopi,
ve refraktif ölçümlerin al›nmas›n›
kapsamal›d›r. Pupil miyotik durumdayken
ve sikloplejik olarak skiaskopi,
otorefraktometrik ölçüm, keratometri,
düzeltilmifl görme keskinli¤i ölçümleri
al›nmal›d›r. Ayr›ca, flafl›l›k muayenesi,
endotel hücre say›m›, whiteto-white
mesafe ölçümleri, applanasyon
tonometrisi, ultrasonik santral
korneal pakimetri, ön kamara yap›lar›n›n
A-mod ekobiometrisi, mesopik infrared
pupillometri ve son olarak pupil
dilatasyonu alt›nda fundus muayenesi
tamamlanmal›d›r.
Fakik intraokuler lensler için ideal
adaylar, ekzimer laser ile düzeltilemeyecek
yüksek ametropik refraksiyonu
olup, gözlük veya kontakt lens ile
mutlu olmayan, akomodasyon potansiyelini
iyi kullanabilecek genç hastalard›r.
Fakik iol implantasyonu için genel
olarak kabul görmüfl baz› kriterler
mevcuttur fakat her hasta kendi içinde
de¤erlendirilmeli ve baz›lar› için kesin

kontrendikasyon olan maddelerin baz›lar›
için relatif oldu¤u unutulmamal›d›r.
Örne¤in, hastan›n yafl›, ameliyat
için bir engel olmaktan ç›km›fl görünmektedir
çünkü tek tarafl› yüksek
ametropisi veya yüksek anizometropisi
olan baz› çocuklarda amblyopiyi önlemek
amac›yla kullan›lm›fl ve fayda
sa¤lanm›flt›r.
Fakik iol implantasyonu için gerekli
kriterler:
• 21- 50 yafl
• ‹yi genel sa¤l›k durumu
• Sabit manifest refraksiyon
(6 ay içinde 2.8mm
• ‹ridokorneal aç›kl›k > 30 derece
(Shaffer evre 3 ve 4 ve
Scheie evre 0 ve 1)
• 20 yaflta endotel hücre say›s›
>2500hücre/mm2
• 40 yaflta endotel hücre say›s›
>2000hücre/mm2
• Göze ait patolojinin olmamas›
(korneal hastal›klar, glokom, üveit,
katarakt, makulopati, vb)
• Daha önce geçirilmifl göz ameliyat›n›
bulunmamas›
Ameliyattan 1 veya 2 hafta önce saat
11-1 aras›nda patent ve en az 500 mikron
geniflli¤inde Nd:YAG laser periferik
iridotomilerin yap›lmas› önerilmektedir.
Bu mümkün de¤ilse, intraoperatif
olarak iridektomi yapmak gerekmektedir.
Ameliyat s›ras›nda hasta
rutin göz içi ameliyat›na uygun flekilde
boyan›r ve örtülür. Cerrah›n tercihine
göre topikal veya retrobulber / peribulber
anestezi alt›nda ameliyat gerçeklefltirilir.
Artisan /Verisyse lensin implante
edildi¤i durumlarda saat 10 ve 12
hizas›nda parasentez kesileri yap›l›r ve
ön kamaray› doldurmak için viskoelastik
materyal enjekte edilir. Temporal
veya oblik tarafa yap›labilirse de genellikle
üste 5.5 mm boyunda limbal veya
sklerokorneal kesi yap›l›r. Lens bir forceps
yard›m›yla ön kamaraya itilir ve
pupil üzerine denk gelecek flekilde horizontal
yerlefltirilir. Lens forseps ile
tutulurken, önce temporal tarafta
1mm geniflli¤inde iris dokusu al›narak
temporal haptik içine 'enklave' edilir.
Daha sonra ayn› ifllem nazal tarafa uygulan›r.
‹ridektomi yap›ld›ktan sonra
korneal kesi 10/0 sütür ile kapat›l›r.
Ameliyat s›ras›nda oluflabilecek komp-
likasyonlar genellikle cerrah›n tecrübesi
ile ilgilidir. ‹ridektominin yap›lmamas›
veya küçük olmas› nedeniyle intraoperatif
pupiller blok geliflmesi, göz
içi manipulasyonlar s›ras›nda endotelin,
irisin, kristalin lensin veya konulan
intraokuler lensin hasar görmesi
bunlardan en s›k rastlananlar›d›r.
Ameliyat sonras›nda akut glokom s›kl›kla
rastlanan bir komplikasyondur ve
çeflitli nedenlerle oluflur. Genellikle arka
kamara fakik iol yerlefltirilen hastalarda
pupil blo¤u nedeniyle geliflir. Malign
glokom nadir rastlanan ve aköz s›v›n›n
ak›fl yönünün de¤iflmesi ile tüm
iridolentikuler yap›n›n önce gelmesi
sonucu oluflan bir komplikasyondur.
