Ä°leri Böbrek YetmezliÄinde Protein Enerji Kaybının Ãnlenmesi ve ...
Ä°leri Böbrek YetmezliÄinde Protein Enerji Kaybının Ãnlenmesi ve ...
Ä°leri Böbrek YetmezliÄinde Protein Enerji Kaybının Ãnlenmesi ve ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
İLERİ BÖBREK YETMEZLİĞİNDE PROTEİN<br />
ENERJİ KAYBININ ÖNLENMESİ VE<br />
TEDAVİSİ<br />
Prof.Dr. Siren Sezer<br />
Başkent Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi<br />
Nefroloji Bilim Dalı
MALNUTRİSYONUN ANLAMI NEDİR<br />
Malus:Doğru değil<br />
Nutritio:Beslenme<br />
Malnutrisyon:Doğru olmayan beslenme
KRONİK HASTALIK<br />
Kronik kalp yetmezliği<br />
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı<br />
Kronik böbrek yetmezliği<br />
Kronik enfeksiyon<br />
Anoreksi<br />
İnflamasyon İnsulin direnci Hipogonadism<br />
Anemi<br />
KİLO KAYBI<br />
KAS TÜKETİMİ<br />
TÜKENME
İNFLAMASYON
Ateroskleroz %50.9<br />
Malnutrisyon %32.8<br />
MIA:%20.7<br />
Inflamasyon %53.5<br />
116 stabil HD hastası<br />
Dışarıda: %20.7
Renal hastalık<br />
Residüel renal fonksiyon kaybı<br />
Üremik toksinler<br />
Endokrin bozukluklar<br />
AA met değişiklikleri<br />
Asidoz<br />
Malnutrisyon<br />
Azalmış protein alımı<br />
Azalmış enerji alımı<br />
Azalmış vitamin alımı<br />
Komorbidite<br />
Konjestif kalp yetmezliği<br />
Vasküler hastalık<br />
Diabetes Mellitus<br />
Depresyon<br />
Diğer hastalıklar<br />
<strong>Protein</strong> enerji tükenmesinde tedavi<br />
Diyaliz işlemi<br />
Diyalizat endoksini<br />
Graft <strong>ve</strong> fistül enfeksiyonu<br />
Diyaliz yeterliliği<br />
Membran biyouyumluluk<br />
Dializat ile kayıplar<br />
Diğer faktörler<br />
Yaş<br />
Fiziksel aktivite azlığı<br />
Sosyal faktörler<br />
İlaçlar<br />
Genetik faktörler<br />
İnflamasyon<br />
Enfeksiyonlar<br />
Oksidatif stres<br />
AGE birikimi<br />
Genetik faktörler<br />
Komorbidite
Nutrisyonel destek girişimler<br />
Oral destek<br />
Hormonal destek<br />
Hormon dışı destekler<br />
Diyaliz <strong>ve</strong> tedavisi ile ilişkili<br />
Besin alımının arttırılması<br />
Oral <strong>ve</strong> paranteral destekler<br />
Androjenler<br />
Büyüme faktörleri/GH<br />
Antiinflamatuvar ajanlar<br />
Antioksidanlar<br />
İştah açıcılar<br />
Karnitin<br />
Bikarbonat<br />
Diyaliz doz <strong>ve</strong> sıklık<br />
Membran biyouyumluluk<br />
Su kalitesi<br />
Anemi<br />
Asidozun düzeltilmesi<br />
Egzersiz
Potansiyel iştah açıcılar<br />
Steroidler<br />
Kortikosteroidler<br />
Anabolik steroidler<br />
Megestrol asetat<br />
Medroksiprogesteron<br />
Cyproheptadin<br />
Dronabinol<br />
Melanocotin blokerler<br />
Cannaboidler<br />
Ghlerin
Potansiyel anti-inflamatuvar <strong>ve</strong><br />
antioksidan ajanlar<br />
Antioksidan vitaminler<br />
Vitamin E<br />
Vitamin C<br />
Vitamin A<br />
Diğer antioksidanlar<br />
Eikosanoidler<br />
Megestrol asetat<br />
Pentoksifilin<br />
Statin<br />
ACE inhibitörleri<br />
Eritropoietin<br />
Acetyl cystein<br />
Daha az kullanılanlar<br />
NSAİ<br />
Anti TNF ajanlar<br />
Thalidomid<br />
Glitazon<br />
Steroidler/adrenokarticotrophic<br />
hormon
