Mustafa Özyurt

Transplant infeksiyonlarında 

Olası etkenler 

ve 

Mikrobiyolojik yaklaĢım 

(8.10.2010-Kıbrıs) 

Doç.Dr.Mustafa ÖZYURT 

Gata Haydarpaşa Eğitim Hastanesi 

Tıbbi Mikrobiyoloji Servisi 

1

Transplantlı Hastalarda Ġnfeksiyon 

►En önemli mortalite ve morbidite nedeni 

Red sorunundan daha kritik 

2

► 

► 

► 

► 

Risk faktörleri* 

Transplantasyon öncesi konağa ait faktörler 

• Altta yatan hastalık ve kronik enfeksiyon 

• Spesifik immunitede eksiklik 

• Kolonizasyon 

• Latent enfeksiyonların varlığı 

Transplantasyona koşulları 

• Transplant edilen doku yada organın tipi 

• Kontamine allogreft transplantasyonu 

• Cerrahi travma 

• Ameliyat süresi 

• Bilier, üriner veya drenaj kataterlerine bağlı infeksiyon 

Çevresel faktörler 

• Hastane kökenli etkenlerle temas 

• Toplumdan kazanılmış etkenlerle temas 

İmmunsupresyon 

► 

Allogreft reaksiyonlar 

* Ulusoy S.: Organ Nakli ve Ġnfeksiyon , 405-411; 2011 

3

Ġnfeksiyon kaynağı 

► Endojen 

• Müköz membran kolonizasyonları 

• Latent doku enfeksiyonları 

► Eksojen 

• Çevresel temas 

• Ġnsanlarla temas 

• Transplante edilen doku ile bulaĢ 

• Kan ve kan ürünleri ile bulaĢ 

4

Endojen kaynaklı etkenler-1 

(Müköz membran kolonizasyonları) 

► Gram (-) bakteriler ► Gram (+) bakteriler 

• Enterik bakteriler • S.aureus, MRSA 

• Pseudomonas 

• S.epidemidis, MRKNS 

• Vridans streptococcus 

• Acinetobacter 

• Enterococcus spp, VRE 

• Serratia 

• S.pneumonia 

• Bacterioides ve diğer ► Fungal etkenler 

anaeroblar 

• Candida spp. 

► Gram (-) kokobasiller 

• H.influenzae 

• Moraxella spp. 

5

Endojen kaynaklı etkenler-2 

(latent infeksiyon etkenleri) 

► Viral etkenler 

• Herpes virus grubu viral ajanlar 

(HSV, CMV, VZV, EBV, HHV 6-7 ve HHV-8 ) 

• HBV 

• HCV 

• Adenovirus, 

• Papillomavirus, 

• BK/JK polyomavirus 

► T. gondii, T. cruzi, S. stercoralis ve Leishmania spp 

► M.tuberculosis 

► H.capsulatum, C.immitis ve B.dermatitidis 

► Pneumocystis jirovecii/carinii 

6

Eksojen kaynaklı etkenler 

(çevresel bulaĢ) 

► Aspergillus 

► Coccidioides 

► Histoplasma 

► Cryptococcus 

► Fusarium 

► Trichosporon 

► Nocardia 

► L.monocytogenes 

► Hastane kaynaklı 

• Legionella spp, 

• Acinetobacter spp. 

• P.aeruginosa 

• VRE 

• MRSA 

• Cl.difficile 

• Aspergillus spp 

• Non-albicans Candida 

• Azol dirençli Candida 

7

Eksojen kaynaklı etkenler 

(Transfüzyonel kan ürünleri, doku ve organ) 

► HBV ,HCV , HIV 

► CMV 

► Batı Nil Virus , 

► Kuduz virus 

► Arena viruslar 

8

Ġnfeksiyon riski açısından 

transplantasyon sonrası dönemler 

► Solid organ transplantlı(SOT) 

• Erken dönem (1.ay) 

• Orta/ara dönem (1-6 ay) 

• Geç dönem (> 6 ay) 

► Hematopoetik kök hücre transplantlı (HKHT) 

• Erken dönem (1.ay, nötropenik periyod ) 

• Orta/ara dönem (2-3 ay) 

• Geç dönem (>100 gün) 

