Psikiyatri ve Evsizlik Bir gözden geçirme çal ışması - Düşünen Adam

Psikiyatri ve Evsizlik Bir gözden geçirme çal ışmas ı
Solmaz TÜRKCAN *, Ahmet TÜRKCAN *
ÖZET
Evsizlik, günümüzde, Amerika ve Avrupa'da en yayg ın sosyal ve toplum sa ğlığı sorunlarından biridir. Bu yaz ıda,
ülkemizdeki ak ıl sağlığı çalışanlarının giderek ilgisini çeken evsizlik sorunu gözden , geçirilmektedir. incelemeler
sonucu, evsizli ğin çok boyutlu bir sorun oldu ğu ve uygulanacak tedavi stratejilerinin evsiz toplumun çe şitli gereksinimlerine
ve özelliklerine uygun olmas ı gerektiği ortaya konmaktad ır.
Anahtar kelimeler: Evsizlik, ak ıl sağlığı, tedavi
Düşünen Adam; 1996, 9 (4): 8-14
SUMMARY
Homelessness is one of the widely spreading social and public health problem in America and Europe today.
This article is a review of the problem of homelessness, a field which attracts the increasing concern of mental
health professionals also in Turkey. While examining the subject, it is obvious that homelessness in clearly a
multimensional problem and that service strageties must reflect the multiple needs and varying characteristics of
homeless people.
Key words Homelessness, mental health, treatment
Son y ıllarda ülkemizin ba şta İstanbul olmak üzere
büyük kentlerinde artan say ıda evsiz ile kar şılaşıldığı
ileri sürülmekte, konu medya ve bilimsel çevreler
tarafından s ıklıkla gündeme getirilmekte, az sayıda
da olsa baz ı araştırmalardan yola ç ıkılarak sorunun
niteliği ve çözüm yollan tart ışılmaktad ır.
Evsizliğin yaygml ık ve nedenlerini belirlemeye yönelik
kapsaml ı çal ışmaların bir an önce planlan ıp yürütülmesi
ve elde edilen veriler ile önleme, tedavi ve
rehabilitasyon hizmetlerinin ba şlatılmas ı gerekmektedir.
Akıl sağlığı yasas ının, yeterli say ı ve nitelikte
psikiyatri kurum ve çal ışılan ile kapsamlı bir psikiyatrik
örgütlenmenin olmad ığı, sağlık güvencesinin
yayg ınlaşamadığı gerçeğinden yola ç ıkılarak
gecikmeden soruna eğilmekte yarar oldu ğu dü şüncesindeyiz.
* Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi
pecya
Bu görü şten hareketle, daha önce ayn ı sorunla karşılaşılmış
ülkelerin yaklaşımların' yans ıtacak bir
gözden geçirme çal ışma yap ılması amaçlanm ıştır.
TANIMLAMA
"Evsizlik (homelessness)", bir banna ğın olmayışı ve
kamuya aç ık mekanlarda uyumakt ır (1). 1982'de
Drake ve ark. evsizi, "kendi evi olmayan her tek
kişi" olarak tan ımlamışlar, Larew ise alternatif bir
yaklaşımda evsizlerin toplumdan uzakla şmış olmaları
üzerinde 41urmu ştur. Buna göre evsizlik
"uygun yerle şim koşullarının olmayışı ve sosyal
marjinalizasyon" olarak nitelendirilmi ştir (2). Evsiz
populasyon için çoğu çalışmadaki ortak tan ım, "barınma
evleri veya halka aç ık yerlerde uyuyan kişiler"
şeklindedir (3).
8

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışmas ı
Türkcan, Türkcan
Evsizliğin geniş tan ımı evsiz olma riski olan bi-.
reyleri de kapsamaktad ır Örneğin tek kişilik odalı
otellerde, cezaevi veya madde ba ğımlılığı programlarının
yerleşimlerinde ve hastanede kalan bireyleri
içermektedir (4) .
Ohio Ak ıl Sağlığı Bölümünün çal ışmalarına göre evsizlik
şu şeklde tan ımlanm ıştır:
• Bir süredir bannağm olmayışı veya s ınırlı barınma
olanağı .
• Köprü alt ında, araba, terkedilmi ş bina, otogar,
bütün gece aç ık olan kahvehane, veya topluma aç ık
herhangi bir alanda bar ınma.
• Dini organizasyonlar veya kamu servisleri tarafından
düzenlemni ş barınaklarda kalma. Bu gibi
yerler özellikle evsizler için olu şturulmu ş olup ücretsiz
veya çok az ücretlidir.
• 45 gün veya daha fazla sürelerde ucuz oteller veya
motellerde bar ınma.
• 45 gün veya daha fazla di ğer barınma yerlerinde
kalma. Örneğin bir aile yan ında veya arkadaşlarda
kalma, geceyi hapiste geçirme gibi (5) .
ABD Alkol Madde Kötüye Kullan ım ı ve Akıl Sağlığı
Kurumu 1983 yılında evsizleri, "uygun bar ınak,
gelir ve toplumsal bağları olmayan bireyler" olarak
tan ımlam ıştır (2) .
