Kronik Böbrek HastalıÄı Anemisi Tedavisinde Kılavuzlar KDIGO
Kronik Böbrek HastalıÄı Anemisi Tedavisinde Kılavuzlar KDIGO
Kronik Böbrek HastalıÄı Anemisi Tedavisinde Kılavuzlar KDIGO
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Kronik</strong> Böbrek Hastalığı <strong>Anemisi</strong> <strong>Tedavisinde</strong> Kılavuzlar<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
Dr. Şehsuvar Ertürk<br />
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hedef<br />
• <strong>Kronik</strong> böbrek hastalığı anemisinin tedavisinde<br />
kanıta dayalı, güncel yaklaşım olan<br />
<strong>KDIGO</strong> anemi kılavuzu önerilerini bilmek.<br />
• <strong>KDIGO</strong> anemi kılavuzunun, önceki kılavuzlara<br />
üstünlüklerini bilmek.
Konuşma Akışı<br />
• <strong>Kronik</strong> böbrek hastalığı anemisinin<br />
fizyopatolojisi,<br />
• K/DOQI ve <strong>KDIGO</strong> kılavuzlarının madde madde<br />
karşılaştırılması,<br />
• <strong>KDIGO</strong> önerilerinin üstünlüğünü gösteren<br />
kanıtların sunulması,<br />
• Özet ve yorum.
KBH <strong>Anemisi</strong> - yeni HD hastaları<br />
40<br />
36,6 35,7<br />
Hasta (%)<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
16,7<br />
11.0<br />
12<br />
Hemoglobin (g/dL) TND Kayıt Sistemi 2010
KBH <strong>Anemisi</strong>nin Olası Sonuçları<br />
Anemi<br />
Egzersiz kapasitesi<br />
Depresyon<br />
Anjina pektoris<br />
Sol ventrikül hipertrofisi<br />
Kalp yetersizliği<br />
Miyopati<br />
Renal hasar progresyonu<br />
Ölüm<br />
Koagulasyon<br />
İmmün yanıt<br />
Kognitif fonksiyon<br />
Seksüel fonksiyon<br />
İştah/Nutrisyon<br />
Yaşam kalitesi<br />
Büyüme-gelişme<br />
Gomez JML, Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002
KBH <strong>Anemisi</strong>nin Tedavisi - Transfüzyon<br />
• Allerjik reaksiyonlar<br />
• İnfeksiyon bulaşı<br />
• Duyarlanma<br />
• Hemosiderozis
KBH <strong>Anemisi</strong>nin Tedavisi - ESA’lar<br />
Risk<br />
Hipertansiyon<br />
Tromboz<br />
İnme<br />
Yarar<br />
Transfüzyon gereksiniminde azalma<br />
Yaşam kalitesinde artış<br />
Mortalite artışı<br />
Kardiyovasküler olay artışı<br />
<br />
SVKİ’de azalma<br />
Progresyonda yavaşlama<br />
Hospitalizasyonda azalma<br />
<br />
Sağkalımda düzelme
KBH <strong>Anemisi</strong> Kılavuzları<br />
• ERA-EDTA [European Best Practice Guidelines]<br />
(EBPG) (ERBP) (2004/2009)<br />
• NKF [Kidney Disease Outcome Quality Initiative]<br />
(NKF KDOQI) (2006/2007)<br />
• NICE<br />
NICE (2006/2010)<br />
• ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]<br />
(<strong>KDIGO</strong>) (2012)
DOQI ve <strong>KDIGO</strong> karşılaştırması
Anemi Tanısı<br />
DOQI<br />
• Erişkin toplumun alt 1/5’i<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• DSÖ tanımlaması<br />
K < 12 g/dL<br />
E < 13.5<br />
K < 12 g/dL<br />
E < 13
Hb Ölçüm Sıklığı<br />
DOQI<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• Anemi yok<br />
Tüm hastalar<br />
Yılda bir<br />
KBH 3<br />
Yılda bir<br />
KBH 4-5<br />
6 ayda bir<br />
KBH 5D<br />
3 ayda bir<br />
• Anemi var<br />
KBH3-5,5PD<br />
3 ayda bir<br />
KBH 5HD<br />
Ayda bir
Anemi Araştırmaları<br />
DOQI<br />
• Tam kan<br />
• Mutlak retikülosit sayısı<br />
• Ferritin<br />
• TSAT veya CHr<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• Tam kan<br />
• Mutlak retikülosit sayısı<br />
• Ferritin<br />
• TSAT<br />
• Vitamin B12<br />
• Folat
Demir Tedavisi<br />
DOQI<br />
• Bölüm 3.2<br />
• Ferritin ve TSAT alt sınırları<br />
yeterli<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• Bölüm 2<br />
• Olası yarar/riski değerlendir,<br />
vermeye çalış<br />
TSAT >%20<br />
Ferritin<br />
D öncesi / PD >100<br />
HD >200<br />
• TSAT
Demir Tedavisi - TSAT/Ferritin üst sınırı<br />
DOQI<br />
• Ferritin 500-800 üzerinde<br />
olan hastalara demir verme.<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• Bireyselleştirilmiş tedavi<br />
uygula.<br />
• TSAT>%30 ve Ferritin>500<br />
olanlarda rutin kullanım<br />
önerilmez.<br />
• Hb düzeyini artırmak/ESA’yı<br />
kesmek veya doz azaltmak<br />
için Ferritin >500 olan<br />
hastalarda İV 1000 mg demir,<br />
birkaç haftada verilebilir.
