Oksijen Tedavisi

NEFES DARLIĞIİLEBAŞ EDEBİLME YÖNTEMLERİDoç.Dr. Sevgi ÖzalevliDEÜ. Fizik Tedavi ve Reh. YO., İzmir1

Sunu İçeriği• Nefes Darlığı = Dispne, Tanım, Nedenleri• Dispne Tedavisi, Farmakolojık Olmayan Yöntemler• Hasta Ve Aile Eğitimi• Oksijen Tüketimi Ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri• Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran TekniklerGevşeme Egzersizleri Ve PozisyonlarıÖne Eğilme PozisyonuBüzük Dudak (Pursed-lips) Solunum EğitimiSolunumun Zamanlanmasi Ve Aktif Ekspirasyon TekniğiDiyafragmatik Solunum Egzersizi• Egzersiz Eğitimi• Solunum Kas Eğitimi• Oksijen Tedavisi• Solunum Kas İstirahati- Mekanik Ventilasyon Kullanımı• Yardımcı Ek Tedaviler2

Nefes Darlığı = Dispne, Tanım• Solunumda zorlanma hissi• Rahatsız solunum• Derin soluk alma yeteneğindeyetersizlik• Hasta tarafından hoşa gitmeyensıkıntı verici artmış solunumsal efor• Solunum stresinin farkına varmak• Nefesin kesilmesini, boğulmatıkanmahissinin hissedilmesi• Hava açlığının deneyimlenmesiRichards, 1935Mahler, 19843

Dispne - TanımDispne çok yönlü fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevreselfaktörler ve bunlara eşlik edebilen fizyolojik ve davranışsaletkilenimlerden kaynaklanan bir deneyimdir.American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment andmanagement-a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 19994

Azalmış Akciğer Elastik RecoiliArtmış Hava Yolu DirenciEkspiratuar Akımda KısıtlılıkAkut Dinamik Akciğer HiperinflasyonuDispneO’Donnell, 20075

Kronik Dispnenin Nedenleri• Hava yolu hastalıkları• Parankimal akciğer hastalıkları• Pulmoner vasküler hastalıklar• Göğüs duvarı hastalıkları• Solunum kas fonksiyon bozukluğu• Kardiovasküler hastalıklar• Anemi• Kondüsyon bozukluğu• Psikolojik faktörler6

Kas ZayıflığıEgzersiz KısıtlılığıAzalmış Hareketlilik(Kısıtlılık)Hava yoluobstrüksiyonuNefes DarlığıDış FaktörlerDepresyon and AnksieteDavranışlar ve BeklentilerYaşam TarzındaKısıtlılık(Sakatlık)Jones PW, 19987

KOAH’ta Dispne Oluşturan Olası Mekanizmalar1. Artmış ventilatuar talepa. Artmış fizyolojik ölü boşlukb. Hipoksemic. Erken başlayan laktik asidozisd. KOAH’ta sistemik etkiler, dekondüsyon ve/veya beslenme nedeniylealt ekstremite kas zayıflığı2. Dinamik hava yolu kompresyonu3. Dinamik hiperinflationa. Elastik yükde artışb. Diyafragmanın vertikal kas liflerinde kısalma (fonksiyonel zayıflık)4. Solunum kas zayıflığıATS: Dyspnea 19998

Dispne Tedavisi• Farmakolojik tedavi• Farmakolojik olmayan yöntemlerle tedavi9

FARMAKOLOJIK OLMAYAN YÖNTEMLER1. Hasta Ve Aile Eğitimi2. Oksijen Tüketimi Ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri3. Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran TekniklerGevşeme Egzersizleri Ve PozisyonlarıÖne eğilme PozisyonuPursed-lip (Büzük Dudak) Solunum EğitimiSolunumun Zamanlanmasi Ve Aktif Ekspirasyon TekniğiDiyafragmatik Solunum Egzersizi4. Egzersiz Eğitimi5. Solunum Kas Eğitimi6. Oksijen Tedavisi7. Solunum Kas İstirahati- Mekanik Ventilasyon Kullanımı8. Yardımcı Ek TedavilerYogaYürüme YardımcılarıMüzikle Yürüme Ve Egzersiz UygulamalarıHipnozAkupunktur-akupressırBiyofeedbackNöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES)Hava Akımı Oluşturmak-kullanmakÇevresel Koşulların Ve Çevre Havasının DüzenlenmesiPsikolojik Tedavi, Psikososyal DestekBeslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi10