‹ridektomi ve miyotikler bu durumda
faydas›zd›r ve birkaç saat içinde atropin
ve ozmotik ajanlar vitreusun dehidrate
olmas›n› sa¤layam›yorsa implant›n
ç›kar›lmas› planlanmal›d›r. Viskoelastik
maddenin yetersiz aspirasyonu
da ilk 6-24 saatte geçici göz içi bas›nç
art›fllar›na neden olabilir. Ayr›ca
steroide duyarl› olanlarda postoperatif
yüksek doz steroid verilmesi göz içi
bas›nc› art›fl›na neden olabilir.
Cerrahi travma, trabekuler a¤, iris kökü,
arka iris epiteli ile uzun dönem temas
sonucu erozyon, pigment dispersiyonu,
damar yap›s›n›n bozulmas› ve
sinefli oluflumu nedeniyle ameliyat
sonras› kronik glokom ve iridosiklit
beklenebilir. Fakik iol implantasyonu
genellikle ameliyat sonras› ilk 1-2 ayda
düflük derecede ve geçici bir göz içi bas›nç
art›fl›na neden olur. Ayr›ca hastalar›n
% 3.4- 10.7'sinde ameliyat sonras›
hafif derecede ve geçici postoperatif
iritis izlenir. Endoftalmi riski literatürde
8000'de 1 olarak geçmektedir ve katarakt
ameliyatlar›ndaki riskten az olmas›
da kristalin lens engelinin kald›r›lmam›fl
olmas›na ba¤lanmaktad›r.
Endotel hücrelerinde Artisan/Verisyse
ile yap›lan son çal›flmalarda 6. ayda
%16, 12. ayda %16, 24. ayda %17 kay›p
oldu¤u bildirilmifltir. ‹ntraoperatif
olarak geliflebilecek endotel kayb› cerrah›n
tecrübesine ba¤l›d›r ve kaç›n›lmazd›r.
Postoperatif izlemde de erken
dönem sonuçlara göre de¤iflim iststistiksel
olarak anlaml› bulunmam›flt›r.
Yüksek miyoplarda vitreus içi kanamalar,
koroidal neovaskularizasyon,
iskemik nöropati, retina dekolman› fakik
iol implantasyonu sonras› rapor
edilmifltir fakat kumulatif riskte anlaml›
art›fl izlenmemifltir.
Bugüne kadar tüm dünyada yaklafl›k
70,000 fakik intraokuler lens implan-
tasyonu yap›lm›flt›r. Baz› konularda
halen geliflmelere ihtiyaç vard›r. Bunlardan
baz›lar›; cerrah›n ö¤renme e¤risi,
kullan›lan materyalin biyokompatibilitesi,
optik kenar›n endotel ve lense
olan uzakl›¤›n›n art›r›lmas›n› sa¤layan
lens dizayn›n›n gelifltirilmesi, destek
olan dokular aras›nda eflit bas›nç da¤›l›m›n›n
oluflturulmas›, opti¤in performans›n›n
art›r›lmas›, vb. Fakik intraokuler
lens kullan›m› modern refraktif
cerrahi teknikleri aras›nda geliflime
aç›k olan bir aland›r ve uzun dönem
kontrollü çal›flmalar ile de¤erlendirilmelidir.
Referanslar:
1. J.L. Alio, F. de la Hoz and J.J. Pérez-Santonja et al.,
Phakic anterior chamber lenses for the correction of
myopia: a 7-year cumulative analysis of complications
in 263 cases, Ophthalmology (1999) 458-56
2. Zaldivar R, Oscherow S, Ricur G: ICL: Our Experience,
in Lovisolo CF, Pesando PM: The Implantable
Contact Lens (ICL) and Other Phakic IOLs. Canelli
(AT), Italy, Fabiano, 1999, pp 354-355
3. J.G.F. Worst, G. van der Veen and L.I. Los, Refractive
surgery for high myopia. The Worst-Fechtner biconcave
iris claw lens, Doc Ophthalmol (1990), pp. 335-
341
4. L. Werner, D.J. Apple and A.M. Izak et al., Phakic anterior
chamber intraocular lenses, Int Ophthalmol
Clin (2001), pp. 133-152
5. R. Saxena, H.M. van Minderhout and G.P. Luyten,
Anterior chamber iris-fixated phakic intraocular lens
for anisometropic amblyopia, J Cataract Refract Surg
(2003), pp. 835-838
6. M. Pop and Y. Payette, Initial results of endothelial
cell counts after Artisan lens for phakic eyes: an evaluation
of the United States Food and Drug Administration
Ophtec Study, Ophthalmology (2004), pp.
309-317
7. J.J. Pérez-Santonja, J.M. Ruíz-Moreno and F. de la
Hoz et al., Endophthalmitis after phakic intraocular
lens implantation to correct high myopia, J Cataract
Refract Surg (1999), pp. 1295-1298.
