Kalsimimetikler - Türk Nefroloji DerneÄi
Kalsimimetikler - Türk Nefroloji DerneÄi
Kalsimimetikler - Türk Nefroloji DerneÄi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Istanbul Üniversitesi<br />
KALSĐMĐMETĐKLER<br />
Prof. Dr. Mehmet Şükrü Sever<br />
Đstanbul Tıp Fakültesi<br />
<strong>Nefroloji</strong> Bilim Dalı<br />
TÜRK NEFROLOJĐ DERNEĞĐ – KIŞ OKULU<br />
26-2929 Mart, 2010, Kıbrıs
ĐÇERĐK<br />
• Temel bilgiler<br />
• Prediyaliz hastalarında kalsimimetikler<br />
• Diyaliz hastalarında kalsimimetikler<br />
• Transplantasyon hastalarında kalsimimetikler<br />
• Sonuçlar
TEMEL BĐLGĐLER<br />
ÖLÜM<br />
Sistemik<br />
Toksisite<br />
<br />
<br />
Böbrek<br />
Hastalığı<br />
Kemik<br />
Hastalığı<br />
<br />
FGF-23<br />
Seiler et al. KI 2009; S114:34
Değişik Kalsiyum Düzeylerinde Ölüm Riski<br />
Referans grubu<br />
Relatif Ölüm Riski<br />
• FMC Kuzey Amerika Veritabanı<br />
• 40.538 3/7 HD hastası (1997)<br />
•18 ay izlem<br />
•10.015 ölüm (%19.5/yıl)<br />
Plazma Ca düzeyleri (mg/dl)<br />
Block GA et al. JASN 2004; 15: 2208
Değişik Fosfor Düzeylerinde Ölüm Riski<br />
Referans grubu<br />
Relatif Ölüm Riski<br />
Plazma P düzeyleri (mg/dl)<br />
Block GA et al. JASN 2004; 15: 2208
DEĞĐŞĐK PTH DÜZEYLERĐNDE ÖLÜM RĐSKĐ
EVRE 5 KBY'DE<br />
K/DOQI KEMĐK METABOLĐZMASI ve HASTALIĞI REHBERĐ<br />
Hedef<br />
iPTH<br />
(pg/ml)<br />
Hedef<br />
Ca x P<br />
(mg 2 /dl 2 )<br />
Kanıt<br />
Kanıt<br />
Hedef<br />
Ca<br />
(mg/dl)<br />
Hedef<br />
P<br />
(mg/dl)<br />
Görüş<br />
Kanıt<br />
AJKD 2003;42(suppl3)
KDOQI Kriterlerine Ulaşan Hasta Oranları<br />
Cannata Andia. NDT Plus 2008.
KALSİMİMETİKLER
PTH Salgılanmasının Ayarlanması<br />
Ca<br />
Preparatları<br />
<br />
P<br />
P<br />
Bağlayıcılar<br />
<br />
D- Vit.<br />
preparatları<br />
Vit.D
Calcium<br />
+ mimetic<br />
(taklitçi)<br />
Kalsimimetik<br />
CaR düzeyinde Ca'un etkisini taklit eden veya<br />
CaR’ün görevini düzenleyen küçük organik moleküller
PTH sekresyonu CaR tarafından yönlendirilir<br />
Kalsiyum bağlama<br />
Bölgesi<br />
Transmembran<br />
Bölge<br />
Hücre dışı<br />
Hücre içi<br />
Sitozolik<br />
Bölge
Kalsimimetik<br />
CaR<br />
• CaR'ünün allosterik<br />
modülatörleri<br />
• Reseptörün Ca'a duyarlığını <br />
• ⇒ daha düşük serum Ca'u bile (-) sinyal oluşturabilir<br />
Hörl. AJKD 41(S1):S104-S107
KALSİMİMETİKLER<br />
Ca ++ benzeri etki<br />
(PT hücresini Ca’un fizyolojik etkilerine sensitize eder)<br />
Ca<br />
Ca 2+<br />
Hiperkalsemi<br />
PTH (salgılanmaz)<br />
Goodman et al. JASN 2002;13:1017
KALSİMİMETİKLER<br />
Ca ++ benzeri etki<br />
(PT hücresini Ca’un fizyolojik etkilerine sensitize eder)<br />