Beslenme tedavisi planı<br />
Oral <strong>ve</strong> paranteral destek<br />
Egzersiz<br />
Androjenler<br />
Büyüme faktörleri/GH<br />
Ghlerin
Hasta yeterince alıyor mu<br />
Diyaliz hastalarına önerilen diyette<br />
1901 hastalık HEMO çalışmasında<br />
diyaliz günü<br />
diğer gün:<br />
kalori 30-35 kkal/kg/gün<br />
protein 1.2 g/kg gün<br />
kalori:22.2 ±9.6 kkal/kg/gün<br />
protein:0.90 ±0.41 g/kg/gün<br />
kalori:23.2±9.5 kkal/kg/gün<br />
protein:0.96 ±0.43 g/kg/gün
Sizce bu diyet kaç kkalori<br />
Sabah Kuşluk Öğle<br />
1 çay bardağı süt (şekersiz)<br />
1 yumurta<br />
1 tatlı kaşığı yağ<br />
1 tatlı kaşığı reçel<br />
4 ince dilim ekmek<br />
1 porsiyon mey<strong>ve</strong><br />
2000 kkalori<br />
1 adet biber dolması<br />
2 adet sade börek<br />
1 çay bardağı yoğurt<br />
2 ince dilim ekmek<br />
İkindi Akşam Gece<br />
Çay (şekersiz)<br />
1 kibrit kutusu kadar beyaz<br />
peynir<br />
2 ince dilim ekmek<br />
(<strong>ve</strong>ya 1 adet sandviç)<br />
1 kase şehriye çorbası<br />
4 çorba kaşığı kıymalı sebze<br />
yemeği<br />
5 çorba kaşığı pirinç pilavı<br />
1 porsiyon armut tatlısı (kremalı)<br />
3 ince dilim ekmek<br />
1 porsiyon mey<strong>ve</strong>
Hedef beslenme kg/gün<br />
30-35 kkal<br />
1.2 g/kg protein<br />
Genel alım<br />
kg/gün<br />
20-25 kkal<br />
0.8-1.0 gkg<br />
protein<br />
Gereken ek<br />
kaynak<br />
5-10 kkal<br />
0.2-0.4 g<br />
protein
Beslenmede Basamak Tedavi<br />
Oral beslenme desteği<br />
Gece enteral tüp ile beslenme<br />
İntradiyalitik paranteral nutrisyon
Enteral beslenme önerileri<br />
ESPEN:European Society for Clinical Nutrition and<br />
Metabolism<br />
• Kronik böbrek yetmezliği sürecinde, katabolik<br />
duruma maruziyeti nedeniyle oral beslenmenin<br />
mümkün olmadığı durumlar<br />
• Kronik böbrek yetmezliği olan yeterli oral alımı<br />
gerçekleşmeyenler<br />
• Yaşlı diyaliz hastaları, çok <strong>ve</strong>ri olmamakla birlikte<br />
beslenme desteği gerebilecek risk grubundadır
Randomize çalışmalar<br />
Çalışma Müdahale Hastalar Sonuç<br />
Laopanaskul et al<br />
1991<br />
Eustace et al<br />
2000<br />
Aguirre Galindo et al<br />
2003<br />
Leon et al<br />
2006<br />
Fouge et al<br />
2008<br />
Mortti et al<br />
2009<br />
EAA (6.3 g/gün-hiçbiri)-12.3 ay HD 15 hasta Artmış BMI,TSFT,MAC,albumin,<br />
Plasma EAA,iştah<br />
EAA vs plasebo HD/PD (47)<br />
albumin < 38g/l<br />
1.4 kg protein+35 kkal/kg diyet<br />
Grup A:%100 doğal protein<br />
Grup B:%50 ca kaseinat +%50<br />
doğal proein<br />
PD 100<br />
Grup A 50<br />
Grup B 50<br />
Nutrisyonel engelleri aşma HD (180)<br />
Albumin
Non randomize çalışmalar<br />
Çalışma Metod Hasta Sonuç<br />
Kalantar-Zadeh et al<br />
2005<br />
Albumin95.2 nmol/l<br />
İsoflovan alanlarda<br />
CRP azalması<br />
(p
5 randomize,13 nonrandomize çalışmanın meta analizi
85 hasta 3 ay beslenme önerileri sonrası<br />
6 ay diyalizde ek beslenme desteği
IDB ile randomize çalışmalar
186 hasta,1 yıl takip<br />
ONS: 93 hasta<br />
ONS +IDPN: 93 hasta<br />
ONS:5.9 kkal/kg enerji <strong>ve</strong> 0.39 g/kg protein<br />