8. J.J. Pérez-Santonja, M.T. Iradier and J.M. Benítez del
Castillo et al., Chronic subclinical inflammation in
phakic eyes with intraocular lenses to correct myopia,
J Cataract Refract Surg (1996), pp. 183-187
9. J.J. Pérez-Santonja, J.L. Bueno and J. Meza et al.,
Ischemic optic neuropathy after intraocular lens implantation
to correct high myopia in a phakic patient,
J Cataract Refract Surg (1993), pp. 651-654.
10. R.K. Maloney, L.H. Nguyen and M.E. John, Artisan
phakic intraocular lens for myopia: short-term results
of a prospective, multicenter study, Ophthalmology
(2002), pp. 1631-1641.
11. Lovisolo CF, Reinstein DZ. Phakic intraocular lenses.
Surv Ophthalmol. 2005 Nov-Dec;50(6):549-87.
11

Op. Dr. Ümit AKGÜN
Kudret Göz Hastanesi, Ankara
Endoftalmi , bakteri , mantar ve nadiren
parazitlerin intraoküler kolonizasyonu
neticesi oluflan inflamatuar bir
reaksiyondur. Ço¤unlukla ekzojen
kaynakl› (postoperatif, posttravmatik)
olmas›na karfl›n, endojen kaynakl›
(septisemi) da olabilir.
12
PATOF‹ZYOLOJ‹
Endoftalminin oluflumu ve klinik seyri;
enfeksiyonun bulaflma yolu, virülans,
inoküle olan patojen say›s›, hastan›n
immün durumu ve enfeksiyonun
teflhis zaman› gibi birçok faktöre ba¤l›d›r.
Katarakt operasyonlar›n›n % 29 ila
43'ünde, endoftalmi geliflmeksizin,
oküler yüzeyde bulunan fakültatif patojen
bakteriler ile intraoküler kontaminasyon
gözlenmifltir. Gözün özellikle
ön segmentinde bulunan koruyucu
mekanizmalar, bir barier gibi davranarak
inflamatuar reaksiyonu s›n›rland›rabilmektedir.
Mikrobial endoftalmilerde, enfeksiyonun
3 faz› gözlenmektedir : enkubasyon
faz›, akselerasyon faz› ve destrüktif
faz. Bafllang›çta , en virülan mikroorganizmalarda
bile en az 16-18 saat
süren klinik belirti vermeyen bir enkubasyon
faz› izlenir. En s›k görülen patojenler
olan stafilokokkus epidermidis
ve stafilokokkus aureus enfeksiyonlar›nda,
klinik belirtiler, bulaflmadan
ancak 3 gün sonra görülmektedir.
Enkubasyon süresinin sonunda, aköz
barieri y›k›larak fibrin eksudasyonu ve
nötrofilik granülosit infiltrasyonu
bafllar. ‹ntraoküler lensler, bakteriler
için potansiyel yerleflim yerleridir.
M‹KROB‹AL SPEKTRUM
Mikrobial spektrum ; çevresel faktörler,
co¤rafi faktörler, iklim koflullar› ve
uygulanan cerrahi teknik gibi birçok
faktöre ba¤l›d›r. Postoperatif fako-
KATARAKT CERRAH‹S‹ SONRASI
ENDOFTALM‹ TANI VE TEDAV‹S‹
emülsifikasyon endoftalmisinde en s›k
görülen patojenler ;
Akut Endoftalmide; B - hemolitik
strep. , S. Mitis, S. Pneumoniae, Staf.
Aureus, Koagulaz negatif Staf. , H.
‹nfluenza, P. Auroginosa
Kronik Endoftalmide; P. Acnes,
Difteroidler, Koagülaz negatif Staf,
Mantarlar 'd›r.
‹NS‹DANS
20. yüzy›l›n bafllar›nda katarakt cerrahisinde
endoftalmi insidans› % 10 idi.
Limbal veya skleral insizyonla yap›lan
EKKE döneminde (1970-1990) hijyen
koflullar›n›n da geliflmesiyle birlikte,
enfeksiyon oran› % 0.072 -0.12 aras›na
düflmüfltür. Clear korneal insizyonla
yap›lan fakoemülsifikasyon tekni¤inin
uygulamaya girmesi ile ise bu
oran›n % 0.3- 0.5' lere kadar yükseldi¤i
bildirilmektedir.
Fakoemülsifikasyon cerrahisi sonras›
endoftalmi say›s›nda art›flta, clear corneal
insizyonun rolü oldu¤u düflünülmektedir.
Yap›lan bir çal›flmada, clear
corneal insizyonlu fakoemülsifikasyon
cerrahisi sonras› enfeksiyon oran› %
0.189 iken, skleral tünel insizyon uygulanan
olgularda % 0.074 oldu¤u bulunmufltur.
