Iga Nefropatisi Patogenez Ve Tedavide Son GeliÅmeler
Iga Nefropatisi Patogenez Ve Tedavide Son GeliÅmeler
Iga Nefropatisi Patogenez Ve Tedavide Son GeliÅmeler
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dr. Fatih Dede<br />
Ankara Numune<br />
Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
Nefroloji Kliniği
İlk kez 1968 yılında Berger ve Hinglais tarafından tarif edilmiştir.<br />
Primer glomerüler hastalıkların en sık nedenidir.<br />
2-3 dekad<br />
2/1 erkek<br />
•Berger J, Hinglais N. J Urol Nephrol 74: 694-695, 1968
Proteinüri<br />
Hematüri<br />
Genetik altyapı<br />
IgAN<br />
Serum IgA<br />
Progresif IgAN<br />
IgA depolanması<br />
Mesengium<br />
Progresyona neden<br />
olan risk faktörleri
IgAN<br />
Kontrol<br />
Serum IgA<br />
IgA1, polimerik<br />
Anyonik<br />
Ag afinitesi düşük<br />
Serum IgA<br />
IgA1, monomerik<br />
Glikolize<br />
Azalmış glikolizasyon<br />
Mezengial IgA<br />
IgA1, polimerik<br />
Anyonik<br />
Ag afinitesi düşük<br />
Azalmış glikolizasyon<br />
Mukozal IgA<br />
IgA1-2, polimerik<br />
Glikolizasyon
Ag<br />
Mukoza<br />
pIgA1 galaktosialasyon defekti<br />
Genetik<br />
Mukozal pIgA1 yanıt<br />
defekti<br />
pIgA1 üreten<br />
plazma hc artışı<br />
Serumda<br />
pIgA1 artışı<br />
Tonsiller<br />
B hc kökenli<br />
pIgA1 artışı<br />
1q32, 22q12<br />
17p13, 8p23<br />
ACE DD gen polm.<br />
Megsin polim<br />
IgA sentezini<br />
kontrol eden<br />
T hc defektleri<br />
Th-2<br />
T hc<br />
IL-4,5,6<br />
IL-10<br />
TGF-β<br />
pIgA1 depolanması<br />
IgA’nın Ag’e<br />
afinitesi<br />
azalmış<br />
CD 5,19 (+)<br />
B hc<br />
pIgA1 klirensi azalmış<br />
Kemik iliği<br />
CD89<br />
Mezengial<br />
CD71<br />
Karaciğer<br />
Mezangial hücrelerin proliferasyonu<br />
Ekstrasellüler matrix artışı<br />
RAAS<br />
PDGF<br />
IL-6<br />
TNF-α<br />
TGF-β<br />
Ang-2<br />
Aldos.<br />
Podositopati<br />
IL-6<br />
TNF-α<br />
MBL<br />
C5b-9<br />
Tübülointersitisyel hasar<br />
Glomerülosklerozis
Hipertansiyon (>140/90 mmHg)<br />
Proteinüri (>1 gr/gün)<br />
Serum kreatinin ve GFH<br />
Sigara<br />
Obezite<br />
Genetik-ACE DD<br />
Hiperlipidemi<br />
Hiperürisemi<br />
Renal<br />
prognoz<br />
Mezengial hipersellülarite<br />
Endokapiller hipersellülarite<br />
Segmental glomerüloskleroz<br />
İnterstisyel fibrozis/tübüler atrofi<br />
Kresent<br />
Kapiller loopta IK<br />
Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal<br />
Pathology Society, Cattran DC, Coppo R,. Kidney Int, 2009.
Renal prognoz ve kan basıncı..<br />
HT (+)<br />
10 yıl<br />
HT (-)<br />
10 yıl<br />
%15<br />
%3<br />
>140/90<br />
mmHg<br />
20 yıl<br />
20 yıl<br />
%41<br />
%6<br />
Diyaliz<br />
Ölüm<br />
Berthoux F. JASN, 2011.
Renal prognoz ve proteinüri..<br />
Ptü (+)<br />
10 yıl<br />
Ptü (-)<br />
10 yıl<br />
%17<br />
%3<br />
>1 gr/gün<br />
20 yıl<br />
20 yıl<br />
%41<br />
%10<br />
Diyaliz<br />
Ölüm<br />
Berthoux F. JASN, 2011.
