Diyaliz Hastalarında Beslenme Durumunun Yönetimi
Diyaliz Hastalarında Beslenme Durumunun Yönetimi
Diyaliz Hastalarında Beslenme Durumunun Yönetimi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Diyaliz</strong> hastalarında beslenme<br />
durumunun yönetimi<br />
Prof Dr Hülya Taşkapan<br />
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
Nefroloji Bilim Dalı
• Besinlerin yetersiz, aşırı veya<br />
dengesiz alınması nedeniyle vücutta<br />
görülen değişikliklerin tamamına<br />
malnütrisyon denilir.
İki tip malnütrisyon<br />
Protein enerji<br />
malnütrisyonu (PEM)<br />
•Protein ve yağ<br />
rezervlerinin azalması.<br />
•Fonksiyonel kapasitede<br />
azalma<br />
ile birliktedir.<br />
Obezite<br />
Yağ rezervlerinde artma<br />
Enerji alımının tüketimden<br />
çok fazla olması<br />
Fouque et al. Kidney Int 2008
Yüksek kardiyovasküler<br />
100<br />
risk<br />
100<br />
Kumulatif Cumulative survey survival<br />
75<br />
75<br />
50<br />
50<br />
25<br />
25<br />
Data from CORR<br />
Data CORR<br />
HIV Breast cancer<br />
HIV<br />
Meme kanseri<br />
Prostate cancer<br />
Prostat kanseri<br />
Dialysis<br />
<strong>Diyaliz</strong><br />
2 4 6 8 10<br />
2 4 6 8 10<br />
Observation<br />
Gözlem süresi<br />
time<br />
(yıl)<br />
(years)
Mortalite kardiyovasküler hastalık (KVH) ve<br />
enfeksiyonlara<br />
bağlı<br />
USRDS analizi<br />
KVH (Ölümlerin >%50) Enfeksiyonlar (%20)<br />
Yıllık mortalite (%)<br />
100<br />
10<br />
1<br />
0,1<br />
0,01<br />
0,001<br />
SDBY<br />
100 kat artış<br />
Genel Populasyon<br />
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+<br />
Age (years)<br />
Foley et al. Am J Kidney Dis 1998,32:S112-<br />
S119<br />
10 kat artış<br />
Yıllık Mortalite (%)<br />
100<br />
10<br />
0.1<br />
0.01<br />
0.001<br />
SDBY<br />
100 kat artış<br />
Genel Populasyon<br />
0.0001<br />
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+<br />
Age (years)<br />
Sarnak et al. Kidney Int 2000 Oct;58(4):1758-<br />
64<br />
10 kat artış<br />
Pecoits-Filho & Lindholm 2003
SDBY hastalarında kardiyak hastalık için risk<br />
faktörleri<br />
Hemodinamik<br />
Faktörler<br />
Hipertansiyon<br />
SVH<br />
Metabolik<br />
Faktörler<br />
Üremi<br />
Aortik Stenoz<br />
Arterioskleroz<br />
Miyosit ölümü<br />
Malnütrisyon<br />
Hiperparatiroidizm<br />
Anemi<br />
Hipervolemi<br />
A-V Fistul<br />
SV Dilatasyon<br />
Iskemik Kalp<br />
hastalığı<br />
Sitokinler<br />
Karbonil stres<br />
Oksidatif Stres<br />
Diğer faktörler<br />
Primer Hastalık<br />
Kardiomiyopati<br />
Sigara<br />
Parfrey PS, Foley RN, Semin Dial,<br />
1997; 3:137-141
Malnütrisyon, inflamasyon ve kardiyovasküler hastalık<br />
Immün bozukluk<br />
Farmakoterapi<br />
Üremi<br />
<strong>Diyaliz</strong> işlemi<br />
Malnütrisyon<br />
Immunosupresyon<br />
Immunoaktivasyon<br />
kronik/tekrarlayan veya<br />
subklinik infeksiyonlar<br />
<br />
kronik inflamasyon<br />
Ko-morbidite<br />
<strong>Diyaliz</strong> yolu<br />
Aterosklerozis<br />
kardiyovasküler hastalık<br />
Kato et al Clin J Am Soc Nephrol 2008<br />
Mortalite
Malnutrisyon ilişkili sorunlar<br />
• Enfeksiyon sıklığında artış<br />
• Kötü yara iyileşmesi<br />
• Kas kitlesi kaybı<br />
• Vasküler hastalıklar<br />
• Eritropoetin tedavisine direnç<br />
• Anemi<br />
Mitch WE Et al. . J Am Soc Nephrol. 2002
<strong>Diyaliz</strong> hastalarında VKİ<br />
1.8<br />
Genel Populasyon - Hemodiyaliz hastaları<br />