Hasta ve Aile EğitimiDispneyi azaltmak amaçlı eğitim;• Solunum kontrolü• Oda ve ev dizaynı• Odada az sayıda insan olması• Isı ve nem kontrolünün yapılması gibi stratejileri• Stres, anksiete ve depresyonla başa çıkma becerilerinineğitimini• Kendi-kendine bakım stratejileri geliştirme eğitimini vebunların önemini kapsar.AMA:EPEC 199911

Hasta ve Aile EğitimiHasta ve aile eğitimindenebulize bronkodilatör tedavisinekoçluk yer almalıdır.Hastaların tedavileri süresince sıklıklauzun süre desteksiz oturmaları, üstekstremitelerini desteksizkullanmaları, yüzeyel ve hızlısolumaları önlenmelidir.12

Oksijen Tüketimi ve Solunum İşiniAzaltma Yöntemleri• Üst göğüs kafesinin, omuz ve boyun kaslarınıngevşetilerek, alt göğüs kafesi ile normal tidalvolümde solunumun öğretilmesi önemlidir.EtkisiUyku KalitesiFonksiyonel Aktivite DüzeyiYaşam KalitesiSolunum İş YüküKalp HızıDispne Algısı13

AmaçOksijen Tüketimi ve Solunum İşiniAzaltma Yöntemleri• Desteksiz vücut pozisyonlarını azaltma• Yerçekimine karşı yapılan işi azaltma• Pozisyon değişimlerini azaltma• Ventilasyon hız ve derinliğini azaltma• Yardımcı solunum kas aktivitesini engelleme• Avantajlı vücut pozisyonlarının (öne doğru eğilerek oturma)kullanımı• GYA’nde solunum kontrolünü uygulama• GYA’nde gevşeme eğitimini uygulama• Stresle başa çıkma stratejileri geliştirmeMahler, 199014

KOAH Hastasının Nefes DarlığınıAzaltmak İçin Kullandığı Stratejiler%Hareketleri Yavaşlatmak 72Hareketsiz Kalmak-sakin Durmak 68Oksijen Almak 53Solunum Egzersizleri Yapmak 47Aktiviteleri Azaltmak 43Soğuk Hava Uygulamak 40Günlük Yaşam Aktivitelerini Değiştirmek 37Ekstra İnhaler Kullanmak 32Giyinmede Değişiklik 27Yeme Alışkanlığında Değişiklik 24Yardımcı Cihaz Kullanımı 9Christenbery, 200515

Eğitimin Dispne Algısına Etkisi ?Hasta eğitiminintek başına,dispne algısını azalttığı,sağlıkla ilgili yaşam kalitesini geliştirdiği,inhaler kullanımında, gevşeme tekniklerinin öğrenilmesinde,enerji tüketim tekniklerinin ve stres yönetimininhayata uyarlanması konularındadavranış modifikasyonları oluşturduğu kanıtlanmıştır.Hunter & Hall, 1989.Howland, 1986.16

Solunumu Düzenleyen Ve SolunumKapasitesini ArtıranTeknikler17

Gevşeme Egzersizleri ve PozisyonlarıEtkileriSolunum kontrolünü sağlarSolunum frekansını düzenlerTidal volümü arttırarakAnksiete şiddetini azaltırSolunum iş yükünü azaltırKalp hızını düşürürUyku kalitesini artırırYardımcı solunum kas aktivitesini azaltırDispne algısını azaltır18

Gevşeme Pozisyonları• Yüksek yan yatış• Sırtüstü yüksek yatış• Kollar destekli sandalyedeöne doğru oturma• Masadan destek alarak önedoğru oturma• Önden veya arkadan destekalarak ayakta durma19

Progressif Kas Gevşeme Tekniğiİnspirasyon ile 5-10 sn tüm kas gruplarına kontraksiyon ve ekspirasyon ilegevşeme hissinin hastaya öğretildiği bu teknik önemli bir solunum stratejisidir.Solunun frekansıAnksieteDispne158 kronik kalp yetmezliği olan hastayaDeney grubuna 14 hafta boyunca, ev programı ve workshop şeklinde progressif kasgevşeme tekniği,Kontrol grubuna sadece 45 dak gevşeme eğitimi uygulanmış.Deney grubunda diğer gruba göre;psikolojik stres, dispne ve yorgunluk şiddeti azalmış.Yu, J Psychosom Res, 200720