GFH normal<br />
1 gr/gün<br />
persistan<br />
proteinüri<br />
GFH azalma<br />
Histolojik<br />
bulgular<br />
Rapidly progresif seyir<br />
İmmünsüpresifler<br />
Şiddetli aktif hastalık<br />
(kresent)<br />
Nefrotik proteinüri<br />
Kombine immünsüpresif<br />
GFH tedavi kaybı<br />
Şiddetli histolojik bulgular<br />
(kronisite içermeyen)
Kime/hangi tedavi...<br />
Yavaş seyirli<br />
form<br />
• Nonspesifik<br />
tedavi<br />
Hedef kan basıncı<br />
ACE inhibitörleri±ARB<br />
Balık yağı<br />
Tonsillektomi<br />
Statinler <br />
Progresif<br />
hastalık<br />
• İmmünsüpresifler<br />
Kortikosteroidler<br />
Cyc, AZA<br />
MMF, Csa<br />
Tonsillektomi<br />
Antikoagulan<br />
Plazmaferez<br />
Budesonid<br />
Diyet<br />
IVIG<br />
Sirolimus<br />
ACTH<br />
Leflunomid<br />
PPAR-Ƴ agonist<br />
Kalsitriol<br />
Mizoribin
ACE İNHİBİTÖRLERİ NEFROPATİ PROGRESYONUNU YAVAŞLATIR<br />
KOLLEJEN SENTEZ<br />
İNHİBİSYONU<br />
HEMODİNAMİK<br />
ETKİLER<br />
PROLİFERASYONU<br />
AZALTIR<br />
ACE<br />
İNHİBİTÖRLERİ<br />
MAKROFAJ<br />
İNHİBİSYONU<br />
APOPİTOZ<br />
İNHİBİSYONU<br />
NATRİÜREZ<br />
NOS İNHİBİSYONUNU<br />
ÖNLER<br />
PROTEİNÜRİYİ AZALTIR...
ACE-İ ve/veya ARB<br />
Dizayn N Takip İlaç <strong>Son</strong>lanım Yanıt<br />
Cattarn DC.<br />
(1994)<br />
Gözlemsel 531 3-121 ay ACEI Fark yok Fark yok<br />
Russo<br />
(1999)<br />
Prospektif 8 12 hafta ACEI<br />
ACEI+ARB<br />
ARB<br />
Proteinüri↓<br />
∅ACEI+ARB ile daha iyi<br />
Woo<br />
(2000)<br />
Prospektif 41 3 ay ACEI ve/veya ARB<br />
ACEI/ARB yok<br />
Proteinüri↓<br />
Glomeruler selektivite<br />
∅Proteinüriyi azaltır<br />
Selektiviteyi etkiler<br />
Praga M.<br />
(2003)<br />
RCT 44 6 yıl Enalapril Primer: crX2<br />
SDBY<br />
Sekonder:pro↓<br />
∅Proteinüride anlamlı<br />
azalma<br />
Kanno Y.<br />
(2005)<br />
Prospektif 49 3 yıl Trandolapril<br />
CCB<br />
Tİ fibrozis<br />
Histolojık yanıt-<br />
Li PK.<br />
(2006)<br />
RCT-çift<br />
kör<br />
109 7 yıl Valsartan<br />
plasebo<br />
Primer: crX2<br />
SDBY<br />
Sekonder:proteinüri<br />
∅Proteinüride anlamlı<br />
azalma<br />
Coppo R.<br />
(2007)<br />
(IgACE)<br />
RCT 66 3 yıl Benazapril Primer:<br />
>%30 cr↑<br />
∅Prognoz için bağımsız risk<br />
faktörü<br />
Woo<br />
(2008)<br />
RCT<br />
ACE gen<br />
polımorfizm<br />
6 yıl Yüksek doz ARB<br />
nARB/nACEI/dACE<br />
Proteinüri↓<br />
∅Yüksek doz ARB daha iyi<br />
Gen polımorfizmi renal<br />
sağkalımı etkiler<br />
Woo<br />
(2009)<br />
RCT 207 6 yıl Yüksek doz ARB<br />
nARB/nACEI/dACE<br />
GFR koruma ve<br />
protenüri↓<br />
∅Yüksek doz ARB daha iyi<br />
Cheng J<br />
(2009)<br />
Meta-analiz<br />
11 RCT<br />
585 hasta<br />
ACEI ve ARB kullanımı renal fonksiyonu korumada ve proteinüriyi azaltmada etkilidir∅<br />
Cheng J<br />
(2012)<br />
Meta-analiz<br />
6 RCT<br />
109 hasta<br />
ACEI ve ARB kullanımı proteinüriyi azaltır. GFR etkisi net değil. Hiperkalemi sık bulgu değildir.<br />
İleri çalışmalar gereklidir.<br />
Tang<br />
(2012)<br />
Prospektif 25 12 ay Aliskiren+<br />
Losartan<br />
Proteinüri↓<br />
(Bazal ARB<br />
kullanımına göre)<br />
Yanıt+
Cochrane Database-2011<br />
56 randomize kontrollü çalışma<br />
2838 erişkin+ çocuk<br />
destek tedavi rejimleri<br />
Tonsillektomi, balık yağı, antihipertansif ajanlar<br />
ve antikoagülan vs plasebo<br />
İmmünsüpresif olmayan tedaviler arasında<br />
en etkin tedavinin antihipertansif tedavi olduğu<br />
gösterilmiştir. Antihipertansif tedavide seçkin<br />
ajanlar ACE-İ ve/veya ARB’lerdir.