Relatif ölüm riski*<br />
1.6<br />
1.4<br />
1.2<br />
1<br />
0.8<br />
<strong>Diyaliz</strong> hastalarında morbidite ve mortalite ile ilişkili<br />
paradoksal risk faktörleri<br />
• Vücut Ağırlığı(BMI)<br />
• Total kolesterol<br />
• LDL kolesterol<br />
• Sistolik /Diyastolik KB<br />
• Serum Homosistein düzeyi<br />
• Serum Kreatinin düzeyi<br />
• Serum PTH düzeyi<br />
• Metabolik Asidoz<br />
Paradoksal Epidemiyoloji<br />
Nedenleri<br />
Protein –Enerji Malnütrisyonu<br />
Kr.İnflamatuvar durum<br />
Oksidatif stress<br />
ATEROSKLEROZ<br />
Kopple JD,Am J Clin Nutr 2005;81:1257-66
BASELINE CHOLESTEROL<br />
ALL CAUSE MORTALITY<br />
Kilpatrick et al, JASN 2007 (n=15,859 DaVita HD pts, 2001-2004)<br />
2<br />
All-Cause Death Hazard Ratio<br />
1.5<br />
1<br />
0.9<br />
0.8<br />
Unadjusted<br />
Case-Mix<br />
Case-Mix & MICS<br />
Genel<br />
populasyon<br />
0.7
Serum albumin düzeyi ve mortalite<br />
30<br />
26.0<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
6.3<br />
8.1<br />
5<br />
0<br />
1.0<br />
Q1 (4.17g/dl) Q2 (3.86g/dl) Q3 (3.58g/dl) Q4 (3.18g/dl)<br />
Pupim, Caglar ve İkizler, KI 2004 Nov 66: 2054
İnflamasyon ve Nutrisyonal Durum<br />
Arasındaki İlişki<br />
Serum C-reactive protein > 20 mg/L olan hastaların yüzdesi<br />
17%<br />
29%<br />
64%<br />
Normal (n = 46)<br />
Hafif malnutrisyon<br />
(n = 65)<br />
Orta veya<br />
şiddetli malnutrisyon<br />
(n = 17)<br />
Subjective Global Assessment‘a göre nutrisyonel durum<br />
p< 0.05<br />
Qureshi et al., Kidney Int 53:773-82, 1998
Kötü İştah – Survi için iyi güçlü bir<br />
belirleyici<br />
İyi iştah (1)<br />
Bazen kötü (2)<br />
223 prevalent<br />
hemodiyaliz hastası<br />
Likelihood ratio=42,2; p
<strong>Diyaliz</strong> hastalarında malnutrisyon nedenleri<br />
Kötü alım<br />
Üremik toksinler,<br />
kusma,anoreksiya, ilaçlar<br />
İNFLAMASYON<br />
KBY ve <strong>Diyaliz</strong><br />
Katabolizma, a.a kaybı,<br />
yetersiz diyaliz<br />
Komorbidite<br />
↑sitokinler,<br />
kardiyovasküler, yaşlılık,<br />
diş problemleri, DM<br />
PEM<br />
Diğer<br />
Metabolik asidoz, oksidatif<br />
stres, anemi,<br />
ubiquin-Proteasome ilişkili<br />
Endokrin<br />
İnsülin direnci, IGF-1<br />
bozuk yanıt,<br />
↓ testosterone, ↑PTH<br />
Psikososyal<br />
Depresyon, destek kaybı
Neden Malnutrisyon<br />
Kayıpların artması<br />
• GİS kanaması<br />
• HD<br />
• PD<br />
8-12 g a.a/seans<br />
5-15 g/protein/gün<br />
2/3 Albumin<br />
1.2 – 3.4 g/gün amino asit<br />
• Peritonit 30 g protein/gün
100 ml kan<br />
=<br />
16.5 g protein
Kas protein turnover<br />
Sentez<br />
Kaşeksi<br />
Amino<br />
asidler<br />
İskelet kas<br />
protein<br />
Yıkım<br />
Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009<br />
I N<br />
-O N<br />
< 0 Negatif Nitrogen Balans=KATABOLIK
Katabolik durumda kas proteinleri<br />
yeni<br />
proteinler<br />
CO 2<br />
amino<br />
asidler<br />
protein<br />
amino<br />
asidler<br />
Glukoz<br />
(enerji)<br />
Kas<br />
Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009<br />
Karaciğer
Metabolik asidoz protein yıkımını artırmakta<br />
130<br />
P < 0.01 P < 0.01<br />
Protein Degradation<br />
(µMol/kg/h)<br />
110<br />
90<br />
70<br />
50<br />
Plasma<br />
HCO 3 (mM)<br />
•pre-SDBY<br />
•4 hafta Na Cl vs NaHCO 3 verilmesi<br />
•stabil isotop çalışması<br />
15 21<br />
14<br />
Reaich, et al. Am. J. Physiol. 265:E230, 1993.
