akciğer kitlelerinin görüntülenmesinde düşük doz bilgisayarlı ...

T.C. 

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ 

TIP FAKÜLTESİ 

RADYODİAGNOSTİK 

ANABİLİM DALI 

Tez Yöneticisi 

Doç. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR 

AKCİĞER KİTLELERİNİN GÖRÜNTÜLENMESİNDE 

DÜŞÜK DOZ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN ROLÜ 

(Uzmanlık Tezi) 

Dr. Derya DEMİR 

EDİRNE - 2008

TEŞEKKÜR 

Uzmanlık eğitimim süresince, değerli bilgi 

ve tecrübeleri ile bana ve çalışma arkadaşlarıma 

her zaman yol gösterici olan, yetişmemde büyük 

katkı ve emeği geçen değerli hocam Prof. Dr. M. 

Kemal DEMİR’e, başta tez yöneticim Doç. Dr. 

Hüseyin ÖZDEMİR olmak üzere değerli öğretim 

üyeleri Prof. Dr. Bilge ÇAKIR, Doç. Dr. Ercüment 

ÜNLÜ, Yrd. Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK, 

Yrd. Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ, Yrd. Doç. 

Dr. Banu ALICIOĞLU, Yrd. Doç Dr. Osman 

TEMİZÖZ’e, tüm çalışma arkadaşlarıma ve sabır 

ve desteklerinden dolayı aileme teşekkürlerimi 

sunarım.

İÇİNDEKİLER 

GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................ 1 

GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 3 

EPİDEMİYOLOJİ ................................................................................................ 3 

RİSK FAKTÖRLERİ ........................................................................................... 3 

PATOLOJİK SINIFLANDIRMA ....................................................................... 5 

KLİNİK BELİRTİLER ........................................................................................ 6 

TANI YÖNTEMLERİ .......................................................................................... 6 

AKCİĞER KİTLELERİNDE DÜŞÜK DOZ BİLGİSAYARLI 

TOMOGRAFİ TEKNİĞİ .................................................................................... 11 

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİDE GÖRÜNTÜ KALİTESİNİ 

ETKİLEYEN FAKTÖRLER .............................................................................. 11 

RADYASYONA BAĞLI RİSKLER ................................................................... 13 

GEREÇ VE YÖNTEMLER ..................................................................................... 15 

BULGULAR .................................................................................................................. 18 

TARTIŞMA ................................................................................................................... 35 

SONUÇLAR .................................................................................................................. 42 

ÖZET ............................................................................................................................... 44 

SUMMARY ..................................................................................................................... 45 

KAYNAKLAR .............................................................................................................. 47 

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR 

BT : Bilgisayarlı tomografi 

ÇDBT : Çok detektörlü bilgisayarlı tomografi 

DDBT : Düşük doz bilgisayarlı tomografi 

HRCT : High Resolution Computerized Tomography (Yüksek rezolüsyonlu 

bilgisayarlı tomografi) 

HU : Hounsfield Ünitesi 

SDBT : Standart doz bilgisayarlı tomografi

GİRİŞ VE AMAÇ 

Teknolojik gelişmeler ile birlikte, bilgisayarlı tomografinin (BT) tanı, takip veya 

araştırma amaçlı kullanım alanı genişlemiştir. Aynı zamanda BT ile lezyonların görüntü 

kalitesi ve buna paralel tanısal doğruluk oranı artmıştır. Ancak bu durum yüksek radyasyon 

ekspojuru ile sağlanmakta olup, buna bağlı olarak hastaların maruz kaldığı radyasyon dozu da 

artmaktadır (1,2). Hastaların tanısal görüntüleme modalitelerine bağlı maruz kaldığı total 

radyasyon miktarına bakıldığında, tomografik görüntüleme ilk sıralarda bulunmaktadır (3-5). 

Bu yüzden, BT protokol ve parametrelerinde, minimum radyasyon dozu ile aynı tanısal 

bilgiyi sağlayabilecek görüntü kalitesine ulaşmanın önemi ön plana çıkmaktadır. 

Görüntüleme yöntemlerinin gerek hastaya, gerekse çevreye olan olası zararlarını 

minumuma indirebilmek ve aynı zamanda BT cihazının tüp kullanım ömrünü arttırabilmek 

amacıyla çeşitli yöntemler geliştirilmektedir. Bu yöntemlerden bir tanesi de radyolojide düşük 

doz BT tekniğidir. Yapılan çalışmalar, akciğerin yapısal olarak yüksek doku kontrastı 

göstermesinden dolayı, azaltılmış dozlarda BT ve yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi 

(HRCT) ile yeterli görüntü kalitesinin sağlanabildiğini göstermiştir (6-8). 

Bir tanısal yöntemin akciğer kanseri taramasında yeterli olabilmesi için, erken 

tümörleri yakalamada duyarlılığı ve benign nodüllerin biyopsisine gerek olmadan lezyonları 

sınıflamada seçiciliğinin yüksek olması gerekir. BT, akciğer nodüllerinin tespitinde, akciğer 

grafisinden çok daha duyarlıdır (9). Bununla birlikte BT’nin yüksek radyasyon riskine sahip 

olması en önemli dezavantajı olarak gösterilmektedir (10-12). Görüntü kalitesinden ödün 

vermeden, düşük doz bilgisayarlı tomografi (DDBT) tekniği ile kanser taramasının 

yapılabileceğinin anlaşılması ile birlikte birçok merkezde tarama projeleri başlatılmıştır ve 

halen devam eden birçok çalışma bulunmaktadır (13). 

1

Akciğer kanseri tanısı ile takip edilen hastalarda, kısa zaman aralığı ile toraks BT 

tetkiklerinin tekrarlanması gerekmektedir ve bu durum ciddi oranda yüksek kümülatif dozda 

radyasyon yüklenmesine neden olmaktadır. Bu nedenle bu hasta grubunda, düşük doz BT 

tekniği ile radyoloğun önemli klinik bulguları atlamayacağı yeterlilikte görüntü kalitesinde 

imajlar elde edebilmesi önem kazanmaktadır (1,8,14). 

Biz bu çalışmamızda, primer akciğer kanseri veya akciğer metastazı bulunan primer 

akciğer dışı malignite tanısı bulunan hastaların düşük ve standart doz tekniği ile elde edilen 

görüntülerini inceledik. Rutin toraks BT tetkiki sırasında gözlenen akciğer kitlelerine yönelik, 

düşük doz BT tekniği ile aynı kesit düzeyinden, düşük miliamper saniye (mAs) değerlerinde 

(sırasıyla 60, 80, 100, 130) birer tek kesit aldık. DDBT ve standart doz bilgisayarlı tomografi 

(SDBT) tekniği ile elde edilen görüntüleri; lezyon boyutları, perilezyoner konsolidasyon 

varlığı, lezyon kontur özellikleri ve mediastinal lenf nodlarının görüntü kalitesinin yeterliliği 

açısından değerlendirdik. Her iki teknik arasında, akciğer kitlelerinde ve mediastinal lenf 

nodlarında görüntü kalitesi ve tanısal yeterlilik açısından farklılık olup olmadığını göstermeyi 

amaçladık. 

2

EPİDEMİYOLOJİ 

GENEL BİLGİLER 

Dünya sağlık örgütünün (WHO) 1960 ve 1980 yılları arasında 28 endüstrileşmiş 

ülkede akciğer kanser mortalitesi ile ilgili yaptığı çalışmada, 20 yılda erkeklerde %76, 

kadınlarda %135 artış saptanmıştır (15). Irk, cinsiyet, yaş, coğrafik koşullar ve 

sosyoekonomik koşullar gibi faktörler görülme sıklığını etkilemektedir. 

Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi’nin 1997 yılında yayınladığı 

raporda akciğer kanserleri tüm kanserler içinde, % 17.6 oranıyla birinci sıradadır. Yine Sağlık 

Bakanlığı Kanser Kontrol ve Kanser İstatistiği Kurumu’nun verilerine göre, 1999 yılı akciğer 

kanseri insidansı 14,2/100.000’dir (erkeklerde 7,8/100.000, kadınlarda 1,2/100.000). Bu 

verilere göre akciğer kanseri erkeklerde en sık görülen kanser türüyken, kadınlarda 6. sırada 

yer almaktadır. Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte, yılda 3-4 bin 

arasında akciğer kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir (16). 

RİSK FAKTÖRLERİ 

Akciğer kanseri için tespit edilen risk faktörlerini sigara, çevresel ve mesleki risk ile 

genetik faktör şeklinde sıralıyabiliriz. 

Sigara 

Sigara, akciğer kanserinin en önemli risk faktörüdür. Sigara ve akciğer kanseri 

arasındaki ilişki dünya çapındaki epidemiyolojik çalışmalarla da kanıtlanmıştır. Akciğer 

kanserinin %80-90’ı sigara içenlerde ortaya çıkmaktadır. Sigara içenlerde akciğer kanseri 

riski, hiç sigara içmemiş kişilere göre 10-65 kat fazladır. Sigarayı bırakanlarda ise, akciğer 

3

kanseri riskinin 10-15 yılda içmeyenlerin oranına düştüğü bildirilmektedir (16). 

Mesleki ve Çevresel Zararlar 

Akciğer kanserlerinin yaklaşık %15’inde mesleğe bağlı predispozisyon olduğu 

düşünülmektedir. Endüstri ve madencilikte kullanılan bir çok madde [örn. Arsenik, asbest, 

bis (klorometil) eter, nikel, polisiklik aromatik hidrokarbonlar vb] karsinojenik faktör olarak 

bilinmektedir (17). 

Genetik Yatkınlık 

Her ne kadar sigara içimi, akciğer kanserlerinin yaklaşık % 85-90’ını ile ilişkili 

bulunmuş olsa da, sigara içenlerin sadece % 10-15’inde kanser gelişmektedir. Buna ek olarak 

akciğer kanserinin % 10-15’i sigara ile ilişkisiz olarak gelişmektedir. Daha önceden geçirilmiş 

bir akciğer kanseri, yeniden akciğer kanserine yakalanma riskini arttıracaktır. Bu bulgu, 

kişiler arası varyasyona bağlanabilir. Aileler üzerinde yapılan çalışmalar ve moleküler 

biyoloji çalışmaları sonucunda bu hastalığın bazı ailelerde toplandığı görülmüştür. Amerika 

Birleşik Devletleri’nde yapılan akciğer kanseri konsorsiyumu genetik epidemiyolojisi 

araştırma sonucuna göre, 6. kromozomunda anormallik olan kişilerde, çok az sigara içseler 

dahi akciğer kanseri gelişme riski daha fazladır (18). 

Geçirilmiş Akciğer Hastalıkları 

Tüberküloz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, akciğer infarktı, diffüz akciğer 

fibrozisi gibi rekürren inflamasyonlara bağlı gelişen skar dokusu zemininde adenokarsinom 

gelişme riski artmıştır (18). 

4

PATOLOJİK SINIFLANDIRMA 

1999 Dünya Sağlık Örgütü/ International Association for the Study of Lung Cancer 

Sınıflandırması (19) 

1) Epitelyal tümörler: 

A. Benign lezyonlar 

B. Preinvaziv lezyonlar: 

1- Squamöz displazi/karsinoma in situ 

2- Atipik adenomatöz hiperplazi 

3- Diffüz idiopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi 

C. İnvaziv / Malign: 

1- Squamöz hücreli karsinom 

2- Küçük hücreli karsinom 

3- Adenokarsinom 

4- Büyük hücreli karsinom 

5- Adenoskuamöz karsinom 

6- Pleomorfik, sarkomatoid veya sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar 

7- Karsinoid tümör 

8- Tükrük bezi karsinomlar 

9- Klasifiye edilemeyen karsinom 

2) Yumuşak doku tümörleri 

3) Mezotelyal tümörler (benign/malign) 

4) Çesitli tümörler: 

a) Hamartom 

b) Sklerozan hemanjiom 

c) Şeffaf hücreli tümör 

d) Germ hücreli neoplaziler 

5) Lenfoproliferatif hastalıklar 

6) Sekonder tümörler 

7) Klasifiye edilemeyen tümörler 

8) Tümör benzeri lezyonlar: Langerhans hücreli histiositozis, bronşial inflamatauar polip vb 

5

KLİNİK BELİRTİLER 

Akciğer kanserinin belirti ve bulguları öncelikle tümörün tipine, lokalizasyonuna, 

büyüklüğüne ve yaygınlığına bağlı olarak değişir. Endobronşial santral tümörlerde öksürük, 

nefes darlığı, hemoptizi, periferik olanlarda ise plöretik göğüs ağrısı ve dispneye sık rastlanır 

(17). Tüm bu belirtilere ateş, kilo kaybı vb. belirtiler de nonspesifik olarak eşlik eder. 