KBH <strong>Anemisi</strong>nin Etyolojisi<br />
• Kemik iliği baskılanması<br />
Göreceli EPO yetersizliği / direnci<br />
İnflamatuvar sitokinler<br />
Apopitozis / eritroid öncülerde azalma<br />
• Demir yetersizliği<br />
Malnütrisyon<br />
Absorpsiyon azalması<br />
GIS kayıpları (ASA, NSAID)<br />
Transferrin düşüklüğü<br />
İyatrojenik (sık kan örneklemesi)<br />
• Hemodilüsyon (su ve sodyum retansiyonu)<br />
Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010<br />
Rao M/Pereira BJG. Kidney Int 2005<br />
Lewis BS, et al. Nephrol Dial Transplant 2005
Demir Eksikliği - KBH Evre 4<br />
• NHANES III<br />
%19 %46<br />
Hsu C-Y, et al. JASN 2002
Demir Eksikliği - Hemodiyaliz<br />
HD hastasında yıllık demir kaybı 1.5-3.0 g<br />
32 mg/gün<br />
Retiküloendotelyal Sistem<br />
Depoları<br />
Doku 200 mg<br />
Transferrin<br />
36 mg/gün<br />
Eritrositler<br />
2050-2500 mg<br />
1750 mg<br />
Bağırsak<br />
Kayıp<br />
1-2 mg/gün<br />
HD ile kayıp<br />
4.5-6 g/gün<br />
Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010
Demir Eksikliği<br />
ESA’ya yetersiz yanıtın en sık sebebi<br />
Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009.
Demir Tedavisinin Etkisi<br />
DRIVE ve DRIVE II<br />
• 134 HD hastası<br />
• Hb
Coyne DW, et al. JASN 2007<br />
Kapoian T, et al. JASN 2008
Demir Tedavisinin Riskleri<br />
• Anaflaksi (özellikle Dekstranla ilişkili)<br />
• Geçici hipotansiyon<br />
• Bulantı, kusma<br />
• Konstipasyon<br />
• Artralji<br />
• Ürtiker<br />
• Sükroz ve glukonat ile yan etki daha az<br />
Tüm parenteral uygulamalarda dikkatli olunmalıdır.
• Hemosiderozis<br />
RES’in demir depolama kapasitesi 5 g.<br />
Genellikle ferritin >1000 (hatta >3000) ng/mL düzeyinde<br />
Demir yüklenmesi ısrarla TSAT>%50<br />
Parankimal demir depolanması TSAT>%70, Ferritin>3000<br />
Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010
Demir Tedavisi - Mortalite<br />
• 453 diyaliz öncesi KBH’li erkek hasta<br />
Covesdy CP, et al. ClinJASN 2009
Demir Tedavisi - İnfeksiyon<br />
• Parenteral demir tedavisinin infeksiyona yol açıp,<br />
açmadığı bilinmemekle birlikte, yapılan çalışmalarda<br />
infeksiyon ile ilişkili bulunmuştur.<br />
İnfeksiyon sırasında demir tedavisi<br />
uygulanmamalıdır.
ESA Kullanımı<br />
DOQI<br />
• “ESA’lar KBH anemisinde<br />
tedavinin kritik öğesidir”<br />
• Kesme, doz azalt.<br />
• Atladığın dozu ilk fırsatta<br />
uygula.<br />
• Hastaneye yatış sırasında<br />
uygula.<br />
• Damara ulaşım yolu trombozu,<br />
hipertansiyon ve<br />
konvülsiyonlar<br />
kontrendikasyon değildir.<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• Aneminin diğer olası sebeplerini<br />
dışla.<br />
• Olası yarar ve riski karşılaştır.<br />
• İnme ve malignite öyküsünde<br />
çok dikkatli kullan.<br />
• Hb>10 g/dL ise rutin olarak<br />
başlama (bazı özel durumlarda<br />
verilebilir).<br />
• Hb < 10 ise bireysel yaklaşım:<br />
Demire yanıt, Anemi belirtileri,<br />
Hb düşüş hızı, Transfüzyon<br />
gereği, ESA tedavisinin riskleri<br />
• Hb 9-10 g/dL arasında ise başla.