Postoperatif kesi yeri s›zd›rmazl›¤›n›n
temini, endoftalmi riskini
azaltan önemli faktörlerden birisidir.
Diabetik hastalarda ve immün supressan
kullananlarda, endoftalmi riski
artmaktad›r.
Ayr›ca, diabetik retinopatisi mevcut
gözlerde endoftalmi geliflmesi halinde
prognoz daha da kötüleflmektedir.
Stafilokoksik blefariti olan atopik ve
rozaseal› hastalarda da dikkatli olunmal›
ve endoftalmi riski yönünden pre
ve postoperatif dönemde profilaktik
antistafilokoksik tedavi bafllanmal›d›r.
ENDOFTALM‹ TANI YÖNTEMLER‹
Katarakt operasyonunu takiben akut
endoftalmiler ; postop 1. gün ila ilk 2
hafta aras›nda de¤iflen sürelerde klinik
belirti vermeye bafllarlar. Olgular›n %
74-85'inde oküler a¤r›, % 90'dan fazlas›nda
görmede azalma vard›r. % 75-
86's›nda hipopiyon, % 80'den fazlas›nda
k›rm›z› göz ve % 35'inde kapak
ödemi gözlenir. Kornea ödemi ve arka
segment inflamasyon bulgular› da olabilir.
Katarakt operasyonunu takiben kronik
geç endoftalmiler ; postoperatif 2
hafta ila aylar sonra klinik belirti vermeye
bafllar. Etken ço¤unlukla ; P. Acnes,
S. Epidermidis , difteroidler ve
mantarlard›r. P. Acnes endoftalmisinde,
% 40-89 aras›nda kapsüler bag içerisinde
beyaz plaklar izlenir. Mantar
endoftalmilerinde ise, % 67'sinde hipopiyon,
% 48'inde kornea ödemi, %
26's›nda keratit bulgular› vard›r.
Endoftalmilerin seyri ve prognoz ; patojen
ajan›n cinsine ve yo¤unlu¤una
ba¤l›d›r. Bakteriel endoftalmilerin
%44-53'ünde tüm tedaviye karfl›n görme
keskinli¤i ancak 1 metre seviyesinde
kalmaktad›r.
Akut bakteriel endoftalmi; süratle vitreus
materyali al›n›p intravitreal antibiotik
ve steroid uygulanmas› gereken
acil bir göz hastal›¤›d›r.
Klinik tan› konulduktan sonra, ilk saat
içerisinde mutlaka ön kamara ve vitreus
örnekleri al›narak, intravitreal antibiotik
uygulamas› yap›lm›fl olmal›d›r.
Akut bakteriyel atak intravitreal ve
sistemik antibiotik tedavisi ile kontrol
alt›na al›n›r iken, bakterilerin neden
oldu¤u inflamatuar y›k›m proseslerini
durdurmak için , antibiotik ile birlikte
intravitreal dexametazon ( 400 mikrogr.)
verilmesini savunan araflt›rmac›lar
da bulunmaktad›r. ‹ntravitreal
uygulama esnas›nda antibiotiklerin ve

steroidin farkl› enjektörlerle ( 25-30 G
i¤neli) verilmesi önemlidir.
Patojen mikroorganizman›n identifikasyonu,
spesifik antibiotik tedavisi
aç›s›ndan çok önemlidir. Mikroskobi
ve Gram boyama sonuçlar› 1 saat içerisinde,
kültür sonuçlar› 24 saat sonunda
ve antibiotik hassasiyet sonuçlar›
24-48 saat sonunda elde edilebilir.
ENDOFTALM‹ TEDAV‹S‹
(A) CERRAH‹ TEDAV‹
Akut postoperatif endoftalmi tedavisinde
; en faydal› yöntem, e¤er mümkün
olursa acilen (ilk birkaç saat içerisinde)
komplet 3-port pars plana vitrektomi
uygulanmas›d›r. Uygulama
esnas›nda agressif manuplasyonlardan
kaç›n›lmal›d›r. Çünkü bu olgularda
s›kl›kla retinal ödem ve vaskülit bulunmaktad›r
ve operasyon esnas›nda oluflacak
bir retina y›rt›¤›, y›k›c› etkiye sahiptir.
Vitrektomi tamamland›ktan sonra,
intravitreal antibiotik verilerek ifllem
tamamlan›r. Komplet vitrektomi yap›lan
olgularda intravitreal antibiotik
dozu % 50 azalt›lmal›d›r.
(B) ANT‹M‹KROB‹AL TEDAV‹
Kültür materyali al›nd›ktan sonra genifl
spektrumlu bir antibiotik kombinasyonu
seçilerek intravitreal uygulan›r
ve klinik cevaba göre 48-72 saat
aral›klarla tekrarlanabilir. Retinal toksisiteye
neden olmamak için intravitreal
antibiotik dozlar›n›n iyi ayarlanmas›
çok önemlidir. ‹ntravitreal antibiotiklerin,
etkili oldu¤u doz ile toksik
etki gösterdi¤i doz aras›ndaki marj çok
azd›r. Örne¤in; gentamisin 200 mikrog.
dozda intravitreal etki sa¤lar
iken, 400 mikrog. dozda uyguland›¤›n-
da toksik etki göstermektedir.
