diyaliz hastasının transplantasyona hazırlanması
diyaliz hastasının transplantasyona hazırlanması
diyaliz hastasının transplantasyona hazırlanması
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
DİYALİZ HASTASININ<br />
TRANSPLANTASYONA<br />
HAZIRLANMASI<br />
Dr. Aydın TÜRKMEN<br />
İstanbul Tıp Fakültesi<br />
Nefroloji Bilim Dalı<br />
26 Mart 2010 - KKTC
SDBY Tedavisinde Transplantasyon<br />
Daha uzun ve rahat bir ömür beklentisi sunan,<br />
Komplikasyonlara çok açık,<br />
Yetersiz sayıda uygulanan,<br />
En ekonomik replasman tedavisidir.
TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ:<br />
1. Medikal sebepler<br />
2. Ekonomik sebepler<br />
3. Canlı donörler için yararlar
DİYALİZ VE TRANSPLANTASYONDA ÖLÜM ORANLARI
DİYALİZ VE TRANSPLANTASYONDA ÖLÜM ORANLARI<br />
Böbrek nakli<br />
(Ölüm/100 hasta yılı)<br />
Diyaliz<br />
(ölüm/100 hasta yılı)<br />
Fransa 6.6 13.3<br />
Almanya 4.3 16.4<br />
İtalya 3.3 13.8<br />
İspanya 11.6 15.3<br />
İngiltere 7.1 18.6<br />
Rayner HC, et al. Nephrol Dial Transplant 19: 108, 2004.
İstanbul Tıp Fakültesi Transplantasyon Serisi*<br />
Hasta Sağkalım Süreleri<br />
120<br />
100<br />
80<br />
Y ü z d e<br />
60<br />
40<br />
Canlı<br />
Kadavra<br />
20<br />
0<br />
0 1 2 3 5 8 10 15 20<br />
Yıl<br />
* n: 855 hasta, 557 canlı, 298 kadavra
TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ<br />
1. Medikal sebepler<br />
2. Ekonomik sebepler<br />
3. Canlı donörler için yararlar
TÜRKİYE’DE RENAL REPLASMAN<br />
TEDAVİLERİNİN MALİYETİ (USD / YIL) *<br />
- Hemo<strong>diyaliz</strong> 22 644<br />
- Periton <strong>diyaliz</strong>i 22 350<br />
- Transplantasyon 23 393 1. yıl<br />
- Transplantasyon 10 028 2. yıl<br />
*Erek E et al. NDT, 2002.
TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ<br />
Canlı donörler için yararlar<br />
• Psişik<br />
• Medikal<br />
Karrfelt HME et al. Transplantation 1998; 65:915-8.
Transplantasyona Hazırlık<br />
• Ne zaman başlamalıdır <br />
6-12 ay içinde replasman tedavisine başlaması öngörülen<br />
hastalarda hazırlık işlemlerine başlanmalıdır<br />
GFR < 20 ml/dk, 30 ml/dk
Preemptif transplantasyon<br />
Mortaliteye etki<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
Mort. Artış<br />
20<br />
10<br />
0<br />
6-12<br />
ay<br />
12-24<br />
ay<br />
24-36<br />
ay<br />
36-48<br />
ay<br />
>48<br />
ay<br />
Diyaliz süresi<br />
Kidney Int. 58: 1311-1317, 2000
Preemptif transplantasyon<br />
Graft sağkalımına etki<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
Graft kaybı<br />
20<br />
10<br />
0<br />
0-6ay 6-12 ay 12-24 ay >24 ay<br />
Tx bekleme zamanı<br />
Kidney Int. 58: 1311-1317, 2000
Diyaliz süresinin hasta sağkalımına etkisi<br />
105<br />
100<br />
95<br />
90<br />
85<br />
80<br />
75<br />
1 2 3 4 5<br />
Yıllar<br />
Diyaliz<br />
sür.2 yıl<br />
Preemptif<br />
ĐTF Serisi, n: 855
Transplantasyona Hazırlık<br />
1. Hastanın kararı – kontrendikasyon<br />
değerlendirilmesi<br />
2. Kesin transplantasyon kararı<br />
3. Pretransplant değerlendirme<br />
4. Kadavra listesine alınması ya da canlı<br />
donörden transplantasyon
Transplantasyona Hazırlık<br />
1. Hastanın kararı – kontrendikasyon<br />
değerlendirilmesi<br />
2. Kesin transplantasyon kararı<br />
3. Pretransplant değerlendirme<br />
4. Kadavra listesine alınması ya da canlı<br />
donörden transplantasyon
Renal transplantasyon<br />