TANI YÖNTEMLERİ 

Akciğer kanserinde tanı ve evreleme amacıyla kullanılan birçok invaziv veya 

noninvaziv tanı yöntemi mevcuttur. Tanı için kullanılan yöntemler aşağıda belirtilmiştir. 

1. Anamnez 

2. Fizik Muayene 

3. Biokimyasal Tetkikler 

4. Radyolojik İncelemeler 

a. Postero-anterior (PA) ve lateral akciğer grafileri 

b. Floroskopi 

c. Ultrasonografi 

d. Bilgisayarlı tomografi: spiral, konvansiyonel, yüksek rezolüsyonlu 

e. Manyetik rezonans görüntüleme 

f. Nükleer tıp yöntemleri: Talyum 201, Galyum 67, Teknesyum 99 

sintigrafileri, pozitron emisyon tomografisi (PET) 

5. Histopatolojik İncelemeler 

a. Balgam sitolojisi 

b. Transtorasik ince iğne aspirasyonu ve biopsisi 

c. Plevral sıvı aspirasyonu ve plevra biopsisi 

d. Mediastinoskopi, mediastinotomi 

e. Torakoskopi, torakotomi 

f. Lenf nodu biopsisi 

g. Bronkoskopi: bronş biopsisi, endobronşial iğne aspirasyonu, 

transbronşial iğne aspirasyonu, bronş lavajı, fırçalama, transbronşial 

biopsi 

6

Radyolojik Yöntemler 

Konvansiyonel akciğer grafisi: Akciğer kanseri tanısında, tarama ve evreleme 

amacıyla başvurulan ilk radyolojik inceleme yöntemidir. Primer lezyonun boyutu, 

lokalizasyonu, eşlik eden lober veya segmental atelektazi, plevral efüzyon, hilus veya 

mediastende lenf nodu tutulumuna ait patolojiler konvansiyonel göğüs radyografisi ile 

saptanabilir (20). 

Akciğer grafileri içinde en sık postero-anterior kullanılmaktadır. Lateral grafilere, PA 

grafide gözlenen bir lezyonun anatomik yerleşimini saptamak amacıyla başvurulur. 

Postero-anterior akciğer grafisinde, 1 cm’den küçük lezyonlar saptanamadığı için, 

akciğer kanseri tanısında 1 yıldan fazla gecikmeye neden olabilmektedir. PA akciğer grafisi 

ile birlikte balgam sitolojisinin kombine edildiği çalışmalarda, tarama çalışmalarında altın 

standart olarak kabul edilen mortalitede düşme saptanamamıştır (21). 

Ultrasonografi: Plevra ve subplevral alanların incelenmesinde kullanılır. Özellikle 

plevral sıvı miktar ve lokalizasyonunu belirlemek, plevra kalınlaşmasını minimal plevral 

sıvıdan ayırmak, toraks duvarına 2 cm’den yakın pulmoner parankimal kitlenin lokalizasyonu 

ve perkütan iğne biyopsileri alınmasında yararlanılır (17). 

Bilgisayarlı tomografi: Cormak tarafından 1963 yılında teorize edilen ve Hounsfield 

tarafından 1972 yılında tanı alanına sokulan bilgisayarlı tomografi, X ışınının keşfinden bu 

yana, radyolojideki en büyük ilerleme olarak kabul edilmektedir (22). Temeli röntgen 

cihazına dayanmakla birlikte, röntgenden farklı olarak X ışını demetinin inceltilerek, vücuda 

çizgisel şekilde düşürülmesiyle, iki boyutlu kesitsel görüntüleme sağlayan bir yöntemdir. 

Bilgisayarlı tomografide kesit görüntünün alınabilmesi, röntgen tüpü ve görüntü alıcıların 

(dedektör) hastanın etrafında döndürülmesi ile sağlanmaktadır. Hastanın etrafında tüp ve 

dedektörlerin birbirine bağlı olarak yaptıkları dönme hareketi sırasında, dedektörlerde 

toplanan ve aslında üç boyutlu bilgi taşıyan verilerin, dönme hareketinin tüm aşamaları göz 

önünde bulundurularak yüksek matematiksel çözünümü ile iki boyutlu kesitsel veriler elde 

edilebilmektedir. 

Bilgisayarlı Tomografi cihazında 3 temel parça bulunur; 

a) Tarama bölümü: Bu bölüm gantri ve hasta masasından oluşur. Gantri, içerisinde 

X-ışını tüpü ve dedektörlerin bulunduğu, eni dar, kare şeklinde büyük bir kutudur. Ortasında 

gantri açıklığı denilen, hastanın girdiği yuvarlak bir açıklık vardır. Dedektör zinciri bu açıklığı 

çepeçevre sarar. Kesit alma sırasında X-ışını tüpü, dedektör zinciri içerisinde X-ışını çıkararak 

devamlı dönüş yapar. Hasta masası haraketlidir ve gantri açıklığından geçiş hızı ayarlanabilir. 

b) Bilgisayar sistemi: Hastayı geçerek dedektörler üzerine düşen X-ışınlarının 

7

ölçülerek gönderildiği çok gelişmiş bir bilgisayar sistemidir. Bilgisayar sistemi, incelenen 

kesitin görüntüsüne dönüşecek sayısal değerleri hesaplar. 

c) Görüntüleme bölümü: Sayısal değerlerden oluşan görüntünün ortaya çıktığı ve 

işlendiği bölümdür. Çözünürlüğü yüksek bir monitor ve kayıt sistemi bulunur. Görüntüler 

burada işlenir ve içlerinden seçilenler, film üzerine geçirilir. Bu bölüm, aynı zamanda 

sistemin komuta ünitesidir (23). 

İlk BT cihazlarında, tek bir kesit oluşturabilmesi için gerekli verilerin toplanması, 5 

dakika gibi uzun bir süre gerektirdiğinden, solunum, barsak hareketlerine bağlı artefaktlar gibi 

sınırlamalar, BT’nin toraks, batın gibi uygulama alanlarında kullanılmasını engellemiş ve 

geciktirmiştir. Bilgisayarlı tomografi cihazlarında, ilk üretildiğinden günümüze kadar geçen 

sürede, geliştirilme ve rutinde kullanılma aşamalarında çok büyük değişiklikler yapılmıştır. 

İlk tarayıcılar, tek dedektörlü ya da az sayıda dedektörden ibaret iken, yeni geliştirilen 

tarayıcılarda çok sayıda ve hatta tek sıra olmayan dedektör dizinleri kullanılmaktadır. 

Birinci jenerasyon (nesil) BT cihazlarında, pencil-beam X-ışını karşısında tek detektör 

bulunmaktadır. Tüp ve detektör lineer olarak hareket ederek 1 ° ’lik açılar ile dönüş 

yapmaktadır (Şekil 1A). İkinci nesil BT cihazlarında, yelpaze (fan-beam) biçiminde X-ışını 

ve karşısında birden çok detektör bulunmaktadır. Tüp ve detektörler lineer olarak 10 ° ’lik 

açılarla dönüş yapmaktadır (Şekil 1B). Az sayıda dedektörle tarama yapan birinci ve ikinci 

nesil BT cihazları günümüzde artık kullanılmamaktadır. 

Üçüncü nesil BT cihazlarında, yelpaze biçimindeki X-ışın kaynağı ve karşısında 

konveks şekilde dizilim gösteren dedektörler, objenin etrafında 360 ° rotasyon hareketi 

yapmaktadır (Şekil 1C). Dördüncü nesil sistemlerinde, gantry açıklığı boyunca dizilmiş sabit 

detektörler bulunmakta ve sadece tüp, obje etrafında tam bir tur dönmektedir (Şekil 1D). 

Sabit bir kaynaktan çıkan elektron demetinin sistem içerisinde hızlandırılıp ve koiller 

yardımıyla saptırılarak, hasta etrafında dönen tungsten anod üzerine düşürülmesiyle görüntü 

oluşturan beşinci nesil cihazlarda (elektron beam tomografi), spesifik olarak kalp 

görüntülenmesi hedeflenmiştir ve işlemin elektronik olarak gerçekleşmesi nedeniyle kesit 

alım süresi saniyenin 1/30 una kadar indirilebilmektedir. 

Bilgisayarlı tomografi aygıtlarında bir üst teknoloji olan spiral BT’de (altıncı nesil), 

tüp ve dedektör düzeneğinin devamlı aynı yönde dönmesini sağlayan slip ring teknolojisi 

sayesinde hasta masası kaydırılırken, kesitler oldukça yüksek bir süratle, kesitler arasında 

bekleme süresi olmaksızın alınabilmektedir ve bir rotasyon süresinde kesit alma işlemi 0,5 ile 

1 saniye arasında olabilmektedir. 

8

A B 

C D 

Şekil 1. Bilgisayarlı tomografide tüp ve dedektörlerin dizilimi. 

A-Birinci nesil, B-İkinci nesil, C-Üçüncü nesil, 

D-Dördüncü nesil bilgisayarlı tomografi (22) 

Mekanik taramalı BT cihazları içinde, günümüzdeki son teknoloji ürünlerinden olan 

çok detektörlü bilgisayarlı tomografi cihazlarında (ÇDBT, yedinci nesil) uygulanan çekim 

prensipleri, spiral BT’den farklı değildir ancak birden fazla sayıda bulunan sıralı dedektörler 

bir tarama sırasında birden fazla kesitin elde edilmesini olanaklı kılmaktadır. ÇDBT’lerde 

gantry rotasyon süresi 0,5 sn düzeyindedir. ÇDBT cihazları ile inceleme süresi ve kesit 

kalınlığında azalma ve incelenebilecek alan uzunluğunun artması, sistem performansını 

muazzam biçimde arttırmıştır. 1990’lı yılların başında 2 detektörlü, 2000’li yıllarda 8, 12, 16, 

24, 32, 64 detektör dizili cihazlar üretilmiştir (22). 

Bilgisayarlı tomografi, günümüzde toraks patolojilerinin tanısında yaygın olarak 

kullanılmakta ve konvansiyonel radyografiler ile ortaya çıkarılamayan lezyonlar 

9

saptanabilmektedir (24). Akciğer kanserinde tanı, evreleme, uygun tedavi şemasının seçimi 

ve takibinde BT önemli bir yer tutmaktadır. Prognoz ve uygun tedavi kombinasyonunun 

seçimi, primer tümör ve metastazlarının ayrıntılı biçimde ortaya konmasına bağlıdır. 

Akciğer kanseri BT kesitlerinde genellikle belirsiz kenarlı, spiküle konturlu, heterojen 

iç yapıda ve yumuşak doku yoğunluğunda lezyonlar olarak gözlenir. BT ile lezyonun 

boyutları, kenar özellikleri, yoğunluğu ve kalsifikasyon olup olmadığı saptanarak 

benign/malign ayırımı yüksek doğrulukta yapılabilir. BT ile direkt grafilerde görülemeyen 

multipl pulmoner nodüller, %50-75 sensitiviteyle saptanabilir (24). 

Toraks BT tetkikinde, akciğer parankiminde hava varlığı nedeniyle parankimal 

detayın değerlendirilebilmesi için parankim penceresi kullanılır. Pencereleme için ayrı kesitler 

alınması gerekmez. Pencereleme ayarları mevcut kesit üzerinde gerçekleştirilir. 

Hastanın aldığı doz ÇDBT’de, konvansiyonel BT ve spiral BT’de olduğu gibi 

kilovoltaj (kV), miliamper (mA) değerleri ve ekspojur süresine (sn) bağlıdır. 

Düşük doz bilgisayarlı tomografi: Bilgisayarlı tomografi tetkiklerine bağlı hastanın 

maruz kaldığı radyasyon dozu, BT teknolojilerindeki gelişmeye paralel olarak artış 

göstermiştir (25). Son yıllarda yapılan araştırmalarda, görüntüleme yöntemleri yüzünden 

hastaların maruz kaldıkları radyasyon dozları, olası zararlı etkileri ve tanısal açıdan yeterli 

kalitede görüntüleri daha düşük radyasyon dozunda elde edebilmek için neler yapılabileceği 

üzerinde durulmakta ve bu konu gittikçe önem kazanmaktadır. 