YAYGINLIK
Günümüz toplumlar ının giderek önem kazanan sorunlarından
biri de ku şkusuz evsizliktir. ABD'nde
evsizliğin, son 20 y ıl içinde büyük sorun haline geldiği
bildirilmiştir (1 '6-8). 1993 yılında yap ılan çalışmalara
göre İngiltere'de yaklaşık 1-2 milyon evsiz
olduğu, bunları % 10-20'sinin kad ın olduğu, bu kadınların
da yar ısının çocuklu olduğ belirtiln-ıiştir (2) .
Kaynaklar İngiltere'deki evsiz say ısının kesin olarak
bilinmediği ancak evsiz say ısında artış olduğu konusunda
görü ş birliği olduğunu ortaya koymakt ır
(2 ' 9) . 1979-1988 y ılları aras ında bu sayının iki kat
arttığı, son on y ılda 3 milyondan fazla yeni evsiz olduğu,
bunların üçte ikisinin Londra dışında olduğu,
300.000 civarında yalnız insan ın, geçici olarak, hosteller,
oda-kahvalt ı şeklindeki konaklama yerleri ve
kadın sığınma evlerinde yaşadığı, evsizliğin gençler
aras ında da giderek artmakta oldu ğu ve İngiltere ve
Galler'de 25 ya şın altında tek yaşayan 80.000 evsiz
pecya
kişinin bulunduğu, resmi istatistikleri bu de ğeri
azaltma, bask ı gruplarının ise artt ırma eğiliminde olduğu
belirtilmiştir. Yine de resmi istatistiklere göre
Britanya'da 120.000 aile (bu 300.000'nin üzerinde
insan demektir) evsiz olarak kabul edilmi ştir ki bu
hiç de az ımsanmayacak bir rakamd ır (2) .
EVS İZLERİN ÖZELLİKLERİ
Evsizlerin sosyodemografik özelliklerini inceleyen
çalışmalarda, orta ya şlı erkeklerin ön planda oldu ğu
belirlenmektedir (2 ' 5 ' 9) . İngiltere'deki ara ştırmalar
evsizlerin ya ş ortalamalann ın düştüğünü göstermektedir.
Erkekler bu grupta ço ğuluğunu oluşturmakta
olup, evsizlerin % 10-25'inin kad ın, bunlar ın %
60' ın ın 16-30 yaş aras ında olduğu, % 50'sinin de çocukları
ile birlikte evsiz olduklar ı belirlenmi ştir.
ABD'ndeki evsiz popülasyonun % 34'ünü evsiz ailelerin
oluşturduğu, psikiyatrik hastalığı olmayan evsizler
aras ında etnik az ınlıkların yoğun olduğu, bu
grupta düzenli bir çal ışmanın olmadığı ancak geçmi ş
dönemde kısa süreli çal ışma öykülerinin olduğu, eğitim
düzeylerinin dü şük olduğu, % 50 kadarın ın sosyal
ilişkileri olmadığı ve s ırdaşlarmn bulunmad ığı
saptanmıştır (2) . Başka bir çal ışmada ise evsizlerin
% 36's ının akrabalar ı, % 42'sinin güvenebilecekleri
arkadaşları olduğunu belirtmelerinden yola ç ıkılarak
evsizlerin anlaml ı sosyal ilişkilerden soyutlanmış olmadıkları
sonucuna var ılmıştır (5) . ABD ve İngiltere'
deki evsizlerin heterojen bir grup olu şturdukları ve
coğrafi olarak hareket halinde olduklar ı üzerinde durulmaktadır
(9) . Özellikle genç evsizlerde s ık yerleşim
değişikliği (coğrafi mobilizasyon) görüldü ğü
bildirilmektedir (2) .
Ohio'da yürütülen bir çal ışmada 979 evsiz ile görüşülerek,
elde edilen sonuçlar bildirilmi ştir: Buna
göre % 81'i erkek olan bu grubun ya ş ortalamas ı
34'tür, % 31'i lise mezunudur, üçte biri az ınlıktand ır,
dörtte biri hiç evlenmemi ş, yarıya yakını eşinden
ayrı, dul veya bo şanmıştır, üçte birinin sava ş gazisi
olduğu saptanm ıştır. Ortalama evsizlik süreleri 60
gündür. % 75'i bir y ıl veya daha az süreli evsizdir ve
bunlar "yeni evsizler' olarak nitelendirilmektedir.
