EUS rehberliginde ince igne aspirasyon biyopsisi - Amerikan ...
EUS rehberliginde ince igne aspirasyon biyopsisi - Amerikan ...
EUS rehberliginde ince igne aspirasyon biyopsisi - Amerikan ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Endoskopi - Teknik<br />
Endoskopik Ultrasonografi<br />
Rehberliğinde İnce İğne Aspirasyon<br />
Biyopsisi<br />
n Tan ATTİLA, Hakan ŞENTÜRK<br />
<strong>Amerikan</strong> Hastanesi, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, İSTANBUL<br />
Endoskopik ultrasonografi rehberliğinde <strong>ince</strong> iğne <strong>aspirasyon</strong>u<br />
(<strong>EUS</strong>-İİA) 1990’lı yılların başından beri gastrointestinal<br />
sistem ve komşuluğundaki lezyonlardan<br />
histopatolojik tanı için kullanlan bir yöntemidir. <strong>EUS</strong>-İİA<br />
teknik olarak nisbeten basit, kabul edilebilir maliyetli ve<br />
tanı koyma potansiyelini anlamlı olarak artıran bir girişimdir.<br />
Her endoskopik girişimde olduğu gibi <strong>EUS</strong>-İİA<br />
sonuçlarının doğruluğu endoskopistin teknik becerisi<br />
ve deneyimine, aynı zamanda <strong>aspirasyon</strong> preparatlarını<br />
<strong>ince</strong>leyen sitopatoloğun gastrointestinal ve pankreatobilier<br />
alandaki deneyimine bağlıdır. Yapılan bir araştırma,<br />
endosonografi eğitimi alan kişinin pankreatik lezyonlardan<br />
yaptığı ilk 10 örneklemede pozitif sonuç elde<br />
etme oranı % 50 iken, 40 örnekleme sonrası bu oranın<br />
% 90’lara çıktığını göstermiştir. <strong>Amerikan</strong> Gastrointestinal<br />
Endoskopi Derneği (ASGE) endosonografi yapma<br />
yetkisinin verilmesi için endosonografi eğitimi alan kişinin<br />
uzman endosonografist gözetiminde minimum 75<br />
mukozal tümör (ösofagus, mide ve rektum kanseri), 40<br />
submukozal lezyon, 75 pankreatobilier <strong>ince</strong>leme ve 50<br />
<strong>EUS</strong> İİA (25 pankreatik, 25 pankreas dışı) yapması gerektiği<br />
kararına varmıştır.<br />
Endoskopik ultrason rehberliğinde yapılan örneklemelerin<br />
sonucunda elde edilen bilgiler klinisiyene teşhis ve<br />
tedaviye yön verilmesi konusunda çok değerli bilgiler<br />
sunar. Endoskopik ultrasonografi kılavuzluğunda örnekleme<br />
teknikleri <strong>ince</strong> iğne <strong>aspirasyon</strong>u (<strong>EUS</strong>-İİA) ve tru-cut<br />
biyopsi (<strong>EUS</strong>-TCB) olarak ikiye ayrılır. Bu yazıda <strong>EUS</strong>-İİA<br />
tekniği konusunda kişisel tecrübe ve önerilerimizi paylaşacağız.<br />
Endikasyonlar:<br />
<strong>EUS</strong>-İİA gastrointestinal sistemde veya komşuluğunda<br />
bulunan kitle lezyonlarından veya lenfanopatilerden sitopatolojik<br />
teşhis konulması için kullanılan girişimsel bir<br />
metoddur. Bu teknik teşhis ve evreleme için kullanılır.<br />
Kontraendikasyonlar:<br />
<strong>EUS</strong>-İİA kontraendikasyonları düzeltilemeyen koagülasyon<br />
bozukluğu (INR > 1.5, trombosit miktarı < 50000/mm3),<br />
Komplikasyonlar:<br />
<strong>EUS</strong>-İİA güvenli bir girişim olarak kabul edilir. Komplikasyon<br />
oranı % 0.3 - % 2 arasında değişir. En önemli komplikasyonlar<br />
enfeksiyon (özellikle kistik lezyonlar örneklendiğinde),<br />
intramural veya ekstramural kanama ve akut<br />
pankreatittir<br />
Ekoendoskoplar:<br />
<strong>EUS</strong>-İİA lineer ekoendoskopla yapılır. Ekoendoskopun<br />