9

Solid organ transplantlı(SOT)hastalarda 

sıklıkla izole edilen etkenler 

► 

► 

Erken dönem (1ay) 

donör kaynaklı greft iliĢkili infeksiyonlar 

sık 

• VRE, MRSA, MRKNS 

• flukanozol dirençli Candida 

• Aspergillus 

nadir 

• Batı Nil Virusu, Kuduz virusu ve HIV 

• T.gondii ve T.cruzi 

Rekurren infeksiyonlar 

• HBV, HCV,HIV 

• Nosokomiyal patojenler 

• Aspergillus 

• Strongyloides 

Geç dönem (>6 ay) 

• Solunum Virusları, 

• Pnömokoklar, 

• Legionella, 

• Mikoplazma 

• Pneumocystis jirovecii/carinii 

• C.neoformans 

• Nocardia 

• L.monocytogenes 

► 

Ara(orta)dönem (1-6ay) 


• T.gondii , Leishmania, T.cruzei, 

• H.capsulatum, C.immitis, B.dermatididis 

• HSV,CMV,EBV,VZV 

• HBV, HCV 

• BK polyomavirus, HHV-6-7 ve 8 

• Ġnfluenza, parainfluenza, RSV, Adenovirus 

• M.tuberculosis , non-tuberküloz 

mikobakteri 

• Cryptosporidium, Microsporidium, 

• Rota virus 

10

Hemotopoetik kök hücre transplantlı (HKHT) 

hastalarda sıklıkla izole edilen etkenler 

► 

Erken dönem 

(1.ay, nötropenik periyod ) 

Bakteri 

• KNS, S.aureus, Viridans streptokok 

• C.difficile 

• Legionella spp. 

• Enterobakteriler, 

• P.aeruginosa, S.maltophilia 

Fungal 

• Candida, Aspergillus, Fusarium, 

Zygomycetes 

Viral 

• HSV, 

• RSV, parainfluenza virus, rhinovirus, 

influ.A ve B, Human metapneumovirus 

► 

Orta dönem (2-3 ay) 

Bakteri 

• L.monocytogenes, L.pneumophilia, 

Nocardia, R.equi 

Fungal 

• Aspergillus, Candida, Fusarium, 

Zygomycetes, P.boydii,Trichosporon 


Viral 

• CMV, EBV, HHV-6,7,8 

• Adenovirus 

• Coxsackie virus,Echovirus, Rotavirus 

ve Norovirus 

• RSV, Ġnfluenza ve Parainfluenza virus, 

Rhinovirus, Human metapneumovirus 

Paraziter 

• T.gondii 

• S. stercoralis, C.parvum, 

Leishmania,T.cruzi 

Mikobakteri 

11 

• M.tuberculosis ve M.avium complex 

• NTM

Hemotopoetik kök hücre transplantlı (HKHT) 

hastalarda sıklıkla izole edilen etkenler 

► Geç dönem 

(3. ay sonrası, >100 gün) 

• Kapsüllü bakteriler 

► S.pneumoniae, 

► H.influenzae, 

► N.meningitidis, 

• Stafilokok’lar 

• Pseudomonas spp. 

• Sık Viral etkenler 

► VZV, 

► EBV 

• Nadir viral etkenler 

► Measles, 

► Mumps, 

► Rubella, 

► Parvovirus B19 

► BK/JK virus 

► HHV-8 

• HBV , HCV 

12

BağıĢlanmıĢ doku, kan ve kan ürünleri ile geçen 

major infektif ajanlar 

Dummer J.S., Thomas L.D.: Principles and practice of ınfectious diseases. Vol.2, Pages 3809-3819; 2010 

Doku Türü 

Böbrek, Kalp, Karaciğer, Akciğer, Kemik iliği 

Kalp, Böbrek 

Kalp 

Böbrek, Karaciğer 

Böbrek 

Böbrek, Kalp, Karaciğer 

Böbrek, Karaciğer, Akciğer 

Ġnfektif Ajan 

CMV 

T.gondii 

Trypanosoma cruzi 

HSV 

HHV-8 

HIV-1,HBV,HCV, WNV 

LCMV, Arenavirus 

Böbrek, Karaciğer, Kornea 

Kan* 

Lökositler 

Rabies 

CMV,EBV,HIV-1, HBV,HCV, 

HAV, HDV, HTLV-1, WNV 

CMV,HIV-1 

*Nadir vakalarda T.cruzi, Plasmodium, Babesia ve T.pallidium kan transfüzyonu ile aktarılır. 