Yapılan görü şmelerde bireyler evsiz olma nedenleri
olarak s ıkl ıkla birbirine benzer noktalara dikkat çekmişlerdir:
% 50'si ekonomik unsurları (işsizlik, kira
verememe, devlet yard ım ının kesilmesi vb.), % 21'i

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışması
Türkcan, Türkcan
ise aile içi sorunlan evsizliklerine neden olarak göstermi
ştir. Bu çal ışmaya göre evsizlerin % 87'den fazlas
ın ın hayatlar ının bir döneminde i ş sahibi olduğu,
% 25'inin bir ay önce herhangi bir i şte çal ıştığı, %
9'dan az ının tam veya yar ım günlük kal ıc ı bir işi olduğu
belirlenmi ştir. Daha önce i şi olan ancak araştırma
s ıras ında çalışmayanların çoğu "i ş aradıklannı
ancak bulamad ıklarını" ifade etmi şler, % 21'i ise yetersizlik
nedeniyle çal ışamayacaklann ı belirtmişlerdir
(5) . Los Angeles'de 1985'de yap ılan bir çal ışmaya
göre evsizlerin ortalama ya şının 34 olduğu, % 49'
unun hiç evlenrnemi ş, % 64'ünün beyaz, % 24'ünün
siyah olduğu, ortalama evsiz kalma sürelerinin 25 ay
olduğu saptanm ıştır (1°) .
Evsizlerin suça yönelik davran ışlara eğilimli olmamakla
beraber evsiz ya şamanın şiddet kurban ı olmaya
veya yasal olmayan davran ışlara zemin hazırladığı
belirtilmi ştir (8) . Bu bilgiyle çeli şen başka
bir çal ışmada ise, evsizlerin çok s ık suç işledilderi
ve bu suçlar ın çoğunu evsiz hale geldikten sonra
gerçekle ştirdikleri ileri sürülmektedir (2) .
Evsizler aras ında çocuk yaşta aileden ayr ı yetişme
öyküsünün s ıklığı üzerinde durulan di ğer bir özelliktir
(2,11,12)
Yap ılan bir çal ışmada evsiz grubun %
23'ünün 17 ya şından önce aile d ışındaki ortamlarda
yetiştiği, % 34'ünde evden veya okuldan kaçma öyküsü,
cezaevi veya ıslahevi yaşantısı olduğu saptanmıştır
(11). Susser ve ark. (3) çalışmas ında kısa süreden
beri evsiz olanlar ın, 5 yıldan daha uzun süreli
evsizlere göre daha genç oldu ğu ve daha az psikiyatrik
sorunlar ı olduğu saptanm ıştır (13) .
Evsiz akıl hastalannm araştırmac ılar ile ileti şim kurmay
ı reddetmesi nedeniyle Cohen ve ark. (14) çalışmalarında
çoğunlukla gözlem yap ılabilmiş, olguların
sadece be şte biri ile görü şme gerçekle ştirilebilmi ştir.
Bu çal ışmada, evsiz ak ıl hastalann ın gözlemi sonucu,
a şırı pis ve tra şs ız durumda olduldan, hava s ı-
caklığına uygun olmayan kirli giysiler giydikleri, çeşitli
çanta veya al ışveriş sepetlerine toplanm ış
eşyalar ta şıdıkları, kaldmmlara uzand ıklan, konuşmad
ıklan, kamuya aç ık yerlerde tuvalet gereksinimlerini
giderdikleri gözlenmi ştir (14) .
Linn ve ark. (15) çalışmas ında, evsizler ve fakirlik s ı-
nırlarındaki insanlarla sürdürülen görü şmelerle, bu
grubun en az bir akrabas ında madde kullan ım bo-
pecya
zulduğu olduğu, aynca be şte birinin akıl hastalığı
olan bir akrabas ının bulunduğu öğrenilmiştir. Görüşülen
ki şilerin % 12-15'i daha önce cinsel istismara
uğradıklarını belirtmi şlerdir. Evsizler, fakirlik
s ınırındaki insanlara göre son bir y ıl içinde iki
kez daha fazla sald ırıya uğramış, daha fazla h ırsızl ık
krban ı olmuş, dört kat daha fazla tecavüze u ğramış ,
daha çok tutuklanm ışlar, alkol nedeniyle daha ciddi
sorunlar yaşamışlardır. Bu grupta daha fazla deliryum
tremens ve daha çok hastanede yatarak tedavi
öyküsü saptanm ıştır (15) .
Ball ve ark. (16) çal ışmas ında görüşülen evsizlerin en
s ık dile getirdikleri sorunlar ise şunlardır Bannaks
ızlik, paras ızlik, işsizlik, açl ık, soğuk, polis tarafından
kötü muamele, h ırs ızlık kurban ı olmak, alkolizm,
sald ın ve tecavüz kurban ı olmak, bedensel
hastal ık, yaln ızlık, akıl hastal ığı (16) .
SINIFLAMA
Evsizlere yönelik s ımflama sistemleri aras ında üç
ana s ınıflama dikkati çekmektedir;
1) Zamansal s ıniflaına: Arce ve Vegare (1984) evsizleri
tarih ve zamana ba ğlı olarak gruplam ışlardır.
a) Süregen evsizler: Sokaklarda ya şayan süregen
psikotik olgular veya uzun süredir evsiz olanlar.
b) Epizodik evsizler: Tedavisi zor hastalar olarak belirlenen
gençler. Bunlar ev ya şantısı ve sokak aras
ında gidip gelirler.
c) Geçici evsizler: Belirlenebilir bir ak ıl hastalığı olmayan
ve akut durumsal krizler nedeniyle geçici olarak
evsiz olarak yaşayanlar.