KBH’da (DM Ø)<br />
ACE-İ +ATII blokerleri kombinasyonunun proteinüriye etkisi,<br />
COOPERATE çalışması,<br />
Nakao, Lancet, 2003.<br />
Serum kreatinin değerinde<br />
2 kat artış:<br />
Kombinasyonda % 11<br />
diğer kollarda % 23
ONTARGET<br />
Diyaliz, Serum Kreatinin Değerinin İki<br />
Katına Çıkması ve Ölüm<br />
KVO açısından yüksek riskli DM’li hastalar<br />
KV nedenlere bağlı ölüm, MI, inme, KY nedeniyle yatış<br />
3 grupta benzer (Rm: % 16.5 – Tm: % 16.7 – Km: % 16.3)<br />
Renal sonlanım: Diyaliz, serum kreatinin değerinde 2 kat artış ve ölüm<br />
kombinasyon grubunda daha sık
6 RCT, 109 IgAN<br />
Proteinüri yanıtı ve GFR azalması değerlendirilmiş<br />
ACE-İ ve ARB / ACE-İ veya ARB<br />
ACEİ+ARB/ARB<br />
ACEİ+ARB/ARB<br />
ACEİ+ARB/ACEİ<br />
ACEİ+ARB/ACEİ<br />
Kombinasyon tedavisi, tekli rejimlere göre<br />
proteinüriyi azaltmada daha etkindir.<br />
Kombinasyon tedavisi, tekli rejimlerle<br />
kıyaslandığında, GFH üzerinde anlamlı etkisi yoktur.<br />
Kombinasyon tedavisi ve tekli rejimlerin yan etki profili (hiperK) benzerdir.
Biyopsi kanıtlı, >1 gr/gün proteinürisi olan 25 IgAN hastası<br />
12 ay izlem<br />
Losartan (100 mg) + Aliskiren (300 mg)<br />
TA hedefi
1gr/gün proteinüri varsa ACE-İ veya ARB<br />
kullanılmalıdır (1B)<br />
Proteinüri 0,5-1 gr/gün olduğu durumlarda<br />
ACE-İ veya ARB başlanabilir (2D)<br />
Hedef proteinüri
Tonsillektomi<br />
Dizayn N Takip Süresi<br />
ay<br />
Takip<br />
Böbrek fonksiyonlarına<br />
etkisi<br />
Masuda (1988) Prospektif 26 Postop Ptoteinüri yanıtı+<br />
IgA-IK düzeyi<br />
<br />
Lino (1993) Retrospektif 55 36 % 25.8 Cr
Meta-analiz, 7 vaka-kontrol, retrospektif<br />
858 hasta-534 tonsillektomi+<br />
Tonsillektomi+pulse steroid / tonsillektomi+normal doz steroid / destek tedavi<br />
Klinik remisyon oranı ve SDBY gidiş<br />
Tonsillektomi olan grupta klinik remisyon oranı yüksek, SDBY gidiş daha düşük<br />
Sadece tonsillektomi olan grup ve destek tedavisi alan grup arasında göre fark yok<br />
Tonsillektomi ve pulse/normal steroid tedavisi klinik remisyon oranlarını artırır.
Biyopsi kanıtlı 200 IgAN hastası<br />
70 hastada tonsillektomi<br />
7 yıl izlem<br />
Klinik remisyon: İdrar anormalliklerinde düzelme+GFR>%30 azalma<br />
Tüm hastalar<br />
Steroid almayan grup<br />
Tonsillektomi olan grupta klinik remisyon oranı yüksek, GFR azalma oranları düşük<br />
69 steroid alan hastalar çıkarıldığında da klinik remisyon oranları yüksek, GFR<br />
azalma düşük<br />
Tonsillektomi renal sağ kalıma katkı sağlamaktadır.
IgAN olgularında rutin tonsillektomi<br />
önerilmemektedir (2D)<br />
Kimlerde düşünülebilir:<br />
*Tekrarlayan bakteriyel tonsillit öyküsü olanlar<br />
*Gross hematüri atakları ile tonsillit<br />
arasında açık ilişki olanlar<br />
Tonsillektomi orta/ciddi renal fonksiyon<br />
bozukluğu olmayan hastalarda proteinüri veya<br />
hematüriyi azaltabilir.
