Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
AKCİĞER APSESİNDE<br />
CERRAHİ TEDAVİ<br />
TTD 10. Yıllık Kongresi Antalya 2007<br />
Dr. S.Ş. Erkmen GÜLHAN<br />
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve<br />
Araştırma Hastanesi
Akciğer apsesi, parankim<br />
destrüksiyonu ile birlikte oluşan bir<br />
kavitede lokalize , süpüratif,<br />
nekrotizan birikimin olduğu subakut<br />
bir enfeksiyondur.
Akciğer apsesinin tedavisinde,<br />
• Öncelikle medikal tedavi uygulanmalı<br />
• Cerrahi tedavi ilk seçenek olmamalı
Medikal tedavi<br />
• Uygun ve uzun süreli (6-8 hafta) antibiyotik<br />
tedavisi<br />
• Apse drenajının sağlanması (İnternal)<br />
–Göğüs fizyoterapi, postural drenaj<br />
– Bronkoskopi<br />
• Destek tedavisi
Medikal tedavi ile büyük oranda iyileşme<br />
sağlanmakta, olguların ancak %10<br />
kadarında cerrahi tedavi gerekli<br />
olmaktadır.
Drenaj<br />
• Nekrotizan bir enfeksiyon olduğundan olguların<br />
çoğunda, bronşa açılarak kendiliğinden internal<br />
drenaj sağlanır<br />
• Bunun gerçekleşmemesi medikal tedavi<br />
etkinliğini azaltır<br />
• Periferik yerleşimli, toraks duvarına yakın<br />
olgularda eksternal drenaj uygulanabilir<br />
• Drenaj uygulanacak olgularda malignite mutlaka<br />
ekarte edilmiş olmalıdır
Drenaj endikasyonları<br />
• Medikal tedaviye rağmen,<br />
– Sepsis gelişen<br />
– Kavitenin çapı artan<br />
–Karşı akciğere kontaminasyon olan olgular<br />
• Medikal tedaviye destek olarak,<br />
– Mekanik ventilasyon uygulanan<br />
– Cerrahi uygulanamayan veya kabul etmeyen<br />
olgular
Drenaj yöntemleri<br />
• Monaldi drenajı<br />
• Tüp torakostomi, sualtı drenajı<br />
• BT eşliğinde perkutan kateter (4-10 F)<br />
yerleştirilmesi
Monaldi drenajı 1<br />
(Pneumonostomy)<br />
• V. Monaldi ilk kez 1938’de<br />
uygulamış,1947’de yayınlamış<br />
• Tüberküloz kavitelerinin küçültülmesi için<br />
kullanılmış<br />
• Sonrasında büllöz amfizem ve akciğer<br />
apsesinde de kullanılmış
Monaldi drenajı 2<br />
• İlk tekniğinde,<br />
– Radyolojik olarak girilecek yer saptanıyor<br />
– Yaklaşık 5 cm. kot subperiostal çıkarılıyor<br />
– Plevral aralığa girilmeden kavite açılıyor<br />
– Kavite kenarları, plevraya dikiliyor<br />
– Kavite içi temizlenip, iodoformlu gazlarla<br />
dolduruluyor<br />
– Kavite içine dren yerleştirilip, dokular kapatılıp,<br />
cilde tespit ediliyor<br />
– Dren yaklaşık -20 cm. su basınçla suction’a<br />
bağlanıyor
Tüp torakostomi 1<br />
• Radyolojik olarak giriş yeri doğru saptanmalı<br />
(Düz-yan grafiler, Floroskopi, USG, BT)<br />
• Ponksiyon yapılarak yer doğrulanmalı<br />
• Pesser dren kullanılarak, çevre dokular fazla<br />
disseke edilmeden bir seferde girilip drenin<br />
başı kaviteyi toraks duvarına oturtacak<br />
şekilde geri çekilmeli<br />
• Dren sualtı drenajına, gerekirse intermittant<br />
suction’a bağlanır
