İntestinal Obstrüksiyon
İntestinal Obstrüksiyon
İntestinal Obstrüksiyon
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON<br />
DR. MEHMET ÇAĞRI GÖKTEKİN<br />
F.Ü.H ACİL TIP. AD<br />
<strong>İntestinal</strong> Obstrüksi<br />
• İnce bağırsak ve kolon çeşitli nedenlerle<br />
obstrükte olabilir.<br />
• Extrinsik, intrinsik ve intralüminal proçesler<br />
mekanik obstrüksiyonu presipite ederler.<br />
• İnce bağırsak obstrüksiyonunu kolon obst.<br />
ayırt etmek önemlidir çünkü insidans, klinik ve<br />
tedavi obst. anatomik yerine bağlıdır.<br />
İnce Bağırsak <strong>Obstrüksiyon</strong>u<br />
En sık nedeni abdominal cerrahi sonrası<br />
ADEZYONLARDIR.<br />
Vakaların çoğu cerrahiden aylar veya yıllar sonra<br />
görülmesine rağmen, birkaç hafta içinde de<br />
görülebilir.<br />
İkinci en sık nedeni kasık fıtığının inkarserasyonu<br />
İnfantlar kadar erişkinlerde de görülebilir ve<br />
şikayet olarak ingiunal bölgede manüplasyonla<br />
azaltılamayan şişlik ve düğümlenme vardır<br />
<strong>İntestinal</strong> <strong>Obstrüksiyon</strong><br />
Mekanik obstrüksiyon yada adinamik ileusa<br />
sekonder, bağırsak içeriği ve gıdaların intestinal<br />
yolda ilerleyememesine bağlı oluşan durum<br />
intestinal obstrüksiyondur.<br />
Adinamik ileus daha sık oluşur fakat genellikle<br />
kendi kendini sınırlar ve cerrahi tedavi<br />
gerektirmez.<br />
Mekanik obstrüksiyona intrinsik ve extrinsik<br />
faktörler neden olur ve genellikle tam bir cerrahi<br />
müdahale gerektirir.<br />
İnce Bağırsak <strong>Obstrüksiyon</strong>u<br />
Herniye sekonder intes. obst. diğer nadir sebepleri ;<br />
-Umblical<br />
-Femoral<br />
-Obturatuar hernidir.<br />
Umblikal herniler her yaş grubunda görülür, obturatuar<br />
ve femoral herniler daha az görülürler.<br />
Yaşlı bayanlarda daha sık görülürler, femoral ve medial<br />
uylukta ağrı ile birlikte olabilirler.<br />
Sonuç olarak mezenterdeki bir defekt intestinal obst.<br />
neden olabilir.<br />
01.02.2012<br />
1
İnce Bağırsak <strong>Obstrüksiyon</strong>u<br />
İntramural ve intraluminal proçesler sonucunda oluşan<br />
ince bağırsak obst, nadir görülen diğer nedenler<br />
arasındadır.<br />
Primer ince barsak lezyonları polipler, lenfoma veya<br />
adenokarsinomu içerir.<br />
İntraluminal obst. az görülen diğer bir nedeni safra taşı<br />
ileusudur.<br />
Safra kesesindeki taşın safra kesesinden bağırsak<br />
boyunca ilerlemesi ve ileoçekal bölgeye gelip obst.<br />
etmesiyle oluşur.<br />
Bağırsak obst. bulgularının yanısıra abdominal grafide<br />
bilier ağaçta hava görülebilir.<br />
Kolon <strong>Obstrüksiyon</strong>u<br />
Herni ya da cerrahi adezyonlar kolon<br />
obstrüksiyonu yapmazlar.<br />
En sık nedeni NEOPLAZMLARDIR.<br />
Kolonik obst. semptomlarına sahip herhangi biri<br />
neoplazm açısından değerlendirmelidir.<br />
Divertikülitler önemli sekonder obst. ve<br />
mezenter ödem oluşturabilir.<br />
Striktür kronik inflamasyon ve skarla birlikte<br />
görülebilir.<br />
Fekalit yaşlı hastalarda önemli bir problemdir ve<br />
kolonik obst. semptomlarının başlangıcı olabilir.<br />
İnce Bağırsak <strong>Obstrüksiyon</strong>u<br />
• Lenfomalar intusepsiyona neden olarak ince<br />
bağırsak obst. neden olabilirler.<br />
• Bezoarların sebep olduğu intraluminal<br />
obstrüksiyona piloroplasti ve pilorik rezeksiyon<br />
geçiren hastalar daha duyarlıdır.<br />
• İnflamatuar bağırsak hastalığı çeşitli<br />
bölgelerde ince bağırsağı etkileyebilir.<br />
• Apse ve radyasyon enteritleride ince bağırsak<br />
obst. neden olabilir.<br />
Kolon <strong>Obstrüksiyon</strong>u<br />
• Kanser ve divertikülitten sonra sonra en sık<br />
nedeni sigmoid volvulusdur.<br />
• Yaşlı, yatalak ve psikiyatrik hastalar<br />
antikolinerjik ajan akdıklarlar ve bu mekanik<br />
problemin en sık nedenidir.<br />