‹ntravitreal antibiotik kombinasyonlar›nda
birinci seçenek; Vankomisin ( 1
mg) + ceftazidime (2 mg) kombinasyonu
; ikinci seçenek; amikasin
(0.4 mg) + ceftazidime (2mg) kombinasyonudur.
Vitrektomi veya vitreus
tap yap›ld›ktan sonra seçilen antibiotik
kombinasyonu 0.1 ml. dozlarda
ayr› enjektörlerde uygulan›r. Ayn› seansta
, 0.1 mlt (0.4 mg) dexametazon
da intravitreal uygulanabilir.
‹ntravitreal tedavinin yan›s›ra, akut
pürülan endoftalmi tedavisinde; sistemik
antibiotik tedavisi de uygulanmas›
gereklidir. Sistemik tedavi ; antibioti¤in
göz d›fl›na diffüzyon gradientini
azaltarak ve göze penetrasyonunu
art›rarak, etkili intravitreal antibiotik
seviyelerinin daha uzun süre devam
etmesini sa¤lar. Bu amaçla kullan›lacak
sistemik antibiotiklerin, intravitreal
antibiotik kombinasyonu ile ayn›
olmas› gereklidir.
Sistemik tedaviye; vitreusta infamatuar
reaksiyonu ve destrüktif etkiyi
azaltmak amac› ile oral prednisolon
ilave edilebilir.
Sistemik antibiotik tedavisi ; klinik cevaba
ve antibiotik hassasiyet testi sonuçlar›na
göre 24-48 saat sonra modifiye
edilebilir.
Fungal endoftalmi olgular›nda; intravitreal
uygulaman›n yan›s›ra amfotericin
, sistemik olarak da verilmelidir.
REFERANSLAR :
(1) Nagaki Y., Hayasaka S., Kadoi C., Matsumoto M.,
et.al.: Bacterial endoftalmitis after small-incison cataract
surgery. Effect of incision placement and intraocular
lens type. J. Cataract Ref Surg 29,2002,20-26
(2) Endophtalmitis Vitrectomy Study Group : results of
the Endophtalmitis Vitrectomy Study. A randomized
trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics
for the treatment of bacterial endophtalmitis.
Arch Ophtalmol 113, 1995, 1479-96
(3) Barz M., Pavan Pr, Doft BH et all. : Evaluation of microbiological
diagnostic tecniques in postoperative
endophtalmitis in the Endophtalmitis Vitrectomy
Study.Arch ophtalmol 115,1997, 1142-50
(4) Montan PG, Lundstrom M , Stenevi U , Thorbum W :
Endophtalmitis folllowing cataract surgery in Sweden
The 1998 national prospective survey. Acta ophtalmol
Scand 80, 2002, 258-261
(5) Sherwood DR, Rich WJ, Jacobs JS, Hart RJ, Fairchild
YL : Bacterial contamination of intraocular and extraocular
fluids during extracapsular cataract extraction.
Eye 3,1989,308-12
(6) Abreu JA, Cordoves L : cronic or saccular endophtalmitis:diagnosis
and management. J cataract refract
surg 27, 2001, 650-51
(7) Ciulla TA, Starr MB, Masket S : Bacterial endophtalmitis
prophylaxis for cataract surgery. Ophtalmology
109,2002,13-24
(8) Eifrig CW, Flynn HW Jr, Scott IU, Newton J : Acute -
onsett post-operative endophtalmitis : review of incidence
and visual outcomes (1995-2001). Ophtalmis
Surg Lasers 33,2002,373-78
(9) Gan IM, van Dissel JT, Beekhuis WH, Swart W, van
Meurs JC : Intravitreal vancomycin and gentamicin
concentrations in patients with postoperative endophtalmitis.
Br. J. Ophtlmol. 85,2001,1289-93
(10)Leong JK, Shah R, McCluskey PJ, Benn RA, Taylor
RF : Bacterial contamination of the anterior chamber
during phacoemulsification cataract surgery. J. Cataract
Refract. Surg. 28,2002,826-33
(11)Montan PG, Koranyi G. et all. : Endoftalmitis after
cataract surgery: Risk factors relating to tecnique and
events of the operation and patient history. A retrospective
case-control study. Ophtalmology 105, 1998,
2171-77
(12)Taban M, Behrens A, Newcomb RL, Nobe MY et all. :
Acute endophtalmitis following cataract surgery.