Tüp akımı azaltılarak oluşturulan düşük doz protokolü ile BT ve HRCT tetkiklerinin 

uygulanmasına yönelik ilk pilot çalışmalar 1990 yılında başlamıştır (6,7). Düşük doz BT 

tekniği ile standart protokollere oranla hasta daha düşük doz radyasyona maruz kalmakta, 

klinik endikasyon ve tanısal açıdan kabul edilebilir görüntü kalitesinde imajlar elde 

edilebilmektedir (9). 

Manyetik rezonans görüntüleme: Radyolojik görüntülemede, kranial, boyun, batın 

ve kas-iskelet sisteminde birçok yönteme göre üstünlüğü ispatlanmış olan manyetik rezonans 

görüntüleme (MRG), akciğer parankimi için iyi bir görüntüleme yöntemi değildir. Bunun 

başlıca iki sebebi vardır; 

a) MRG’nin çalışma prensibi, sabit manyetik alan içinde dokuya gönderilen radyo 

dalgalarının dokudaki hidrojen atomlarını saptırması ve bu sapmanın her doku için farklılık 

taşımasına bağlı değişik sinyallerin görüntü haline getirilmesine dayanmaktadır. Hidrojen 

atomu su içeren dokularda fazladır, ancak akciğer dokusu su açısından çok fakirdir ve görüntü 

sinyali oluşturabilecek yeterli hidrojen atomuna sahip değildir. 

10

) MRG tetkikinde, her birinin çekimi yaklaşık 2-4 dakika süren, değişik sekanslar 

kullanılmaktadır ve çekim boyunca hastanın hareketsiz kalması gerekmektedir. Ancak 

solunum ve kardiyovasküler sistem için bu olanaksızdır (9). 

Manyetik rezonans görüntüleme ile kas ve yağ dokusu ile tümör dokusu arasındaki 

kontrast farkı daha iyi belirlenebildiği için, özellikle pancoast tümörleri, göğüs duvar 

invazyonu varlığı, subklavian arter veya brakial pleksus tutulumunun değerlendirilmesinde 

yararlanılabilir (17). 

AKCİĞER KİTLELERİNDE DÜŞÜK DOZ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ 

TEKNİĞİ 

Akciğer içindeki bir lezyonun saptanabilmesi, lezyon ile çevre doku arasında bulunan 

kontrast farkına ve görüntüdeki gürültü seviyesine bağlıdır. Akciğer dokusunda havalanma 

olmasından dolayı ortalama akciğer dansitesi –810 Hounsfield Ünitesi (HU) ile –860 HU 

arasında çok az değişir ve yapısal olarak yüksek doku kontrastı göstermektedir. Bu nedenle, 

görüntülemede oluşabilecek gürültü, patolojik dansite değişikliklerinin değerlendirilmesini 

güçleştirmez (6). 

Bilgisayarlı tomografide radyasyon dozunu etkileyen parametreler; tüp akımı, 

inceleme zamanı, kilovoltaj, pitch, detektör konfigürasyonu (detektör sayısı ve boyutu), 

incelenecek bölgenin uzunluğu olarak sıralanabilir (2,26). Düşük doz BT uygulamaları en çok 

mAs değerinin düşürülmesi ile yapılmaktadır (6,27). Düşük doz BT ile yapılan çalışmalarda, 

30 ile 200 mAs değerleri arasında nodül saptama açısından fark olmadığı görülmüştür (7,28) 

Düşük doz BT’nin, akciğer parankimi ve paranasal sinüsler gibi, doğal kontrastın 

yüksek olduğu organ ve dokularda, özellikle gelişim çağında olan çocuk hastalarda, takip 

hastalarında (primer akciğer kanseri veya metastatik akciğer kitleleri) uygulanması tavsiye 

edilmektedir ve bu konuda çalışmalar devam etmektedir. 

Ayrıca risk grubunda bulunan sağlıklı kişilerde yapılan akciğer kanseri tarama 

çalışmalarında, PA akciğer grafisinin yetersiz kalması üzerine, düşük doz BT’ye ilgi artmıştır 

(13,29). 

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİDE GÖRÜNTÜ KALİTESİNİ ETKİLEYEN 

FAKTÖRLER 

Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde görüntü kalitesi, uzaysal rezolusyon ve kontrast 

rezolusyonuna bağlı olarak değişmektedir. 

11

Uzaysal rezolusyon, birbirine komşu iki yapının ayırt edilebilme gücünü gösteren bir 

parametredir. Görüntüyü oluşturan piksel boyutları ile yakından ilgilidir. Piksel boyutlarının 

küçültülmesi, görüntünün daha fazla sayıda noktadan oluşmasına yol açacağından, daha 

küçük oluşumların birbirlerinden ayırımı sağlanacak ve uzaysal rezolusyon artacaktır. BT’de 

uzaysal rezolusyon, tüpün fokal spot boyutu, görüntüleme alanı (field of view, FOV) ve kesit 

kalınlığı ile ters orantılıdır (22). 

Kontrast rezolusyonu, film üzerindeki farklı yoğunlukları ayırt edebilme yeteneği 

olarak ifade edilebilir. Başlıca X-ışını intensitesi ve dozuna bağlıdır. BT cihazında hastaya 

uygulanacak X-ışını dozu; kilo voltaj (kV) düzeyi, mA değerleri ve ekspojur süresi (sn) ile 

ayarlanmaktadır. Miliamper değeri arttırıldıkça daha yüksek oranda X-ışını enerjisi oluşmakta 

ve bununla birlikte tüp daha fazla yüklenmektedir. Seçilen kesit kalınlığı arttırıldıkça kontrast 

rezolusyonu artar (22). Yüksek intrinsik kontrast düzeylerinden dolayı toraks BT tetkiklerinde 

ve sinüs, bronş gibi hava içeren yapıların görüntülenmesinde uygulanacak dozun düşürülmesi 

görüntü kalitesini fazla etkilemez (2). 

İmaj gürültü oranı (noise), görüntüyü oluşturan foton miktarı ile ilişkilidir. kV 

değerinin, kesit kalınlığının veya tüp akımının arttırılması gürültü oranını düşürür. Gürültüyü 

yarıya indirebilmek için X-ışını dozu 4 kat arttırılmalıdır. Vücut kalınlığı fazla olan hastalarda 

foton geçişi daha az olduğu için gürültü oranı yüksektir. Bir lezyonun vizualize edilebilmesi 

için, lezyonun görüntü kontrastının, görüntü kalitesinde kayıba neden olan gürültüden daha 

yüksek düzeyde olması gerekmektedir. 

Elde edilen görüntü kalitesi ile hastaya uygulanan radyasyon dozu arasında kompleks 

bir ilişki mevcuttur ve BT’ye bağlı teknik faktörlere göre değişir. Radyasyon dozu tüp voltajı 

(kV), tüp akımı (mA) ve ekspojur süresi (sn) ile doğru, pitch değeri ile ters orantı gösterir. 

Hastaya verilen dozu azaltmaya yönelik spiral BT tetkikinde ultra-fast seramik 

detektör kullanımı veya beam-doz modulasyonu uygulanması gibi birçok çalışma da 

yapılmıştır (30). Ancak pratikte, bu metodların her biri doz azaltılmasında sadece %10-30 

oranında etkili olmuşlardır. 

Bilgisayarlı tomografi görüntülerinde ve diğer dijital görüntüleme tekniklerinde 

kullanılan yüksek radyasyon dozu, konvansiyonel filmlerde olduğu gibi filmlerin görüntü 

kalitesinin düşmesine (film kararması) sebep oluşturmadığı gibi görüntü kalitesini arttırır. Bu 

durum gerekenden yüksek hasta dozu kullanmaya olan eğilimi arttırır. Görüntü kalitesi için 

üst sınır limitlerini belirlemek kolay değildir (2). 

12

RADYASYONA BAĞLI RİSKLER 

Organ ve dokular tarafından absorbe edilen doz, birim kitle başına absorbe edilen 

enerji ile ifade edilir ve ölçü birimi olarak gray (Gy) kulanılır. Gray, kg başına absorbe edilen 

1 joule radyasyon enerjisine eşittir. Görüntüleme yöntemlerine bağlı radyasyonun vücuda olan 

biyolojik etkilerini daha kolay karşılaştırabilmek için efektif doz (etkin doz) kavramı 

geliştirilmiştir. Efektif doz değeri, çeşitli organ ve dokuların absorbe ettiği doz için, bu 

organların farklı radyasyon duyarlılıkları dikkate alınıp bir seri ağırlık faktörü kullanılarak 

oluşturulmuştur, ölçü birimi olarak Sievert (Sv) kullanılır. 1mSv ile 1 mGy eşittir. 125 kV’la 

çekilen akciğer filminde hastanın aldığı etkin doz posteroanterior projeksiyonda 0.02 mSv’dir. 

120 kV, 250 mAs ile 10 mm kalınlığında çekilen toraks BT’de doz 8 mSv’dir. Düşük doz 

BT’de 50 mAs ile çekim yapılırsa doz beşte birine düşmektedir ve 1.6 mSv olmaktadır 

(26,31,32). Dozun ne kadar düşülebileceği konusunda üzerinde anlaşmaya varılan kesin 

değerler olmamakla birlikte, akciğer parenkimine yönelik tetkiklerde, şişman olmayan 

hastalarda, mAs değeri 25’e kadar düşülebilir (32). 

X ışını gibi iyonize radyasyona bağlı oluşan hidroksil radikalleri, hücrede, DNA’da 

kırılmalar ve hasar oluşturabilir. Radyasyonun indüklediği hasarlar hücrede birçok 

mekanizma yardımıyla genellikle kolaylıkla tamir edilir. Ancak DNA’da oluşmuş çift 

kırılmaların tamiri zordur ve kanser indüksiyonuna neden oluşturabilen nokta mutasyonlar, 

kromozomal translokasyon ve gen füzyonu meydana gelebilir (33). 

Radyasyon ekspojuruna bağlı biyolojik etkiler, dokuda absorbe edilen doza göre 

değişiklik gösterir. Radyasyona bağlı oluşan riskleri; BT tetkikinde bizi ilgilendiren stokastik 

risk ve yüksek dozlarda görüldüğünden dolayı standart BT tetkiklerinde sıklıkla 

karşılaşmadığımız deterministik risk olarak iki ana grupta toplayabiliriz. 

Deterministik radyasyon riski; yüksek dozlarda eşik dozun üstünde, cilt yanıkları, 

epilasyon şeklinde karşımıza çıkar. Tanısal radyolojide ancak 2 Gy’in üstü gibi çok yüksek 

doz absorbsiyonu sonucunda görülebilir (34). ÇDBT beyin perfüzyon çalışmaları ve dijital 

substraksiyon anjiografi tetkiki uygulanan hastalarda geçici saç dökülmeleri bildirilmiştir 

(35). 

Stokastik radyasyon riski; tanısal radyolojide karşılaştığımız karsinogenesis veya 

gelecek nesilde ortaya çıkabilecek genetik etkileri kapsar. Kabul edilen görüş, tanısal amaçlı 

toraks BT tetkiki yapılan hastaların her birinin, radyasonun indüklediği letal ve letal olmayan 

kanser gelişim riski altında olduğudur (36). Hastanın taşıdığı total risk, her organın 

radyosensivitesine göre hesaplanan efektif doza göre değişir. 

13

Tanısal radyolojik incelemeler sırasında düşük dozlara bağlı stokastik radyasyon riski, 

tetkiklerin sayısına bağlı, tetkikler arasındaki süreden bağımsız kümülatif olarak artış gösterir 

(34,37). Bu nedenle her tetkikin, hasta açısından sağlayacağı yararın, getireceği herhangi bir 

riskten fazla olması şartı aranmalıdır. Aynı zamanda, hasta dozlarının mümkün olabilecek en 

düşük düzeyde tutulmasının (ALARA prensipi: As Low As Reasonably Achievable), hasta 

açısından minimum risk oluşturacağı dikkate alınmalıdır (38,39). 