kontrendikasyonları<br />
1 seneden daha az yaşam beklentisi<br />
Metastatik ve tedaviye yanıtsız<br />
maligniteler<br />
Kontrol edilemeyen akut ve kronik<br />
infeksiyonlar<br />
Ciddi psikiatrik sorun, madde bağımlılığı<br />
İlaç kullanımı ve <strong>diyaliz</strong> tedavisine<br />
uyumsuzluk<br />
İmmunolojik uyumsuzluk<br />
(Cross-match pozitifliği)<br />
Primer oksalozis (kombine tx gerekir)
Transplantasyona Hazırlık<br />
1. Hastanın kararı – kontrendikasyon<br />
değerlendirilmesi<br />
2. Kesin transplantasyon kararı<br />
3. Pretransplant değerlendirme<br />
4. Kadavra listesine alınması ya da canlı<br />
donörden transplantasyon
Transplantasyona Hazırlık<br />
1. Hastanın kararı – kontrendikasyon<br />
değerlendirilmesi<br />
2. Kesin transplantasyon kararı<br />
3. Pretransplant değerlendirme<br />
4. Kadavra listesine alınması ya da canlı<br />
donörden transplantasyon
Transplantasyona Hazırlık<br />
• Ekip işidir<br />
– Diyaliz hekimi<br />
– Nefrolog<br />
– Cerrah<br />
– Koordinatör<br />
– Doku uyumu konusunda uzman<br />
– Gastroenterolog, Kardiolog, İnfeksiyon Hastalıkları<br />
Uzmanı, Göğüs Hastalıkları Uzmanı<br />
• Son kararlar tüm ekibin toplanması ile<br />
verilmeli
Transplantasyon öncesi hastanın<br />
değerlendirilmesi<br />
• Anamnez<br />
– Primer renal hastalık nedeni<br />
– Geçirilen ciddi sağlık sorunları<br />
– Kardiyovasküler risk<br />
– İmmunolojik durum (Önceden yapılmış<br />
transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)<br />
• Fizik muayene<br />
– Ayrıntılı FM, perine ve dış genital organlar dahil
Transplantasyon öncesi hastanın<br />
değerlendirilmesi<br />
• Laboratuar<br />
– Kan grubu<br />
– Tam idrar tetkiki<br />
– Biyokimya<br />
– Serolojik incelemeler<br />
– EKG - EKO<br />
– İdrar kültürü<br />
– Görüntüleme yöntemleri<br />
• PA, lat akciğer<br />
• Batın USG<br />
• Voiding sistoüretrografi (Gereken olgularda)<br />
– İmmunolojik (HLA tiplemesi, lenfosit crossmatch<br />
testleri)
Transplantasyon öncesi hastanın<br />
değerlendirilmesi<br />
• Özel durumlarda<br />
– Talyum sintigrafisi<br />
– Koroner anjiografi<br />
– PSA
1999<br />
2000<br />
Renal <strong>transplantasyona</strong> hazırlık<br />
Hasta yaşı*<br />
Tx yapılanların % 49’u > 65 yaş<br />
Tx yapılanların % 46’sı > 50 yaş<br />
% 10.7’si > 64 yaş<br />
Fonksiyone graft ile ölüm oranı yüksek<br />
İmmunolojik cevap yeteneği daha sınırlı<br />
İnfeksiyon ve tm gelişim oranı daha yüksek<br />
Kardiyovasküler mortalite yüksek<br />
*UNOS verileri
Transplantasyon öncesi<br />
kardiyovasküler değerlendirme<br />
• AMİ öyküsü<br />
• Angina pektoris<br />
• Konjestif kalp yetersizliği<br />
• Kardiyak üfürüm<br />
• Anormal EKG<br />
• Diyabetik nefropati<br />
• Yaş > 70, diyabetiklerde > 45<br />
• Periferik vasküler hastalık belirtileri<br />
• Renal amiloidoz
Böbrek yetersizliği ile ilişkili<br />
kardiyovasküler risk faktörleri<br />
Sol ventrikül hipertrofisi<br />
Anemi<br />
Hipervolemi<br />
Akut rejeksiyon tedavisi<br />
(Yüksek doz kortikosteroid kullanımı)<br />
Uzun dönemde kullanılan immunsupressif ilaçlar<br />
-Hipertansiyon<br />
- Obezite<br />
-Hiperlipidemi<br />
- Hiperürisemi<br />
-Diabetes mellitus<br />
- İnfeksiyonlar<br />
-Endotel disfonksiyonu
Bekleme listesinde kardiyovasküler değerlendirme<br />
Anamnez<br />
Angina<br />
Talyum sintigrafisi<br />