Balık yağı<br />
Donadio JV.<br />
NEJM,<br />
1994<br />
Dizayn N Takip Doz Primer sonlanım Yanıt<br />
RCT 106 2 yıl 12 gr Serum cr>%50 +<br />
Donadio JV<br />
JASN,<br />
1999<br />
RCT 106 2 yıl +ACE-İ<br />
alanlarla<br />
yapılan<br />
çalışma<br />
Serum cr>%50<br />
SDBY<br />
+<br />
Donadio JV<br />
JASN,<br />
2001<br />
RCT 73 2 yıl 3,7gr<br />
(yüksek doz)<br />
1,8 gr<br />
(düşük doz)<br />
Serum cr>%50<br />
SDBY<br />
Fark yok<br />
Alexopoulos E<br />
Hogg RJ<br />
Ferraro PM<br />
Ren<br />
Fal,<br />
2004<br />
CASN,<br />
2006<br />
NDT,<br />
2009<br />
RCT 28 4 yıl <strong>Ve</strong>ry low<br />
dose<br />
RCT,<br />
çift kör<br />
33-CS<br />
32-O3FA<br />
31-plsb<br />
RCT 30 6 ay 3gr +ACE-İ<br />
ACE-İ<br />
Serum cr>%50 +<br />
2 yıl 4 gr GFR
P=0.397<br />
P=0.18<br />
Meta<br />
analiz<br />
5-RCT<br />
Renal sağkalım üzerine etkilerini belirlemede çalışmalar yetersiz
6 aylık optimal destek tedavisine rağmen,<br />
>1gr/gün proteinüri varlığında (ortalama<br />
3,3gr/gün) balık yağı kullanılmalıdır (2D)
Walker<br />
(1990)<br />
Dizayn N Takip Rejim Konkomitant<br />
tx<br />
RCT 52 2 yıl Dipiridamol<br />
Warfarin<br />
Primer<br />
sonlanım<br />
Yanıt<br />
Sitotoksik Proteinüri <br />
Lee<br />
(1997)<br />
RCT 21 3 yıl Dipiridamol<br />
Warfarin<br />
plasebo<br />
AntiHT tedavi<br />
+<br />
(ACEI yok)<br />
Proteinüri<br />
GFR<br />
Yanıt<br />
yok<br />
Thomas<br />
(2006)<br />
Taji Y<br />
(2006)<br />
Meta-analiz<br />
Meta-analiz<br />
7 çalışma<br />
Üçlü tedavi (siklofosfamid+warfarin+aspirin) siklofosfamid tx<br />
toksistesi nedeniyle önerilmemektedir.<br />
Dipirdamol+warfarin etkili olabilir.<br />
Antiplatelet ajanlar proteinüri azaltma ve renal fonk. korumada<br />
etkilidir. Ancak çalışma dizaynları yetersizdir.<br />
Ishii<br />
(2007)<br />
Liu<br />
(2011)<br />
RCT 12 34 ay Heparin--<br />
--warfarin<br />
Meta-analiz<br />
6 çalışma<br />
Dipiridamol+<br />
ACEI/ARB<br />
Fark yok<br />
Antitrombotik ajanlar proteinüriyi azaltmada etkilidir.<br />
Urokinaz proteinüri azaltma ve renal fonksiyonları korumada etkilidir.<br />
Yeni tx rejimi olabilir.
Antiplatelet tedavi kullanımı<br />
önerilmemektedir (2C)
Kortikosteroid tedavisi<br />
Dizayn N Tedavi Takip Primer <strong>Son</strong>lanım <strong>Son</strong>uç<br />
Lai (1986) RCT 37 Günlük,<br />
4 ay boyunca<br />
38 Proteinüri↓ Yararlı<br />
Kobayashi (1988) Retrospektif 29 Günlük,<br />
1-3 yıl boyunca<br />
1-3 yıl<br />
C/S vs non<br />
Proteinüri↓<br />
Yararlı*<br />
(CrCl>70)<br />
Welch (1992) RCT-çift kör 20 Günlük,<br />
3 ay boyunca<br />
Kobayashi (1996) Prospektif 46 Günlük,<br />
18 ay boyunca<br />
12 Proteinüri↓ Yararsız<br />
10 yıl Proteinüri↓ Erken dönemde yararlı**<br />
Pozzi (1999)<br />
(PULSE TX)<br />
RCT 86 1g ıv 3 gün, idame<br />
VS destek<br />
12 ay Cr >%50↑ Yararlı<br />
(yan etki düşük)<br />
Shoji (2000) RCT 21 Günlük, gün aşırı,<br />
1 yıl boyunca<br />
12 ay Proteinüri↓ Yararlı***<br />
Katafuchi (2003) RCT 47 20mg/gün 2 yıl<br />
Vs dipiradamol<br />
20mg/gün 2 yıl<br />
Vs dipiradamol<br />
Proteinüri↓<br />
SDBY gidiş<br />
Proteinuri↓<br />