Progressif Kas Gevşeme Tekniği21

Öne Doğru Eğilme Pozisyonu22

Öne Doğru Eğilme Pozisyonu20-45°•Skalen ve sternomastoid kas aktivitesiazalır•Transdiyafragmatik basınç artar•Torako-abdominal hareketler düzelir•Üst ekstremite desteği ile pektoralkaslar üst göğüs kafesini yükseltir.•Diyafragmanın uzunluk-gerilimilişkisi düzelir, fonksiyonu artar•Maksimal inspiratuar basınç artarDispneDiyafragmatik fonksiyonHiperinflasyon ?Barach, 1974Sharp, 1980Druz, 1982Delgato, 1982O’Neil, 198323

Büzük dudak solunumu (Pursed-lips Solunum)• Bronşiyal çapı artırarak, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRK) azalttır• Ekspirasyon sonu akciğer volümünü (EELV) azaltarak hava yolu kollapsını geçiktirir• Pozitif ekspiratuar ağız içi basıncını artırır• Dinamik hiperinflasyonda azalmalar meydana getirirPLSE’nin pulmoner gaz değişimini geliştirerek, SaO2’i ve PaO2 değeriniartırdığı, PaCO2’yi azalttığı, alveolar ventilasyonu arttırdığı, solunum frekansınıve dakika ventilasyonunu azalttığı, tidal volümü artırarak daha derin ve yavaşsolunum paterni geliştirerek dispne hissini azalttığı ve egzersiz tolerasyonunuarttırdığı kanıtlanmıştır.PLSE, basit bir uygulamadır, cihaz gerektirmez,yürüme ve her türlü aktivitedekullanılır.Puente-Maestu, 2006Gigliotti, 2003Collins, 2001Spahija, 200524

12 hafta boyunca günde ilk hafta 10 dak, 4. hafta 25 dak,Büzük dudak solunumu yapan grubun, ekspiratuar kas eğitimialan gruba ve kontrol grubuna göre dispne şidetinin azaldığı,inspiratuar kas kuvvetinin ve fiziksel fonksiyonun arttığısaptanmıştır.25

Solunumun Zamanlanması ve Aktif Ekspirasyon Tekniği(Yavaş-Derin Solunum )Yardımcı solunum kas aktivasyonu ile dispne şiddetipozitif ilişkilidir.Breslin, Chest, 1990Yavaş ve Derin Solunum (Düşük frekans, yüksek tidal volümde soluma)Anormal göğüs duvarı hareketini düzeltmek, solunum iş yükünü azaltmak,yardımcı solunum kas aktivitesini ve dispneyi azaltmak amacıyla kullanılırSolunum frekansını düşürür, TV ve PaO2 artar,alveolar ventilasyon ve GYA’nde bağımsızlık gelişirDispne algısı azalır.26

Diyafragmatik Solunum EgzersiziAbdominal hareketliliği artırır, üst göğüs kafesihareketliliğini azaltırVentilasyon dağılımını değiştirmezSolunum iş yükünü azaltırDispne şiddetini düşürürSackner, 1984Grimby, 1975Diyaf. sol. egz, ağır KOAH hastalarındasolunum iş yükünü artırıyor.Gosselink, 199527

Egzersiz EğitimiDispne sağaltımı için egzersiz eğitimi;Ventilatuar Kısıtlılık• Aralıklı egzersiz eğitimi olmalı• Üst ekstremite egzersizlerini içermeli• Solunum kontrolü ile yapılmalı• Aerobik + kuvvetlendirmeegzersizlerini içermeli• Solunum kas eğitimini içermeli• En az 4 hafta sürmeli• Hasta eğitimini içermeliDispneFizikselPerformanstaKayıpKondüsyonZayıflığıGigliotti, 2003, Ambrosino, 2004Reardon, 2005, Porta, 2005O’Donnell, 2005, Lacasse, 2006Georgiadou, 200728

Solunum Kas Eğitimi• KOAH’ta solunum kas adaptasyonlarını (Tip 1 lif miktarındaartış, kısalmış sarkomerler, mitokondri konsantrasyonundaartış) hızlandırır• Solunum kas kuvvet ve enduransını artırır.• Nokturnal desaturasyon azalır• Egzersiz kapasitesi gelişir• Dakika ventilasyonunda değişiklik olmadan tidal volümüarttırır• Solunum frekansını azaltır (ekspirasyon süresini uzatarak,tidal volümü artırarak)• Dispne şiddeti azalırGosselink, 2006Ries, 2007Geddes, 2008Shahin, 200830