• Çekal obst.da bir nedenidir ve gebelerde<br />
insidansı daha yüksektir.<br />
Sigmoid Volvulus Sigmoid Volvulus<br />
01.02.2012<br />
2
Patofizyoloji<br />
• <strong>Obstrüksiyon</strong>un gelişmesi ile intestinal içeriğin<br />
absorbsiyonu bozulur, kusma ve oral alım<br />
azalır.<br />
• Absorbsiyondaki ve oral alımdaki azalma ve<br />
kusma volüm depresyonuna yol açar, buda<br />
renal yetmezlik veya şoka neden olabilir.<br />
• Barsak distansiyonu sıklıkla mekanik<br />
obstrüksiyona eşlik eder. Distansiyon barsak<br />
lumeninde sıvı birikimine neden olur .<br />
Patofizyoloji<br />
• Bağırsak obst. ilerlerse hızlıca şok gelişebilir ve<br />
% 70 mortal seyredebilir.<br />
• Kapalı loop obst. ile iskemi, nekroz, septisemi,<br />
şok ve mortalite çok daha hızlı gelişebilir.<br />
(inkarsere herni, ileoçekal valve kapalı olduğu<br />
tam bir kolon obst….) .<br />
Klinik<br />
• Adinamik ileusta ağrı;<br />
-Sürekli<br />
-Daha az şiddetlidir.<br />
• Obst. proksimalde ise genellikle kusma<br />
görülür;<br />
-Proksimalde safralı<br />
-Distal ileal obst.da bulanık fekalitli<br />
kusma görülür.<br />
Patofizyoloji<br />
• Bağırsak lümeninde sıvı toplanması ile<br />
intraluminal basınç artar, peristaltik<br />
kontraksiyonların artışı ve şişkinlik ile<br />
distansiyon ortaya çıkar.<br />
• İntarluminal basınç aşırı artınca kapiller<br />
venöz basınç, absorbsiyon ve lenfatik drenaj<br />
azalır.<br />
• Barsakta iskemi, nekroz oluşabilir,<br />
bakterilerin kan dolaşımına geçmesiyle<br />
septisemi oluşabilir.<br />
Klinik<br />
• Tüm hastalarda ağrı vardır, kramp tarzında ve<br />
aralıklıdır.<br />
• Mekanik ince bağırsak obst. ağrı sıklıkla;<br />
-Epizodik,<br />
-Birkaç dakika devam eden,<br />
-Periumblikal ve<br />
-Daha sık olarak diffüzdür<br />
Klinik<br />
• Kolon obst.da ağrı genellikle hipogastriktir ve<br />
fekalit kusma ile birlikte olabilir.<br />
• Diğer özellikler bağırsak hareketlerinde ve gaz<br />
çıkışındaki yetersizlik olarak görülebilir<br />
• Konstipasyon parsiyel yada komplet obst.na<br />
sekonder olabileceği için dikkate alınmalıdır.<br />
01.02.2012<br />
3
Fizik Muayene<br />
• Fiziksel muayene patolojik süreçin yerine,<br />
süresine, etyolojisine göre değişir.<br />
• Erken semptomlar sıklıkla abdominal<br />
distansiyonla ilişkilidir<br />
• Abdominal hassasiyet minimal ve diffüz veya<br />
ağır ve lokalize olabilir, ağır hassasiyete sahip<br />
hastalarda peritonit gelişebilir.<br />
• Abdomen perküsyonda timpaniktir.<br />
Fizik muayene<br />
• Yaşlı hastalar intestinal obstrüksiyonlu genç<br />
hastalarla benzer semptom ve bulgulara<br />
sahiptir.<br />
• Bu yaş grubunda adezyonlar ve fıtıklar ince<br />
barsak obstrüksiyonunun yaygın nedenidir.<br />
• Karsinom olamayan hastalarda kalın barsak<br />
obstrüksiyon sebepleri benzerdir (sıklıkla<br />
karsinom).<br />
• Yaşlı hastalarda öykü zor alınır<br />
Fizik Muayene<br />
• Pelvik muayene, obst.na neden olan herhangi<br />
bir jinekolojik patolojiyi teşhis için<br />
uygulanmalıdır.<br />
• Vajinal bir araç kolona bası ile obst.<br />
oluşturabilir.<br />
Fizik muayene<br />
Mekanik obst.da barsak sesleri hiperaktif olma<br />
eğilimindedir. Eğer obst. birkaç saat sürerse<br />
peristaltik hareketler ve barsak sesleri<br />
azalalabilir.<br />
Adinamik ileusda abdominal distansiyon ile<br />
birlikte barsak sesleri azalmıştır ya da hiç<br />
olmayabilir.<br />
Gangrenöz ve bağırsak perforasyonunu<br />
dışlamak için lokalizasyon ve rebound dikkatli<br />
araştırılmalı, çünkü bunlar acil cerrahi<br />
gerektiren durumlardır<br />
Fizik Muayene<br />
• Abdominal ağrı veye distansiyon,<br />
organomegali yada kitle için bir bulgu olabilir.<br />
• Rektal muayene ile fekalit, rektal karsinomda,<br />
gizli kan yada striktür teşhis edilebilir.<br />