Yüksek risk<br />
Koroner anjiografi<br />
Revaskülarizasyona uygun<br />
Revaskülarizasyona uygunsuz<br />
Başarılı reperfüzyon<br />
Başarısız perfüzyon<br />
Medikal tedavi<br />
Tx adayı<br />
Tx adaylığı tekrar değerlendirilmeli
Üremik ortamın başarılı transplantasyonla<br />
düzeltilmesi kardiyovasküler performansı<br />
olumlu etkiler*<br />
• Sol ventrikül sistolik fonksiyonları<br />
• Sol ventrikül hipertrofisi<br />
• Sol ventrikül dilatasyonu<br />
• 24 saatlik kan basıncı monitorizasyonu<br />
olumlu etkilenmiştir.<br />
Diyaliz hastaları, kardiyovasküler açıdan transplantasyon<br />
hastalarına göre daha risklidirler.<br />
* Ferreia SR, et al. Transplantation 74: 1580-1587, 2002.
Pretransplant gerekli ve dikkatli inceleme<br />
posttransplant KVH sıklığını azaltacaktır<br />
• Diyaliz süresi uzun,<br />
• Diabetes mellituslu,<br />
• Kontrolsüz hipertansiyonu olan,<br />
• Renal amiloidozlu hastalar<br />
ÖZELLİKLE VE DETAYLI<br />
OLARAK DEĞERLENDİRİLMELİDİR
İstanbul Tıp Fakültesi Serisi<br />
İskemik Kalp Hastalığı Sıklığı<br />
Transplantasyon tipi<br />
Transplantasyon<br />
merkezi<br />
İstanbul Tıp<br />
Fakültesi<br />
Yurtiçi<br />
merkezler<br />
Yurtdışı<br />
merkezler<br />
Canlı<br />
Kadavra<br />
40/365 (%13.1) 35/214 (%16.4)<br />
6/82 (%7.3) 1/16 (%6.3)<br />
26/145 (%17.9) 19/63 (%30.2)
İstanbul Tıp Fakültesi Serisi<br />
Miyokard İnfarktüsü Sıklığı<br />
Transplantasyon tipi<br />
Transplantasyon<br />
merkezi<br />
İstanbul Tıp<br />
Fakültesi<br />
Yurtiçi<br />
merkezler<br />
Yurtdışı<br />
merkezler<br />
Canlı<br />
Kadavra<br />
8/305 (%2.6) 2/214 (%0.9)<br />
4/82 (%4.9) 0/16 (%0)<br />
8/145 (%5.5) 3/62 (%4.8)
Sigara<br />
• Retrospektif çalışmalarla sigaranın hasta<br />
ve graft sağkalım süresini kısalttığı<br />
gösterilmiştir.*,**<br />
• Transplantasyon hazırlığında hastaların<br />
sigarayı bırakması sağlanmalıdır.<br />
* Kasiske BL. Am J Med, 84: 985-992, 1988<br />
** Kasiske BL, Klinger D. JASN, 753-759, 2000
Hepatit ve transplantasyon<br />
Kötü prognoz işaretleri<br />
• Aktif viral replikasyon<br />
• HBV ile HDV ve HCV infeksiyonu birlikteliği<br />
• Sürekli transaminaz yüksekliği<br />
• Kronik aktif hepatit
HCV-RNA -<br />
Anti-HCV +<br />
HCV-RNA +<br />
Karaciğer biyopsisi<br />
Siroz<br />
Normal Kr hepatit Siroz<br />
IFN<br />
Normal kc fonk<br />
RNA - RNA +<br />
Tx<br />
IFN+Ribavirin<br />
RNA - RNA +<br />
Liste dışı<br />
Kc + böbrek tx
İmmunolojik yönden aşırı duyarlı hastalar<br />
• Önceden transplantasyon<br />
• Fazla sayıda kan transfüzyonu<br />
• Fazla sayıda gebelik
Yüksek PRA oluşumu<br />
PRA %85’ in üzerinde olan hastalara<br />
“immunolojik yönden aşırı duyarlı”<br />
hastalar denilmektedir.<br />
Bu hastalarda organ bulma şansları diğer<br />
hastalara göre düşüktür. Çünkü birçok<br />
antijene karşı antikor taşıdığı için crossmatch<br />
testi pozitif çıkmaktadır.<br />
%85’in üzerinde PRA oluşumunda en<br />
büyük etken defalarca kan transfüzyonu<br />
yapılmış olmasıdır (ortalama 20 Ü)
PRA pozitifliğinin bilinmesinde<br />
hastanın avantajları<br />
PRA pozitifliği olan hastada anti-HLA antikoru<br />
tanımlanırsa, bu HLA antijenini taşıyan<br />
donörlerden organ transplantasyonu<br />
yapılmaz.<br />
PRA pozitifliği olan hastaya Cross-Match<br />
negatif olan donör bulunduğunda bu verici ile<br />
yapılacak transplantasyon öncelik kazanır.