Solunum kas eğitimiSolunum kas eğitiminin genel olarak• Pimax’ın %25-35’inde• 15 dakikadan 30 dakikaya artan sürelerde,haftada 3-5 gün,• 6-8 haftaGosselink, 2006uygulanması önerilmektedir. Ries, 2007Geddes, 2008Shahin, 200831

Oksijen TedavisiOksijen;Bronkodilatasyonu sağlarVentilatuar talebi azaltırAkciğer hiperinflasyonunu azaltırDİSPNE AZALIREtki;İstirahat oksijen desaturasyon değerinden bağımsızdırFujimoto, Chest, 200232

• KOAH’ta Oksijen Tedavisi IC artırır, EELV azaltır Dispne ve bacak yorgunluğunu azaltır, Egzersiz süresini artırır Azalma her zaman hipoksemi derecesiyle ilişkili değildirO’Donnell, 2001Alvis, 2003Wouters, 2006Peters, Thorax 2006Oksijen tedavisinin ağır solunum hastalarında dispneyi azalttığına dairdüşük bilimsel kanıt vardır.Gallagher, J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004Düşük Yoğunlukta Oksijen= %72 Helyum + %28 O2 veya %79 Helyum + %21 O2KOAH hastalarında;Dinamik hiperinflasyonu azaltırDispne şiddetini azaltırEgzersiz kapasitesini artırır.Chiappa, 2009Barclay, 200633

Ambulasyonda ek oksijen desteği yararlıdırEaton, 2002Ozalevli, 2007Oda havasında ve ek oksijen desteği ile yapılan 6 dakyürüme testi sonucuEgzersize bağlı oksijen desaturasyonu olan KOAHhastalarında Oksijenli 6DYT sonucu yürüme mesafesinindiğerine göre daha fazla (p=0.00), dispne şiddeti, bacak yorgunluğuve saturasyondaki değişimin daha az olduğu (p

Kronik hipoksemik olmayan, efor desaturasyonu ≤%88, KOAH, (n=41), 4lt/dk O235

Solunum Kas İstirahati – Mekanik Ventilasyon KullanımıNon-invaziv pozitif hava yolu basıncıCPAPNazal maske ile 30-60 dak, 7.5-8 cmH2O CPAPDispneyi azaltır, Yaşam kalitesini geliştirir.• CPAP; İnspiratuar kas eforunu azaltır İnspiratuar iş yükünü azaltır Diyafragmatik aktiviteyi geliştirir Uyku kalitesi artarAğır şiddetli KOAH, KOAH eksaserbasyonunda, ciddi kongestif kalphastalarında, ciddi interstisyel akciğer hastalarında, uyku-apne sendromunda,nöromusküler hastalıklardaChest 2000; 118:1582-9036

54321LTOTNPPVM0 M12 M24MRC dyspnea* *Stabil hiperkapnik KOAH hastaları≥ 6 ayUzun süreli oksijen tedavisi (n=47)NPPV + Uzun süreli oksijen tedavisi(n=43)Non-invaziv pozitif basınç ventilasyonuve uzun süreli oksijen tedavisi, tekbaşına oksijen tedavisine göre kroniksolunum yetmezliği olan stabil KOAHhastalarında dispne şiddetini azaltır37

6 Dakika Yürüme TestiEk O 2 (2.3 L/min)Ek O 2 (2.3 L/min)+ NPPV (29±4 mbar, 20/min)20, KOAH, FEV1 %2738

Dispne 6↓4 (M.Borg Skl) Yürüme mesafesi 209↑252mYüksek basınçlı NPPV, hiperkapnik KOAH hastalarında yürümeprogramlarında kullanılabilir.Dreher, 200739

Yardımcı Ek Tedaviler• Yoga• Yürüme Yardımcıları• Müzikle Yürüme ve Egzersiz Uygulamaları• Hipnoz• Akupunktur-Akupressır• Biyofeedback• Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES)• Hava Akımı Oluşturmak-Kullanmak• Çevresel Koşulların ve Çevre HavasınınDüzenlenmesi Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek• Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi40

YogaYoga = Derin solunum + GevşemeSolunum farkındalığını, derin ve etkin solunumuöğreterek solunum kontrolünü geliştirir.KOAH hastaları, 12 hafta, 2 seans/hafta yogaDispne şiddeti ↓ ***Yaşam Kalitesi →Fonksiyonel kapasite →Donesky-Cuenco, 200941