Arch Ophtalmol. 123, 2005, 613-20
(13)Cordoves L, Abreu A, Seal D, Barry P. : Intravitreal
antibiotics: Theemergency kits. J. Cataract Refract.
Surg. 27,2001,971-72
(14)Durand ML : The Post-Endophtalmitis Vitrectomy
Study Era. Arch Ophtalmol 120,2002,233-34
(15)Kresloff MS, Castellarin AA,Zarbin MA : Endophtalmitis
. Surv Ophtalmol 43, 1998 193-224
(16)Masket S : Preventing,diagnosing and treating endophtalmitis.
J. Cataract Refract Surg. 24,1998,725-
26
(17)Stonecipher KG, Parmley VC, Jensen H, Rowsey JJ :
Infectious endophtalmitis following sutureless cataract
surgery. Arch Ophtalmol 109, 1991, 1562-63
(18)Williams DL, Gills JP : Infectious endophtalmitis following
sutureless cataract surgery. Arch Ophtalmol.110,
1992, 913
(19)Meredith TA : Vitrectomy for infectious endophtalmitis.In:
Ryan SJ (Ed) : Retina. Mosby Year Book Inc 3 ,
St Louis, 2001, 2242-63
13

Dr. Baki GÜLER,
Dr. Abdülkerim DURUKAN
Kayseri E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Günefl T›p Merkezi
14
Özet
Bu çal›flman›n amac› skleral fiksasyon
lenslerin güvenirli¤i ve komplikasyonlar›n›
araflt›rmakt›r.
Çal›flmaya daha önce de¤iflik nedenlerle
göz içi lensi uygulanamayan veya
ön kamara lensi uygulan›p ç›kar›lma
zorunlulu¤u olan 26 hastan›n 26
gözü al›nd›. Hastalar›n 1'de ön kamara
lensinin ç›kar›lmas›n› takiben, 1'de
vitreusa kaym›fl arka kamara lensinin
ç›kar›lmas›n› takiben, di¤erlerinde ise
afak olduklar› ve yeterli kapsül deste-
¤i olmad›¤› için skleral fiksasyonlu arka
kamara lens inplantansyonu yap›ld›.
Hastalar›n14’ü kad›n, 12’si erkekti ve
yafllar› 11-85 aras›nda de¤iflmekte
olup takip süresi 6 ay ile 4 y›l aras›nda
de¤iflmektedir.
Postoperatif bulgular
de¤erlendirildi¤inde, skleral fiksasyon
yöntemi afak hastalarda güvenilir ve
etkili bir tedavi yöntemidir.
Skleral fiksasyon lenslerinin uygulanmas›n›n
iyi bir alternatif oldu¤u gözlendi.
Meteryal ve Metod
Çal›flmaya 26 hastan›n 26 gözü al›nd›.
Hastalar›n 24 tanesi afakt› ve yeterli
kapsül deste¤i yoktu. Hastalar›n 1 tanesinde
ön kamara lensi ve buna ba¤l›
göz içi bas›nç yüksekli¤i mevcuttu.
1 hastada ise arka kamara lensi mevcuttu
ve vitreus içine do¤ru tilt yapm›flt›.26
hastan›n 24 üne Primer ameliyattan
en az 2 ay en çok 4 y›l sonra
afak olan gözlerine skleral fiksasayon-
SKLERAL F‹KSASYONLU
ARKA KAMARA LENS
‹MPLANTASYONU SONUÇLARIMIZ
la arka kamara göziçi lensi uyguland›.
Ön kamara lensi bulunan hastan›n
lensi ç›kar›ld› ve skleral fiksasayonla
arka kamaraya lens implantasyonu
yap›ld›.Vitreusa tilt yapan hastan›n
arka kamara lensi ç›kar›ld› ve ayn› seansta
arka kamaraya skleral fiksasyonla
göziçi lensi uyguland›.
Tüm hastalarda Lewis Pair Pak fiksasyon
süturu tekni¤i uyguland›. Önce
skleral flepler saat 2 ve 8 hizas›nda
haz›rland› ve korneal kesiyle ön kamaraya
girildi.
Ön kamarada vitreus bulunan olgularda
ön vitrektomi yap›ld›.
Pupil düzensizli¤i olan olgularda pupilloplasti
yap›larak pupil regüler hale
getirildi.
Sütur i¤nesi ( ALCON 10/0 poliprolen
AUM - 5/sc-5) önce saat 2 hizas›ndaki
skleral flep alt›ndan geçildi, ayn› anda
saat 8 hizas›ndaki skleral flep alt›ndan
sokulan klavuz i¤ne yard›m›yla
(insülin i¤nesi) ç›kmas› sa¤land›.