Hücresel Proteolitik Sistemler<br />
Anormal proteinler<br />
Kısa yaşam süreli normal proteinler<br />
Ubiquitin-<br />
proteasom<br />
yolu<br />
Uzun yaşam süreli normal proteinler<br />
Membran proteinleri<br />
Endositoz proteinler<br />
Lizozomlar<br />
(otofaji)<br />
Sitoplazmik organeller<br />
Mitokondriyal proteinler<br />
Mitokondriyal<br />
proteazlar
Asidoz<br />
Ubiquitin<br />
Protein<br />
ATP<br />
Ubiquitin<br />
ATP<br />
Peptid<br />
Konjugasyonu<br />
Asidoz<br />
Aminoasid<br />
26S<br />
proteasome<br />
Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009
Sitokinler<br />
TNF - α, IL-6, IL-1 β, interferon<br />
NF K β<br />
Ubiquitin –<br />
proteasome<br />
sistem ↑<br />
Caspase-3<br />
Aktivite ↑<br />
Kas Yıkımı<br />
Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009
IGF-1<br />
Insulin<br />
Diyabet<br />
Açlık<br />
Kaşeksi<br />
Uremi<br />
Inaktivite<br />
IGF-1<br />
Insulin<br />
TNFα<br />
protein<br />
sentezi<br />
mTOR<br />
S6K<br />
GSK3β<br />
AKT-P<br />
PI3K<br />
AKT<br />
PI3K<br />
protein<br />
sentezi<br />
mTOR<br />
S6K<br />
GSK3β<br />
AKT<br />
IKK<br />
FoxO-P<br />
FoxO<br />
NFκB<br />
atrogin-1<br />
MuRF-1<br />
atrogenes<br />
protein yıkımı<br />
atrogin-1 MuRF-1<br />
atrogenes<br />
<br />
protein yıkımı<br />
sentez > yıkım<br />
hipertrofi<br />
Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009<br />
sentez < yıkım<br />
atrofi
<strong>Diyaliz</strong> hastalarında PEM özellikleri<br />
Tip I Tip II (MİA)<br />
Albumin Normal / ↓ ↓<br />
Comorbidite Az Sık<br />
Diyetle protein alımı ↓ Normal /↓<br />
Protein katabolizması ↓ ↑<br />
Vücut kitlesi ↓ Normal<br />
CRP Normal ↑<br />
Klinik bulgu Düşük protein alımı Ateroskleroz/ İnflamasyon<br />
<strong>Diyaliz</strong> ve beslenme<br />
İle düzelme Evet Hayır<br />
NDT 2000; 15,951-960
Stenvinkel P, et al. Nephrol Dial Transplant (2000)
Malnutrisyon, İnflamasyon ve<br />
Ateroskleroz (MİA Sendromu)<br />
Sitokinler<br />
Volüm yüklenmesi<br />
Oksidative Stres<br />
Ateroskleroz<br />
Karbonil Stres<br />
Antioksidanların<br />
azalması<br />
Uremik Toksinler<br />
Enfeksiyöz ve comorbit<br />
komplikasyonlar<br />
Malnutrisyon<br />
Inflamasyon
• Hemodiyaliz hastalarında önerilen günlük<br />
protein alımı ne kadardır<br />
a. 1 gr/kg/gün<br />
b. 0,8 gr/kg/gün<br />
c. 0,7 gr/kg/gün<br />
d.1,2 gr/kg/gün
NKF/DOQI’ye göre;<br />
Protein<br />
* Prediyaliz 0.6-0.75 g/kg/gün<br />
* Hemodiyalizde 1.2 g/kg/gün<br />
* Periton diyalizi 1.2-1.3(1.5) g/kg/gün<br />
%50’si yüksek biyolojik değerlikli<br />
Am J kidney Dis 2000:35:17-104
• Hemodiyaliz hastalarında önerilen günlük<br />
kalori alımı ne kadardır<br />
a. 15 Kkal/kg/gün<br />
b. 45 Kkal/kg/gün<br />
c. 35 Kkal/kg/gün<br />
d. 20 Kkal/kg/gün
NKF/DOQI’ye göre;<br />
Enerji<br />
• < 60 y 35 kcal/kg/gün IBW<br />
> 60 y 30-35 kcal/kg/gün IBW<br />
• Obez olan 25-30 kcal/kg/gün<br />
• PEM > 35 kcal/kg/gün<br />
Am J kidney Dis 2000:35:17-104
<strong>Diyaliz</strong> hastalarında günlük diyet önerileri-1<br />
Hemodiyaliz<br />
Periton <strong>Diyaliz</strong>i<br />