ESA <strong>Tedavisinde</strong> Hedef Hemoglobin<br />
DOQI<br />
• Hemoglobin 11-12 g/dL<br />
arasında olmalıdır.<br />
• > 13 g/dL olmamalıdır.<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• Hb > 11.5 g/dL ise genellikle<br />
ESA uygulanmamalıdır.<br />
Bireyselleştirilmiş tedavide<br />
hasta olası riskleri kabul<br />
ediyor ve yaşam kalitesi<br />
artışı umuluyorsa verilebilir.<br />
• Hb > 13 g/dL hedeflenerek<br />
ESA verilmemelidir.
ESA Dozu/Uygulaması<br />
DOQI<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• Başlangıç ve idamede ESA dozunu Hb düzeyi,<br />
vücut ağırlığı, klinik durum ve yanıta göre<br />
ayarla.<br />
• Hb çok yükseliyorsa kısa bir süre için<br />
ESA kesilebilir.<br />
• Yan etki, yanıtsızlık veya buna yol açabilecek<br />
bir durum varsa dozu yeniden değerlendir.<br />
• Hastaneye yatış, infeksiyon, inflamasyon<br />
durumlarında doz artırmak yerine<br />
transfüzyon düşünülebilir.
ESA Tipi<br />
• DOQI • <strong>KDIGO</strong><br />
• Kopya ESA’lar kullanılacaksa ‘biyobenzerler’<br />
tercih edilmelidir.
ESA’ya Yetersiz Yanıt<br />
DOQI<br />
• Hedef Hb düzeyine<br />
ulaşılamaması veya >500<br />
U/kg/haftadan yüksek EPO<br />
dozlarına karşın Hb<br />
düzeyinin 11 g/dL’nin<br />
üzerine çıkarılamaması.<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• Başlangıçta: Bir ay tedaviye<br />
karşın Hb artışı olmaması.<br />
• İdamede: Kararlı ESA<br />
dozları uygulandıktan sonra<br />
Hb düzeyini sabit tutmak<br />
için dozun %50’den fazla<br />
artırılması gereksinimi.<br />
• Sebebi araştırıp tedavi et,<br />
çok yüksek ESA dozlarından<br />
kaçın.
PRCA<br />
DOQI<br />
• Dört hafta ESA kullanımı<br />
sonrası.<br />
• Farklı bir ESA’ya geçilebilir.<br />
<strong>KDIGO</strong><br />
• Sekiz hafta ESA kullanımı<br />
sonrası.<br />
• ESA kesilmelidir.<br />
• Peginesatide önerilebilir.
KBH <strong>Anemisi</strong> Tedavi Uygulamaları<br />
Coyne DW, Brennan DC. Semin Dial 2009.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları<br />
Diyaliz öncesi<br />
• Egzersiz kapasitesi artışı<br />
• Yaşam kalitesi artışı<br />
Teehan BP, et al. Am J Kidney Dis 18:50-9, 1991.<br />
Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis 25:548-54, 1995.<br />
Ritz E, et al. Am J Kidney Dis 49:194-207, 2007.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları<br />
Diyaliz öncesi - Orta düzeyde anemi<br />
CHOIR<br />
CREATE<br />
TREAT<br />
(Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency)<br />
(Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epo beta)<br />
(Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy)<br />
Kardiyovasküler ve renal yarar yok<br />
Yüksek Hb hedeflerinde olumsuz sonuçlar<br />
Singh AK, et al. N Engl J Med 355, 2006.<br />
Drüeke TB, et al. N Engl J Med 355, 2006.<br />
Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları<br />
Diyaliz öncesi - TREAT<br />
Sonlanım HR (%95 CI) p<br />
Ölüm 1.05 (0.92-1.21) AD<br />
AMİ 0.96 (0.75-1.22) AD<br />
İnme 1.92 (1.38-2.68)
ESA’larla Tedavinin Sonuçları<br />
Diyaliz - Orta düzeyde anemi<br />
• Mortalite artışı<br />
(1.236 hasta, Hb 14 vs. 10 g/dL)<br />
Besarab A, et al. N Engl J Med 339, 584-90, 1998.<br />
• SVKİ’ye etki yok,<br />
Yeni SVD önlenmesi<br />
(146 hasta, Hb 13 vs. 10 g/dL)<br />
Foley RN, et al. Kidney Int 58:1325-35, 2000.<br />
• SVKİ’ye etki yok,<br />
Yaşam kalitesi artışı<br />
(596 hasta, Hb 13.3 vs. 10.9 g/dL)<br />
Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 16:2180-89, 2005.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları<br />
Metaanaliz<br />
Ulaşılan Hb<br />
Yüksek<br />
Düşük<br />
12.7-13.3 10.0<br />
12.3 10.4<br />
14.3 11.3<br />
13.1 10.8<br />
12.6-13.0 11.5-11.7<br />
<br />
12.6 11.3<br />
<br />
1.17 (1.01 – 1.35)<br />
Phrommintikul A, et al. Lancet 2007.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları<br />
Metaanaliz<br />
Toplam Olay (n/N) RR (%95 CI) p<br />
Yüksek Hb Düşük Hb<br />
Hipertansiyon 833/3524 677/3584 1.67 (1.31 – 2.12)
Suçlu Yüksek Hb Düzeyi mi<br />
Szczech LA, et al. Kidney Int 74:791–98, 2008.