Böylece tüm sutur geçiflleri d›fltan içe
do¤ru yap›larak vitreus taban›nda vitreus
çekintileri minimalize edilmeye
çal›fl›ld›. suturlerin silier sulkustan
geçmesine özellikle dikkat edildi. Daha
sonra sütür ön kamarada tutuldu
ve korneal kesiden d›flar› al›narak ortadan
kesildi kesme ifllemi s›ras›nda
kalan sutur parçalar›n›n eflit olmas›na
özen gösterildi. Skleral fiksasyon
amaçl› üretilen lenslerin bacaklar›n›n
ucundaki halkalardan geçilerek ba¤land›.
Lens arka kamaraya yerlefltirildi
ve pozisyonu uygun olmayanlar düzeltildi.
Saat 2 ve 8 hizas›ndaki suturler
gerginlikleri ayarlanarak skleral
flepler alt›na skleraya dü¤ümü flepten
taflmayacak flekilde yar›m kat skleral
geçiflle dü¤ümlendi Skleral flepler 8/0
ipekle üçgen flebin ortas›ndan tek bir
suturle ve kornaktiva 8/0 ipekle,korneal
kesi 10/0 naylon suturle kapat›ld›.
Hastalar›n tamam›nda monoblok
PMMA lensler kullan›ld›.
Saat 2-8 ekseninde suturlemenin ‹OL
in santralizasyonunda daha baflar›l›
oldu¤u düflünülmektedir.
Bulgular
Postoperatif hastalar›n hiçbirinde retina
dekolman›, kistoid makula ödemi,vitreus
kanamas›, endoftalmi gibi
ciddi komplikasyonlar görülmedi.
Pupil düzensizli¤i olan 4 hastaya pupillopsi
yap›ld›. Bunlardan 3'ünde düzenli
pupil elde edilirken 1'inde pupil
düzensizli¤i devam etti. Postoperatif
hiçbir hasta’da görme azalmas› olmad›.
Hastalar›n 18 'inde 1-3 s›ra Snellen
eflelinde görüme art›fl› olurken 8'inde
görmede de¤ifliklik olmad›. Hastalar›n
preop tashihli görmeleri 2 metreden
parmak sayma (mps) ile 0,7 aras›ndayd›.
Operasyonu takiben ilk iki ay
da korneal kesiye ba¤l› bir miktar( -
2,0 ile -6,0 aras›nda ) astigmatizma
tesbit edildi korneal suturlerin al›nmas›n›
takiben bu astigmatizmalar›n
geriledi¤i görüldü -0,50 ile -3,00 dioptri)
bu astigmatizmalar›n tamam› korneal
kaynakl›yd› keratometrik ve
otorefrektometrik ölçümlerin sonucu
astigmatizman›n lens tilt ine ba¤l› olmad›¤›n›
düflündürmekteydi.

En uzun 4 y›l takip edilen hastalar›m›zda
dahi suturlerde bozulma veya
gevfleme bulgusuna rastlanmad›.hiçbir
hastada konjonktivada erozyon bulgusu
görülmedi.
Hastalar›m›zda tilt ve desantralizasyon
bulgular›na rastlanmamas›n› 13,5
mm haptik çapl› lenslerin kullan›lm›fl
olmas›na ba¤lamaktay›z.
Tart›flma
Katarakt cerrahisinde özel olgular d›fl›nda
göz içi lensi uygulamas› zorunluluk
haline gelmifltir.
Daha önce planl› veya plans›z olarak
afak b›rak›lan hastalar›n ço¤u gözlük
kullan›m›nda veya kontakt lensleri
tolere etmekte sorunlar yaflam›fllard›r.
Bu hastalar›n afak gözlerinin ifllevsel
hale getirilmesi önem tafl›maktad›r.
Yap›lan çal›flmalarda silier damar ve
sinir bölgelerinden uzak olmas›n›n da
bir avantaj olarak düflünülmektedir.(1)
Biz çal›flmam›zda 13,5 mm haptik
çapl› lensleri kulland›k. Duffer ve ark
çal›flmas›nda genifl haptikli lenslerin
daha iyi stablize oldu¤u
gösterilmifltir(2).
Bu amaçla günümüzde sekonder
implantasyonlar önem kazanm›flt›r.(3)
Arka kapsül deste¤i olan olgularda arka
kamaraya normal inplatasyon yap›labilmektedir.
Arka kapsül deste¤i olmayan olgularda
ön kamaralensi, irise sütüre edilen
lensler veya skleral fiksasyon lensleri
kullan›labilir. Ön kamara lenslerinin
komplikasyonlar›n›n fazla olmas› bu
yönteme olan ilgiyi azaltm›flt›r. Skleral
fikasayon lenslerinin daha az ve
daha kabul edilebilir komplikasyonlar›n›n
olmas› kullan›m alan›n› geniflletmifltir.
Bafllang›çta arka kapsül deste¤inin s›n›rl›
olarak korudu¤u hastalarda ve
tek sütüre skleral fiksasyon yap›lm›fl
olmas›na ra¤men günümüzde arka
kapsül deste¤i olmayan hastalarda da
güvenli bir flekilde uygulan›r hale gelmifltir.