G. Opelz, CTS, 2002
Primer böbrek hastalığı - Hasta sağkalım süresi<br />
Y ü z d e<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Yıl<br />
KPN KGN PKB PNS Amiloidoz<br />
İstanbul Tıp Fakültesi Serisi n: 855
Amiloidoz - Transplantasyon<br />
Renal amiloidozda sıradışı klinik seyir<br />
Ağır nefrotik sendrom<br />
Malnutrisyon<br />
İnfeksiyon<br />
Artmış tromboz eğilimi<br />
Ciddi sistemik tutulum<br />
Vasküler giriş yolu oluşturma zorluğu<br />
Kardiyovasküler sorunlar<br />
Renal replasman tedavisini sürdürmedeki zorluklar<br />
HD-Ciddi hipotansiyon<br />
PD- FMF’li hastalarda takip zorluğu<br />
Peritonit – FMF atağı
Amiloidoz - Transplantasyon<br />
Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri<br />
Hemo<strong>diyaliz</strong><br />
Vasküler giriş yolu oluşturmak zor<br />
Oluşturulan giriş yolları kalitesiz ve genellikle etkin<br />
<strong>diyaliz</strong>e elverişsiz<br />
Ciddi intradiyalitik hipotansiyon nedeni ile yetersiz <strong>diyaliz</strong><br />