Radyasyon indüksiyonuna bağlı kanser gelişme riski ile ilişkili bilgilerin çoğu, 1945 

Japonya atom bombası kazazedeleriyle yapılan çalışmalar sonucunda elde edilmiştir. 5-150 

mSv arasında değişen ortalama 40 mSv gibi daha düşük dozlara maruz kalan grup üzerinde, 

BT tetkiki ile yakın dozlar olduğu düşünülerek, yaklaşık 60 yıl boyunca takibe alınarak bir 

çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda, bu grupta radyasyonun indüklediği artmış kanser 

riski saptanmıştır (2,33). International Commission on Radiological Protection (ICRP) 

kararlarına göre, radyasyon indüksiyonuna bağlı kanser gelişme riskinin, her Sv eşdeğeri 

efektif radyasyon dozu için %5 olduğu bildirilmiştir (2,31). 

Sekonder malignitelerin indüksiyonunda relatif risk oranı, infant ve çocuklarda daha 

fazladır ve ilk dekadda yaklaşık %15’e kadar çıkabilir (2,31). Çocuklar, radyasyonun 

etkilerine, erişkinlere göre 10 kat daha hassastır (25). Bu durum, pediatrik yaş grubunda, uzun 

yaşam beklentisinin bulunması, efektif radyasyon dozlarının erişkinlerden yüksek olması ve 

bu dönemde hücrelerinin proliferasyon fazında bulunması gibi nedenlere bağlıdır (33). 

14

GEREÇ VE YÖNTEMLER 

Bu çalışmaya, Mayıs-Haziran 2007 döneminde, Trakya Üniversitesi Radyoloji 

Anabilim Dalı’na, toraks BT tetkiki istemiyle başvuran, akciğer kitlesi olan hastalar dahil 

edildi. 

Çalışmaya, 28’i erkek, 2’si kadın 30 hasta (yaş aralığı 44-78, ortalama yaş 59,3) 

alındı. Çalışmaya dahil edilen hastaların, 24’ünde primer akciğer kanseri, 6’sında akciğer 

metastazı bulunmaktadır. Çalışma öncesinde, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul 

onayı alındı (Ek 1). Tüm hastalardan, uygulanacak tetkik öncesinde çalışma protokolü 

hakkında ayrıntılı bilgi verilerek, yazılı onam belgesi alındı. 

GÖRÜNTÜLEME PROTOKOLÜ 

Bilgisayarlı Tomografi tetkikleri, General Electric Hi Speed NX/i sys 8.10 dual 

detektörlü (GE Medical Systems, Milwaukee) BT cihazı ile gerçekleştirildi. Rutin toraks BT 

tetkikinde görüntüleme, akciğer apekslerinden başlayıp, inferiorda sürrenal glandları da içine 

alarak sonlanmaktadır. Departmanımızda standart doz olarak 120 kV ile hastanın kilosuna 

göre 150 veya 200 mAs değerleri kullanılmaktadır. Ancak çalışma grubuna dahil ettiğimiz 

hastalarda istatistiksel karşılaştırma yapacağımız için standart değer olarak 150 mAs değeri 

tercih edildi. Bu çalışmamızda, rutin yapılan standart doz toraks BT tetkikin hemen 

arkasından hasta yerinden kaldırılmadan, tespit edilen lezyonun en iyi ve geniş görüldüğü 

lokalizasyondan, aynı kesit kalınlığı ve masa ilerleme aralığı kullanılarak, düşük mAs 

değerlerinde birer ek kesit alındı. Bu çalışmada hastalara intravenöz (IV) kontrast madde 

uygulanmadı. 

15

Standart doz taramada inceleme parametreleri; kesit kalınlığı 10 mm, FOV 50 cm, 

mAs 150, kV 120 olarak uygulandı. Düşük doz incelemede ise yukarıdaki bütün parametreler 

sabit tutularak, bölümümüzde kullandığımız ÇDBT cihazındaki en düşük düzeydeki dört mAs 

değeri (60, 80, 100, 130 mAs) kullanıldı. Çekim tamamlandıktan sonra bütün görüntüler aynı 

pencere değerleri seçilerek (parankim pencere genişliği:1500 HU, pencere düzeyi: -500 HU 

ve mediasten pencere genişliği: 300 HU, pencere düzeyi: 30 HU) iş istasyonlarında 

değerlendirildi. 

Görüntülerin Değerlendirilmesi 

Düşük ve standart doz BT tetkiki ile elde edilen görüntülerin her biri, bölümümüzde 

çalışan, toraks BT konusunda deneyimli iki radyolog tarafından değerlendirildi. Her iki 

radyoloğa da görüntülerin elde edilmesinde kullanılan tüp akımı konusunda (mAs) bilgi 

verilmedi (çift kör). Lezyonlar boyutları, perilezyoner konsolidasyon varlığı, lezyonların 

kontur özellikleri ve mediastinal lenf nodlarının görüntü kalitesinin yeterliliği açısından 

değerlendirildi. Bulgular önceden hazırlanmış, standardize edilmiş skorlama tablosuna 

kaydedildi. 

Lezyonların değerlendirilmesinde kullandığımız kriterler şunlardır (1,11,14,40): 

Lezyon boyutu: Saptanan lezyonların boyutu ölçülerek, birer cm aralıklarla dört 

basamak üzerinden kategorize edildi (Kategori 1: ≤1 cm, Kategori 2: 1-2 cm (2 dahil), 

Kategori 3: 2-3 cm (3 dahil), Kategori 4: >3 cm). 

Perilezyoner konsolidasyon: Lezyon sınırlarının açıklığı, lezyon çevresinde 

konsolidasyon olup olmamasına göre değerlendirildi (Konsolidasyon var: 1 puan, 

konsolidasyon yok: 0 puan). 

Lezyon kontur özellikleri: Benign-malign ayırmında önemli kriterlerden biri olan 

lezyon kontur özellikleri; düzgün kontur: 0 veya spiküle kontur:1 olarak değerlendirildi. 

Mediastinal lenf nodu: Mediastinal lenf nodlarının boyutları, iç yapıları, yerleşim 

lokalizasyonları değerlendirilerek, görüntü kalitesinin, tanısal açıdan yeterli düzeyde olup 

olmamasına bağlı skorlama yapıldı (Lenf nodları seçilemiyor: 0, lenf nodları seçiliyor: 1). 

Düşük doz yöntemi ile elde edilen görüntülerde, IV kontrast madde 

uygulanmadığından dolayı, akciğer kitlelerine sekonder atelektazi varlığında, her zaman kitle 

ile atelektazik doku sınır ayırımı yapmak kolay olmamaktadır. Bu olgular, standart doz ile 

elde edilen rutin tetkikleri sırasında değerlendirilerek, düşük doz yöntemi ile ek görüntüler 

alınmadan çalışma dışı bırakıldı. 

16

İSTATİSTİKSEL ANALİZ 

Aynı hasta grubunda standart ve dört farklı düşük doz ile elde edilen BT 

görüntülerinde, akciğer kitlelerinin boyutlarının izlenme oranları arasındaki fark Wilcoxon 

signed rank testi ile, kitlelerin kontur özellikleri, perilezyoner konsolidasyon varlığı ve 

mediastinal lenf nodlarının görüntü kalitelerinin düzeyleri arasındaki fark ise Mc Nemar Kikare 

testi ile araştırıldı. Boyutlar arasındaki ilişkileri incelemede Kendall’s tau-b korelasyon 

katsayısı, diğer ölçümler arasındaki ilişkileri incelemede Phi korelasyon analizi kullanıldı. 

Ayrıca SDBT altın standart kabul edilerek dört farklı düşük doz BT ile elde edilen 

görüntülerde hesaplanan akciğer kitlelerinde spikülasyon olup olmadığı, mediastinal lenf 

nodlarının görünebilirliği ve perilezyoner konsolidasyon varlığına ilişkin duyarlılık, özgüllük, 

pozitif kestirim değeri, negatif kestirim değeri ve doğruluk oranları hesaplandı. 

Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesinde, istatistiksel analizler için 

Statistica 7.0 (Lisans kodu: AXA507C775506FAN3) programı kullanıldı. 

P

BULGULAR 

Bu tez çalışmasında, akciğer kanseri tanısı konulmuş olan, 28’i erkek, 2’si kadın 

olmak üzere 30 hasta üzerinden, standart ve dört farklı düşük dozda alınan toplam 150 

görüntünün, gereç ve yöntemlerde belirtilen kriterler doğrultusunda değerlendirilen sonuçları 

istatistiksel olarak incelenmiştir. 

LEZYON BOYUTLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ 

Standart ve düşük doz BT ile elde edilen görüntülerde, akciğer kitlelerinin boyut 

ölçümleri yapılarak, elde edilen görüntüler birbirleriyle karşılaştırıldı (Tablo 1). 

Sadece 1 hastada 60 mAs ile yapılan tetkiklerde boyutsal açıdan 2. kategoride 

değerlendirilen lezyon, standart ve diğer düşük mAs dozları elde edilen görüntülerde kategori 

3 olarak kabul edildi. Düşük ve standart doz ile elde edilen diğer tüm görüntülerde lezyon 

boyutları açısından farklılık izlenmemekte olup aynı boyutsal kategori içerisinde 

değerlendirildi. Boyutsal açıdan her iki teknik arasında istatistiksel olarak anlamlı fark 

bulunmadığı gözlemlendi. 

MEDİASTİNAL LENF NODLARININ GÖRÜNTÜ KALİTESİNİN 

DEĞERLENDİRİLMESİ 

Mediastinal lenf nodlarının boyutları, iç yapıları ve yerleşim lokalizasyonları standart 

ve 60, 80, 100, 130 mAs değerlerinde elde edilen eş görüntüler ile değerlendirildi. Düşük 

dozda elde edilen görüntüler, görüntü kalitelerinin tanı konabilecek yeterlilikte olup 

olmamasına göre standart dozda elde edilen görüntüler ile karşılaştırıldı. Çalışmaya alınan 30 

hastanın 28’inde çeşitli boyutlarda lenf nodu izlendi. 

18

Tablo 1. Akciğer lezyonlarının standart ve düşük doz 

bilgisayarlı tomografi tekniklerine göre 

hesaplanan boyutsal değerleri 

DDBT SDBT 

Hasta no 60 mAs 80 mAs 100 mAs 130 mAs 150 mAs 

1 2 3 3 3 3 

2 2 2 2 2 2 

3 2 2 2 2 2 

4 4 4 4 4 4 

5 4 4 4 4 4 

6 4 4 4 4 4 

7 3 3 3 3 3 

8 4 4 4 4 4 

9 2 2 2 2 2 

10 2 2 2 2 2 

11 4 4 4 4 4 

12 4 4 4 4 4 

13 4 4 4 4 4 

14 1 1 1 1 1 

15 2 2 2 2 2 

16 4 4 4 4 4 

17 4 4 4 4 4 

18 2 2 2 2 2 

19 3 3 3 3 3 

20 1 1 1 1 1 

21 1 1 1 1 1 

22 3 3 3 3 3 

23 3 3 3 3 3 

24 2 2 2 2 2 

25 2 2 2 2 2 

26 3 3 3 3 3 

27 4 4 4 4 4 

28 4 4 4 4 4 

29 3 3 3 3 3 

30 4 4 4 4 4 

SDBT: Standart doz bilgisayarlı tomografi, DDBT: Düşük doz bilgisayarlı 

tomografi. 

Kategori 1: ≤1 cm, Kategori 2: 1-2 cm (2 dahil), 

Kategori 3: 2-3 cm (3 dahil), Kategori 4: >3 cm. 

Sadece iki hastada 150 mAs ve diğer dört düşük doz protokolünün görüntü kalitesi 

lenf nodlarının değerlendirilebilmesi açısından yetersiz bulundu. Genel istatistiksel 

değerlendirmede bu 2 olgu istatistik değeri değiştirmedi. 

Uygulanan düşük doz değerlerinden 60 mAs ile elde edilen görüntülerde 4, 80 mAs’da 

3 ve 100 mAs’da 2 vakada lenf nodlarının değerlendirilmesinde görüntü kalitesinin yetersiz 

olduğu gözlenmiştir. İki hastada 60, 80, 100 mAs değerlerinde lenf nodları 

değerlendirilemezken, 130 mAs ve standart dozda lenf nodları açıkça tespit edilebilmekteydi. 