Yürüme Yardımcıları (Yürüteçler)Öne eğilme pozisyonuDestekli üst ekstremite pozisyonuÜst göğüs kafesi stabilizasyonu sağlar,maksimal volonter ventilasyonu artırırDispne algısı azalırBacak yorgunluğu azalırFonksiyonel kapasite artarGYA’nde bağımsızlık gelişirCesaret artar, Moral yükselirSolway, 2002Probst, 2004Gupta, 2006Crisafuli, 200742

Yürüme Yardımcıları40, stabil, ciddi KOAH, normal 6DYT ve yürüteç ile 6DYTkarşılaştırılmışYürüteç kullanımı & Dispne şiddeti (p

Müzikle Yürüme ve Egzersiz UygulamalarıKOAH hastalarında müzikle yürüme;• Dispne şiddetini etkilemiyor.Brooks, 2003Pfiste, 1998• Anksieteyi, hareket korkusunu vedispne şiddetini azaltıyor.Bauldoff, 2002Sidani, 2004Müzik ile egzersiz,daha uzun süre ve daha yüksek yoğunlukta egzersiz yapmayı sağlayanönemli bir stratejidir.De Peuter, 2004Konunun araştırılması gereklidir44

HipnozHipnozPediatrics 2001;107(2).17 astım ve allerji tanılı hasta (yaş ort 13.4)Gevşeme ve semptom kontrolüne yönelik hipnoz1 aylık izlemÖzellikle kendi kendine hipnoz öğrenen çocuklardaDispne şiddeti azalmış.Konuyla ilgili yeterli çalışma yok45

Akupunktur&AkupressırAkupunktur;KOAH hastalarında dispne şiddetini değiştirmiyor.KOAH’ta etkili, dispne şiddetini azaltıyor.Lewith, 2004Vicker, 2005Jobst, 1986Maa, 199744 KOAH, 7 seans/hafta, 6 hafta, akupressır uygulamasıDispne şiddeti azalmış (p

BiyofeedbackSolunum kontrolünü sağlamakFonksiyonel düzeyi geliştirmekSolunum paternini düzenlemekTidal volümü artırmakGevşeme sağlamakStresi azaltmakamacıyla kullanılır.Hafif-orta şiddetli astımlı hastalarda solunum sesi ileyapılan biyofeedback uygulamalarının kontrolgrubuna göre bronkospazmı azalttığı bulunmuştur47

Biyofeedback• İnsentif spirometre• Pulse Oksimetre• PEF metreEMG Biyofeedback48

20 KOAH hastası,pulse oksimetre biyofeedback (Kalp hızı ve periferal saturasyon takibi ile)+yürüme programı10 hafta takip,Yürüme mesafesi artmışDispne algısı azalmışYaşam kalitesi gelişmiş49

Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu 15 ağır şiddetli KOAH hastası, Evde NMES 6 hafta Periferal kas kuvveti, maksimal egzersiz toleransı artmış, Dispne şiddeti (CRDQ’a göre) azalmış (p

Sonuç: Elektrik stimulasyonu + genel rehabilitasyonGYA sırasında dispne şiddetini azaltır.51

Kanıt değeri olmayan, Araştırılması gereken yöntemlerHava Akımı Oluşturmak-KullanmakEl fanı ile yüze, nazal mukozaya, farinksehava akımı uygulama Trigeminal sinirdefasiyal reseptörleri uyararak dispneyi azaltır.Ucuz, basit bir yöntem !!!Sağlıklılarda etkili (Schwartzstein, 1987)KOAH’ta etkili (Galbraith, 2007)Ağır KOAH’ta etkisiz, Kardiyak hastalıklarda etkili (Baltzan, 2000)52

Kanıt Değeri Olmayan, Araştırılması Gereken YöntemlerÇevresel Koşulların ve Çevre HavasınınDüzenlenmesiNemli, aşırı sıcak, kirli hava = Bronkospazm + DispnePsikolojik Tedavi, Psikososyal DestekAnksiete ve depresyon ↓ = Dispne ?Beslenme Alışkanlıklarının DüzenlenmesiYüksek karbonhidrat = Şiddetli Dispne ŞiddetiYüksek yağ + Düşük karbonhidrat = Düşük Dispne şiddeti53

SonuçNefes darlığıçok yönlü bir problem.Azaltmak için en iyi yöntemÇok yönlü değerlendirmeNefes darlığı54

TEŞEKKÜR EDERİM55