ucunda bulunan elevatör iğneye pozisyon verilmesine<br />
yardımcı olur. Ekoendoskopların çalışma kanalları 2 mm<br />
(sadece 22 G ve 25 G iğneler kullanılır) ve 3.8 mm (19 G,<br />
22 G ve 25 G iğneler kullanılır) olarak ikiye ayrılır.<br />
Aspirasyon iğneleri:<br />
Piyasada farklı özelliklere sahip iğneler bulunmaktadır.<br />
Aspirasyon iğnelerinin içinde çelik veya nitinol stile bulunur<br />
ve çapları 25 G, 22 G ve 19 G olarak üretilir. Stilenin<br />
ucu bazı modellerde sivri bazı modellerde künttür. İğnenin<br />
çevresini saran kılıf spiral metalden veya sert plastikten<br />
yapılır. Bu kılıf iğnenin sivri ucunun ekoendoskopun<br />
çalışma kanalına zarar vermesini önler. İğnenin elle<br />
tutulan (handle) kısmında iğneyi endoskopa sabitlemek<br />
için özel bir aksam bulunur. Aspirasyon iğnesinin seçimine<br />
örneklenmesi planlanan lezyonun özelliklerine göre<br />
karar verilir. Genellikle 22 G <strong>aspirasyon</strong> iğnesi kullanılır.<br />
19 G <strong>aspirasyon</strong> iğneleri genellikle terapötik girişimler<br />
(Kisto-gastrostomi vs.) için kullanılır. Lezyonların örneklenmesinde<br />
19 G iğnenin kullanımından kaçınılır, çünkü<br />
iğnenin çapı arttıkça kan hücreleriyle kontaminasyon ihtimali<br />
artar.<br />
İşlemin planlanması:<br />
<strong>EUS</strong>-İİA planlanmadan önce hastanın hikayesi ve daha<br />
önce yapılan endoskopi ve diğer görüntüleme testleri<br />
(ultrason, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans)<br />
gözden geçirilmelidir. <strong>EUS</strong>-İİA yapılmadan önce sistematik<br />
ve detaylı bir endosonografik <strong>ince</strong>leme yapılarak altta<br />
yatan patoloiinin en ileri evresini belirleyecek lezyondan<br />
41
örnekleme yapılmaya başlanmalıdır. Örnek olarak pankreas<br />
kanseri evrelemesinde; pankreas kitlesi, çölyak lenfadenopatisi,<br />
karaciğer lezyonu ve mediastinal lenfadenopatisi<br />
olan hastada örnekleme mediastinal lenfadenopatiden<br />
başlanıp, sitopatolojik <strong>ince</strong>lemenin negatif gelmesi<br />
durumunda sırayla hepatik lezyon, çölyak lenfadenopatisi<br />
ve pankreas kitlesi örneklenmelidir. Eğer metastatik<br />
lezyon teyit edilirse primer lezyonun örneklenmesine<br />
gerek kalmayabilir. Bu örnekleme tekniğiyle tek bir<br />
iğneyle farklı lezyonlardan örnek alınabilinir. Halbuki ilk<br />
önce primer lezyon örneklenirse yanlış pozitif sonucu ve<br />
tumor hücresi ekimini engellemek için her lokalizasyon<br />
için yeni iğne kullanılması gerekir.<br />
Adım Adım <strong>EUS</strong>-İİA<br />
1. Ekoendoskop pozisyonu<br />
Hedef lezyon komşuluğuna yerleştirilen ekoendoskop<br />
pozisyonunun mümkün olduğu kadar düz ve kıvrımsız<br />
olması, yapılacak <strong>ince</strong> iğne <strong>aspirasyon</strong>unun daha zahmetsiz,<br />
etkin ve güvenli olmasını sağlar. Ekoendoskopun<br />
pozisyonunun kıvrımlı olması ve elevatör kullanımı iğnenin<br />
hareketine direnci artırır. Bu nedenle ekoendoskop<br />
mümkün olduğu oranda nötral pozisyonda tutulmaya<br />
çalışılmadır.<br />
2. Aspirasyon iğnesi seçimi<br />
Örneklenecek lezyonun özelliği, ekoendoskopda meydana<br />
gelen kıvrımlar, tanı konması için kullanılacak yöntem<br />
(sitopatoloji veya histopatoloji) iğne seçiminde rol<br />