Bir hastada 60, 80 mAs değerlerinde lenf nodları değerlendirilemedi. Aynı hastada 100, 130 

19

mAs ve standart dozda lenf nodları izlenebildi. Bir hastada en düşük doz değeri olan 60 

mAs’da lenf nodları değerlendirilemezken, diğer tüm mAs değerlerinde lenf nodları açıkça 

tespit edilebilmekteydi. Bulgular Tablo 2’de verilmiştir. Farklı düşük dozlarda alınan 

görüntülerde lenf nodlarının görüntülenebilirliğinin değişmediği istatistiksel olarak gösterildi. 

Dört farklı düşük ve standart doz arasında istatistiksel farklılık saptanmadı. Standart doz ile 

yapılan korelasyon değerlendirmesi, düşük dozdan yükseğe doğru sırasıyla (rPhi=0,535 ; 

p=0.003), (rPhi=0,598 ; p=0.001), (rPhi=0,681 ; p

PERİLEZYONER KONSOLİDASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ 

Akciğerde saptanan lezyonların standart ve düşük dozlarda alınan görüntülerinde 

lezyon sınırlarının belirginliği ve çevrelerindeki konsolidasyon varlığı değerlendirildi. Otuz 

hasta üzerinde yapılan tetkikler sonucunda düşük ve standart doz ile elde edilen görüntülerde, 

30 hastanın 15’inde perilezyoner konsolidasyon saptandı (Tablo 3). Perilezyoner 

konsolidasyon açısından, düşük ve standart doz BT karşılaştırıldığında istatistiksel olarak 

anlamlı fark bulunmadı. Yüzelli mAs ile elde edilen görüntüler altın standart kabul edilerek 

yapılan korelasyon hesaplamasında; 60, 80, 100, 130 mAs değerlerinde (rPhi=1 ; p

KİTLE KONTUR SPİKÜLASYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ 

Standart ve düşük doz BT ile elde edilen görüntülerde, akciğer kitlelerinin kontur 

özellikleri incelendi. Her bir görüntü tek tek incelenerek, konturlarının düzgün olması 

durumunda 0, spikülasyon varlığında 1 olarak değerlendirildi. Bu ölçümler sonucunda elde 

edilen veriler Tablo 4’de özetlenmiştir. 

Tablo 4. Akciğer kitlelerinin kontur özelliklerinin standart ve 

düşük doz bilgisayarlı tomografi tekniklerine göre 

dağılımı 

DDBT SDBT 

Hasta no 60 mAs 80 mAs 100 mAs 130 mAs 150 mAs 

1 0 0 0 0 0 

2 0 0 0 0 0 

3 1 1 1 1 1 

4 0 0 0 0 0 

5 1 1 1 1 1 

6 1 1 1 1 1 

7 1 1 1 1 1 

8 0 0 0 0 0 

9 1 1 1 1 1 

10 0 0 0 0 0 

11 0 0 0 0 0 

12 0 0 0 0 0 

13 0 0 0 0 0 

14 1 1 1 1 1 

15 1 1 1 1 1 

16 0 0 0 0 0 

17 1 1 1 1 1 

18 1 1 1 1 1 

19 0 0 0 0 0 

20 0 0 0 0 0 

21 0 0 0 0 0 

22 0 0 0 1 1 

23 1 1 1 1 1 

24 1 1 1 1 1 

25 1 1 1 1 1 

26 1 1 1 1 1 

27 1 1 1 1 1 

28 0 0 0 0 0 

29 1 1 1 1 1 

30 1 1 1 1 1 

SDBT: Standart doz bilgisayarlı tomografi, 

DDBT: Düşük doz bilgisayarlı tomografi. 

Düzgün kontur: 0 puan, 

Spiküle kontur:1 puan. 

22

Standart doz BT tetkiki ile yapılan değerlendirmede, çalışmaya alınan hastaların 

17’sinde kitle konturları spiküler, 13’ünde düzgün konturlu olarak tespit edildi. Hastalardan 

sadece 1’inde; 60, 80, 100 mAs ile elde edilen görüntülerde kitle konturları düzgün olarak 

izlenirken, 130 mAs ve standart dozda alınan görüntülerde spiküler konturlu olarak 

değerlendirildi. Diğer tüm düşük ve standart dozda alınan görüntülerde lezyon kontur 

özellikleri açısından farklılık saptanmadı. 

Lezyonların konturlarının değerlendirilmesinde spikülasyon varlığı açısından SDBT 

ve DDBT arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı gözlemlendi. Standart doz ile 

yapılan korelasyon değerlendirmesinde; 60, 80, 100 mAs değerlerinde (rPhi=0,935 ; p

Bilgisayarlı tomografi görüntüleri değerlendirildiğinde; 

Küçük hücre dışı akciğer kanseri (evre IV) ile takip edilen 59 yaşındaki erkek 

hastanın, standart ve düşük doz BT ile elde edilen tüm görüntülerinde, kitlenin boyutsal değeri 

kategori 3 olarak hesaplandı (Şekil 2). Görüntülerin her birinde kitle kontur özellikleri 

(spikülasyon varlığı) ve perilezyoner konsolidasyon açıkça görülebilmektedir (Olgu no:7). 

A B 

C D 

Şekil 2. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. 

A-Mediasten penceresi (60 mAs), B-Parankim penceresi (60 mAs), 

C-Mediasten penceresi (80 mAs), D-Parankim penceresi (80 mAs), 

E-Mediasten penceresi (100 mAs), F-Parankim penceresi (100 mAs), 

G-Mediasten penceresi (130 mAs), H-Parankim penceresi (130 mAs), 

I-Mediasten penceresi (150 mAs), J-Parankim penceresi (150 mAs) 

24

E F 

G H 

I J 

Şekil 2 Devam. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. 






25

Osteosarkom tanısı ile takip edilen 46 yaşında erkek hastanın standart ve düşük doz 

protokolü ile elde edilen görüntülerinin her birinde, kitle konturlarındaki spikülasyonlar 

açıkça izlenebilmektedir (Şekil 3). Milimetrik boyuttaki lenf nodları, 60 mAs ile alınan 

görüntüde bile kolaylıkla ayırt edilebilmektedir (Olgu no:15). 

A B 

C D 







26

E F 

G H 

I J 







27

Rektum kanseri tanısı ile takip edilen 78 yaşında erkek hastada standart ve düşük doz 

ile elde edilen görüntülerde metastatik lezyonlar görülmektedir (Şekil 4). Sağ üst lob anterior 

segmentte bulunan lezyonların spiküler konturları tüm düşük doz protokollerinde açıkça 

seçilebilmektedir (Olgu no:18). 

A B 

C D 







28

E F 

G H 

I J 







29

Küçük hücre dışı akciğer kanseri tanısı alan 73 yaşındaki erkek hastanın, düşük ve 

standart dozlarda elde edilen tüm görüntülerinde kitle boyutu kategori 3 olarak 

değerlendirilmiştir (Şekil 5). Düşük doz ile alınan görüntülerde, görüntü zemindeki gürültüye 

bağlı görüntü kalitesi azalmış olsa da tüm görüntülerde perilezyoner konsolidasyonun 

saptanması tanısal anlamda yeterlidir (Olgu no:23). 

A B 

C D 







30

E F 

G H 

I J 







31

Meme kanseri ile takip edilen 52 yaşında kadın hastanın anterior mediastende tespit 

edilen milimetrik boyuttaki lenf nodlarının, düşük dozlarda alınan görüntülerde de tanısal 

yeterlilikte olduğu gözlemlenmiştir (Şekil 6, olgu no:25). 

A B 

C D 







32

E F 

G H 

I J 







33

Hastaların demografik özellikleri Tablo 5’ de verilmiştir. 

Tablo 5. Demografik özellikler 

Hasta No İsim Yaş Cinsiyet Protokol No Tanı 

1 N.K. 72 E 243968 Primer akciğer ca 

2 İ.A 57 E 226048 Primer akciğer ca 

3 R.E. 57 E 088279 Primer akciğer ca 

4 H.K. 69 E 288057 Primer akciğer ca 

5 R.Y. 59 E 264034 Primer akciğer ca 

6 M.A. 71 E 092816 Primer akciğer ca 

7 D.Y. 59 E 249937 Primer akciğer ca 

8 C.Ç. 67 E 286854 Primer akciğer ca 

9 S.U. 55 E 255790 Primer akciğer ca 

10 N.Ç. 48 E 278709 Primer akciğer ca 

11 İ.A. 47 E 260692 Primer akciğer ca 

12 M.Ş. 45 E 271597 Primer akciğer ca 

13 R.S. 58 K 040130 Akciğer metastazı 

14 S.B. 50 E 280006 Akciğer metastazı 

15 A.İ. 46 E 062025 Akciğer metastazı 

16 H.E. 63 E 182280 Primer akciğer ca 

17 H.K. 64 E 279039 Primer akciğer ca 

18 İ.Ç. 78 E 249290 Akciğer metastazı 

19 A.A. 52 E 270827 Primer akciğer ca 

20 N.Ö. 72 E 266849 Akciğer metastazı 

21 N.S. 49 E 287014 Primer akciğer ca 

22 A.K. 53 E 276544 Primer akciğer ca 

23 S.G. 73 E 282201 Primer akciğer ca 

24 S.D. 71 E 243976 Primer akciğer ca 

25 R.D. 52 K 077751 Akciğer metastazı 

26 M.D. 49 E 258870 Akciğer metastazı 

27 B.K. 44 E 274831 Primer akciğer ca 

28 E.B. 53 E 065856 Primer akciğer ca 

29 M.F. 75 E 245329 Primer akciğer ca 

30 S.K. 71 E 253579 Primer akciğer ca 

34

TARTIŞMA 

Batı Avrupa’da Bilgisayarlı Tomografi, 1990’ın başlarında, tanısal radyolojik 

incelemelerin sadece %7’sini oluşturmakta ve toplam medikal radyasyon dozunun %40’ından 

sorumlu tutulmaktaydı (3,41,42). Amerika’da ise 2000’li yılların başlarında yapılan 

çalışmalarda, tanısal radyolojik görüntülemelerde BT oranının %3-11 arası olduğu ve toplam 

medikal radyasyon dozunun %35-45’inden sorumlu tutulduğu bildirilmiştir (4,5). 2000’li 

yılların ortasına gelindiğinde ise, genel hasta populasyonunun maruz kaldığı total radyasyon 

miktarının %70-75 gibi yüksek miktarlara ulaştığı ve medikal görüntüleme modalitelerinden 

% 17’sinin tomografik görüntülemeye bağlı olduğu belirtilmektedir (39,43). Bu durum, 

1980’lerin sonunda tek detektörlü spiral BT’nin, 2000’li yıllatın başında ise ÇDBT’nin 

kullanıma girmesiyle paralellik göstermektedir. 

Teknolojik gelişmeler ile birlikte BT’de tespit edilen lezyonların görüntü kalitesi ve 

buna paralel olarak hastaların maruz kaldığı radyasyon dozu da artış göstermektedir. BT 

tetkiklerinde, hastayı minimum radyasyon dozuna maruz bırakarak, aynı tanısal bilgiyi 

sağlayabilecek kalitede görüntünün elde edilmesinin önemi göz ardı edilmektedir. Tanısal 

kalitede tercih edilecek tutum, imajların en yüksek görüntü kalitesinde olmaları yerine tanısal 

yeterlilikte olmalarının amaçlanması olmalıdır. Hastaların maruz kalacağı radyasyon miktarı 

dikkate alınarak, ALARA (as low as reasonably applicable) prensibine göre uygulanacak doz 

mümkün olduğu kadar düşük düzeyde tutulmalıdır (1,42). 

Radyasyon dozu tüp akımı ile doğrusal ilişki gösterdiğinden, diğer inceleme 

parametreleri sabit kalmak kaydıyla tüp akımı azaltıldığında radyasyon dozu da azalacaktır 

(44). Tüp akımı, görüntü oluşturulması için absorbe edilen foton miktarı ile ilişkilidir. Tüp 

akımının yarıya indirilmesi ile radyasyon dozu da yarıya düşer (2). Düşük doz BT 

35

uygulamalarının en önemli problemi gürültü miktarındaki artıştır. Gürültü miktarı tüp 

akımının karekökü ile ters orantılı olduğundan, düşük doz BT tekniğinde gürültü miktarının 

artması ile beraber görüntü kontrastında azalma beklenir. Ancak gürültü miktarındaki artış, 

akciğer ve sinüsler gibi içerisinde hava bulunan yapıları, solid organlara göre daha az etkiler. 