2) Coğrafi s ınıflama: Roth ve 13acon (1986) evsizlere
ait dört grup belirlemi ştir.
a) Sokak topluluğu
b) Evsizlere yönelik hostel veya bar ınaklarda kalanlar
c) Otel veya oda-kahvalt ı veren barınaklar gibi geçici
yerle şim mekanlar ında uzayan süreler ile kalan
aileler
d) Başkaları ile yaşayanlar. Örneğin bir aile yan ında
veya arkadaşla kalanlar.
10

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışmas ı
Türkcan, Türkcan
3) Tipografik s ınıflama: Bireylerin özellikleri ve
gereksinimleri üzerine önerileri içermektedir (Fischer
ve Breakey 1986):
a) Sokak populasyonu
b) Ortayaşta erkeklerden olu şan süregen alkolikler
c) Süregen psikotik hastalar (Süregen, zihinsel yetersizlikleri
olan, kurumsuzla ştınlm ış eski hastalar)
d) Duruma bağlı olarak stres alt ındakiler. Bunlar
Arce ve Vergare'nin s ınıflamas ına göre dış güçlerin
kurban ı olanlardır.
e) Evsiz aileler. Olgular ın % 70'inde bir kad ının
önder olduğu bu grubun en çok yay ılım gösteren
grup olduğu belirtilmektedir. (Bassin 1990).
t) Evsiz, bağlantısız gençler.
g) Evsiz kad ınlar (Yaln ız veya çocuklar ı ile birlikte
olan) (2) .
Etkile şim sonucu evsiz ya şam ın seçilmesi: Bu tan ım
evsizliğin bir seçim olarak ye ğlendiği durumları
kapsamaktad ır ve bu görü ş çeşitli araştırma sonuçlan
ile de desteklenmektedir. Evsizlerin % 4'ünden
azının bu yaşam biçimini seçtiği ve hostellerde kaldığı
belirtilmektedir. Evsizlerin çoğnun kendi istemleri
sonucu sokağı yeğledikleri say ın ın genellikle
birtakım politik ve ekonomik nedenlerden kaynaklanan
resmi bir söylem oldu ğu üzerinde durulmaktad
ır (5) .
EVSİZLİĞİN NEDENLER İ
ABD'nde bir yandan evsiz say ısında artış saptan ır
iken diğer yandan kimlerin evsiz haline geldi ğini belirleyen
unsurlar da tart ışılmaktadır.
Susser ve ark. (11) çalışmas ına göre evsizliğe yol
açan unsurlar:
1) Geniş toplumsal düzeyde özellikle kurum şuzlaştırma
bağlam ında
2) Ara düzeyde özellikle aile ili şkileri bağlamında
3) Bireysel düzeyde özellikle psikiyatrik bozukluk
bağlamında ele al ınmaktad ır (11) .
Roth ve Bean'in (5) çalışmalırnda ise evsizliğin nedenleri
olarak şunlar gösterilmiştir:
a) Kurumsuzlaştırma (deinstitutionalization)
b) Ekonomik unsurlar: İşsizlik, fakirlik, uygun ev
pecya
edinme olanaklar ının olmamas ı. Enflasyon, i şsizlik
ve ücret dağılım ındaki dengesizlikler, ya şlı, fakir,
azınlıklar ve çe şitli yetersizlikleri olanlar ı dramatik
şekilde etkilerken evsizli ğe yol açmaktad ır.
e) Sosyal sorunlar: Evsizlerin % 42'si ebeveynlerinin,
akraba ve arkada şların ın, kendileri ile uyum
sağlayamamas ı veya sağlamak istememsi nedeni ile
durumlarının kötüye gittiğini öne sürmektedir. % 20
olgu evlilik sorunlarını gündeme getirmektedir. Üzerinde
durulmas ı gereen ba şka bir bulgu da 25 ya şın
altındaki evsizlerin üçte birinden fazlas ının daha
önce çe şitli bakım kurumlarında yaşamış oluşudur.
Evsizlerin çocukluk ça ğı öykülerinde, aileden ayrılma
ve çe şitli kurumlara yerle ştirme s ık olarak belirlenmektedir.
Bunlardan travmatik çocukluk ça ğı
deneyimleri (zorunlu olarak kurumlarda ya şama,
evden kaçmalar) özellikle önem ta şımaktad ır. Bu
grupta psikiyatrik bozukluklar ın da daha s ık görüldüğü
saptanm ıştır (5) .
Mossman ve Perlin'in (17) çalışmalarında evsizlikle
ilişkili sosyal gelişmeler ise şöyle özetlenmektedir:
1) Son 25 yılda evsiz bireylerin ya ş ortalamalar ında
düşme gözlenmesi.
2) Barınma için gereken parada art ış olmas ı ve ucuz
barınma olanağı kalmamas ı .
3) Destekleyici yard ım servislerinin fonlann ın ortadan
kalkmas ı .