yararlı<br />
Samels (2004)<br />
(Cochrane)<br />
Meta-analiz<br />
13 RCT<br />
623 hasta C/S-plasebo veya allk.ajanlar faydalı gözükmektedir. C/S lehine üstünlük mevcut.<br />
Yeni çalışmlara ihtiyaç vardır<br />
Hogg (2006) RCT 33 60mg/gün-3 ay; 18 ay<br />
VS O3 vs plasebo<br />
2 yıl Proteinüri↓<br />
SDBY gidiş<br />
Fark yok<br />
Koike (2008)<br />
(DÜŞÜK DOZ)<br />
Prospektif 48 0,4mg/kg/gün<br />
VS dipiramadol<br />
2 yıl Proteinüri↓<br />
SDBY gidiş<br />
Düşük histolojık riskli<br />
hastalarda yararlı<br />
Manno (2010) RCT 97 6 ay C/S+ramipri<br />
VS ramipril<br />
96 SDBY gidiş Yararlı<br />
Lv J<br />
(2012)<br />
Meta-analiz<br />
9 RCT<br />
536 hasta<br />
Cr N, >1gr/gün proteinüri<br />
Yüksek doz-kısa süre C/S düşük doz-uzun süreye göre daha iyi<br />
C/S alanlarda yan etkiler fazla, Daha çok çalışmaya ihityaç var
9 RCT, meta-analiz, 536 hasta<br />
>1gr/gün proteinüri+normal renal fonksiyonlu hastalar<br />
±RAS blokajı±antitrombotik<br />
Steroid alan hastalar komposit<br />
renal sonlanım (crex2, GFH,<br />
SDBY) açısından ve proteinüriyi<br />
azaltmada etkilidir.<br />
Yüksek doz-kısa süreli (>30mg/gün veya pulse, ≤1 yıl)<br />
steroid tedavisi, renal korumada etkilidir (p=0,02).<br />
Düşük doz-uzun süreli steroid, renal korumada etkili<br />
değildir.<br />
Steroid tedavisi altında yan etki gelişme riski %55 daha yüksektir.
Evre 3,4,5 KBH, histolojik bulguları grade 3 (Haas), 22 IgAN hastası<br />
6 ay süreyle, 2 haftada bir 500 mg IV pulse steroid + RAS blokajı
Dizayn N Tedavi Takip <strong>Son</strong>uç<br />
Ballardie<br />
(1992)<br />
RCT 38 C/S 40mg/gün+ AZA<br />
VS tx yok<br />
Mıtsuki (2007) RCT 35 C/S 30m/gün+ siklofosfamid<br />
50mg/gün<br />
VS Destek<br />
Oshıma (2008) RCT 18 C/S 40mg/gün+<br />
siklofosfamid 100mg/gün<br />
Vs tx yok<br />
Bazzi (2009) RCT 23 C/S 1g/gün 3 gün+<br />
siklofosfamid 0,5-1 gr 1-3-5<br />
Vs tx yok<br />
Pozzi (2010) RCT 207 C/S 3 gün pulse+idame+AZA<br />
Vs C/S pulse+idame<br />
Stangu (2011) RCT 22 C/S 0,6mg/gün+AZA<br />
VS C/S 0,6mg/gün<br />
72 ay 5-y renal sağ kalım %72<br />
60 ay 5-y renal sağ kalım %89<br />
18 ay 16 hastada
Biyopsi tanılı 122 IgAN, RCT<br />
GFH>30 ml/dk, proteinüri>1 gr/gün<br />
Steroid 0,6mg/kg/gün vs steroid+AZA, 12 ay<br />
ACE-İ+Balık yağı her iki grup almış.<br />
Steroid---GFH stabil (p=NS)<br />
Steroid + AZA----GFR hafif artış (p=NS)<br />
Steroid ve Steroid + AZA grubunda proteinüride<br />
anlamlı azalma mevcut (p
‣ ACEi/ARB tedavi başlanmış, kan basıncı<br />
hedeflerine ulaşılmış ve GFH>50ml/dk1.73m2<br />
olan hastalarda 6 aylık kortikosteroid tedavisi<br />
uygulanabilir (2C)<br />
Pozzi Protokolü<br />
• 1.,3.,5. aylarda 3 gün 1 gr IV MPZ<br />
• Diğer günlerde 0.5 mg/kg/gün<br />
aşırı po PRD<br />
• Toplam 6 ay<br />
Manno Protokolü<br />
• 2 ay 0.8-1 mg/kg/gün po PRD<br />
• <strong>Son</strong>ra her ay 0.2 mg/kg/gün<br />
azaltılarak<br />
• Toplam 6 ay<br />
* Kortikosteroid tedavisi uygulanan hastalarda mutlaka kan basıncı<br />
kontrolü sağlanmalı ve antiproteinürik ek tedavi uygulanmalıdır.<br />
Lancet1999; 353:883–7, NDT 2009; 24:3694–3701.