Bu yüzden de akciğer ve sinüslerde düşük doz tekniğinin kullanılmasının görüntü kalitesi 

açısından önemli bir farklılık oluşturmayacağı düşünülür (44). Bizim çalışmamızda, düşük 

doz tekniği ile elde ettiğimiz görüntüler, standart dozdaki görüntülere göre daha granüler 

özellikte olmakla birlikte, hiçbir olgunun BT görüntülerinde önemli bir klinik bulguyu 

atlayacak veya yanlış tanıya neden olacak düzeyde gürültü saptanmadı. 

Klinik ve deneysel literatürde pediatrik yaş grubunda toraks, kranial, abdominopelvik 

bölgeleri kapsayan düşük doz BT uygulamaları bulunmakta olup yapılan çalışmalarda, klinik 

endikasyona göre değişen oranlarda, tanısal kaliteyi düşürmeden, dozun %50-75 oranında 

azaltılabileceği bildirilmiştir (2,36). 

Abdomende bulunan parankimal organlar, uygulanan dozu büyük oranda absorbe 

etmeleri ve düşük doku kontrastına sahip olmaları nedeniyle düşük doz BT çalışmalarında 

öncelikli bölge olarak kabul edilmemektedir. Bununla birlikte Keyzer ve arkadaşları, akut 

apendisit şüphesi bulunan 95 hastada, düşük (30 mAs) ve standart doz (100 mAs) ÇDBT ile 

yaptıkları çalışmalarında, apendiksin vizüalize edilebilmesi, lümende gaz varlığı, apendikolit, 

periapendikular yağlı dokuda heterojenite, çekal duvar kalınlaşması, abse veya flegmon 

oluşumu kriterlerine göre düşük ve standart dozda elde edilen görüntüleri karşılaştırmışlar ve 

tanısal özelliklerin benzer olduğu sonucuna varmışlardır (45). 

Düşük doz BT tetkiki uygulamasında hedef organ olarak akciğerler idealdir. Akciğerin 

yapısal olarak yüksek doku kontrastı göstermesinden dolayı, azaltılmış dozlarda elde edilmiş 

BT görüntüları ile radyoloğun önemli klinik bulguları atlamasına sebep olmayacak düzeyde 

yeterli görüntü kalitesinin sağlanabildiği belirtilmektedir (1,6,8,14,46). 

Dinkel ve arkadaşları, malign lenfoma ve ekstrapulmoner primer tümörü olan 40 

hastada düşük (15 mAs) ve standart (150 mAs) doz spiral BT ile yaptıkları çalışmada, görüntü 

kalitesini ve lezyonun saptanabilirliğini, dörtlü skala üzerinden değerlendirmişlerdir. Elde 

edilen sonuçlara göre 10 mm’nin altındaki lezyonlarda (n=21) bile yeterli görüntü kalitesinin 

elde edildiğini, düşük ve standart doz ile elde edilen görüntülerde, tanısal açıdan anlamlı 

farklılık saptamadıklarını belirtmişlerdir (1). 

Dinkel’in yaptığı çalışmaya paralellik gösteren, 30 hasta üzerinde yaptığımız 

çalışmamızda, yalnızca tek düşük dozda değil, dört farklı düşük dozda görüntüler elde edildi. 

Alınan bu görüntüler iki radyolog tarafından değerlendirildiğinde; üç hastada 10 mm altında 

36

lezyon boyutu tespit edilmiş olup, bu lezyonlarda sınırlarının açıklığı, perilezyoner 

konsolidasyon bulgusu ve boyutsal açıdan görüntüler birbirleriyle benzer bulunmuştur. Dinkel 

ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, düşük doz toraks BT’nin, gelecekte tümör takibinde 

standart doz için alternatif tercih oluşturduğunu, ancak hastalarda rutin klinik uygulamalar 

için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu vurgulamışlardır. 

Yamada ve arkadaşları, akciğer metastazı bulunan ürogenital (n=7) ve ösefagial 

(n=13) kanserli hasta grubunda, parametreleri belirlemek için yaptıkları fantom çalışmalarının 

ardından, 45 mAs DDBT tekniği ile post-kontrast aldıkları görüntüleri, mediastinal ve akciğer 

penceresinde, görüntü kalitesi ve anatomik detayları açısından değerlendirmişlerdir. Toraks 

BT görüntüleri, granül varlığı ve kenar keskinliği açısından, dörtlü skala üzerinden (0=zayıf, 

3=mükemmel) iki radyolog tarafından puanlanmıştır. Bu çalışmanın sonucunda, kanser takip 

hastalarının kontrol BT tetkiklerinde, düşük doz protokolü ile elde edilen görüntülerinin, 

mediastinal ve akciğer penceresinin değerlendirilmesi sonucunda saptadıkları bulguların 

tanısal açıdan yeterli olduğunu, görüntü kalitesinin tanıda olumsuz bir etki oluşturmadığını 

gözlemlediklerini belirtmişlerdir (33). 

Yamada ve arkadaşlarının çalışmalarında vardıkları sonuca benzer şekilde, biz de 

çalışmamızda seçtiğimiz en düşük değer olan 60 mAs’da bile tanısal açıdan yeterli kalitede 

görüntüler elde ettik ve belirlediğimiz kriterler açısından yaptığımız değerlendirmede standart 

doz tekniği ile istatistiksel farklılık saptamadık. 

Standart doz ile benzer diagnostik kalite gösterebilen diğer düşük doz toraks BT 

çalışmaları, parankimal değişiklikler ile ilgilidir. Düşük doz HRCT ile düşük-kontrast 

rezolusyonuna bağlı görüntü kalitesi kaybının daha az olduğu buzlu cam opasitesi, amfizem 

gibi parankimal değişiklikler değerlendirilebilir. Ancak güç fark edilen parankimal 

değişikliklerin varlığında daha yüksek doz uygulaması gerekebilir (7,47). Yaptığımız 

çalışmada da akciğerdeki kitlelerin sınırlarının belirginliği ve çevrelerindeki konsolidasyon 

varlığını ikili skala üzerinden değerlendirdik. Çalışmamızda perilezyoner konsolidasyon 

bulguları açısından, sadece ikisi dışında diğer hastalarda farklılık saptanmadı. Standart ve 

düşük doz görüntüler konsolidasyon bulguları karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak farklılık 

saptanmadı. 

Yung ve arkadaşları, bronşektazi veya akciğer kanseri şüphesi olan 12 hastada 

toraksın dört farklı seviyesinden, farklı tüp akımı (40, 70, 100, 150 mAs) kullanarak elde 

ettikleri spiral BT ve HRCT tetkiklerinde maruz kalınan radyasyon dozlarını ve görüntü 

kalitelerini birbirleriyle karşılaştırmışlar ve düşük mAs değerlerinde görüntü kalitesi açısından 

farklılık saptamadıklarını belirtmişlerdir. HRCT (120 kVp, 170 mAs) ve en düşük doz 

37

(40 mAs) BT görüntülerinde bile bronşektazi bulgularının değerlendirilmesinde, görüntü 

kalitesinin benzer olduğunu saptamışlardır. Radyasyon dozları düşük mAs’dan yükseğe doğru 

sırasıyla 3,21 mGy (3,02-3,57), 4,81 mGy (3,89-5,93), 6,46 mGy (6,01-7,31), 10,4 mGy 

(8,93-12,1) ve HRCT ile 2,17 mAs (1,90-2,67) olarak bulunmuştur (48). Biz çalışmamızda 

rutin toraks BT tetkiki için başvuran hastalardan ek görüntü aldık ve hastanın maruz kaldığı 

radyasyon dozunu minimumda tutabilmek açısından aynı kesit seviyesinden tek görüntü aldık. 

HRCT, bronşektazinin değerlendirilmesinde önemli yeri bulunan bir tetkik olmasına karşın, 

akciğer kanserli hastalarda tercih edilen bir görüntüleme yöntemi değildir. 

Bilgisayarlı tomografinin metastatik mediastinal lenf bezlerini saptamada duyarlılığı 

yüksektir. Ancak literatürde mediastenin değerlendirilmesinde düşük doz BT’nin kullanılması 

ile ilgili çok az veri mevcuttur. Bazı düşük doz kanser tarama protokollerinde yumuşak doku 

penceresini içeren filmler değerlendirmeye bile dahil edilmemişlerdir (12). Dinkel ve 

arkadaşları yaptıkları aynı çalışmada, düşük doz tekniğinde elde ettikleri başlangıç verilerini 

irdeleyerek, mediastinal patolojilerin, düşük doz kalitesine rağmen demonstre 

edilebilmelerinin mümkün olacağını belirtmişlerdir. Supraklavikular alandaki kemik 

artefaktları ve muskuler omuz kavşağındaki artmış radyasyon absorbsiyonu görüntü kalitesini 

düşürmektedir. Bu da düşük doz tekniğinde limitasyon olarak belirtilmiştir (1). 

Biz çalışmamızda, akciğerde lezyon tespit ettiğimiz birçok farklı lokalizasyonda düşük 

doz tekniği ile ek görüntüler elde ettik. Değerlendirme kriterlerimiz içerisinde mediastinal 

lenf nodları da bulunduğu için, çalışma grubumuza seçtiğimiz hastalarda, alacağımız ek 

görüntülerin bu lokalizasyon sınırları içerisinde olmasına özen gösterdik. Bu nedenle Dinkel 

ve arkadaşlarının çalışmalarında belirttikleri limitasyon, bizim açımızdan görüntülerimizde 

kullanmadığımız bir bölge olması açısından, kısıtlayıcı bir kriter değildi. 

Çalışmamızda, standart ve farklı düşük dozlarda alınan görüntülerde, mediastinal lenf 

nodlarının boyutları, iç yapıları, yerleşim lokalizasyonları değerlendirildi. Beş farklı mAs 

değerindeki görüntüler, görüntü kalitesinin tanı konabilecek yeterlilikte olup olmamasına göre 

değerlendirildi. Düşük dozlarda alınan görüntülerde lenf nodlarının görüntülenebilirliğinin 

standart doza göre değişmediği istatistiksel olarak gösterildi. Daha önce de belirttiğimiz gibi 

hasta grubumuza IV kontrast madde uygulanmadı. Rutin toraks BT tetkiklerinde IV kontrast 

madde uygulanmakta olup, lenf nodlarının vasküler yapılardan ayırımını kolaylaştırarak, 

mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde görüntü kalitesini arttırmaktadır. Bizim 

çalışmamızda, IV kontrast madde uygulamadan elde ettiğimiz düşük doz BT görüntüleri, 

sadece 3 hastada SDBT’ye göre yetersiz kalmıştır. Post-kontrast elde edilecek DDBT 

38

görüntülerinde, çalışmamızda vardığımız sonuçlara göre daha iyi sonuçlar alınabilir. Ancak 

bu konuda literatürde veri kısıtlı olup, daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu görüşündeyiz. 

Primer malign akciğer kitlelerinin konturları genellikle düzensizdir. Kontur 

lobulasyonu, her zaman için geçerli olmamakla birlikte maligniteye ait bir kriter olarak 

değerlendirilmektedir. Bununla birlikte kontur özellikleri ile akciğer kanserinin histolojik tipi 

arasında bir ilişki saptanmamıştır. BT tetkiki ile pulmoner nodül ve kitlelerin kenar 

özelliklerini inceledikleri çalışmalarında Siegelman ve arkadaşları, benign nodüllerin ve 

kitlelerin hiç birisinde düzensiz ve spiküler kenar saptamadıklarını belirterek, düzensiz kenarlı 

pulmoner nodüllerin, kalsifikasyon içerse dahi malignite lehine değerlendirilmesini 

önermişlerdir. Boyutsal açıdan da iki cm’den büyük solid nodüllerin iyi huylu olma 

olasılığının düşük olduğunu bildirmişlerdir (40). Bizim çalışmamızda, akciğerde saptanan 

kitleler, malignite tanısında önemli kriterlerden biri olan spiküler kontur varlığı açısından 

değerlendirildi. Hastalardan sadece birinde 130 mAs ve standart dozda alınan görüntülerde 

saptanan spiküler kontur, diğer düşük doz düzeylerinde izlenemedi. Diğer tüm görüntülerde 

lezyon konturları açısından farklılık bulunmadı. 

