ABO Uyumsuz Böbrek Nakli

ABO Uyumsuz BöbrekNakliDr. Kenan KevenAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiĐbni Sina HastanesiNefroloji B.D.Transplantasyon ÜnitesiEş Başkanı

ABO uyumsuz böbrek nakli• Baba 42 yaşında, 0 Rh (+),• Anne 38 yaşında, B Rh (+),• 2 çocukKız Çocuk 0 Rh (+), 18 yaşında 1 yıldır SDBY ve Kronik HDErkek Çocuk 0 Rh (+),16 yaşında 2 aydır SDBY ve Kronik HD

• Kronik diyaliz programına eklenen hastasayısı her geçen gün artıyor• Transplant bekleme listesi uzuyor• Kadavra Böbrek Bekleme Süreleri– O grubu:1852 gün Bekleme Listesinde Ölüm– A grubu: 1208 gün Yıllık 5-7/100 kişi– B grubu: 1937 gün– AB grubu:855 günwww.unos.org

Alternatif Yaklaşımlar- Akraba olmayan (arkadaş, vb..) nakiller- Paired Kidney Donation- HLA sensitize hastalarda böbrek nakilleri- Kan grubu uyumsuz nakiller- Dış ülkelerde yapılan canlıdan (ticari) veyakadavradan nakiller

ABO Uyumsuz Organ NakliStarzl, History of Clinical Transplantation

ABO Uyumsuz NakillerStarzl 1964

ABO Kan Grubu• Đlk defa Karl Landsteiner tarafından 1901’liyıllarda ortaya konmuşturGrup AGrup BGrup ABGrup 0Eritrositlerde A antijeni vardır, plazmada Anti-B antikoru vardır(A1 ve A2 subgruplar vardır. A2 subgrup daha düşük A antijeni exprese eder)Eritrositlerde B antijeni vardır, plazmada Anti-A antikoru vardırEritrositlerde hem A hem de B antijeni vardır, plazmada Anti-A veAnti-B antikoru yoktur. (Genel alıcı)Eritrositlerde A ve B antijeni yoktur, plazmada hem Anti-A hem deAnti-B antikoru vardır. (Genel verici)

Identification and Characterization of MajorProteins Carrying ABO Blood Group Antigens inthe Human Kidney.Localization and immunoblotting analysis of ABOantigens in the cortex of human kidney. (A) Thelocalization of ABO antigens was examined in the cortexof normal human kidney by immunohistochemistry usingmouse monoclonal anti-A antibody. Most of vascularendothelial cells of arteries, veins, glomerulus, andperitubular capillaries were stained (a-c), and intensestaining was observed in epithelial cells of convoluteddistal tubules and collecting ducts. (B) Immunoreactivitywas compared between sections without (a and c) orwith preexposure to ethanol (b and d). (C) Localization ofimmunoreactivity was further examined byimmunoelectron microscopy using rabbit polyclonal anti-A. (D and E) Immunoblotting analysis with anti-bloodtype B antibody was conducted using lysate from thecortex of normal human kidney. The lysate wasseparated on a 5% to 15% linear gradient SDS-PAGE gel.The immunoreactive proteins were clearly observed bylong exposure of immunoblot to X-ray film and could bedetected as protein bands with approximate molecularmasses of 270, 220, 180, 150, 130, 116, 100, and 60 kDa(D). (E) The lysate without (control) and with digestion byglycopeptidase F were separated on a 5% to 15% lineargradient SDS-PAGE gel and processed forimmunoblotting with anti-B antibody. Allimmunoreactive bands observed in control (a)disappeared on treatment with glycopeptidase F (b).Tasaki, Masayuki; Yoshida, Yutaka; Miyamoto, Masahito; Nameta,Masaaki; Cuellar, Lino; Xu, Bo; Zhang, Ying; Yaoita, Eishin; Nakagawa,Yuki; Saito, Kazuhide; Yamamoto, Tadashi; Takahashi, KotaTransplantation. 87(8):1125-1133, April 27, 2009.3

Đmmünhistokimya ile Anti-A Ab ile Yapılan BoyamaArter, ven, glomerül ve peritübüler kapillerlerDistal tübülüs epitel hücreleriToplayıcı kanalların epitel hücreleriYoğun Boyanma

ABO Uyumsuz Böbrek Nakli•Hasta zarar görmeyecek•Greft zarar görmeyecekUygulanabilir olacakPahalı olmayacakKısa dönem değilUzun dönem sonuçlar da iyi olacakAnti-A, Anti-B kantitatif titre

Antikor Titrelerini Düşürmek Đçin•Spesifik column ile Đmmünoadsorbsiyon•Plazma exchange•Double filtrasyon plazmaferezYeni Ab Oluşumunu Engellemek için•Splenektomi•RituximabKalan Ab’ları bloke etmek için•IVIG

ABO Uyumsuz Böbrek NakliJaponya ModeliTanabe 2007Transplantation

Japonya Deneyimi-Sonuçlar

• 1-3-5 yılda greft survi ABO-I: %99-97-95• 37 hasta splenektomi içermeyen protokole alınmış• 20/37 CMV infeksiyonu (%54)• 11/37 nötropeni (tümü G-CSF ile tedavi edilmiş)• 1 yılda 37 hastada 2 greft kaybı• 3 rejeksiyon ilk 6 ayda. Birisi vasküler, 2’si AMR• Sonraki 6 ayda 2 hastada kronik allograft nefropati gelişmişTanabe et al Transplantation 2007