Böbrek fonksiyonlarının hızla bozulduğu kresentik<br />
olgular dışında, kortikosteroidlerle siklofosfamid<br />
veya azatiyopürinin kombine kullanımı uygun<br />
olmayabilir (2D)<br />
Böbrek fonksiyonlarının hızla bozulduğu kresentik<br />
IgAN olguları dışında, GFH
İlaç<br />
Dizayn<br />
N<br />
Tedavi Primer sonlanım <strong>Son</strong>uç<br />
MMF<br />
Maaes<br />
(2004)<br />
RCT<br />
MMF 2g/gün<br />
Vs plasebo<br />
Proteinüri↓<br />
SDBY gidiş<br />
█ Fark yok<br />
Tang<br />
(2005)<br />
RCT<br />
40<br />
MMF 1,5-2g/gün<br />
Vs destek<br />
Proteinüri↓<br />
SDBY gidiş<br />
Proteinüri↓<br />
Frisch<br />
(2005)<br />
RCT-çift kör<br />
38<br />
MMF 2g/gün<br />
Vs plasebo<br />
Proteinüri↓<br />
SDBY gidiş<br />
█ Yüksek risk<br />
grubunda etki yok<br />
Tan<br />
(2008)<br />
Meta-analiz<br />
4-RCT<br />
168<br />
█ Orta-ileri hasta risk grubunda etkisi yok.<br />
Gaosi<br />
(2009)<br />
Meta-analiz<br />
█ MMF kullanımını destekleyici veri yok<br />
Siklosporin<br />
Lai<br />
(1987)<br />
RCT<br />
19<br />
5mg/kg/gün 12hft<br />
Vs plasebo<br />
Proteinüri↓<br />
█ Cr yüksekliği<br />
nedeniyle tx kesilmiş,<br />
proteinuride artış+<br />
Chabova<br />
(2000)<br />
Prospektif<br />
6<br />
C/S+siklosporin Proteinüri↓ Yanıt+<br />
Leflunomide<br />
Liu<br />
(2010)<br />
RCT<br />
40<br />
C/S+Lef<br />
C/S+MMF<br />
Proteinüri↓<br />
█ Fark yok<br />
Leflunamid, yan etki<br />
açısından guvenli+
3 gün 15 mg/kg steroid<br />
+<br />
0.8 mg/kg oral steroid – 4 ay<br />
+<br />
2000 mg/gün MMF – 6 ay<br />
%87.5<br />
6. ay 51. ay<br />
6 ay sonunda ve 51 aylık uzun<br />
dönem takipte;<br />
Proteinürideki azalma korundu<br />
(p
IgAN olgularında, MMF kullanımını<br />
destekleyecek veri yoktur.
Diğer tedaviler<br />
İlaç 3<br />
6 gün içinde plazamaferez, ek tedavi yok<br />
Tedavi yanıtı+<br />
Fujıgana<br />
(2007)<br />
Vaka raporu<br />
5-y, erkek, hızlı ilerleyen kresentrik form<br />
C/S+mizoribine+ P/S (pulse tx yanıtı olmayaınca)<br />
7. ay renal bx:kresent oluşumu yok<br />
Mizoribine<br />
Kawasakı<br />
(2004)<br />
Retrospektif<br />
34<br />
C/S+mizoribine+<br />
warfarin<br />
Proteinüri↓<br />
Yanıt+<br />
Retrsopektif<br />
61<br />
C/S +warfarin vs<br />
pulse vs<br />
C/S+warfarin+<br />
mizoribine<br />
Proteinüri↓<br />
Histolojik yanıt<br />
Mizoribine<br />
grubunda daha<br />
etkili<br />
Kalsitriol<br />
Szeto<br />
(2008)<br />
Prospektif<br />
10<br />
Kalsitriol 0,5<br />
2/hft-12 hafta<br />
Proteinüri↓<br />
Yanıt+<br />
Infliximab<br />
Sakellarıo<br />
(2007)<br />
Vaka raporu<br />
52-y, e, psoriatik artrit<br />
4 yıl Inf monoterapi<br />
Her iki hastalık da kontrol altında<br />
Jacquet<br />
(2009)<br />
Vaka raporu<br />
37-y,e, AS<br />
2 yıl Inf<br />
Tanı anında IgAN yok, 2 yıl sonuda gelişiyor<br />
Inf koruyucu değil<br />
IVIG<br />
Rostoker<br />
(1994)<br />
Prospektif<br />
15<br />
9 ay TNF-düzeyleri takiplerde değişmiş.<br />