4) Psikiyatrik hastal ığa bağlı yetiyitimi olmayan evsizlerin
de çal ışma becerilerinin s ınırlı oluşu ve
evsiz olduklarından sonra süregen i şsizlik ile karşılaşmaları
.
Los Angeles'de yap ılan bir çal ışmada evsizlerin, homoje
bir grup olmay ıp farkl ı gereksinimleri ve farkl ı
prognozlar ı olan bireylerden olu ştuğu gösterilmi ştir.
Örneğin yeni evsizler, ümitsiz ve trajik ya şam olaylarına
bağlı olarak ortaya ç ıktıkları halde, eski evsizlerin
çoğunlukla psikiyatrik hastal ık öyküsü olduğu
görülmektedir (1°) .
•
Susser ve ark. (13) çalışmalarındaki bulgulara dayanarak
yapt ıkları yoruma göre, evsiz olman ın nedenlerinin
sadece evsiz olanlar ın bireysel yetersizliklerine
bağlanmamas ı gerekmektedir ve bireysel yetersizlikler
evsiz hale gelmekte önemli rol oynamakla
birlikte evsizliğin as ıl temelleri toplumsal
düzeyde aranmal ıdır.
11

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışması
Türkcan, Türkcan
Lamb ve Lamb' ın (18) görüşü ise evsizli ğin ortaya
ç ıkış nedenlerinden birinin de ak ıl sağlığı sistemlerindeki
anlay ışlı ve etkin bir çal ışmanın gerçekle ştirilememesi
oldu ğu şeklindedir.
PSİKİYATRİ AÇISINDAN EVSIZLER
Evsizlerde akıl hastal ığının nitelik ve şiddetini değerlendirme
ve epidemiyolojik ara ştırma yöntemleri
oluşturmada çe şitli sorunlar olduğu belirtilmektedir
(3 ' 19). Ancak bu grupta psikiyatrik sorunlar ın sıklığı
üzerinde duran çok say ıda yayın olduğu da gözard ı
edilmemelidir (4,5,7,8,15,19-21).
Morrissey ve Levine'in (8) yapt ıkları değerlendirme
çalışmas ında, 1982-1987 y ılları aras ındaki araştırma
sonuçlarının, evsizlerin % 30-40'nda a ğır ve kal ıc ı
akıl hastal ığı olduğunu gösterdi ği bildirilmektedir.
Los Angeles'de 1985 y ılında 2 bölgede 529 evsiz ile
yapılan çalışmada olguların % 29'unda psikiyatrik
nedenle hastaneye yat ış öyküsü olduğu, bunların %
21'inin son bir y ıl içinde psikiyatrik ayaktan tedavi
başvurusunda bulunduğu saptanm ıştır. Daha önce
psikiyatrik yat ışı olan evsizlerin evsiz kalma süreleri
ve suç i şleme oranlar ı, psikiyatrik sorunlar ı olmayanlardan
daha yüksek bulunmu ştur (1°) .
Roth'un 1986'daki çal ışmasına göre evsizlerin dörtte
birinde akıl hastalığı belirlenmi ştir (5) . Susser ve ark.
çal ışmalarında % 12 oran ında psikiyatrik yat ış öyküsü
olduğunu, 223 evsizin kat ıldığı diğer bir çalışmalarında
% 17 kesin veya olas ı psikoz öyküsünün
olduğunu, % 8'inde kesin şizofreni tan ısına
varıldığını bildirmişlerdir. Olguların % 7'sinde görüşme
s ıras ında özk ıyım düşüncesinin olduğu belirtilmiştir
(11 ' 13) .
Lamb ve Lamb'in 53 evsiz psikiyatri hasta ile yaptıklar
ı çal ışmada, evsiz olma ile ak ıl hastal ığına
bağlı yetiyitiminin bağlantılı olduğu saptanm ıştır.
Burada akıl hastal ığına bağlı yetersizliklerden düşüncede
dezorganizasyon, sorun çözme becerisinde
azalma, harekete geçmede beceriksizlik, depresyon
ve başkalarının yard ımını kabullenmelerini engelleyen
sannlar kastedilmektedir (18) .
Drake ve ark (19) ise evsizlerin üçte birinde a ğır ve
yetiyitimine yolaçan ak ıl hastal ığı belirlenmi ş, Sus-
pecya
ser ve ark yine bu grupta şizofreni ve bipolar bozukluk
oran ın ın genel populasyondan be ş kat fazla
olduğunu bildirmi ştir (1) .
Scott' ın (2) gözden geçirme çal ışmas ında, evsizlerde
% 50'ye varan oranda ak ıl hastalığı olduğu, bunlann
% 30-50'sini işlevsel psikozlann oluşturduğu ve şizofrenik
bozuklukların ön planda görüldü ğü bildirilmiştir.