2000-2004 yıllarında böbrek nakli yapılan hastalar N=226133 ABO uyumlu 48 ABO uyumsuzMMFPrednizolonTacrolimusIL-2 RB %234 seans DFP Ab titre

Gri renk borderline değişikliklerSiyah renk Banff Ia

ABO-I Böbrek Transplantasyonunda Antikor Aracılı RejeksiyonGelişimi Đçin Risk Faktörleri

ABO Uyumsuz NakillerAvrupa Modeli• Anti-A ve Anti-B kolumların kullanımı (Glycosorb) ile Immunoadsorbtion- Nakil öncesi 6, 5, 2,1. Günler ve postoperatif 2,5, 8. günler ek IAs eğertitre>1:4• Hedef Anti-A veya Anti-B (IgG/M) titresi

Genberg et al, Transplantation, 2007

• Sonuçlar ABO-I nakiller için çok iyi

ABD Deneyimi-John Hopkins• Transplant öncesi 4-5 kez plazmaferez uygulaması ileAnti-A, Anti-B titresini düşürmek (

ABO uyumsuz böbrek nakli• %52 A kan grubundan 0 kan grubuna• %20 B kan grubundan 0 kan grubuna• %10 B kan grubundan A kan grubuna• %7.5 A kan grubundan B kan grubuna• %5 AB kan grubundan 0 kan grubunaKidney Paired DonationEşleştirilmiş böbrek nakli• %5 AB kan grubundan A kan grubunaSchwartz et al. Transplantation 2006

Kidney Paired Donation:Eşleştirilmiş böbrek nakli??VericiAlıcıVericiAlıcıAB0AB A A 0

Maliyet Analizi

Maliyet-TürkiyeŞayet Tyden Protokolü uygulanacak iseOrtalama 7 immunoadsorbtion: 7x 3700 Euro=25.90025.900 Euro x 2.0= 51.800 YTLRituximab 500 mg= 2600 YTLIV Ig (0.5 mg/kg)= 40 gr = 6000 YTLBir hasta için toplam 60.400 TL ek maliyet söz konusu olacaktır.SGK BUT’a göre her bir nakil için tüm (ATG dahil) uygulamalar dahil olmaküzere 34.000 TL ödeme yapmakta.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Transplantasyon ÜnitesiABO Uyumsuz Böbrek Transplantasyonu Uygulaması-30. günMMF-7. günTacrolimus (0.1 mg/kg/gün)Prednisolon (20 mg/gün)Rituximab 200 mg/m20 (Tx gün)IL2RBPrednisolon 500 mg/gün 3 günDFPP (Hedef 1/16 ve altında Anti A-B titresiBazal Anti-A veya Anti-B 1/128 ve altındaki alıcılar

Olgu 112 Y, Kız, Kronik Tubulointerstisyel Nefrit3 yıldır Haftada 3 gün HD0Rh(+), Anti A titresi 1/128Baba A Rh(+), (A1)Pretransplant 4 seans DFPPTx anında antikor titresi 1/8Postop DFPP ihtiyacı olmadıHalen postoperatif 15. ay Kreatinin 0.8 mg/dlĐnfeksiyon saptanmadıMaliyet1350 Euro x 4 seans DFPP1600 TL rituximab4500 TL IL2RBTotal 16.500 TL

Olgu 27 Y, Kız, Kronik Tubulointerstisyel Nefrit2 yıldır Haftada 3 gün HD0Rh(+), Anti A titresi 1/32Anne A Rh(+), (A1)Pretransplant 2 seans DFPPTx anında antikor titresi 1/4Postop DFPP ihtiyacı olmadıHalen postoperatif 12. ayPostoperatif 3. ayda ACR pulse steroide kısmi cevapKreatinin 1.5 mg/dl

Sonuç Olarak• ABO-uyumsuz böbrek nakli erken ve uzun dönem sonuçları kabuledilebilir sınırlardadır• Halen• En başarılı• En pratik• En ucuz protokol arayışları devam etmektedir•Ülkemiz Đçin Japonya Protokolü Uygun Gözükmektedir•Her transplant merkezinin bu uygulamayı yapması beklenmez• ABO uyumsuz böbrek nakli, nakil sayısına %10-20 ek katkı sağlayabilir

4.5.2. Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli Tedavileri4.5.2.A- Organ nakli(6)Herhangi bir diyaliz yöntemiyle tedavisinin mümkün olmadığı (damaryolu girişi olmayan, periton diyalizi uygulanamayan vb.) Kurumlasözleşmeli üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurulu raporu ilebelgelenen hastalar hariç olmak üzere, ABO kan grubu uyumsuz böbreknakline ilişkin giderler kurumca karşılanmaz. ABO uyumsuz böbrek nakliyapılacak hastalara uygulanacak aferez işlemi ve bu işlemdekullanılacak tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılamaz.Pratik Olarak Kimseye ABO Uyumsuz Böbrek Nakli Yapılamaz !!

Görelilik KuramıABO uyumsuz böbrek nakli yapılması planlanan hastaların relatif riski nasılalgılanmalı- Sağlıklı populasyon- Kronik Diyaliz Hastaları- ABO uyumlu böbrek nakli- 2. böbrek nakline aday yüksek risk sensitize hastalar