13

MĠKROBĠYOLOJĠK YAKLAġIM 

► Transplantasyon merkezlerinin olduğu yerlerde 

• GeniĢ imkan ve yetkilerle donatılmıĢ, 

• Optimal Ģartlara sahip 

Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı 

14

Transplantasyon merkezleri 

► infeksiyon kontrol timi oluĢumu 

► Hasta örneklerine ait rutin değerlendirme 

► Klinisyenleri bilgilendirme 

► Mikrobiyolojik yaklaĢımların standardizasyonu 

► Ġnfeksiyonların yönetimi ve rehber hazırlama 

15

I.Transplantasyon öncesi tarama 

► Allograft alıcılarında 

• Serolojik tarama; CMV, HSV, EBV, VZV, HBV, HCV, 

HIV ve T.gondii 

• Parazitolojik inceleme: S.stercoralis 

• Rutin dıĢkı kültürü : Salmonella spp. 

► Allograft donör 

• Serolojik tarama; CMV, HBV, HCV, T.gondii, Brucella 

• Dimorfik fungal etkenlerin takibi; kültür/cilt 

testleri, serolojisi 

• Mikobakteriyel infeksiyonların takibi; tüberkülin 

deri testi (PPD) veya IFN-γ testleri 

• Kadavradan alınan organlar; Kültür takibi 

16

II. ġüpheli infeksiyonlarda 

► Spesifik örneklere 

laboratuvar tanı 

► Hastanın kliniğine uygun test iĢlemleri 

• histolojik, 

• bakteriyolojik, 

• fungal, 

• viral, 

• mikobakteriyolojik, 

• parazitolojik, 

• immuno-serolojik (özgül antikor/antijen arama) 

• moleküler mikrobiyolojik (viral yük) 

17

III. Asemptomatik alıcılarda 

mikrobiyolojik sürveyans 

► Transplantasyon sonrası periyotlarda infeksiyon geliĢim riski 

► Spesifik bir infeksiyon olasılığı ve Ģiddetinin takibi 

► Sürveyans testlerinin klinik ile uyumunu takipte 

► Profilaktik tedavi etkinliği ve direnç geliĢiminin araĢtırılması 

18

Asemptomatik transplant alıcılarında 


Hızlı tanı önemlidir 

► Sürveyans kültürleri* 

• Boğaz, idrar, cilt ve rektal sürüntü, kan kültürü 

(haftada 2 kez) 

• Burun ve Balgam kültürleri 

(nötropenik hastalarda invazif fungal infeksiyonların erken tanısı ) 

► E test 

• Candida infeksiyonlarında azol direnç takibi 

*Selektif mukozal dekontaminasyona bağlı olarak transplantlı hastalarda 

rutin sürveyans kültürlerinin önemi kalmamıĢtır. 

19 

Larocco M.T., Burgert S.J.: Clinical Microbiology Reviews, Apr. 1997, p. 277–297 Vol. 10, No. 2



► Serolojik testler 

• Serum, BOS, bronĢ sıvısında Ġnvazif Aspergillus (EIA) 

►Galakto-mannan antijeni arama 

(Serumda duyarlılık %80-90, Özgüllük: %90; 

BAL’da duyarlılık %70, özgüllük%90) 

Cut-off değeri 0,5-1 ng/ml 

►(1,3)Beta-D- glukan antijeni arama; 

(duyarlılık %100 özgüllük %80-94) 

• BOS ve Serumda Dissemine C. neoformans 

► polisakkarit kapsül antijeni arama 

20



► CMV için erken tanıda 

• transplantasyon sonrası 100 güne kadar haftalık izlem 

• infeksiyonlarda 1 yıl takip 

• Kan lökositlerinde(PMNL) pp65 antijeneminin 

semikantitatif olarak saptanması (BOS ve ASY örneklerinde 

saptanabilir) 

( sınır değer 1-15/50.000 hücre, duyarlılık >% 90 , özgüllük >%95 ) 

• Kan örneği ve idrarda Real-Time PCR CMV DNA arama 

(pozitif değer >= 1.000-10.000 copya genom/ml) 