Erken evrede saptanmış akciğer kanserlerinde prognozun daha iyi olması nedeniyle 

1970’li yıllardan beri çeşitli tarama projeleri (PA akciğer grafisi, balgam sitolojisi) 

yürütülmüştür (10,13). Spiral BT ile 5 mm’nin altındaki nodüllerin gösterilebilmesi ile 

BT’nin kanser taramasında kullanılabilirliği gündeme gelmiştir. Tomografik görüntülemenin, 

akciğer grafisine oranla yüksek radyasyon riskine sahip olması en önemli dezavantajıdır. 

Ancak BT ile kaliteden ödün vermeden dozun düşürülebileceğinin gösterilmesi ile bir çok 

merkezde düşük doz BT tekniği ile kanser tarama projeleri başlatılmıştır. Bu çalışmalardan 

biri, Japonya’da 1975’te akciğer grafisi ile başlayan Anti-Lung Cancer Association (ALCA) 

çalışmasıdır (10) ve 1993’ten sonra bu çalışmaya düşük doz spiral BT eklenmiştir. İlk 

taramada 1369 kişide, 14’ü evre 1, toplam 15 kanser yakalanmıştır. ALCA’nın 1998’deki 

sonuçlarına göre, 9993 incelemede %92’si evre 1 olan toplam 31 kanser yakalanmıştır (10). 

Düşük doz spiral BT ile yapılan tarama projelerinden biri, 1999 yılında ilk sonuçları 

yayınlanan New York Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) çalışmasıdır (12). Bu 

projede, 10 paket-yıldan fazla sigara içmiş, 60 yaşın üzerinde 1000 kişi taranmış ve ilk 

taramada 233 kişide (%23) kalsifiye olmayan nodül saptanmıştır. Nodüllerden 27’si (%2.7) 

kanser tanısı almıştır. Kanserlerin 23’ü evre 1, 26’sı da rezektabl kanserdir. Proje daha sonra 

ABD’de ve dünyada bir çok merkezi kapsayacak şekilde genişletilmiştir (I-ELCAP; 

International ELCAP). 2004 yılı sonuna kadar yüksek riskli 25.000 kişi taranmış ve 382 

kanser saptanmıştır (49). Kanserlerin büyük çoğunluğu evre I kanserdir. Almanya’da 1995- 

39

1999 yılları arasında, düşük doz spiral BT ile yapılan, 817 kişiyi kapsayan başka bir 

çalışmada %1,5 oranında kanser yakalanmıştır (50). 2005 yılında 5 yıllık sonuçları yayınlanan 

Mayo Clinic’in çalışmasında da yüksek risk grubunda bulunan 1520 kişiye yılda 5 kez düşük 

doz spiral BT tetkiki yapılmıştır (51). 1520 olgudan 1118’unda (%74) 3356 kalsifik olmayan 

nodül saptanmış, bunlardan 68’i malignite tanısı almıştır. 

Amerika’da 2001 yılında ‘Society of Thoracic Radiology’ tarafından yayınlanan 

konsensusda, 50-80 yaş arası, en az 10-20 yıl sigara içmiş kişilere, spiral BT ile tarama 

önerilmektedir (52). Teknik olarak BT’nin akciğerdeki nodülleri tespit etmede, direkt grafiden 

daha üstün olduğu bir gerçektir. Ancak DDBT’nin tarama amacıyla kullanımı konusunda 

lehte ve aleyhte görüşler öne sürülmektedir (53). Taramanın lehinde düşünenler tedavi 

edilmeyen akciğer kanserinden kurtuluş olmadığına göre, küçük asemptomatik kanserlerin 

büyük kısmının saptanmasının mortaliteyi düşüreceğini savunmaktadırlar. Tomografi ile 

taramanın karşısında olanlar ise DDBT’nin gerçekten mortaliteyi düşürdüğüne dair kesin 

bulgu olmadığını, overdiagnosis gibi bazı peşin hükümler nedeniyle yakalanan erken 

rezektabl kanserlerin oranının yüksek olduğunu öne sürmektedirler. Kanser mortalitesinin 

düşük doz BT ile tarama yapılarak gerçekten düştüğünü gösterebilmek için on binlerce kişinin 

dahil edildiği, randomize kontrollü çalışmalar zorunludur. Ayrıca, taramaya alma kriterlerinin 

(yaş, sigara içme süresi) ve tarama sıklığının belirlenmesi gerekmektedir (54). 

Kuzey Amerika, Avrupa ve Japonya’da yapılan büyük kapsamlı bir çok çalışmanın 

sonucunda, BT ile yapılan taramada yakalanan kanserlerin çoğunluğunun, evre I tedavi 

edilebilir kanserler olması nedeniyle, BT taramanın sonunda mortalite oranını düşüreceği 

varsayılmaktadır. Sonuç olarak DDBT gibi yeni teknolojik gelişmeler, daha düşük radyasyon 

dozu maruziyeti ile daha çok ve daha hızlı görüntüler elde edilmesini ve erken tanının 

konmasını mümkün kılabilmektedir. Ancak mortaliteye etkileri, bilimsel olarak henüz 

kanıtlanmadığından dolayı, kanser taramasında başvurulacak yöntem olarak henüz rutin 

incelemeye dahil edilmemişlerdir (13). 

Toraks BT tetkikinde, akciğerlerin yanı sıra, primer radyasyonun etkilerine karşı 

oldukça hassas olan meme dokusu da özellikle kadın hastalarda inceleme alanında 

bulunmaktadır (1). Bir toraks BT tetkiki ile meme tarafından 2-5 rad radyasyon absorbe 

edilmektedir. Bu dozun 10- 25 tane iki taraflı mamografi ve 100’den fazla akciğer grafisinden 

absorbe edilen doza eşit olduğu belirtilmektedir. Atom bombasından sonra sağ kalanlardan 

elde edilen verilere göre, 35 yaşın altında bir kadında 1 rad (10 mGy) meme dozunun meme 

kanseri riskini normal popülasyondaki riske göre rölatif olarak %13,6 oranında arttırdığı 

belirtilmektedir (55). Başka bir çalışmada, 26 yıl takip edilen skolyotik hastaların, adölesan 

40

dönemlerinde yaklaşık 13 rad’lık meme dozu aldığı hesaplanmıştır. Risk hesaplamalarına 

göre, aynı grupta 6 kanser olgusu beklenirken, 11 olguda meme kanseri saptanmıştır (55). 

Toraks BT tetkiklerinde uygulanacak dozun düşürülmesi, memede gelişebilecek sekonder 

malignitelerin önlenebilmesi açısından da önem taşımaktadır. 

Akciğer kitlesi tespit edilen ve tekrarlanan tomografi çekimlerine maruz kalacak 

hastalarda, düşük doz BT protokollerinin uygulanması, alınacak radyasyon dozunu belirgin 

olarak azaltmaktadır ve hastalığın progresyon veya regresyonunun değerlendirilmesinde 

önemli bir farklılık oluşturmamaktadır. Düşük doz BT çekimlerinin rutin protokole girmesi 

henüz erkendir; geniş katılımlı çalışmalar ile desteklenmelidir. 

41

SONUÇLAR 

DDBT ve SDBT tekniği ile elde ettiğimiz görüntüleri, lezyon boyutları, perilezyoner 

konsolidasyon varlığı, lezyon kontur özellikleri, mediastinal lenf nodlarının 

görüntülenebilirliği açısından değerlendirdik. 

Çalışmada elde ettiğimiz bulgular istatistiksel olarak değerlendirildiğinde aşağıdaki 

sonuçlar elde edilmiştir. Her bir değerlendirme parametresi kendi arasında karşılaştırıldığında; 

1. Boyutsal açıdan lezyonlar değerlendirildiğinde, sadece bir olguda 60 mAs’da elde 

edilen görüntüde lezyon boyutu kategori 2 iken diğer protokollerde kategori 3 olarak 

değerlendirildi. Diğer kitlelerin hepsi aynı boyutsal kategorilerde ölçüldü. Boyutsal açıdan 

DDBT ve SDBT teknikleri arasında yapılan istatiksel değerlendirmede farklılık olmadığı 

görüldü. 

2. Lenf nodlarının görüntülenebilirliliği, düşük ve standart doz protokolleri 

değerlendirildiğinde; 60 mAs’da 4 imaj, 80 mAs’da 3 imaj, 100 mAs’da 2 imajda lenf 

nodlarının görüntülenebilirliği yetersizdi. Mediastinal pencerenin düşük doz protokollerinde 

yetersizliği, literatürle de uyumluydu. Ayrıca tetkiklerin IV kontrast madde uygulanmadan 

yapılmış olması da vasküler yapılardan ayırımı zorlaştırarak değerlendirmede kısıtlayıcı 

faktör olmuştur. 

3. Lezyon sınırlarının belirginliği ve perilezyoner konsolidasyon açısından, tüm düşük 

ve standart doz protokolleri karşılaştırıldığında, tanısal açıdan farklılık saptanmadı. 

4. Standart dozda çalışmaya alınan hastaların 17’sinde kitle konturları spiküler, 

13’ünde düzgün konturlu olarak tespit edildi. Sadece bir hastanın 60, 80, 100 mAs ile elde 

edilen görüntülerinde kitle konturları düzgün olarak değerlendirilmesine karşın, 130 mAs ve 

standart dozda alınan görüntülerde kitlenin spiküler konturlu olduğu düşünüldü. 

42

5. Akciğer kitlesi tespit edilen ve tekrarlanan tomografi çekimlerine maruz kalacak 

hastalarda, düşük doz BT protokollerinin uygulanması, alınacak radyasyon dozunu belirgin 

olarak azaltmaktadır ve tanısal açıdan önemli bir farklılık oluşturmamaktadır. Ancak düşük 

doz BT çekimlerinin rutin protokole girmesinin henüz erken olduğu ve geniş katılımlı 

çalışmalar ile desteklenmesi gerektiği görüşündeyiz. 

43

ÖZET 

Akciğer kanseri tanısı ile takip edilen hastalarda, kısa zaman aralığı ile toraks 

bilgisayarlı tomografi tetkiklerinin tekrarlanması gerekmektedir ve bu durum ciddi oranda 

yüksek dozda iyonizan radyasyon yüklenmesine neden olmaktadır. Bu nedenle bu hasta 

grubunda, düşük doz bilgisayarlı tomografi tekniği ile radyoloğun önemli klinik bulguları 

atlamayacağı yeterlilikte görüntü kalitesine sahip imajlar elde edilmesi önem kazanmaktadır. 

Biz bu çalışmamızda, primer akciğer kanseri veya akciğer metastazı bulunan primer 

akciğer dışı malignite tanısı bulunan takip hastalarında, düşük ve standart doz tekniği ile elde 

ettiğimiz toplam 150 görüntüyü inceledik. Rutin toraks bilgisayarlı tomografi tetkiki sırasında 

gözlenen akciğer lezyonlarına yönelik, düşük doz bilgisayarlı tomografi tekniği ile aynı kesit 

düzeyinden, düşük miliamper saniye değerlerinde (60, 80, 100, 130) birer tek kesit aldık. Her 

iki teknik arasında, akciğer kitlelerinde ve mediastinal lenf nodlarında görüntü kalitesi ve 

tanısal yeterlilik açısından farklılık olup olmadığını göstermeyi amaçladık. 

Çalışma kapsamına, akciğer kanseri tanısı almış olan, 2’si kadın, 28’i erkek olmak 

üzere 30 hasta dahil edildi. Görüntüler, General Electric Hi Speed NX/i sys 8.10 dual 

detektörlü bilgisayarlı tomografi cihazı ile elde edildi. 

Görüntülerin her birinde akciğer kitleleri; boyut, perilezyoner konsolidasyon varlığı, 

lezyonların kontur özellikleri, spikülasyon varlığı ve mediastinal lenf nodlarının 

saptanmasında görüntü kalitesinin yeterliliği açısından değerlendirildi. Yukarıdaki tüm 

kriterler iki radyolog tarafından değerlendirildiğinde, düşük doz bilgisayarlı tomografi 

protokolü ile elde edilen görüntüler yeterli kalitede bulundu ve standart doz tekniği ile 

istatistiksel farklılık saptanmadı. 