Hastalık progresyonu zaltılabilir<br />
Rasche<br />
(2006)<br />
Prospektif<br />
6<br />
2g/kg/ay 6 doz<br />
Vs standart<br />
SDBY gidiş SDBY ortalama 3,2<br />
yıl azalma+
İlaç<br />
Dizayn<br />
N<br />
Tedavi Primer sonlanım <strong>Son</strong>uç<br />
Sulodexide<br />
Bang<br />
(2011)<br />
RCT-çift kör<br />
77<br />
Sulodexide 75mgr<br />
vs 150mgr<br />
Vs plasebo<br />
Proteinüri↓<br />
Başarısız<br />
Kalsitriol<br />
Lıu<br />
(2012)<br />
Prospektifrandomıze<br />
50<br />
Kalsitriol 0,5 2/hft-12<br />
hafta vs tedavi yok<br />
(ACEI alan hastalar)<br />
Proteinüri↓<br />
Yanıt+<br />
Tacrolimus<br />
Zhang<br />
(2012)<br />
Prospektif<br />
14<br />
(refrakter hasta)<br />
Tacro 0,05-<br />
0,1mg/kg/gun+ C/S<br />
Proteinüri↓<br />
Podosit hasarı<br />
Yanıt +<br />
Podosit iskelet<br />
stabilizasyonu<br />
sağlıyor<br />
Sirolimus<br />
Cruzado<br />
(2012)<br />
RCT<br />
23<br />
Düşük doz<br />
sırolımus+enapril vs<br />
enapril<br />
Proteinüri↓<br />
Hematuri↓<br />
Renal bx<br />
Ptü etkisiz<br />
Tedavi güvenli<br />
GFH korundu<br />
Mez. prolif azalttı<br />
PPAR-γ<br />
Lai<br />
(2011)<br />
Hayvan deneyi<br />
PPAR-γ ve losartan<br />
etkisi<br />
Renal hasar markerları daha düşük<br />
Budesonide<br />
Smerud<br />
(2011)<br />
Prospektif<br />
16<br />
Budesonide 8mg/gün<br />
6 ay<br />
Proteinüri↓<br />
Yanıt+<br />
Araştırma<br />
gereklidir<br />
ACTH<br />
Bomback<br />
(2012)<br />
Prospektif<br />
15/5<br />
80u/hft sc ACTH<br />
5 hasta resistan IgAN<br />
2 hastada proteinuride>%50 azalma+<br />
Başarısız
Biyopsi kanıtlı, 3 aydır ACE-İ alan 50 IgAN hastası<br />
RCT-plasebo kontrollü değil, RAS blokajı +<br />
Kalsitriol 0,5mcg (haftada 2 kez) 48 hafta+RAS blokajı Vs RAS blokajı<br />
24saatlik idrarda proteinüri üzerine etkisi<br />
P=0,02<br />
%19<br />
Kalsitriol proteinüriyi azaltmada etkilidir.<br />
GFH ve KB kontrolünde katkısı kesin değildir.<br />
Yan etki (hiperkalsemi, hipofosfatemi) profili açısından gruplar eşittir.
*Biyopsi kanıtlı refrakter (en az 2 farklı<br />
protokol İS tedavi almış) 14 IgAN hastası<br />
*6 ay takrolimus (0,05-0,1mgr/kg -6 ay)<br />
ve steroid (0,5mgr/kg-8 hafta) + RAS<br />
blokajı<br />
*3 hasta GFR>%30 çalışma dışı<br />
*9/11 remisyon<br />
(8 hasta tam, 1hasta parsiyel)<br />
*7 hasta ilk 1 ay içinde remisyon<br />
*Tedavi kesilince 4/9 relaps<br />
.<br />
Tedavinin<br />
etkinliği podosit<br />
doku kültürü ile<br />
izlendi.<br />
Tacrolimus<br />
refrakter IgAN<br />
hastalarda hızlı<br />
remisyonu sağlar.<br />
Remisyon neden<br />
olan olası<br />
mekanizma,<br />
podosit iskelet<br />
stabilizasyonuyla<br />
ilişkili olabilir.<br />
Ciddi yan etki yok.
Biyopsi kanıtlı 16 IgAN hastası<br />
6 ay, 8mg/gün budesonide<br />
GFH azalma ve proteinüri yanıtı<br />
14 hasta ACE-İ/ARB+<br />
İmmünsüpresif tedavi yok<br />
Proteinüriyi<br />
azaltır.<br />
Scr azaltır.<br />
GFH (MDRD)<br />
artırır.