• NA hibridizasyon ile genomik materyalin saptanması 

• Shell vial kültürü (monoklonal antikorla 48 saate kadar 

saptanır) 

(duyarlılığı düşük< %50, özgüllük >%95 ) 

► EBV, HHV-6, BK-JK polyomavirus, parvovirus B19 

• Tanıda PCR önerilmekte 

21



► Diğer serolojik testler 

• Aglütinasyon, 

• Hemaglütinasyon inhibisyon, 

• Kompleman fikzasyon, 

• ĠFA 

► immunolojik testler (cilt testleri dahil) 

tanı değeri sınırlıdır (yalancı pozitif ve negatiflik) 

22

Transplantlı hastalardan alınan BAL* ve 

Biyopsi örneklerine uygulan iĢlemler 

MĠKROSKOPĠ KÜLTÜR DĠĞER ĠġLEMLER 

Gram boyama Rutin aerob bakteri Mycoplasma pneumonia 

Kinyon / EZN Fungal Chlamydia pneumonia 

Calcofluor white Mycobacteria Kantitatif kültür* 

DFA 

Legionella spp. 

Methanamine Gümüş 

P. jirovecii 

Legionella spp. 

Virus 

CMV - shell vial kültür 

• CMV DNA- PCR, 

• BAL histolojisinde tipik 

intranuklear inklüzyon 

yapılar 

RSV IFA/ ELISA 

*BAL 105 CFU/ml, prot-BAL 103 CFU/ml patojen transplantlı hastalarda anlamlı. 23

Şüpheli infeksiyonlarda laboratuvar tanı 

“bakteriyel etkenler” 

Rutinde sıklıkla izole edilenler 

MRSA,VRE, Pseudomonas, 

Acinetobacter, Enterobactericea, 

Kapsüllü bakteriler, Anaerob’lar 

► Mikroskopi 

► Aerob/anaerob kültür 

► 72 saate kadar inkübasyon 

► rejeksiyonlardan sıklıkla 

sorumlu non tifoidal 

Salmonella’ların takibi 

• bakteriyemi, 

• organ abseleri, 

• peritonit, 

• pyelonefrit 

• septik artrit 

L. monocytogenes: 

► Mikroskopi 

► Koyun kanlı agarda sınırlı bir 

beta hemoliz 

► Serolojik olarak 

aglütinasyon yöntemi ile 

serotip araĢtırma 

24



Legionella spp.: 

► infeksiyonları



Nokardia 

► Transplantasyonu takiben (1- 6 ay 

sonra) uzun süren pneumonilerde 

etken olabileceği düĢünülmelidir. 

► Genel üretim besiyerleri 

► 5-7 günlük (nadiren 2 hafta) 

inkübasyon 

► TebeĢir tozu görünümünde koloni 

► Gram boyamada dallanma gösteren 

gram pozitif filamentöz yapılar 

► Modifiye Kinyon Boyamada asidfast 

pozitliği 

26



Mikobakteriler: 

► PPD veya serumda IFN-γ testi 

► EZN boyama ve/veya Auramin- 

Rhodamin boyama ARB arama, 

► Katı ve sıvı fazlı mikobakteri 

vasatlarında kültür takibi, 

► Otomatize sistemlerle 7-14 

günde etkenin saptanması 

► PCR 

► Konvansiyonel veya 

hibridizasyon esaslı ticari 

sistemlerle direnç saptama 

27


“viral etkenler *” 

CMV tanısı 

• Herpes grubunda en sık sorumlu ajandır. 

• CMV serolojisi riskli alıcılarda; 

• < 100 güne kadar haftalık serolojik test takibi 

• CMV DNA 

• Tedavi ile birlikte haftalık takip 

• pp65 antijen 

• Histolojik incelemede inklüzyon yapılar 

*Akan ÖA.:Infections in hematopoietic Stem Cell Transplantation,2005 

28

SOLUNUM ÖRNEĞĠNĠN HĠSTOLOJĠK ĠNCELEMESĠNDE CMV 

ĠNTRANUCLEAR ĠNKLÜZYON YAPILARI 

29



• HSV tanısı 

Genellikle kliniktir 

►Lezyonlardan alınan örnekler 

• DFA 

• PCR, in situ hibridizasyon 

• Kültür (pratik değil) 

►Serolojik tanının değeri yoktur 

►Endoskopik biyopsi (özöfagusa yayılımda) 