oynar. Tanı konması için histolojik <strong>ince</strong>lemeye gereksinim<br />
duyulduğunda <strong>ince</strong> iğne <strong>aspirasyon</strong>u yerine tru-cut<br />
biyopsi metodu tercih edilir. Bazen lezyonun lokalizasyonuna<br />
bağlı olarak ekoendoskopa nötral pozisyon verilmesi<br />
mümkün olmayabilir. Mesela pankreasın unsinat<br />
prosesindeki kitlenin örneklenmesi için ekoendoskop duodenum<br />
ikinci kıtaya ilerletilmelidir. Bu pozisyonda, hareket<br />
serbestisi nedeniyle, 25 G iğneler tercih edilebilir<br />
3. Aspirasyon iğnesinin ekoendoskopa yerleştirilmesi<br />
Ekoendoskop örneklenecek lezyonun komşuluğuna konuşlandırıldıktan<br />
sonra <strong>aspirasyon</strong> iğnesi çalışma kanalından<br />
ilerletilir. Ekoendoskopun pozisyonuna bağlı olarak<br />
<strong>aspirasyon</strong> iğnesinin ilerletilmesinde dirençle karşılaşılırsa,<br />
aşırı zorlama iğnenin koruyucu kılıfı yırtıp, ekoendoskopun<br />
çalışma kanalına zarar vermesine yol açabilir. Bu<br />
nedenle zorlama yerine, ekoendoskop geri çekilip nötral<br />
pozisyona getirilmeli, <strong>aspirasyon</strong> iğnesi ekoendoskopun<br />
42<br />
ucuna ilerletildikten sonra ekoendoskop lezyonun komşuluğuna<br />
tekrar konuşlandırılmalıdır. Örnekleme başlamadan<br />
<strong>aspirasyon</strong> iğnesinin endoskopa sabitlenmesi<br />
gerekir. Eğer lezyon ekoendoskopun ucundan çıkan iğnenin<br />
yolunda değil ise elevatör kullanılarak ekoendoskoptan<br />
çıkan iğnenin açısı artırılarak iğne lezyona doğru<br />
yönlendirilir. Ekoendoskopun biyopsi kanalından çıkan<br />
iğnenin çevresindeki koruyucu kılıfın (sheath) uzunluğu,<br />
elevatör ile elde edilen açıyla ters orantılıdır. Kılıf uzunluğu<br />
kullanılan iğnenin cinsine göre, ya iğneye entegre<br />
edilmiş sistemle yada iğnenin ekoendoskopa girdiği kısım<br />
arasına yerleştirilen ara parça ile ayarlanır.<br />
4. Aspirasyon iğnesinin izleyeceği yolun<br />
seçimi<br />
Aspirasyon iğnesinin lezyona ulaşmak için izleyeceği yolda<br />
bulunabilecek damar yapıları, kanallar ve asit sıvısının<br />
ponksiyonundan kaçınılmadır. Renkli Doppler uygulanarak<br />
damar yapıları tespit edilir. Eğer yol üzerinde damar<br />
yapısı mevcut ise ekoendoskopa yeniden pozisyon verilir<br />
veya <strong>aspirasyon</strong> iğnesinin açısı elevatör kullanılarak değiştirilir.<br />
5. Aspirasyon iğnesiyle örneklemenin yapılması<br />
Lezyon ve <strong>aspirasyon</strong> iğnesi uygun pozisyondayken dokunun<br />
örneklenmesine başlanalabilir. Aspirasyon iğnesi<br />
lezyona saplanmadan önce mutlaka iğne yolunun renkli<br />
Dopplerle <strong>ince</strong>lenip yol üzerinde olabilecek damar yapılarının<br />
ponksiyonundan kaçınılmalıdır. Aspirasyon iğnesinin<br />
içindeki stile, iğne lezyona ilerletilirken iğnenin içinin<br />
gastrointestinal sistemin duvar katmanlarıyla tıkanmasını<br />
engeller. Lezyonun içine <strong>aspirasyon</strong> iğnesinin ilk saplanması<br />
sırasında iğnenin ucundaki sivri kısmın delici etkisinden<br />
daha iyi yararlanmak için stile yaklaşık yarım santim<br />
kadar geriye çekilir. Lezyonun içine girildikten sonra stile<br />
tekrardan iğnenin ucuna ilerletilerek olası duvar katmanı<br />
komtaminasyonunun veya iğnenin ucunu tıkanmasının<br />
önüne geçilir. Daha sonra stile tamamen çekilir ve<br />