Protein<br />
1,2 g/kg<br />
1.2-1.5<br />
Kalori<br />
30-35 kcal/kg<br />
30-35<br />
Diyet içeriği<br />
% protein %15<br />
%karbonhidrat %55-60<br />
% yağ denge(PA/S:2/1)<br />
Lif<br />
25 g<br />
Sıvı (su+diğer)<br />
1 L+ GİM<br />
Sodyum<br />
2 g+ 1g/GİML<br />
Potasyum<br />
2 g+ 1g/GİML<br />
Kalsiyum<br />
800-1200 mg<br />
Fosfor<br />
600-1200 mg<br />
Magnezyum<br />
200-300 mg<br />
A vitamini -<br />
Beta karoten -<br />
E vitamini -<br />
K vitamini -<br />
D vitamini *<br />
Am J Nephrol 1996;16;79-89<br />
%15<br />
%55-60<br />
Denge(PA/S:2/1)<br />
25<br />
1-2.5 L+ GİM<br />
2-4 g +1 g/GİML<br />
4g + 1g/GİML<br />
800-1200<br />
600-1200<br />
200-300<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
*
<strong>Diyaliz</strong> hastalarında günlük diyet önerileri-2<br />
• C VİTAMİNİ: 60-100 mg<br />
• B VİTAMİNLERİ:<br />
Tiamin:<br />
1.5 mg<br />
Riboflavin: 1.8 mg<br />
Niasin:<br />
20 mg<br />
Pridoksin: 10mg<br />
Pantotenik A.: 10 mg<br />
B12 vit. : 3 mcq<br />
Folik Asit: 1 mg<br />
Eser Elementler<br />
Çinko<br />
Manganez<br />
Selenyum<br />
Bakır<br />
Krom<br />
15 mg<br />
0,5 mg<br />
60 mcg<br />
1 mg<br />
10 mcg<br />
Demir *<br />
Am J Nephrol 1996;16;79-89
<strong>Beslenme</strong> yönetiminde<br />
• Serum Biyokimya<br />
• Vücut kitlesi<br />
• Kas kitlesi<br />
• Diyet alımı<br />
Kidney Int. 2008 Feb;73(4):391-8. Epub 2007 Dec<br />
19.
EBPG on nutrition<br />
• 50 yaş veya 5 yıldan fazla süredir<br />
diyaliz tedavisi yapılan bireylerde 3<br />
ayda bir nutrisyonel durum<br />
değerlendirmesi<br />
Nephrol Dial Transplant 2007:22:45-87
NFK/DOQI’ye göre nutrisyon takibi:<br />
• Serum albumin<br />
• Kuru ağırlık veya Subjektif global<br />
değerlendirme<br />
• Normalize edilmiş Protein nitrojen<br />
görünümü (nPNA) veya hasta diyet<br />
günlükleri ve görüşmeleri<br />
NFK/DOQI guidelines
NKF/DOQI’nin önerileri<br />
• Serum albumini<br />
aylık<br />
• Vücut ağırlığı<br />
aylık<br />
• SGA<br />
6 ayda bir<br />
• nPNA<br />
Aylık (HD)<br />
•<br />
(PD)<br />
3-4 ayda bir<br />
• Diyet görüşmesi/günlük 6 ayda bir<br />
• Gerektikçe; Prealbumin,antropometri, DEXA,
Biyokimyasal tetkik<br />
Malnütrisyon tanısı<br />
Serum albumin< 4 g/dl<br />
(Bromcresol Green method)*<br />
•Serum prealbumin %10<br />
total vücut yağı % 5,<br />
6 ayda %10<br />
Genel populasyonun % 50 persentili ile<br />
kıyaslandığında mid-‐arm muscle<br />
circumference >%10 azalma<br />
Diyet İstem dışı diyette protein alımı <<br />
0,8 g/kg/g >2 ay<br />
İstem dışı diyette enerji<br />
Fouque et al Kİ 2008<br />
alımı 2 ay
Malnutrisyon tanısı<br />
• Biyokimyasal Analiz<br />
• Albumin
12 ayda en az %5 kilo kaybı veya BMI
Malnutrisyon Nedenlerinin<br />
Değerlendirilmesi<br />
• Diyetin değerlendirilmesi<br />
* İştah durum<br />
* Diyetin gözden geçirilmesi<br />
* PCR<br />
• İnflamasyon varlığının değerlendirilmesi<br />
* CRP<br />
• Residüel renal fonksiyon<br />
• <strong>Diyaliz</strong> yeterliliği<br />
• Metabolik asidoz
İnflamasyon ve malnutrisyonu olan<br />
hastalar<br />
• Enfeksiyonlar<br />