• Candidiasis, 

• CMV enfeksiyonu 

• GVHD’ ten ayırımda 

30 

*Akan ÖA.:Infections in hematopoietic Stem Cell Transplantation,2005



• VZV tanısı 

Genellikle kliniktir 

►Organ tutulumlu A tipik zoster olgularında 

• Doku veya sıvıdan kültür 

• ĠFAT 

• Ġn situ hibridizasyon 

• Seroloji 

• PCR 

• EBV tanısı: 

►Lymphoproliferative hastalık en önemli komplikasyonudur 

• Histopatolojik tanı 

• EBV DNA arama 

(in-situ hibridizasyon, SB, WB veya immunohistokimya) 

• Serolojik tanı (ĠFAT) ve 

• Antijen arama (DFA) 

• Plazmada Real-Time PCR ile EBV DNA ölçümü 

(tedavi takibinde) 

*Akan ÖA.:Infections in hematopoietic Stem Cell Transplantation,2005 

31



HBV ve HCV 

► Serolojik olarak ELĠSA ile viral marker 

► Real-Time PCR ile Viral yük 

HIV 

Yüksek riskli donörlerde 

► Serolojik olarak ELĠSA ile viral marker 

► PCR 

32



Solunum Virusları 

(RSV,Influenza, Parainfluenza, Rhino, Adeno viruslar) 

►Fatal seyirli solunum enfeksiyonlarına neden olabilirler 

►Örneklerden (BAL,BronĢial sıvı, Balgam, ve diğer) tanı 

• viral kültür 

• Ġmmunfloresan incelemeler, 

• antijen arama, 

• ELISA, 

• PCR 

BK/JC virus 

Renal transplantlı hastaların idrarlarının sitolojik incelemesinde 

► Basofilik intranüklear inklüzyonlar (decoy hücreleri) 

► PCR 

► Viral antijen arama 

( ELISA veya immunfloresan ile) 

33


“Paraziter etkenler” 

Trypanosoma cruzi 

► Cilt, miyokardiyal biopsi örnekleri,kanda trypomastigotların varlığı 

• Giemsa 

• Ġmmunofloresan 

► Fibroblast hücre kültüründe amastigotların görülmesi (Giemsa ile) 


• ELISA, CF, ĠFAT, IHA ile antikor arama 

(özgüllüğü düĢüktür,donör taramalarının faydası tartıĢmalıdır) 

34



Leishmania spp 

Kemik iliği, karaciğer,dalak veya cilt biyopsileri 

► histopatolojik olarak amastigotların gösterilmesi 

► NNN besiyerine (Novy-Nicolle-McNeal) mikrokültür 

► PCR ile Leishmania DNA’sı arama (özgül ve duyarlı) 


• ELISA, IFA ve Direkt aglütinasyon testleri 

(bazı protozoer hastalıklarla çapraz reaksiyon) 

35



Toxoplasma gondii 

► Serolojik testlerle (ELISA, IFA) 

• Spesifik IgM ve IgG titrelerindeki pozitiflik 

• Avidite testi ile reaktivasyonun değerlendirilmesi 

► BOS, lenf bezi, kemik iliği, vitreus sıvısında 

• PCR ile T.gondii DNA arama 

► Hasta örneklerinde 

• Wright-Giemsa ile takizoit/kistlerin gösterilmesi 

36



Strongyloides stercoralis 

► Örneklerin direkt mikroskopik incelemesi 

• Hareketli larvaların görülmesi 

• Embiryonlu yumurtalar (ishalli vakalarda) 

► Doku biyopsilerinin histopatololojik incelemeleri 

• Embiryonlu yumurtalar 

• Larvalar 

► Serolojik tanıda 

• Cilt testi 

• ĠFAT ve ELISA testlerin birlikte kullanımı 

► Eozinofili her zaman olmayabilir 

37


“Fungal etkenler” 

Candida spp. 

► Flukanozol direnci önemlidir. 

► C.albicans için germ tüp test 

► SDA, kromojenik agar besiyeri 

► Cornmeal agarda morfolojik tanı 

► Otomatize/yarı otomatize sistem 

► MIC testi ile direnç takibi 


C.neoformans 

• ELISA ile dolaşan mannan antijen/antikor arama 

( tanıda çok duyarlı değildir.) 