Tüp torakostomi 2<br />
• Drenajla özellikle büyük ve bronşa<br />
açılmamış apselerde klinik başarı sağlanır<br />
•Girişimin kendine ait komplikasyonları<br />
unutulmamalıdır,<br />
– Kanama<br />
– Masif hava kaçağı<br />
– Ciltaltı amfizemi<br />
– Ampiyem
Tüp torakostomi 3<br />
• Akciğer apsesinin tedavisi çok uzun süreli<br />
olduğundan, hastalar drenle evlerine<br />
gönderilebilir<br />
• Drenajı ve hava kaçağı azalan hastalarda<br />
dren Heimlich valvine bağlanabilir
Cerrahi endikasyonları 1<br />
• 6-8 hafta uygun medikal tedaviye<br />
rağmen,<br />
– Apsenin iyileşmemesi<br />
– 6 cm’den büyük kavite kalması<br />
• Kanser süphesi<br />
• Yabancı cisim gibi obstrüktif lezyon<br />
süphesi
Cerrahi endikasyonları 2<br />
• Akciğer apsesinin akut evresi sayılan<br />
ilk 6 haftalık dönemde de ortaya<br />
çıktığı takdirde cerrahi gerektiren<br />
komplikasyonlar,<br />
–Masif hemoptizi<br />
–Bronkoplevral fistül<br />
–Ampiyem
Cerrahi tedavi<br />
• Akciğer apsesi cerrahisinde en önemli<br />
sorun, operasyon sırasında<br />
manupilasyona bağlı olarak enfekte apse<br />
içeriğinin havayollarına ve diğer akciğere<br />
yayılmasıdır<br />
• Bu mortal komplikasyon için anestezinin<br />
başından itibaren çeşitli önlemler<br />
alınmalıdır
Apse içeriğinin kontaminasyonuna<br />
karşı önlemler<br />
• Çift lümenli veya blokerli endotrakeal tüple<br />
selektif entübasyon<br />
• Endotrakeal tüpün diğer bronşa itilmesi<br />
•Hastanın yüzüstü veya sırtüstü<br />
pozisyonda yatırılması<br />
• Toraksa girildiğinde öncelikle bronşun<br />
disseke edilerek klemplenmesi
Cerrahi teknik 1<br />
• Akciğer apsesinin bir enfeksiyon hastalığı<br />
olması sebebiyle, akciğer parankimi,<br />
hilusu ve mediastende yoğun inflamasyon,<br />
LAP gibi akut enfeksiyon bulguları<br />
mevcuttur<br />
• Bunların cerrahiyi zorlaştıran faktörler<br />
olduğu unutulmadan dikkatli olunmalıdır<br />
• Malignite süphesi varsa apse duvarından<br />
frozen gönderilmelidir
Cerrahi teknik 2<br />
• Uygun cerrahi yöntem rezeksiyondur,<br />
kavitektomiden kaçınılmalıdır<br />
• En uygun rezeksiyon yöntemi lobektomidir<br />
• Olgunun durumuna göre, pnömonektomi<br />
ile segmentektomi arasındaki tüm<br />
seçenekler kullanılabilir<br />
• Ancak pnömonektominin kendi başına bir<br />
hastalık kabul edildiği, wedge<br />
rezeksiyonunda yetersiz kalacağı<br />
unutulmamalıdır
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs<br />
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
Göğüs Cerrahisi Kliniğinde,<br />
1996-2006 yılları arasında:<br />
Operasyon<br />
Akciğer apsesi<br />
8508 18 ( % 0.21)
40 yaşında erkek
2 ay medikal tedavi sonrası
Alt lobektomi sonrası
34 yaşında kadın
İlk yatışdan 3 ay sonra -hemoptizi
Alt lob superior segmentektomi sonrası
75 yaşında kadın
Alt lobektomi sonrası
38 yaşında kadın hasta
Wedge rezeksiyon sonrası
teşekkürler
Change language