Perirektal abse,<br />
İdrar yolu enfeksiyonu,<br />
Diyabetik ülser,<br />
Endokardit,<br />
Tüberküloz,<br />
HD hastalarında vasküler giriş yeri<br />
enfeksiyonları (fistül, greft, kateter)<br />
PD hastalarında peritonitler, çıkış yeri ve<br />
tünel enfeksiyonları
İnflamasyon ve malnutrisyonu olan<br />
hastalar<br />
• HD işlemi ile ilgili olarak uygunsuz su ve diyalizat<br />
kalitesi,<br />
• Biyouyumsuz membran kullanımı<br />
• Ateroskleroz,<br />
• Kronik kalp yetmezliği,<br />
• Ciddi anemi,<br />
• Sistemik vaskülitler,<br />
• Kanser
Tedavi girişimleri<br />
Malnütrisyonun nedenine yönelik<br />
Malnütrisyonun tedavisine yönelik
Malnütrisyon tedavi stratejileri<br />
Besin alımının artırılması<br />
Diyet konsültasyonu<br />
Oral besin takviyesi<br />
Nazogastrik beslenme<br />
Gastrostomi ile besleme<br />
İntradiyalitik parenteral beslenme<br />
Katabolik faktörleri düzeltmek<br />
•<strong>Diyaliz</strong>at bikarbonat artırmak<br />
•Oral bikarbonat vermek<br />
•Biyouyumlu membran<br />
•Ultrapur su, kaliteli diyaliz<br />
İştahsızlığın düzeltilmesi<br />
•<strong>Diyaliz</strong> dozunun artırılması<br />
•Psikososyal faktörlerin tedavisi<br />
•Vasküler yol kazanımı isi<br />
•Gizli enfeksiyonların tedavisi
Öneriler<br />
Protein alımı<br />
Enerji alımı<br />
<strong>Diyaliz</strong> dozu<br />
Asidoz durumu<br />
Vitaminler<br />
Egzersiz<br />
1.2 g/kg/gün protein<br />
30-35 cal/gün<br />
Kt/V>1.4, URR>%65<br />
Serum bikarbonat düzeyi<br />
22 mEq/L<br />
Suda eriyen vitaminler<br />
Hasta egzersiz yapmaya<br />
özendirilmeli<br />
www.renal.org/guidelines (2010)
Malnutrisyonun Tedavisi<br />
Diğer önlemler:sık veya günlük diyaliz<br />
Malnutrisyonlu hastalarda 6-12 ay süre ile<br />
günlük diyaliz (kısa günlük veya uzun<br />
nokturnal)<br />
Nephrol Dial Transplant 2007:22:45-87
Diyetin düzenlenmesi 1. basmak<br />
Parsiyel veya total enteral beslenme (1. basamak<br />
başarısız ise)<br />
Parsiyel veya total parenteral beslenme (2. basamak<br />
başarısız ise)<br />
İntradiyalitik parenteral beslenme (IDPB)
HD glukoz içeren diyalizatların<br />
kullanılması<br />
• HD sırasında 20-30 gr glukoz diyalizat<br />
ile kaybedilmektedir.<br />
• Glukoz içeren diyalizatların kullanılması<br />
10 mmol/ L glukoz (1.8g/ L ) içeren<br />
diyalizatlar ile, kayıpların önlenmesi<br />
yanısıra 30 g glukoz absorpsiyonu<br />
sağlanmakta
792 HD hastasında<br />
ortakol kas çevresi ve 5 yıllık mortalite
Oral besleme solusyonlarının nutrisyona etkisi<br />
85 HD hastası (35 Erkek, 50 kadın, ortalama yaş<br />
:62 + 15 yıl )<br />
<strong>Diyaliz</strong> sırasında 16.6 g protein, 22.7 g yağ ve<br />
52.8 g karbonhidrat içeren ( 475 kal ) oral besleyici<br />
destek tedavi<br />
İzlem süresi : 9 ay<br />
Çağlar ve ark, KI 2002; 62: 1 054
p < 0.001<br />
p=0.002<br />
3,8<br />
31<br />
3,7<br />
30<br />
3,6<br />
29<br />
3,5<br />
3,4<br />
3,3<br />
bazal<br />
1.ay<br />
2.ay<br />
3.ay<br />
6.ay<br />
28<br />
27<br />
26<br />
25<br />
bazal<br />
1.ay<br />
2.ay<br />
3.ay<br />
6.ay<br />
3,2<br />
24<br />