► BOS örneklerinden nativ preparasyon 

► Dokunun histolojik incelemesi 

► Serum/BOS örneklerinde kapsül 

polisakkarit antijeni gösterilmesi 

• Lateks aglütinasyon 

• ELİSA 

(duyarlılık ve özgüllük yaklaşık %100) 

► Seçici besiyeri Bird seed agar 

38



Aspergillus spp 

► IA’un tanısında altın standart 

• Mikroskopik etkenin gösterilmesi 

• Kültürde (SDA’da) üretilmesi 

• Histolojik inceleme (sıkça tercih 

edilmez) 

► Kan /Solunum örneklerinde EIA 

• Galaktomannan antijen 

• (1,3)-beta-D-glukan antijen 

► PCR, kültürden daha duyarlıdır. 

(Test standardizasyonu yok) 

► Antikor aramanın tanı değeri yok 

(uygun antikor yanıtının olmayışı) 

39



Rhizopus,Mucor,Rhisomucor 

► Zigomikoz etkenleri 

► SDA’da oda ısısında hızlı, 

yoğun küf üremesi 

► Mikroskopta hifal yapılar 

• septasız, 

• geniĢ-kalın duvarlı 

• açılı dallanma gösterir 

H.capsulatum,C.immitis, B.dermatidis 

► Endemik mikoz etkenleridir. 


• spesifik ELISA, IgM ve IgG 

• ID testi,presipitasyon antikorları 

• lateks aglütinasyon 

• kompleman fikzasyon 

► 25 ve 37°C’de dimorfik üreme 

► doku/eksuda histolojik inceleme 

• tüberkül makro-mikro konidya 

► DFA ile etken arama 

40



Pneumocystis carinii (P.jiroveci) 

 

Kültürü yapılamamakta 

 

Histolojik tanı 

(BAL, ind.balgam, doku) 

Hücre duvarının gösterilmesi 

(metahamin gümüĢ, toludin 

mavisi) 

Kistik yapının gösterilmesi 

(Wright-Giemsa ) 

Pneumocystis jiroveci kistleri 

İntra kistik yapılar. BAL,Giemsa 

 

Ġmmuno-histokimyasal boyama 

oldukça duyarlı ve özgül 

Pneumocystis jiroveci kist duvarısiyah 

boyalı,İntra kistik yapı 41 

görülmüyor.Akc.doku,Met.gümüş

IV. Transplant alıcısında 

infeksiyonun mikrobiyolojik yönetimi-1 

► Mikrobiyoloji laboratuvarının kapasitesi önemlidir 

► Kadavradan alınan organların naklinde; süre ve 

sakalama koĢulları dikkat edilmelidir 

► Nakil öncesi doku/organ/kan ürünlerinin 

mikrobiyolojik incelemeleri mutlaka yapılmalıdır 

► Tanıda altın standart doku histolojisidir. 

► Serolojik testler, maruziyeti ve latent hastalıklara 

ait relaps riski araĢtırmada yardımcıdır 

42

IV. Transplant alıcısında 

infeksiyonun mikrobiyolojik yönetimi-2 

► immunsupressif tedavi altında antikor yanıtının 

izlenmesinin tanısal değeri yoktur. 

► Bu periyotta organizmaya ait protein ürünleri veya 

nükleik asitlerin doğrudan saptandığı; 

• ELISA, DFA veya PCR gibi kantitatif testler tercih 

edilir 

► Hastane kaynaklı dirençli patojenlere karĢı 

mikrobiyolojik izlem yapılmalıdır 

► Drene edilmemiĢ sıvı kolleksiyonların tedavisinde 

erken ve agresiv cerrahi debridmanı esastır. 

43

Sonuç 

Transplantasyon tıbbına girerken ve uygularken; 

Mikrobiyoloji Laboratuvarları imkan ve kabiliyetleri 

Sıkı bir klinik-laboratuvar iĢbirliği oldukça önemlidir 

Laboratuvar imkanları geliĢtikçe ; 

► Fırsatçı infeksiyonların önlenmesi 

► Mortalite, morbidite ve graft reddinde azalma 

► Transplantasyon baĢarısında artıĢ 

44

45 

15.12.2010 TEŞEKKÜR EDERİM 45

Mustafa Özyurt

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?