Yüksek Hb düzeyi mi, ESA dozu mu<br />
Goodkin DA. Semin Dial 22:495-502, 2009.
Kılavuzlar Gerekli mi<br />
KDOQI kılavuzlarının sağlanması ve mortalite riski:<br />
(Hematokrit, Serum albumin, Fosfor, Kalsiyum, PTH, and spKt/Vüre)<br />
Sıklık: %1 HR (%95 CI) 0.11 (0.06-0.19)<br />
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Hematokrit Sıklık Mortalite<br />
(33 - 36%) (%) HR (%95 CI)<br />
---------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
0 / 3 28.1 1.00<br />
1 / 3 36.5 0.88 (0.82 to 0.94)<br />
2 / 3 25.4 0.81 (0.75 to 0.87)<br />
3 / 3 10.0 0.68 (0.61 to 0.76)<br />
---------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Tentori F, et al. JASN 18:2377-84, 2007.
Kılavuzlar / Pratik<br />
Epo almayanlar<br />
(%)<br />
Median Epo Dozu<br />
(UI/hft)<br />
Toplam 2.3 11,270<br />
Hb (g/dL)<br />
SDBY Anemi <strong>Tedavisinde</strong> Uygulamalar<br />
ABD<br />
Berns J. ASN Renal Week 2011
HD geri ödemesinin ESA’yı içermesi<br />
Japonya<br />
• 53 HD merkezi, Kesitsel değerlendirme<br />
• Uygulamadan Önce 1584, Sonra 1622 HD hastası<br />
Hb<br />
Demir dozu<br />
ESA dozu<br />
Demir alan hasta sayısı<br />
TSAT
SDBY Anemi <strong>Tedavisinde</strong> Uygulamalar<br />
Türkiye<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
62,7<br />
51,3<br />
59,6<br />
46,2<br />
74<br />
70,8<br />
40<br />
30<br />
HD<br />
PD<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1 2 3<br />
ESA Demir Hb hedefte<br />
TND Kayıt Sistemi 2010
SDBY Anemi <strong>Tedavisinde</strong> Uygulamalar<br />
Türkiye<br />
11 Merkez, 509 hasta, Yaş: 55.3±16.5, %46.6 K, %20.8 DM<br />
ESA: %75 Demir: % 60.5 Transfüzyon: %16.5<br />
Hb: 11.1±1.2 g/dL (10.4 - 11.7)<br />
TSAT: %29<br />
Ferritin: 614 ng/mL<br />
Doz (Ortanca):<br />
EPO 6000 UI/hft, Darbepoetin 35 mcg/hft, CERA 25 mcg/hft<br />
Demir 50 mg/hft<br />
Transfüzyon 2/6 ay<br />
TND Renal Anemi Grubu 2012
SDBY Anemi <strong>Tedavisinde</strong> Uygulamalar<br />
Dünya
Özet<br />
• KBH anemisi tedavisi hastalar, tedavi ekibi ve<br />
geri ödeme kuruluşları açısından karmaşık ve<br />
çok yönlü sorunlar içeren bir konudur.<br />
• Konuya ilişkin bilimsel kanıtlar arttıkça tedavi<br />
uygulamalarımız daha iyi şekillenmektedir.
Özet<br />
• <strong>KDIGO</strong> anemi tedavisi kılavuzları<br />
KBH anemisinin daha fazla demir ve<br />
daha düşük dozlarda ESA’larla,<br />
bireyselleştirilmiş tedavisini önermektedir.
Sonuç<br />
• KBH anemisini <strong>KDIGO</strong> kılavuzu önerilerine<br />
göre tedavi etmek hem hastalarımızın sağlığı,<br />
hem de ülke ekonomisine önemli katkılar<br />
sağlayacaktır.
Teşekkür ederim.
Change language