Katarakt ekstraksiyonundan sonra
afakinin en iyi çözümü arka kamaraya
lens inplatasyonudur.
Ancak arka kapsül deste¤inin yeterli
olmad›¤› durumlarda ön kamara lensleri,skleral
fiksasyon lensleri inplante
edilebilir.
Ayr›ca afak b›rak›lan hastalarda postoperatif
gözlük kullan›m› zordur ve
kolay tolere edilemez.
Yafll›larda kontakt lens kullan›m› da
güçlükler yaratmaktad›r.
Yap›lan bir çal›flma sekonder implantasyon
nedeni olarak %56 gözlük veya
kontakt lens intolerans›,%29 da
kontrlateral pseudofaki bulunmufltur.(4)
Ön kamara lensleri uzun dönemde bir
çok istenmeyen yan etki nedeniyle ç›kar›lmak
zorunda kal›nm›flt›r. (UGH
sendromu) (5-6-7)
Skleral fiksasyon lensleri baz› dezavantajlar›na
ra¤men bir çok üstünlükleri
nedeniyle pupil blo¤u,periferik anterior
sinefli ve endotel hücre kayb›
az olmaktad›r. (8)
Bir baflka yay›nda 10 hastaya skleral
fiksasyonlu ‹OL implante etmifller
preop.görme parmak sayma - 0,4 aras›ndayken
post operatif görme keskinli¤i
ise 0,1-0,9 aras›nda de¤iflmekte (9)
Retrospektif olarak yap›lan bir çal›flmada
ise 30 hastan›n 30 gözüne skleral
fiksasyon IOL implantasyonunun
sonuçlar›nda 12 ayl›k takipte % 66,6
(20 vaka) artm›fl görme keskinli¤i
%20 (6 vakada )görme keskinli¤inde
de¤ifliklik yok ve %13,3 (4 vaka) görmede
azalma olarak bildirmektedirler.Görme
azalmas› nedenleri olarak
retina dekolman›,kistoit makular
ödem,büllöz keratopati olarak bildirmifllerdir.(10)
Bizim vakalar›m›zda, görme azalmas›,
klinik olarak anlaml› tilt ve desantralizasyona
rastlanmam›fl, retina dekolman›
kistoit makular ödem büllöz keratopati
gibi ciddi komplikasyonlar
görülmemifltir. Çal›flmaya al›nan
hastalar›n elektif flartlarda olmas›,
travma geçirmemifl gözler olmas›ndan
dolay› bu tür ciddi komplikasyonlar›n
oluflmas›n› engelledi¤i
düflünülmüfltür.
Sonuç olarak skleral fiksasyon ‹OL
implantasyonu teknik olarak ön kamara
‹OL ye göre zor olmas›na ra¤men,anatomik
yap›ya uygunluk,kabüledilebilir
komplikasyon oran›yla arka
kapsül deste¤i yetersiz vakalarda tercih
edilebilir bir alternatiftir.
KAYNAKLAR
1- Kaynak S:Kapsül deste¤inin bulunmad›¤ hallerde
implantasyon cerrahisi MN Oftalmoloji.1995:24:377-
387.
2- Duffer R,Holland EJ,Agopitos P,Linstrom RL:Anotomic
study of transsclerally stured intraocular lens
implantation.Am.J.Opthalmol.1989;108:300-9
3- Gönenç Ü,Erkin E,Maden A: Kapsül deste¤inin s›n›rl›
olarak kaybedildi¤i olgularda tek sutur fiksasyonlu
arka kamara lensi imlantasyonu.Medikal network
Oft.1995:2:101-104.
4- Hahn TW,Kim MS,Kim JH; Secondary intraocular
lens inplantation in aphakia J Cataract Refract Surg
18:174-179,1992
5- Drews RC : ‹ntermitlent touch syndraame, Arc .
Ophthalmol 100:1440-1441 : 1982
6- Smith PW , Wong SK, Stark Wj, et all : Compications
of closed lopp anteriorr chamber lenses, Arc Ophthalmol
105:.52-57,1987
7- Transskleral Fiksasyonlu arka kamara göz içi lensleri
Remzi Kas›m, Bekir S›tla Aslan, Sunay Duman, Türk
oftalmolofi derne¤i xxx ulusal kongresi 14-18 Eylül
1996
Antalya Sayfa 291 - 294
8- The IOL Industry MDR Task Force,Proposed guidance
document for medical device reporting (mdr) for
adverse events associated with intraocular lens devices
,2000;14
9- Dr kaan gündüz,Dr Leyla atmaca:Türkiye klinikleri
J.Ophthalmol 2005 14:151-155
10- Turgut y›lmaz,Tamer Demir, fiahap Kükner,Lokman
Aslan. Türkiye klinikleri J.opthalmol 2001,10:20-24
15