Hiperkalsemi<br />
Hipokalsemi<br />
Ca 2+<br />
PTH (salgılanmaz)<br />
PTH (salgılanır)<br />
Goodman et al. JASN 2002;13:1017
KALSİMİMETİKLER<br />
Ca ++ benzeri etki<br />
(PT hücresini Ca’un fizyolojik etkilerine sensitize eder)<br />
Hiperkalsemi<br />
Hipokalsemi<br />
Ca 2+<br />
Hipokalsemi<br />
+<br />
Kalsimimetik<br />
PTH (salgılanmaz)<br />
PTH (salgılanır)<br />
PTH (salgılanmaz)<br />
Goodman et al. JASN 2002;13:1017
DEĞĐŞĐK ĐLAÇ TEDAVĐLERĐNĐN<br />
KEMĐK / MĐNERAL PARAMETRELERĐNE ETKĐSĐ<br />
D Vitamini<br />
FOSFAT<br />
BAĞLAYICI<br />
Ca-bazlı<br />
Ca-bazlı<br />
olmayan<br />
Cinacalcet HCl<br />
Azalma<br />
Hafif azalma<br />
Etkisiz<br />
Artma
<strong>Kalsimimetikler</strong>:<br />
• Plasma PTH düzeyi oral alımdan 20' sonra;<br />
24 saat içinde ilaç alımı öncesine geri döner.<br />
(D-vit. PTH sekresyonunu günler içinde azaltır).<br />
• CaR yalnız paratiroid bezde ana hücrelerde değil;<br />
tiroid C hücresi, böbrek, kemik, GIS kanal ve diğer dokularda da (+)<br />
⇒ kalsimimetikler yalnız PT bezinde değil, pek çok organda etkilidir.<br />
Hörl. AJKD 41(S1):S104-S107.
TARĐHÇE
K<br />
A<br />
L<br />
S<br />
Đ<br />
M<br />
Đ<br />
M<br />
E<br />
T<br />
Đ<br />
K<br />
L<br />
E<br />
R<br />
Tip-I.<br />
Ca etkisini<br />
taklit edenler<br />
- Biyoyararlılık<br />
- Met. değişken<br />
Tip-II.<br />
CaR yapısını<br />
değiştirip Ca'a<br />
duyarlığı <br />
Urena, KI 2003
•21 Kr. HD hastası<br />
•16 olgu<br />
•55 kontrol<br />
•PTH: 300 - 1200 pg/ml
R-568<br />
(Değişken farmakokinetik, çok sayıda interaksiyon)<br />
AMG - 073<br />
(cinacalcet HCl)
SEKONDER HĐPERPARATĐRODĐ -<br />
KLĐNĐK SONUÇLAR<br />
- Prediyaliz hastaları<br />
- Diyaliz hastaları<br />
- Transplantasyon hastaları
• Evre 3 – 4; 54 KBY hast.<br />
• Çift kör, plasebo kontrollu<br />
• PTH > 130 pg/ml<br />
• Haftalık PTH ölçümleri<br />
• 18 haftalık çalışma<br />
• SERUM P <br />
Charytan et al. AJKD 2005
AJKD 2009; 53:197<br />
• 9 ülke, 73 merkez, 32 hafta süreli<br />
• Çift kör, plasebo kontrollu<br />
• Cinacalcet / placebo (302/102)<br />
• Evre-3 (PTH≥100) ve-4 (PTH≥160)<br />
• Ca ≥ 9 mg/dl<br />
• Lokal pratiğe göre D vitamini
Chondrol et al.<br />
AJKD 2009; 53:197
Diyaliz<br />
hastaları
Block et al N Engl J Med 2004;350:1516-25<br />
26 Hafta
Moe et al. KI 2005; 67:760
Moe et al. KI 2005; 67:760
(n:87)<br />
(n:86)<br />
N: 173
Transplantasyon hastaları
Posttransplant Dönemde Cinacalcet Çalışmaları Toplu Sonuçları
Cinacalcet: Prospektüs Bilgisi<br />
Dozaj: Başlangıç: 30 mg/g, (sonra 60, 90, 120, 180 mg/g -tek doz-<br />
2-4 hafta aralar ile titre edilmeli (daha sık değil)<br />