Anahtar Kelimeler: Düşük doz tekniği, Bilgisayarlı tomografi, Akciğer kitleleri 

44

THE ROLE OF LOW DOSE COMPUTED TOMOGRAPHY IN 

SCREENING OF PULMONARY MASSES 

SUMMARY 

For routine follow-up of lung cancer patients, repetitive thorax computed tomography 

examinations have to be performed often in short intervals and this is associated with a 

relatively high level of ionizing radiation. For this reason, it has been important in follow-up 

patients, providing sufficient image quality without causing the radiologist to miss important 

clinical findings with low dose computed tomography technique. 

In this study, we evaluated total 150 images scanned with low and standard dose 

computed tomography teqniques in follow-up patients with primary lung and extrapulmonary 

primary tumors. The patients with pulmonary mass lesions, detected at routine thorax 

computed tomography, underwent a low-dose computed tomography and additional images 

were scanned with reduced tube currents of 60, 80, 100, 130 mAs, at the same anatomic 

levels. Our conclusion was invastigating the diagnostic accuracy and image quality of lowdose 

computed tomography for the evaluating of pulmonary masses and mediastinal lymph 

nodes compared with that of standard-dose computed tomography in the same patient 

population. 

The study included 30 patients (2 women and 28 men) with pulmonary malignant 

tumors. The examination was performed on two-channel multi detector computed tomography 

scanner (General Electric Hi Speed NX/i sys 8.10). 

The image quality of the each images were evaluated with the criterias including the 

lesion size, perilesional consolidation, spiculations, mediastinal lymph nodes. As all of the 

45

criterias above were evaluated by two radiologists, the low-dose computed tomography 

protocol used in this study provided images of adequate quality and there was no statistical 

difference between low and standard-dose computed tomography teqnique. 

Keywords: Low-dose technique, Computed tomography, Pulmonary masses 

46

KAYNAKLAR 

1. Dinkel HP, Sonnenschein M, Hoppe H, Vock P. Low-dose multislice CT of the thorax 

in follow-up of malignant lymphoma and extrapulmonary primary tumors. Eur Radiol 

2003;13:1241–9. 

2. Paterson A, Frush DP. Dose reduction in paediatric MDCT: general principles. Clin 

Radiol 2007;62(6):507-17. 

3. Kalender WA, Schmidt BA, Zankl M, Schmidt MA. PC program for estimating organ 

dose and effective dose values in computed tomography. Eur Radiol 1999;9:555–62. 

4. Imhof H, Schibany N, Ba-Ssalamah A, Czerny C, Hojreh A, Kainberger F, et al. Spiral 

CT and radiation dose. Eur J Radiol 2003;47:29–37. 

5. Mayo JR, Aldrich J, Muller NL. Radiation exposure at chest CT: a statement of the 

fleischner society. Radiology 2003;228:15–21. 

6. Naidich DP, Marshall CH, Gribbin C, Arams RS, McCauley DI. Low dose CT of the 

lungs: preliminary observations. Radiology 1990;175:729–31. 

7. Zwirewich CV, Mayo JR, Muller NL. Low-dose high resolution CT of lung 

parenchyma. Radiology 1991;180:413–7. 

8. Karabulut N, Toru M, Gelebek V, Gulsun M, Ariyurek OM. Comparison of low-dose 

and standard-dose helical CT in the evaluation of pulmonary nodules. Eur Radiol 

2002;12:2764–9. 

9. Başaran Demirkazık F. Bilgisayarlı Akciğer Tomografisinde İndikasyonlar. Türk 

Toraks Derneği 8. Yıllık Kongresi Özet Kitabı, Antalya, 2005. 

10. Kaneko M, Eguchi K, Ohmatsu H, Kakinuma R, Naruke T, Suemasu K, et al. 

Peripheral lung cancer: screening and detection with low-dose spiral CT versus 

radiography. Radiology 1996;201:798–802. 

47

11. Sone S, Takashima S, Li F, Yang Z, Honda T, Maruyama Y, et al. Mass screening for 

lung cancer with mobile spiral computed tomography scanner. Lancet 1998;351:1242– 

5. 

12. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McGuinness G, Miettinen 

OS, et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline 

screening. Lancet 1999;354:99-105. 

13. Topal U. Akciğer Kanseri Taraması: Radyoloji. Toraks Dergisi 2007;8(2):115-8. 

14. Yamada T, Ono S, Tsuboi M, Saito H, Sato A, Matsuhashi T, et al. Low-dose CT of 

the thorax in cancer follow-up. European Journal of Radiology 2004;51:169–174. 

15. Stjernsward J. Battle against tobacco. Journal of the National Cancer Institute 

1989;81(20):1524-5. 

16. Kırkıl G, Deveci F, Turgut T, Muz MH, Kaçar C. Akciğer kanserinin epidemiyolojik 

özelliklerinin retrospektif olarak karşılaştırmalı değerlendirilmesi. F.Ü. Sağlık Bil. 

Dergisi 2005;19(3):165-9. 

17. Gülşen N. Akciğer Kanserinde 99 Tc m -MIBI Toraks Görüntülemesi (tez). Edirne: 

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 1998. 

18. Arpınar Yiğitbaş B. Primer Akciğer Karsinomu Nedeniyle Opere Edilecek Hastalarda 

Otofloresan Bronkoskopi İle Prekanseröz Lezyonların ve Senkron Tümörlerin 

Sıklığının Araştırılması, (tez). İstanbul: Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs 

Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2006. 

19. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 

1997;111:1710-7. 

20. Shibuya K, Mathers CD, Boschi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJL. Global and 

regional estimates of cancer mortality and incidence by site: II. results for the global 

burden of disease 2000. BMC Cancer 2002;2(37):1-26. 

21. Quankel GBA, Kessels AGH, Goei R, Engelshoven JMA. Miss rate of lung cancer on 

the chest radiography in clinical practice. Chest 1999;115:720-4. 

22. Oyar O, Gülsoy U.K. Tıbbi görüntüleme fiziği. Ankara: Rekmay, 2003:235-66. 

23. Tuncel E. Klinik radyoloji. 2. baskı. İstanbul: Nobel&Güneş, 2002:40-6. 

24. Davis SD. CT evaluation for pulmonary metastases in patients with extrathoracic 

malignancy. Radiology 1991;180:1-12. 

25. Slovis TL. CT and Computed Radiography: The Pictures Are Great, But Is the 

Radiation Dose Greater Than Required? AJR 2002;179:39–41. 

26. Boyunağa Ö. Radyosyon dozu ve Azaltılması. TURKRAD 27. Ulusal Radyoloji 

Kongresi Özet Kitabı s.87-93, Antalya, 2006. 

48

27. McNitt-Gray MF. AAPM/RSNA Physics Tutorial for Residents: Topics in CT. 

Radiation dose in CT. Radiographics 2002;22:1541-53. 

28. Mayo JR, Hartman TE, Lee KS, Primack SL, VedaI S, Muller NL. CT of the chest: 

minimal tube current required for good image quality with the least radiation dose. 

AJR 1995;164: 603-7. 

29. Sone S, Takashima S, Li F, Yang Z, Honda T, Maruyama Y, et al. Mass screening for 

lung cancer with mobile spiral computed tomography scanner. Lancet 1998;351:1242- 

5. 

30. Greess H, Wolf H, Baum U, Lell M, Pirkl M, Kalender W, et al. Dose reduction in 

computed tomography by attenuation-based on-line modulation of tube current: 

evaluation of six anatomical regions. Eur Radiol 2000;10:391–4. 

31. Diederich S, Lenzen H. Radiation exposure associated with imaging of the chest. 

Comparison of different radiographic and computed tomography techniques. Cancer 

2000;89:2457-60. 

32. Diederich S, Lenzen H, Windmann R, Puskas Z, Yelbuz TM, Henneken S, et al. 

Pulmonary nodules: Experimental and clinical studies at low-dose CT. Radiology 

1999;213:289-98. 

33. Brenner DJ, Hall EJ. Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation 

Exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-84. 

34. Huda W. Radiation Doses and Risks in Chest Computed Tomography Examinations. 

Proc Am Thorac Soc , 2007;4:316–20. 

35. Imanishi Y, Fukui A, Niimi H, Itoh D, Nozaki K, Nakaji S, et al. Radiation-induced 

temporary hair loss as a radiation damage only occurring in patients who had the 

combination of MDCT and DSA. Eur Radiol 2005;15:41-6. 

36. Brenner DJ, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation induced fatal 

cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol 2001;176:289–96. 

37. Kalra MK, Maher MM, Rizzo S, Kanarek D, Shepard JO. Radiation exposure from 

Chest CT: Issues and Strategies. J Korean Med Sci 2004;19:159-66. 

38. Slovis TL. The ALARA concept in pediatric CT: myth or reality? Radiology 

2002;223:5–6. 

39. Linton OW, Mettler FA. National conference on dose reduction in CT, with an 

emphasis on pediatric patients. AJR 2003;181:321-9. 

40. Siegelman SS, Khouri NF. Solitary pulmonary nodules: CT assessment Radiology 

1986;160:307-12. 

41. Shrimpton PC, Edyrean S. CT scanner dosimetry. Br J Radiol 1998;71:1-3. 

49

42. Kaul A, Bauer B, Bernhard J, Noske D, Veit R. Effective doses to members of the 

public from the diagnostic application of ionizing radiation in Germany. Eur Radiol 

1997;7:1127–32. 

43. Baker SR. Musings at the beginning of the hyper-CT era. Abdom Imaging 

2003;28:110-4. 

44. Karabulut N, Aktı U, Kazıl S. İnflamatuar paranazal sinüs hastalıklarında düşük doz 

ve standart doz BT’nin karşılaştırılması. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2003;9:315- 

20. 

45. Keyzer C, Tack D, Maertelaer V, Bohy P, Gevenois PA, Gansbeke DV. Acute 

Appendicitis: Comparison of Low-Dose and Standard-Dose Unenhanced Multi– 

Detector Row CT. Radiology 1990;232(1):164-72. 

46. Mayo JR, Whittall KP, Leung AN, Hartman TE, Park CS, Primack SL, et al. 

Simulated dose reduction in conventional chest CT: validation study. Radiology 

1997;202:453–7. 

47. Takahashi M, Maguire WM, Ashtari M, Khan A, Papp Z, Alberico R, et al. Low-dose 

spiral computed tomography of the thorax: comparison with the standard-dose 

technique. Invest Radiol 1998;33:68–73. 

48. Jung KJ, Lee KS, Kim SY, Kim TS, Pyeun YS, Lee JY. Low-dose, volumetric helical 

CT: image quality, radiation dose, and usefulness for evaluation of bronchiectasis. 

Invest Radiol 2000;35(9):557–63. 

49. Ganti AK, Mulshine JL. Lung cancer screening. The Oncologist 2006;11:481-7. 

50. Diederich S, Wormanns D, Semik M, Thomas M, Lenzen H, Roos N, et al. Screening 

for early lung cancer with low-dose spiral CT: prevalence in 817 asymptomatic 

smokers. Radiology 2002;222:773-81. 

51. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Mandrekar SJ, Hillman SL. CT 

screening for lung cancer: Five-year prospective experience. Radiology 2005;235:259- 

65. 

52. Aberle DR, Gamsu G, Henschke CI, Naidich DP, Swensen SJ. A Consensus 

Statement of the Society of Thoracic Radiology. Screening for Lung Cancer with 

Helical Computed Tomography J Thorac Imag 2001;16:65-8. 

53. Swensen SJ. CT screening for lung cancer. AJR 2002;179:833-36. 

54. Van Klaveren RJ, Habbema JDF, Pededrsen JH, Koning HJ, Oudkerk M, Hoogsteden 

HC. Lung cancer screening by low-dose spiral computed tomography. Eur Respir J 

2001;18:857-66. 

55. Hopper KD, King SH, Lobell ME, Tenhave TR, Weaver JS. The breast: In-plane Xray 

protection during diagnostic thoracic CT-shielding with bismuth radioprotective 

garments. Radiolgy 1997;205:853-8. 

50

EKLER 

51

EK I 

52

akciğer kitlelerinin görüntülenmesinde düşük doz bilgisayarlı ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?