3,1<br />
albumin<br />
23<br />
prealbumin<br />
Çağlar ve ark, KI 2002; 62: 1 054
Eustace et al, Kidney Int 2000 ; 57 : 2527<br />
Oral EAA ve beslenme<br />
• Randomize – plasebo kontrollü – çift kör<br />
• 47 hasta ( 29 Hemodiyaliz 18 peritoneal<br />
diyaliz hastası)<br />
• Serum albumin 3.8 g/dl’ nin altında olan<br />
• Randomize olarak 3.6 g / gün EAA veya<br />
plasebo<br />
• İzlem süresi : 3 ay
Esansiyel aminoasit tabletleri<br />
ve serum albumini<br />
Serum albuminde degisme(g/dl)<br />
0.3<br />
0.25<br />
0.2<br />
0.15<br />
0.1<br />
0.05<br />
0<br />
p = 0.02<br />
p = 0.08<br />
p = NS<br />
Hemodiyaliz SAPD Toplam<br />
Plasebo<br />
EAA<br />
Eustace JA, KI 2000; 57: 2527
Hastanın takibi<br />
• 1-2 haftalık tedaviden sonra uyumun kontrolü.<br />
• 3 aydan sonra<br />
. <strong>Beslenme</strong> durumu : Kilo, VKİ, SGA<br />
. Diyet alımı : nPNA<br />
. <strong>Diyaliz</strong> dozu<br />
. Asit baz durumu : Plazma bikarbonatı<br />
.Laboratuar ölçekleri : Serum albumin,<br />
prealbumin, CRP
IDPN solusyonları<br />
• %8,5-15 aminoasit…….500 ml<br />
• %10-20 lipid………………...250 ml<br />
• %50-70 dextroz…………..250 ml<br />
Toplam kalori: 650-1100 kcal/seans<br />
Toplam protein:40-90 gr/seans
Periferik Ven Yolu ile Parenteral<br />
Destek<br />
İçerik Miktar Kalori Osmolalite<br />
%5 Dekstroz (Dglukoz)<br />
12,5 g<br />
(250 ml)<br />
163<br />
kcal/gün<br />
278<br />
mOsm/kg<br />
H 2 O<br />
%8,5 kristalize<br />
aminoasidler<br />
(Esansiyel ve non-e)<br />
42,5 g<br />
(500 ml)<br />
--- ---<br />
%10 lipid<br />
25 g (250<br />
ml)<br />
1054<br />
kcal/gün<br />
280<br />
mOsm/kg<br />
H 2 O<br />
Elektrolitler (NaPO4, KCl, MgSO4), Vitaminler, kristalize İnsülin<br />
(KŞ düzeyi) Heparin (1000 Ü/L)
TPN<br />
İçerik<br />
%70 Dekstroz (Dglukoz)<br />
%8,5 kristalize<br />
aminoasidler<br />
(Esansiyel ve non-e)<br />
%20 Lipid veya<br />
%10 Lipid<br />
Elektrolitler:<br />
Miktar<br />
350 g (500<br />
ml)<br />
42,5 g (500<br />
ml)<br />
50 g (500<br />
ml)<br />
25 g (500<br />
ml)<br />
Solusyonun verilme hızına<br />
göre osmolalite<br />
40 ml/sa<br />
(960 ml/g)<br />
60 ml/sa<br />
(1440 ml/g)<br />
794 kcal/gün 1077 kcal/gün<br />
667 kcal/gün<br />
357 kcal/gün<br />
---<br />
960 kcal/gün<br />
528 kcal/gün<br />
Na (40-80 mmol/L), Cl (25-35 mmo/L), K (
Pupim L, JCI, 2002; 1 0: 483
IDPN hemodiyaliz sırasındaki protein katabolizmasını<br />
düzeltir<br />
Pupim L, JCI, 2002; 1 0: 483
IDPN ile yapılan çalışmalarda:<br />
Hastanede kalış süresinin azaldığı<br />
Ölüm riskinin azaldığı<br />
Yaşam kalitesinin arttığı<br />
Am J Kidney Dis 1994;24;912-20<br />
Am J Kidney Dis 1994;23;808-16<br />
Nephrol News Issues 1998:12:33-9
French Intradialytic Nutrition Evaluation<br />
Study<br />
(F ine S)<br />
182 malnütrisyonlu hemodiyaliz hastası<br />
Standart ONS serum albumin ve prealbumini<br />
inflamatuar durumdan bağımsız düzeltir<br />
ONS sırasında prealbumin artışı daha iyi<br />
sağkalımla ilişkili<br />
İlk 3 ay prealbuminde 3 mg/dl ↑ 2 yıllık<br />
mortalite %50 ↓<br />
Cano N. J Am Soc Nephrol. 2005.