Çok say ıda ara ştırma sonucu, evsizlerde pskiyatrik
bozukluk s ıklığının, toplumda beklenenden daha
yüksek olduğunu göstermekte olup, bu durumu aç ıklamaya
yönelik iki önemli saptama üzerinde durulmaktad
ır:
1) Evsiz olman ın önemli nedenlerinden biri süregen
psikoza bağlı i şlevsel yetersizliktir.
2) Evsizler aras ında süregen psikotik hastalar ın artışında
kurumsuzlaştırman ın etkisi çok fazladır (22) .
Bu yaklaşıma göre süregen ak ıl hastalar ı "yaşam ın
güçlükleri ile başa ç ıkamad ıkları için" evsiz haline
gelmektedir. Konuya ili şkin psikiyatrik yay ınlar ilk
kez 1980'li y ıllarda, psikiyatrik yakla şım ve uygulamadaki
de ğişikliği izleyen dönemde görülmeye
başlanmış ve bunlarda toplum sağlığı servisleri ve
kurumsuzla ştırman ın başans ızlığ' ına dikkat çekilmi ş-
tir (22) .
Süregen akıl hastaları, semptomlan, yetiyitimleri,
çe şitli olanaklardan yararlanamamalan, ba şkalarına
bağımlılıklan, şüphecilikleri, ihmal edilmişlikleri
gibi özellikleri ile evsiz olmaya aday durumundad ır.
Ancak, farkl ı bir görü şün ortaya kondu ğu Cohen ve
Thompson'un (22) çal ışmalarında akıl hastalar ın ın
evsiz olmalar ının nedeni olarak, semptomlanndan
çok ekonomik ve sosyal sorunlar ının rol oynadığı
vurgulanmaktad ır. Buna göre son 15 y ılda sosyal,
politik ve ekonomik değişiklikler, dü şük fiyatla barınma
olanağının ve birçok i ş olanağının ortadan
kaykışı sonucunda genel bir fakirle şmenin oluştuğu
ve evsizliğe yol açtığı üzerinde durulmaktad ır.
Marshall ve Reed'in (9) çalışmas ında evsizlerin %
60' ın ın ilk psikiyatrik başvuru sıras ındaki yaş ortalamas
ı= 26 olduğu ve bunun evsiz olmalar ından
önceki dönemde gerçekle ştiği, ikinci psikiyatrik
yatış sonras ı sosyal uyumlarm ın giderek bozuldu ğu,
12

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışması
Türkcan, Türkcan
i şsizlik ve cezaevi ya şantıların ın da sıklıkla belirlendiği
ortaya konmu ştur. Ayn ı araştırmada şizofrenik
evsizlerin, hostellerin duygusal d ışavurumun dü şük
olduğu ortam ını sevdikleri ifade edilmi ştir.
Roth ve Bean'in (5) çal ışmas ına göre evsizlerin %
30'u en az bir kere psikiyatri polikliniklerine ba ş-
vurduklarını belirtmi şlerdir. Ayn ı çal ışmaya göre evsizlerin
pozitif belirtiler ölçe ği sonuçları depresyon,
anksiyete, özk ıyım, self mutilasyon, grandiozite,
perseküsyon, hallüsinasyon alt ölçeklerinde yüksek
puan aldıklarını göstermektedir.
Psikiyatrik aç ıdan diğer önemli bir sorunu ço ğul tan
ısı olan olgular olu şturmaktad ır. Drake ve ark. (19)
psikotik bozukluklar ve madde kullan ım bozuklu ğu
şeklinde ikili tan ısı olan olgular, evsizlerin % 10-20'
sini olu şturmaktad ır. Bu olgular ın çoğunlukla yaşlı
ve erkek, evsiz kalma sürelerinin ise uzun oldu ğu,
yaşam koşulları ve sağlıklann ın diğer evsizlerden
daha kötü olduğu, daha çok tutukland ıklan, daha saldırgan
olduklar ı, aileleri ile bağlantılarının az olup
yardım önerilerini kabul etmedikleri belirtilmektedir.
Evsizlerde belirlenen özgül psikiyatrik hastal ıklar
gözönünde tutulduğunda sadece psikotik bo-.
zukluklar ve madde kullan ım bozuklukları akla gelmemelidir.
Ki şilik bozuklukları, anksiyete bozukluklar
ı, fobiler ve çe şitli depresif tablola ın da bu
grupta s ık olduğu üzerinde dun ılmaktadır (4) .
Toplum genelinde ilgi çeken di ğer bir nokta, evsizlerin
saldırgan ve uyumsuz davran ışlar sergiledikleri
düşüncesidir. Evsizlerin ya şam koşulların ın . ,Lntisosyal
kişilik özelliklerine uyan davran ışlara yol
açtığı bildirilmektedir. Ancak evsiz olman ın' antisosyal
ki şilik bozukluğuna neden oldu ğunu destekleyen
veri yoktur. Bu bulgulann bir k ısm ında belirlenen
antisosyal ki şilik bozukluğu semptomlarının
başlang ıc ı s ıklıkla evsiz yaşamdan önce de vard ır ve
çoğunlukla öyküde davran ım bozukluğu semptomlar'
da bildirilmi ştir (23) .