Pelin otu yağı içeren bitkisel karışım<br />
TNF-α ve bazı inflamatuar sitokinlerin üretimini baskılıyor.<br />
10 biyopsi kanıtlı, renal fonk. N, nonnefrotik ptü olan hasta<br />
Tüm hastalara RAS blokajı yapılmış<br />
6 ay, 1.8 gr/gün dozda takip<br />
7/10 tam remisyon
IgAN oluşturulmuş Lewis rat<br />
6 grup (5’er rat)<br />
•Kontrol<br />
•IgAN<br />
•IgAN+tek teraflı nefrektomıze<br />
•IgAn+rosiglitazon<br />
•IgAN+losartan<br />
•IgAN+rosiglitazon+losartan<br />
Renal histopatoloji<br />
inclemeleri, albüminüri,<br />
ve TGF-β, AngII-R1 ve<br />
ICAM-1 ekpresyonu<br />
degerlendirilmiş.<br />
Tekli tedavi rejimlerinde<br />
fark yok iken;<br />
Kombine tedavi grubunda<br />
TGF-β, AngII-R1 ve<br />
ICAM-1 ekspresyonun<br />
azaldığı tespit edilmiş
Primer komposit sonlanım:<br />
Hematüri, proteinüri, TA<br />
23 yüksek riskli IgAN hastası<br />
RCT-çift kör<br />
GFR 30-60 ve/veya >1gr proteinuri<br />
14 hasta-düşük doz<br />
sirolımus+enalaprıl+statin<br />
9 hasta-enalapril+statin<br />
Düşük doz sirolimusun tedaviye<br />
eklenmesi güvenlidir.<br />
Renal fonksiyonları stabilize eder.<br />
GFH korundu.<br />
Proteinüri üzerine etkisiz.<br />
Mez. Proliferasyonu azaltır.
15 dirençli primer glomerülonefrit<br />
Prospektif<br />
5 dirençli IgAN<br />
ACTH 80u/sc/haftada 2 kez/ 6 ay<br />
2 hastada proteinüride >%50 azalma<br />
ve tedavi süresince
Primer glomerülonefritli 24 hasta (5 hasta IgAN)<br />
Tek doz rituximab<br />
Prospektif<br />
6 aylık takip (idrar protein, serum albümin, kreatinin)<br />
Tüm hastalar:<br />
Üriner protein atılımında azalma<br />
mevcut.<br />
IgAN’li hastalar:<br />
Üriner protein atılımı, serum<br />
albümin, kreatinin ve idrar RBC<br />
sedimenti üzerine etkisiz.
Akut nefrotik sendrom<br />
+<br />
Minimal değişiklik hastalığı<br />
+<br />
• Minimal değişiklik hastalığı<br />
tedavisi<br />
Podosit hasarı ve IgA depozitleri<br />
Membranöz glomerülonefrit<br />
+<br />
Mezengial proliferasyon ve IgA<br />
depozitleri<br />
+<br />
• Vaka bazlı tedavi<br />
• Öncelikle immünsüpresifler<br />
Subepitelyal IgG depozitleri<br />
Stoke MB, AJKD,1998.<br />
Westhoff TH, Clin Nephrol, 2006.
Akut böbrek hasarı ve makroskopik hematüri<br />
Renal biyopsi<br />
Vaskülit<br />
Kresentik GN<br />
Postenf GN<br />
ATN, tübüler eritrosit<br />
silendirleri<br />
IgAN<br />
Kresentik (>%50)<br />
IgAN<br />
Spesifik<br />
tedavi<br />
Destek tedavisi<br />
Steroid, siklofosfamid<br />
2C<br />
2D
Kanıt düzeyi düşük<br />
Vaka sayısı, dizaynları ve takip süreleri yetersiz<br />
Klinisyenin yaklaşımı…<br />
1A 1B 1C 1D 2A 2B 2C 2D NG<br />
Enf 1 2 3 4 2<br />
FSGS 1 1 2 5 2<br />
GBM 1 1 3<br />
HSP 1 4<br />
IGAN 1 1 7 4 6<br />
Lupus 2 5 3 6 14 4<br />
Düzey<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Kanıt düzeyi<br />
Yüksek<br />
Orta<br />
Düşük<br />
Çok düşük<br />
Düzey<br />
MNG 3 3 2 9 2 5<br />
Minimal 1 4 7 2<br />
NC 2 3 7 1 5 4<br />
MPGN 1 1<br />
T 4 15 14 1 8 36 45 25<br />
1 Kuvvetle<br />
önerilen<br />
2 Önerilen<br />
tavsiye<br />
edilen<br />
%20.2 %79.8<br />
IgAN Düzey 1 Düzey 2<br />
% 5.3 94.7
Change language