İntradiyalitik parenteral beslenme (İDPN)<br />
PEM kanıtı / yetersiz diyet proteini /<br />
enerji alımı<br />
ONS / TF dahil yeterli oral nütrisyonu<br />
tolere<br />
edememe / uygulayamama<br />
EN + IDPN kombinasyonu
IDPN yapılan çalışmalar<br />
• Nutrisyon göstergelerinde anlamlı<br />
düzelmeler kaydedilmiş<br />
• Çalışmaların çoğu kontrolsüz, retrospektif<br />
çalışmalar<br />
• Malnutrisyonlu hasta seçim kriterleri net<br />
değil<br />
• Hasta sayıları az.<br />
• Takip süreleri kısa
Hemodiyaliz - Malnütrisyonun Tedavisi<br />
Gastroparezi (SDBY’li diyabetiklerde %20-<br />
30)<br />
metoklopramid / eritromisin / sisaprid
Malnutrisyonun Hormonal Tedavisi<br />
Anabolik Ajanlar<br />
Oral ya da Parenteral desteğe ek olarak<br />
• Growth Hormone<br />
• İnsulin like Growth Faktör-1<br />
AJKD 1993:21:527-534<br />
Kidney Int 1994:46:1178<br />
JASN 1993:4:414<br />
Curr Opin Nephrol Hypertens 2000:9:1-3
Androjenik Anabolik steroidler<br />
Nandrolone Deconate<br />
Oxandrolone<br />
İştah Uyarıcılar<br />
Megestrol Asetat(Megace®)<br />
GI motilite düzenleyiciler<br />
Metoclorpamid<br />
Domperidon
Potansiyel farmakolojik yaklaşımlar<br />
‣ Talidomide (TNF-bloker)<br />
• Statinler<br />
‣ Pentoksifilin (TNF-bloker)<br />
• ACEI<br />
‣ Etanercept (TNF-reseptör<br />
• PPAR-γ aktivatörleri<br />
bloker)<br />
• Tokoferoller<br />
‣ Infliximab (TNF-antikor)<br />
• Acetilsistein<br />
• Sevelamer<br />
• Vitamin D<br />
• Heparin<br />
‣ Anakinra (IL-1 reseptör<br />
antagonisti)<br />
‣ Rituksimab<br />
‣ Ubiquitin – proteasime<br />
inhibitörleri<br />
‣ E3 inhibitörleri
Olgu 1<br />
• 58 y kadın, 4 yıldır HD hastası<br />
• 20 yıllık DM ve HT öyküsü var<br />
• 1 yıldır fistül problemi var<br />
• 1 yıldır kalıcı hemodiyaliz kateteri ile HD<br />
• İştahsızlık, bulantı<br />
• Oturduğunda kalkmakta zorluk, halsizlik<br />
• Son 3 ayda vücut kuru ağırlığında % 10<br />
azalma olmuş
Fizik Muayene<br />
• TA:130/80mmHg,Nb 80/dk/ritmik,<br />
• Ateş 36.9°C<br />
• VKİ:19kg/m2
Laboratuvar verileri<br />
• Htc % 21.9<br />
• Hb 7.6 g/dL<br />
• AKŞ 105 mg/dL<br />
• HbAıc 6.1 P<br />
• AST 32 IU/L<br />
• ALT 42 IU/L<br />
• ALP 221 IU/L<br />
• BUN 41mg/dL<br />
• Cr 3.1mg/dL<br />
• HCO3 15mEq/L<br />
Na 138 mEq/L<br />
K+ 3.2 mEq/L<br />
Ca+2 7.6mg/dL<br />
P 3.4 mg/dL<br />
T.Protein 5.1 g/dL<br />
Albumin 2.4g/dL<br />
Ürik asit 3.1 mg/dL<br />
Ferritin 496 ng/ml<br />
CRP 4mg/L<br />
PTH: 225 pg/ml
• Total Kolesterol 105 mg/dL<br />
• HDL Kolesterol 26 mg/dL<br />
• LDL Kolesterol 73 mg/dL<br />
• Trigliserid 103mg/dL<br />
• KT/V 1.06<br />
• URR 54<br />
• nPCR 0.7<br />
• SGD B-C
• İdrar volümü 50 ml/gün<br />
• İdrar mikroskopi 2-3 lökosit
PA Akciğer grafi<br />
EKG<br />
EKO<br />
Batın USG<br />
Kardiyotorasik oran<br />
artmış<br />
Özellik yok<br />
EF:%55<br />
Kalp boşlukları genişlemiş<br />
Böbrek boyutları normal<br />
Ekojenite artışı<br />
GradeII-III
Tanılar<br />
• KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder)<br />
• Anemi<br />
• Yetersiz diyaliz<br />
• Malnutrisyon
Olguda Malnütrisyonu gösteren bulgular<br />
• İştahsızlık anemnezi<br />
• VKI ↓<br />