EVSİZLERE YÖNEL İK TEDAVİ
YAKLAŞİMLARİ
Evsizlere yönelik yaklaşım ın psikiyatrik, fiziksel ve
sosyal sorunlara yönelik olmas ı gerekti ği belirtilmektedir
(2) .
pecya
Evsizlerin yaşam ko şulların ın insanlararas ı iletişimde
azalma, edilgenlikte ve ba şkalarına bağunl
ılıkta artış ile paralel oldu ğu düşünülürse uygulanan
yaldaşımlarm sosyal ili şkileri kurmaya ve
sürdürmeye yönelik olarak düzenlenmesi ve özellikle
psikososyal rehabilitasyon programlar ının uygulanmas
ı önerilmektedir (6) .
Evsiz psikiyatrik hastalar ın sorunlarının psikiyatriye
bilimsel ve etik alanda yenileme olana ğı sunduğu
vurgulanmaktad ır. Bunlardan bilimsel olan ı psikiyatri
çalışanlarının psikiyatrik hastal ıkların evsizlerde
ortaya ç ıkış nedenleri hakk ında dü şünmeleri
ve soruna yönelik çözümler üretmeleridir. Etik olan ı
ise psikiyatri çal ışmalarının evsizliğin kültürel, ekonomik,
adli ve politik bağlamdaki yönlerini düşünmeye
yönelmeleridir. Bütün bu de ğerlendirmeler
sonucu evsiz psikiyatrik hastalara nas ıl yard ım etmeli,
nas ıl eyleme geçmeli gibi sorunlara çözüm bulunabilir
(17) .
Cohen ve Thompson'un 1992 y ılında evsiz psikiyatrik
hastalara yönelik tedavi yakla şımlarını değerlendirdikleri
çal ışmalarında bu olguların s ıkl ıkla
tedaviyi reddettiği üzerinde durulmaktad ır (22) .
Baz ı yazarlar bu hastalar ın tedaviye direncinin dezorganize
dü şüncelerinden kaynakland ığı düşünülmekte,
vaolan psikiyatrik sorunlar ının yan ısıra
sosyal ili şkileri, vatanda ş olarak temel hak ve ayrıcalıkları
üzerinde de durulmaktad ır. Evsizlere yönelik
psikiyatrik yaklaşım ın etiketleyici veya güç
kullan ıc ı değil babacan olmas ı gerektiği vurgulanmaktad
ır (9,18,21,24,25).
Tedavi konusunda onam vermeye yetkin olmayan,
kendileri ve çevreleri için tehlikeli olanlar veya a ğır
yetersizlikleri olanlar ın istemleri d ışında hastaneye
yatınlmalan gerekti ği belirtilirken bu oran ın olguların
ancak % 5-7 kadar ını oluşturduğu bildirilmektedir
(22) . Bu bireylerin uzun süreli tedavi ve
izlenmesine yönelik multidisipliner, esnek, topluma
dayal ı ve bilgilendirici tedavi ve bak ım hizmeti verilmelidir
(9 ' 17) .
Süregen psikiyatrik sorunlar ı olan bireylerin evsiz
hale gelmesini önleme çal ışmaların ın bir parças ı olarak,
barınma olanaklar ı artt ırılmas ı, toplum servislerinin
her düzeyde e şgüdümlü çal ışmas ı ve iyi-
13

Psikiyütti ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışmas ı
Türkcan, Türkcan
leştirmeleri önerilmektedir. Yap ılan çalışmalar, özelle
şmiş klinik programlarına kat ılması salanan süregen
psikiyatrik hastalar ın evsizlikten kurtulduğunu
göstermektedir (18'26) .
Evsizlere yönelik psikiyatrik yalda şımlarda bağımlılık
servislerinin rolü de vurgulanmaktad ır. Aynca
AIDS'e karşı eğitim çal ışmalarının yapılmas ı,
daha önce enfekte olanlar ın tedavi ve bak ım ı da gerekmektedir
(13).
Lamb, akıl sağlığı sisteminin çe şitli olanaktan olmas
ına rağmen, evsizlere yönelik olarak teknik olanaklar
ın tümünün kullan ılmadığı üzerinde durmaktad
ır. Bunlar, bannd ırma, tedavi, rehabilitasyon
servisleri ve bu servisler aras ındaki işbirliğini içermektedir
(211 .