iğnenin ekoendoskop dışında kalan sapına negatif basıncı<br />
ayarlanmış enjektör yerleştirilir. Komtaminasyonu<br />
önlemek için negatif basınçlı enjektörün kilidi lezyona<br />
girildikten sonra açılmalı ve lezyondan çıkmadan kapatılmalıdır.<br />
Örnekleme sırasında lezyonun içine ilerletilen <strong>aspirasyon</strong><br />
iğnesinin ileri geri hareketleri eş zamanlı olarak<br />
endosonografik görüntüde takip edilir. İşlemin herhangi<br />
bir anında <strong>aspirasyon</strong> iğnesi endosonografik görüntüde<br />
görülmezse, iğnenin ileri geri hareketlerine ara verilmeli<br />
ve ekoendoskopun sağa sola hareketiyle iğne tekrar gö-
üntülenmeye çalışılmalıdır. İğnenin ileri doğru ilerletilmesine<br />
ucunun terkardan görüntüye gireceği umuduyla<br />
kesinlikle devam edilmemelidir. Ekoendoskopun sağa ve<br />
sola hareketiyle iğne görüntüye girmezse iğne geri çekilmelidir.<br />
İğnenin ileri geri hareketi sırasında lezyonun içinde<br />
ileri geri hareket ettiğinin görülmesi gerekir. İğnenin<br />
ileri geri hareketi sırasında lezyonun da ileri geri hareket<br />
etmesi, iğnenin lezyonun içinde muhtemelen sabit kaldığı<br />
ve yeterli örnekleme yapılamadığı anlamına gelir. Bu<br />
problem submukozal kitlelerin örneklenmesi sırasında<br />
meydana gelebilir. Böyle bir hatanın olmadığını teyit etmek<br />
için iğnenin lezyonun distal sınırına yaklaşıp uzaklaştığına<br />
dikkat edilmedir. İleri geri hareketler sırasında iğnenin<br />
lezyonun ilerisine geçmemesine dikkat edilmelidir.<br />
Lezyonun arkasındaki damarsal yapıların veya komşu organların<br />
istemeden ponksiyonunun önlenmesi için iğnenin<br />
ilerletilebileceği maksimum mesafe bazı <strong>aspirasyon</strong><br />
iğnelerinin ekoendoskop dışında kalan sapında bulunan<br />
donanımla sınırlandırılabilir. Örnekleme tamamlandıktan<br />
sonra iğne tamamen koruyucu kılıfın içine çekilmelidir.<br />
Cihaz çekilirken iğnenin koruyucu kılıfın dışında kalması<br />
ekoendoskopun çalışma kanalına zarar verebilir.<br />
6. Elde edilen aspiratın hazırlanması<br />
İğne içindeki örneğin pıhtılaşmaması için iğne ekoendoskoptan<br />
çıkarılır çıkarılmaz alınan örnek stile yardımıyla<br />
veya 10 ml havanın iğneye enjekte edilmesiyle lam üzerine<br />
yayılır. Hücre bloğu planlanıyorsa bir kısım örnek<br />
hücre bloğunun yapılacağı sıvıya boşaltılmalıdır. Eğer<br />
aspiratlar pıhtılıysa iğne tekrar kullanılmadan iğnenin içi<br />
önce serum fizyolojikle yıkanmalıdır. Eğer iğnenin ucu<br />
eğrilmişse tekrar kullanılmadan önce düzleştirilmelidir.<br />
Eğer sitopatolog örnekleri hemen değerlendirebiliyorsa,<br />
örnekleme yeterli materyal elde edilene kadar veya teşhis<br />
konulana kadar devam etmelidir. Eğer sitopatolog<br />
örnekleri hemen değerlendiremiyorsa, ortalama olarak<br />
üç ila yedi örnekleme yapılması yeterli materyalin elde<br />
edilmesini sağlayacaktır.<br />
Sonuç:<br />
<strong>EUS</strong> ve <strong>EUS</strong>-İİA gastrointestinal sistem ve komşuluğundaki<br />
patolojilerin teşhis ve evrelenmesi konusunda değerli<br />
bilgiler sunar ve tedavi planlanmasında önemli rol<br />
oynar. Her girişimsel işlemde olduğu gibi <strong>EUS</strong> İİA’nunda<br />
elde edilecek sonuçlar endosonografistin eğitim ve tecrübesiyle<br />
yakından ilişkilidir<br />
43
Change language