• Albumin düzeyi ↓<br />
• Kolesterol düzeyi ↓<br />
• Fosfor ↓<br />
• Potasyum ↓<br />
• Ürik asit ↓<br />
• Anemi +<br />
• Kilo kaybı +<br />
• SGD: C
Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi<br />
• Yetersiz beslenme<br />
• Yetersiz diyaliz<br />
• Üremi<br />
• Asidoz<br />
• Anemi
Tedavi girişimleri<br />
Malnütrisyonun nedenine yönelik<br />
Malnütrisyonun tedavisine yönelik
Diyetin düzenlenmesi 1. basmak<br />
Parsiyel veya total enteral beslenme (1. basamak<br />
başarısız ise)<br />
Parsiyel veya total parenteral beslenme (2. basamak<br />
başarısız ise)<br />
İntradiyalitik parenteral beslenme (IDPB)
Olgu 1<br />
• Sık diyaliz (yeterli diyaliz), beslenmenin<br />
düzenlenmesi , oral esansiyel aminoasit<br />
ve oral besleme solusyonu<br />
• Vasküler yol kazanılması :AV greft<br />
3. ayda s albumin: 3.2 g/dl<br />
SGA: B<br />
VKİ :22 kg/m2
Olgu 2<br />
• 64 y erkek hasta<br />
• 17 yıldır DM,<br />
• 15 yıldır HT öyküsü<br />
• Son 6 ayda %15 kilo kaybı<br />
• Nefes darlığı, ödem<br />
• Halsizlik, oturup kalkarken zorluk
Fizik Muayene<br />
• TA:145/95mmHg,Nb 108/dk/ritmik,<br />
• Ateş 37.1°C<br />
• VKİ:23 kg/m2<br />
• Kalp taşikardik<br />
• Akciğerlerde bazallerde bilateral krepitan<br />
Raller (minimal)<br />
• VD(+)<br />
• Hepatomegali<br />
• Pretibial ödem(+)
• Htc % 22.7 Na 138 mEq/L<br />
• Hb 7.6 g/dL K+ 3.5 mEq/L<br />
• AKD 121 mg/dL Ca+2 7.9mg/dL<br />
• HbAıc 6.9 P 3.4mg/dL<br />
• AST 72 IU/L T.Protein 5.2 g/dL<br />
• ALT 105IU/L Albumin 2.4g/dL<br />
• ALP 221 IU/L Ürik asit 3.8 mg/dL<br />
• BUN 58mg/dL Ferritin 1590 ng/ml<br />
• Cr 5.1mg/dL CRP 71mg/L<br />
• HCO3 15mEq/L
• Total Kolesterol 112 mg/dL<br />
• HDL Kolesterol 23 mg/dL<br />
• LDL Kolesterol 67 mg/dL<br />
• Trigliserid 98 mg/dL<br />
• Subjektif global değerlendirme C<br />
• KT/V: 1.4<br />
• nPCR: 0.70
• İdrar Volümü 150 ml/gün<br />
• İdrar mikroskopi 20-25 lökosit<br />
• Lökosit kümeleri<br />
• 6-7 eritrosit
PA Akciğer grafi<br />
EKG<br />
EKO<br />
BatınUSG<br />
Kardio torasik oran artmış<br />
Akciğer Ödemi<br />
Geçirilmiş Mİ<br />
EF:%37<br />
Kalp boşlukları genişlemiş<br />
Böbrek boyutları normal<br />
Ekojenite artışı GradeII-<br />
III<br />
Hepatik venler dilate
Tanılar<br />
• KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder)<br />
• Hipertansiyon<br />
• Kalp Yetmezliği (hipervolemi)<br />
• Anemi<br />
• Ateroskleroz<br />
• Üriner enfeksiyon<br />
• Malnutrisyon<br />
• İnflamasyon
Olguda Malnütrisyonu gösteren<br />
bulgular<br />
• VKI ↓<br />
• Volum artışı ↓<br />
• Albumin düzeyi ↓<br />
• Kolesterol düzeyi ↓<br />
• Fosfor ↓<br />
• Potasyum ↓<br />
• Ürik asit ↓<br />
• Anemi +<br />
• SGD: C
Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi<br />
• İnflamasyon<br />
• Hipervolemi<br />
• Kalp yetmezliği<br />
• Ateroskleroz<br />
• Üremi<br />
• Asidoz<br />
• Anemi
Tedavi<br />
Ubiquitin –<br />
proteasime,<br />
E3 inhibitörleri<br />
Antiinflamatuar, antisitokin<br />
antioksidatif tedavi<br />
Asidoz ve aneminin düzeltilmesi,<br />
vitamin desteği<br />
Uygun enerji ve protein alımı<br />
Yeterli ve iyi volüm kontrollü diyaliz
Change language