Evsizlere yönelik, uygun say ıda ve yeterli büyüklükte,
kademeli, süpervizyonlu toplumsal yerle
şim birimleri olu şturulmas ı önemlidir (7) . Bu gruba
yönelik ak ıl sağlığı hizmetlerinde:
• Anlayışlı ve kabullenici psikiyatrik yakla şım
ve rehabilitasyon servislerinin olu şturulmas ı
• Genel tıbbi değerlendirme ve bak ım hizmetleri
• Krize müdahale servislerinin olu şturulmas ı
• Süregen psikotik hastalara yönelik sorumluluk
sistemi, her hastadan sorumlu olacak bir ak ıl
sağlığı çalışan ının olmas ı
• Aile organizasyonlar ı (süregen psikiyatrik
hastaların gereksinimleri ve haklar ı ile ilgili)
• İstemsiz yatışa ait yasal düzenlemeler
• Ekonomik kaynaklar ve uygulama sistemleri
aras ında eşgüdümlü çal ışmanın sağlanmas ı
• Süregen psikotik hastalar ının bakımı ile ilgili
uygun say ıda profesyonelin yetir ştirilme
ve istihdam edilmesi
• Genel sosyal servislerin kurulmas ı ve etkin
çalışmas ı
• Mevcut sağaltım yöntemleri ve rehabilitasyona
yan ıt vermeyen hastalar için yeni yakla şımlar
getirilmesi
• Epidemiyolojik verilerin elde edilmesi
ve değerlendirilmesi
• Sadece barındırmaya değil aynı zamanda
desteklemeye yönelik bar ınaklar oluşturulmas ın ın
gerekti ği aç ıktır (8) .
pecya
KAYNAKLAR
1.Susser E, Moore R, Link B: Risk factors for homelessness. Am
J Epidemiology 2:546-557, 1993.
2. Scott J: Homelessness and mental illness. British Journal of
Psychiatry 162:314-24, 1993.
3. Susser E, Conover S, Struening EL: Problems of epidemiologic
method in assessing the type and extent of mental illness among
homeless adults. Hospital and Community Psychiatry 3:261-65,
1989.
4. Fischer PJ Breakey WR: The epidemiology of alcohol, drug
and mental disorders among homeless persons. American Psychologist
11:1115-28, 1991.
5. Roth D, Bean GJ: New perspectives on homelessness: Findings
from a statewide epidemiological study. Hospital and Community
Psychiatry 7:712-19, 1986.
6. Grunberg J, Eagle PF: Shelterization: How the homeless adapt
to shelter living. Hospital and Community Psychiatry 5:521-25,
1990.
7. Lamb HR, Talbott JA: The homeless mentally ill. The perspective
of the American Psychiatic Association. JAMA 4:498-
501, 1986.
8. Morrissey JP, Levine IS: Research discuss latest findings, examine
needs of homeless mentally ill persons. Hospital and Community
Psychiatry 8:811-12, 1987.
9. Marshall EJ, Reed IL: Psychiatric morbidity in homeless
women. British Journal of Psychiatry 160:761-68, 1992.
10.Gelberg L, Linn LS, Leake BD: Mental health, alcohol and
drug use and criminal history among homeless adults. Am J
Psychiatry 145:191-96, 1988.
11.Susser E, Struening EL, Conover S: Childhood experiences of
homeless men. Am J Psychiatry 144:1599-1601, 1987.
12.Aday LU: Health status of vulnerable populations. Annu Rev
Public Health 15:487-509, 1994.
13.Susser E, Struening EL, Conover S: Psychiatric problems in
homeless men. Arch Gen Psychiatry 46:845-50, 1989.
14. Cohen NL, Putnam JF, Sullivan AM: The mentally ill homeless:
Isolation and adaption. Hospital and Community Psychiatry
9:922-24, 1984.
15.Linn LS, Gelberg L, Leake B: Substance abuse and mental health
status of homeless and domiciled lowincome users of a medical
clinic. Hospital and 'Community Psychiatry 3:306-310,
1990.
16.Ball JB, Havassy BE: A survey of the problems and needs of
homeless consumers of acute Psychiatric services. Hospital and
Community Psychiatry 9:917-21, 1984.
17.Mossman D, Perlin ML: Psychiatry and the homeless mertally
ill: A reply to Dr. Lanıb. Am J Psychiatry 149:951-57, 1992.
18.Lamb HR, Lamb DM: Factors conributing to homelessness
among the chronically and severely mentall ill. Hospital and
Community Psychiatry 3:301-305, 1990.
19. Drake RE: Homelessness and dual diagnosis. Amirecan
Psychologist November 1149-58, 1991.
20. Gelberg L, Linn LS: Social and physical health of homeless
adults previously treated for mental health problems. Hospital and
Community Psychiatry 5:510-16, 1988.
21.Lamb HR: Improving our public mental health systems. Arch
Gen Psychiatry 46:743-44, 1989.
22. Cohen O, Thompson K: Homeless mentall ill or mentally ill
homeless. Am J Psychiatry 149:816-23, 1992.
23. North CS, Smith EM, Spitznagel EL: Is antisocial personality
a valid diagnosis among the homeless? Am J Psychiatry 150:578-
83, 1993.
24. Lamb HR: Will we save the homeless mentilly ill? Am J
Psychiatry 5:649-651, 1990.
25. Bennett MI, Guderr ıan JE, Jenkins L, Brown A, et al: The
value of hospital-based treatment for the homeless mentally
Am J Psychiatry 10:1273-76, 1988.
26.Caton CLM, Wyatt RJ, Grunberg J, et al: An evaluation of a
mantel health program for homeless men. Am J Psychiatry 3:286-
89, 1990.
14