• Gayta ve gazın olmaması barsak obst. tanısına<br />
yardımcıdır, fakat olması proksimal bir obst.<br />
varlığını dışlayamaz çünkü önceden var olan<br />
rektal içerik boşaltılmamış olabilir.<br />
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular<br />
• Obst.dan şüphelenilen tüm hastalara;<br />
-Ayakta ve yatarak batın grafisi,<br />
-A.C grafisi yada<br />
-Hasta ayakta duramıyorsa lateral<br />
dekübit grafisi çekilmelidir.<br />
• Batın grafisinde tanı doğrulanabilir,<br />
– serbest hava veya<br />
– kitle görülebilir<br />
01.02.2012<br />
4
A. Flat-plate abdominal film illustrates distended loops of small bowel.<br />
B. Upright film demonstrates multiple air-fluid levelsand "stepladder" appearance.<br />
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular<br />
>40.000 beyaz küre mezenterik vasküler<br />
oklüzyonu düşündürür.<br />
Serum amilaz ve lipazda ılımlı bir yükselme<br />
olabilir.<br />
Serum elektrolitlerinin düzeyleri genellikle<br />
normaldir yada azalmıştır, buda kusma ile<br />
olup olmamasına obst. kısa yada uzun olup<br />
olmamasına bağlı olarak değişir.<br />
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular<br />
Obst. etyolojisi yada yerini belirlemek için;<br />
-Sigmoidoskopi veya<br />
-Baryumlu enema kullanılabilir.<br />
• Üst GİS çalışmaları nadiren endikedir<br />
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular<br />
• Laboratuar genellikle CBC, elektrolit<br />
değerlerini içermelidir.<br />
• Semptomların süresine, yerine bağlı olarak<br />
beyaz kürede, Hb, Hct ve elektrolit<br />
değerlerinde büyük değişimler bulunabilir.<br />
• >20.000 beyaz küre olan olgularda bağırsak<br />
gangreni, intraabd. apse veya peritonitten<br />
şüphelenilmelidir.<br />
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular<br />
Htc, BUN ve kreatinin artışı volüm depresyonu<br />
ve dehidratasyonla uyumludur.<br />
Obst. şiddetinin yada sekonder<br />
komplikasyonların diğer belirtileri ürine<br />
spesifik gravitide artış, ketonüri, laktatta artış<br />
ve metabolik asidozdur.<br />
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular<br />
Baryumlu enema kolon obst yerini ve<br />
nedenini belirleyebilir.<br />
Sigmoidoskopi intraluminal, mukozal<br />
lezyonları veya gangrenöz mukozayı teşhis<br />
edebilir.<br />
Eğer tanıya ulaşılamazsa tercihen aynı kişi<br />
tarafından tekrar muayene gerekli olabilir.<br />
Komplet ve parsiyel obst ayırmak için<br />
kontrastlı CT’de savunulan bir metoddur.<br />
01.02.2012<br />
5
Barium enema examination demonstrating incomplete filling of the sigmoid secondary to<br />
volvulus. Note the "parrot beak" appearance<br />
of the point of the volvulus.<br />
Tedavi<br />
• Kapalı loop obst, bağırsak nekrozu ve çekal<br />
volvulustan şüphelenince cerrahi<br />
geciktirilmeden yapılmalıdır.<br />
• Sigmoid volvulus sigmoidoskopi ile<br />
dekomprese edilmelidir.<br />
Tedavi<br />
Mekanik obst. sıklıkla cerrahi gerektirir.<br />
Cerrahiden önce;<br />
-NG (aşırı bağırsak içeriği ve havayı ortadan<br />
kaldırmak için uygulanabilir)<br />
- İ.V. sıvı replasmanı (kusma, oral alım azlığı ve<br />
absorbsiyondaki azalmadan dolayı yapılmalıdır)<br />
-Monitörizasyon (kan basıncı, kalp hızı,idrar çıkışı)<br />
-Geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır.<br />
Enfeksiyon ve septisemi riski açısından.(piperasilintazobaktam<br />
3,375 g i.v. 6 saatte yada ampisilinsulbactam<br />
3 g i.v. 6 saatte).<br />
Tedavi<br />
Adinamik ileus primer problemse yada tanı<br />
şüpheliyse;<br />
-Konservatif tedavi,<br />
-i.V. sıvı,<br />
-NG ve<br />
-Gözlem genellikle etkili olur.<br />
Abdominal kontrastlı CT genellikle parsiyel ince<br />
bağırsak obst.nun ileusdan ayırmak yada<br />
strangülasyonu basit obst.dan ayırmak için<br />
kullanılır.<br />
01.02.2012<br />
6
Change language