⇒ iPTH 150 - 300 pg/mL.<br />
Yaşlılar: Doz azaltımı gerekmez; Böbrek yetm.: Doz azaltımı gerekmez<br />
Karaciğer yetm.: Doz azaltımı gerekebilir.<br />
Hipokalsemi<br />
Serum Ca 7.5 - 8.4 mg/dL ⇒ hipokalsemik semptom ⇒<br />
Ca bazlı PO4 bağlayıcı + D-Vit<br />
⇒ Düzelme yok ⇒ Cinacalcet STOP<br />
Serum Ca ≥ 8 mg/dL ve/veya hipokalsemik semptom düzelirse ⇒<br />
en düşük dozda tekrar cinacalcet başlanabilir.<br />
iPTH
Cinacalcet: Prospektüs Bilgisi<br />
Yan etkiler:<br />
>10%:<br />
Endokrin / metabolik: Hipokalsemi<br />
Gastrointestinal: Bulantı (31%), kusma (27%), diyare (21%)<br />
Nöromüsküler : Miyalji (15%)<br />
1% to 10%:<br />
Kardiyovasküler: Hipertansiyon (7%)<br />
Merkezi sinir sistemi: Halsizlik (10%), nöbetler (1%)<br />
Endokrin / metabolik: Testosteron azalması (önemi)<br />
Gastrointestinal: İştahsızlık (6%)<br />
Nöromüsküler: halsizlik (7%), nonkardiyak göğüs ağrısı 6%)<br />
Postmarketing ve/veya vaka takdimleri: Adinamik kemik hast,<br />
KKY'li hastalarda semptomlarda artma, hipotansiyon;<br />
hipersensitivite reaksiyonları, döküntü<br />
UpToDate: Cinacalcet. Drug Information
Cinacalcet: Prospektüs Bilgisi<br />
Đzleme Parametreleri<br />
• Serum Ca / P:<br />
Tedavi öncesi - başladıktan / doz değiştirdikten sonraki ilk hafta içinde<br />
• iPTH:<br />
Đlaca başladıktan / doz değiştirdikten 1-4 hafta içinde<br />
• Đdame dozu saptandıktan sonra: ⇒ Ca / P ayda 1; PTH her ay / 3 ayda bir<br />
• PTH için kan alma⇒ Son dozdan sonra hiç değilse 12 s. geçmeli<br />
• Kontrindikasyon: İlaca karşı aşırı duyarlık<br />
• Çocuk yaş grubunda güvenlik<br />
• Gebelik: Kategori C (hayvanlarda teratojenisite yok)<br />
• Süt veren anneler: Güvenlik Önerilmez.<br />
• Diyalize girmeyen hastalarda resmen indike değil<br />
UpToDate: Cinacalcet. Drug Information
Araştırılacak konular:<br />
• Birlikte özellikle Ca bazlı PO4 bağlayıcılar mı kullanılmalı <br />
• D vitamini ile birlikte kullanım gerekli mi <br />
• Vasküler kalsifikasyonlar azalacak mı<br />
• Mortalite azalacak mı<br />
• Hospitalizasyonlara ve toplam tedavi maliyetine katkı <br />
• Pleiotropik etkiler (KBY progr., PKD kist büyümesi, HT vb.)
SONUÇLAR<br />
• KBY'de Ca-P-PTH PTH met. bozukluklarının tedavisinde<br />
standart ilaçlar ile hedef değerlere ulaşmak güçtür.<br />
• Cinacalcet diyaliz hastalarında D-Vit. ile birlikte veya<br />
yalnız başına kemik mineral parametrelerini düzeltir.<br />
• Bu iyileşmenin hasta prognozunu ve ekonomisini olumlu<br />
yönde etkileyeceği öngörülmektedir.<br />
• Prediyaliz ve transplantasyon hastalarında da yararlı<br />
olacağı konusunda ön bilgiler vardır.
Change language