Kardiyak mortalite riski yüksek<br />
Adrenal rezervde azalma
Amiloidoz - Transplantasyon<br />
Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri<br />
Periton <strong>diyaliz</strong>i<br />
Hemodinamik açıdan daha uygun<br />
Vasküler giriş yoluna ihtiyaç yok<br />
FMF’li hastalarda atak, bakteriyel peritonit ayırımı zor<br />
Anemi ile başetmek daha kolay<br />
Renal transplantasyonda başarı şansı daha yüksek<br />
Periton membranına amiloid birikimi
Amiloidoz - Transplantasyon<br />
Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri<br />
Renal transplantasyon<br />
Elektif ve iyi pretransplant değerlendirme ile başarılı<br />
Sistemik ve kardiyak tutulumu olan olgularda yapılmamalı <br />
Posttransplant nüks – Kolşisin kullanımı terkedilmemeli
Amiloidoz - Transplantasyon<br />
İstanbul Tıp Fakültesi Deneyimi<br />
• Transplantasyon sayısı: 28<br />
• Fonksiyone graftı ile yaşayan: 13<br />
• Diyalize dönen: 5<br />
• Ölüm: 8<br />
– Kardiyovasküler: 3<br />
– İnfeksiyon: 2<br />
– Malignite: 1<br />
– Diğer: 2<br />
• Takip dışı kalan: 2
Amiloidoz - Transplantasyon<br />
Kardiyovasküler Risk *,**<br />
• Amiloidozlu hastalar kardiyak tutulum<br />
açısından çok iyi taranmalıdır.<br />
• Gerekirse invazif girişimler yapılmalı,<br />
• Kolşisin tedavisi transplantasyon<br />
sonrasında da 1.5-2 mg/gün olacak şekilde<br />
sürdürülmelidir.<br />
* Türkmen A, et al. Clin Transplant, 12: 375-378, 1998.<br />
** Yıldız A, et al. J Nephrol, 14: 125-127, 2001.
Postmortem miyokard biyopsisi
Amiloidoz - Transplantasyon<br />
Primer Böbrek Hastalığı - Graft Sağkalım Süresi<br />
Graftı Çalışırken Ölenler Hariç<br />
110<br />
100<br />
Y ü z d e<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Yıl<br />
KPN KGN PKB HN Amiloidoz<br />
İstanbul Tıp Fakültesi Serisi n: 855
Primer böbrek hastalığı nüksü<br />
• Fokal segmental glomeruloskleroz<br />
• MPGN<br />
• Membranöz nefropati<br />
• IgA Nefropatisi<br />
• Anti-GBM nefriti
Pretransplant FSGS hastasının<br />
değerlendirilmesi<br />
İdrar yok veya<br />
Proteinuri < 3 g/gün<br />
Proteinuri > 3g/gün<br />
Transplantasyon<br />
Medikal nefrektomi<br />
ACE, AB, NSAID, renal ablasyon<br />
Cerrahi nefrektomi<br />
Yeniden değerlendirme
FSGS nüksü için risk faktörleri *<br />
• FSGS lezyonları üzerine mezengial<br />
proliferatif lezyonların eklenmesi<br />
• Hastalığın başlangıç yaşı < 20<br />
• FSGS – SDBY arasında geçen süre<br />
• Posttx erken dönemde akut tubuler nekroz<br />
• HLA identik veya haploidentik allograft<br />
• Önceki graftın FSGS nedeni ile kaybı<br />
• Beyaz ırk<br />
* Stephanian and et al. Transplantation 1992; 53: 755
Pre and posttransplant plazmaferez*<br />
Graft sağkalımı<br />
100<br />
80<br />
60<br />
*Ohta T, et al. Transplantation 71: 628, 2001<br />
%<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Years<br />
Total PP- PP+
Posttransplant malignite nüks riski<br />
Düşük Orta Yüksek<br />
Enkapsüle renal ca Uterus ca Mesane ca<br />
Bazal hücreli ca Wilms tm Sarkom<br />
Testis ca Kolon ca Malign melanom<br />
Serviks ca Prostat ca İnvazif renal ca<br />
Troid ca Meme ca İnvazif cilt ca<br />
İyi rezeksiyon<br />
yapılmış in situ ca<br />
Miyelom
Posttransplant Obezite<br />
68<br />
66<br />
*<br />
64<br />
62<br />
60<br />
58<br />
56<br />
*<br />
Pretx 1. AY 6. AY<br />
Ağırlık<br />
*p < 0.005
Posttransplant obezite nedenleri<br />
• İştah artışı<br />
• Üremik tablonun düzelmesi<br />
• Kortikosteroid kullanımı<br />
• Fiziksel aktivitede azalma
Posttransplant obezite<br />
• Tx zamanı % 15-20<br />
• Posttx 1. yıl % 45<br />
• Kadın > erkek<br />
• Hipertansiyon<br />
• Hiperlipidemi<br />
• Kardiyovasküler hastalık<br />
• Steroidlere bağlı diabet gelişimi
Posttransplant Obezite<br />
• Transplantasyon hazırlık aşamasında<br />
eğitim başlamalı, BKI
Psikososyal değerlendirme<br />
• Tx sonrası döneme uyumun<br />
belirlenmesi<br />
– Dx tedavisine uyum<br />
– Madde bağımlılığı (sigara, alkol,<br />
uyuşturucu)<br />
– Sosyal destek<br />
– Gerektiğinde uzun süreli gözlem ve<br />
bekleme
Pretransplant nefrektomi<br />
endikasyonları<br />
• İnfeksiyona yol açan nefrolityazis<br />
• İleri derecede VUR<br />
• İleri derecede büyük polikistik böbrekler<br />
• Tedaviye yanıtsız hipertansiyon
Hazırlık aşamasında sık yapılan<br />
hatalar<br />
• Transplantasyon konusunda bilgilendirmenin<br />
objektif yapılmaması<br />
• Hasta ile ilgili son gelişmelerin<br />
transplantasyon merkezine iletilmemesi<br />
– İnfeksiyon<br />
– Cerrahi girişim ....<br />
• Gereksiz kan transfüzyonları<br />
• Yetersiz <strong>diyaliz</strong><br />
• Hepatit aşılamasının ihmali
REAL TRASPLATASYO<br />
SO DÖEM BÖBREK<br />
YETERSĐZLĐĞĐĐ E SEÇKĐ<br />
TEDAVĐ YÖTEMĐDĐR
Change language