IDPN:6.6 kkal/kg enerji <strong>ve</strong> 0.26 g/kg protein
Mavi:CRP10 mg/L
Hemodiyaliz Hastalarında<br />
Enteral Beslenme<br />
Siren Sezer, Z eynep Berki,Emre Tutal,<br />
Mehtap Uyar, F Nurhan Özdemir<br />
Başkent Üni<strong>ve</strong>rsitesi, Ankara
Materyal-Metod<br />
• Çalışmaya 58 HD hastası dahil edildi<br />
• Albumin değeri
Grupların Demografik Özellikleri<br />
Çalışma<br />
Grubu<br />
N:29<br />
Kontrol Grubu<br />
N:29<br />
p<br />
değeri<br />
Yaş (yıl) 62.0 ± 11.3 57.2 ± 12.3 .130<br />
Cinsiyet (E) 13 (39,4%) 20 (60,6%) .063<br />
Diyaliz süresi (yıl) 6.5 ± 4.9 9.4 ± 8.7 .127<br />
KBY etiyolojisi (n,%)<br />
DM<br />
HT<br />
GN<br />
bilinmeyen<br />
diğer<br />
5, 17.2<br />
9, 31.0<br />
4, 13.8<br />
2, 6.9<br />
9, 31.0<br />
4, 13.8<br />
8, 27.5<br />
6, 20.6<br />
1, 3.4<br />
10, 34.4<br />
.986<br />
URR 68.31 ±<br />
6.70<br />
68.24 ± 6.36 .968<br />
MIS (puan) 8.27 ± 2.76 7.27 ± 2.69 .169<br />
VKİ (kg/m 2 ) 22.7 ± 4.02 23.78 ± 4.68 .355
Grupların laboratuvar değerleri<br />
Çalışma grubu<br />
bazal değerler<br />
Çalışma grubu 6.<br />
ay sonuçları<br />
Kontrol grubu<br />
bazal değerler<br />
Kontrol grubu<br />
6. ay sonuçları<br />
P değeri<br />
Albumin (g/dl) 3.53 ± 0.34 3.69 ± 0.23 3.44 ± 0.30 3.50 ± 0.31 .028 1 , .012 4<br />
CRP (g/l) 6 (21.55) 7.4 (11.95) 6.1 (27.45) 11 (21.95) P> .05<br />
MİS (puan) 8.27 ± 2.76 8.17 ± 2.98 7.27 ± 2.69 8.79 ± 3.44 006 2<br />
İntradiyalitik<br />
kilo alımı (kg)<br />
2.93 ± 0.64 3.05 ± 0.58 2.98 ± 0.89 2.98 ± 0.76 P> .05<br />
VKİ (kg/m²) 22.7 ± 4.02 22.9 ± 3.70 23.78 ± 4.68 22.95 ± 4.48 < .001²<br />
Serbest yağ<br />
kütlesi<br />
43.51 ± 6.83 44.25 ± 6.88 50.98 ± 9.09 48.99 ± 9.16
Grupların çalışma süresince<br />
albumin değerleri
Çalışma sonunda albumin değeri<br />
3,5 g/dl altında kalan hasta yüzdesi
Çalışma başı <strong>ve</strong> sonu MİS puanları
Çalışma süresince BİA değerleri<br />
değişim yüzdeleri
Diyaliz tedavisi sırasında<br />
• Oral beslenme sıvısı mı<br />
• İntradiyalitik paranteral beslenme mi
Egzersiz
Exercise and metabolic syndrome<br />
Impro<strong>ve</strong> exercise capacity<br />
Impro<strong>ve</strong> muscle strength<br />
Impro<strong>ve</strong> blood pressure control<br />
Impro<strong>ve</strong> lipid profile<br />
Impro<strong>ve</strong> glucose regulation<br />
Impro<strong>ve</strong> psychological profile<br />
Reduce effects of bone disease
Egzersizin etkileri<br />
• Kas yapı <strong>ve</strong> fonksiyonu<br />
• Kardiak fonksiyon<br />
• Kan basıncı <strong>ve</strong> diğer kardiyovasküler riskler<br />
• Glisemik kontrol,insulin direnci<br />
• HD etkinliği<br />
• Fizyolojik adaptasyon,hayat kalitesi
12 ülke,20000 hasta<br />
1996-2004 <strong>ve</strong>rileri
Daha iyi beslenme hedefleri için neler<br />
yapabiliriz<br />
Hastaya çok yönlü yaklaşım<br />
Erken farkındalık <strong>ve</strong> planlama<br />
Verdiğimiz tedavi planının uygulanımı, sonuçlarının takibi
İştah azalığı <strong>ve</strong> düşük oral alım<br />
Plansız kilo kaybı, kas kaybı<br />
Albumin 5 <strong>ve</strong>ya SGA göre malnutrisyon<br />
<strong>Protein</strong> alımı
Change language