Slayt 1

Diyabetes MellitusDr.Nuri ÇakırGazi Üniversitesi Tıp T p FakültesiEndokrinoloji ve Metabolizma B.DTürkToraks Derneği i 9.Yıllllık k Kongresi 19-23 Nisan 2006

Diyabetes mellitus• İnsülinsalgılanmaslanması ve/veya etkisizliğisonucu açığaığa çıkan,kronikhiperglisemiile giden,karbohidratkarbohidrat,yağ,protein,proteinmetabolizmalarında bozukluklara yolaçan an metabolik bir hastalıktktır

Diyabetes mellitus• Zamanla oluşturduturduğu u komplikasyonlarnedeni ile önemli bir hastalıktktır- Mikrovasküler( retinopati,nefropatinefropati )- Makrovasküler( ateroskleroz )- Nöropati- Diyabetik ayak

DİYABET ÖNEMLİ BİR HASTALIKTIRErişkinlerdegörmekaybının enönemlinedeniDiyabetikretinopatiİnme2-4 kat artmışKardiyovaskülerHastalık veinmelerDiyabetiknefropatiSon dönemböbrekyetmezliğininen önemlinedeniKalp ve damarhastalıklarıDiyabetiknöropatiTravma dışı alt eksremiteamputasyonlarının en önemlinedeni

Mortalite artışı

Sunu Planı• D.mellitussıklığı• DM’dayeni tanı kriterleri• DM sınıflamassflaması• Klinik• Laboratuvar• Tedavi• Özel durumlar• Sonuç

Dünya’da D.Mellitus

Türkiye’deDiabetes Mellitus(2000 yılıy20+ yaş erişkin nüfus nsayımına göre) g(İstanbul Tıp T p Fakültesi, Sağlık k Bakanlığıığı, , DSÖ)Oran Hasta sayısıDiyabet %7.2 2.600.000Yeni DM %32.3 832.000Bilinen DM %67.7 1.768.000IGT %6.7 1.800.000(Satmanİ, , TURDEP Group: D Care 2002)

AÇLIK KAN ŞEKERİ≥ 126 mg/dl 111 - 125 mg/dl < 110 mg/dlTekrar≥ 126 mg/dlD.MELLİTUSBozulmuşAçlık GlukozuNORMAL

OGTT DEĞERLENDİRİLMESİ (75 gr glukozla)2. Saat KŞ değeriKŞ ≥ 200 mg/dl2. Saat KŞ değeri140 - 199 mg/dl2. Saat KŞ değeri≤ 140 mg/dlD.MELLİTUSBOZULMUŞGLUKOZ TOLERANSINORMALİZLE

Tanımlar• Normoglisemi -AKŞ < 110 mg / dLTKŞ < 140 mg / dL• Bozulmuş açlık glukozu - ( IFG )AKŞ ≥ 110 mg / dL ( 6,1 mmol / L )< 126 mg / dL ( 7 mmol / L )• Bozulmuş glukoz toleransı – ( IG T )TKŞ ≥ 140 mg / dL < 200 mg / dL

D.MELLİTUS İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ• Obezite• Gebelik diyabeti• Ailede diyabet açısındangenetik yüklülük• Ailede periferik insülinrezistansı ile ilişkilihastalık• Erken yaştahipertansiyon• Dislipidemi• Daha öncedenBAG veya BGT

Diyabetes mellitus’ununsınıflandırılması• Tip 1 Diabetes Mellitus( %10-15,ß hücre hasarı,insülin yok )• Tip 2 Diabetes Mellitus( %85-90 genelllikle obez )• Diğer Spesifik Tipler( Genetik,cerrahi,ilaç,infeksiyon ,)• Gestasyonel Diabetes Mellitus

Tip 1 D.Mellitusta‣ Temel patoloji :endojen insülinsalgısının n yetersizliği1- Bazal insülinÖğünler arasında ve geceKaraciğerer’den glikoz çıkışını kontrol2- Öğün n sırassrası insülinYemek sonrası glikoz kontrolu

Tip2 D.M: büyüyen yen birproblem• Ciddi, ilerleyici bir hastalık• Tüm m dünyada ddiyabet vakalarının%90’ından sorumludur• İki temel bozuklukla karakterizedir:– İnsülindirenci– β-hücredisfonksiyonuDefinition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. World Health Organization, 1999.Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002.

Tip 2 D.M ‘unpatofizyolojisiKarbonhidratBozuk insülinsekresyonuAşırı glukozüretimiGlukoz (G)İnsülin (I)GGIIGIGIGIGGIGIGIGGIGAzalmış glukozalımıAşırı yağ asidisalımıİnsülin etkisine karşı direnç

Tip p 2 Diyababetin Doğal SeyriTANIGlukoz(mg/dl)35030025020015010050PostprandiyalGlukozAçlıkGlukozuRelatifbeta-hücrefonksiyonu (%)250200150100500Beta-hücreYetersizliğiInsulinDüzeyiObezite IGT Diyabetİnsulin DirenciKontrolsüzhiperglisemiKlinikBulgularYıllarMakrovasküler DeğişikliklerMikrovasküler Değişiklikler-10 -5 0 5 10 15 20 25 30Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

Tip 2 D.mellitusmellitus’lulu HastadaGünboyuPlazmaGlukozSeyri300Plazma glukoz (mg/dl)200100Prandiyalglukoz pikleriAçlıkhiperglisemiNormal006.0012.00 18.00 24.00 06.00Zaman

Tip 2 D.MellitusPostprandiyal Bir HastalıktırGlukoz yüklemesinden sonrakiinsülin sekresyonuÖğün sonrasıkan glukoz değerleriİnsülin sekresyonu“Erken”diyabetnormalKan şekeri seviyeleriÖğünler“Erken”diyabetnormalGlukoz1 2 3saat0 3 6 9 12 15 18 21 24saatWard et al, Diabetes Care 1984; 7: 491-502Ward et al., Diabetes Care 1984; 7: 491-502

TİP 1 VE TİP 2 DİYABETES MELLİTUSTip 1 Tip 2HastalıkhızlailerlerHasta zayıfHastalıkyavaşgelişirHasta aşırıkiloludur=

Tip1 D.mellitusKlinik• Ağız z kuruluğu,susuzluku,susuzluksık k idrara çıkma• Zayıflama• Bulantı ,kusma• Karın n ağrısıa• Diyabetik ketoasidoz

Klinik belirtiler• Poliuri• Polidipsi• Ağız z kuruluğu• İştah artışı• Kilo kaybı• Halsizlik• Çabuk yorulma• Görme bulanıklklığı• Çıban /abse/• Vulvada kaşışıntı• DKA• Retinopati• Nefropatropati• Nöropati• Ayakta ülser, lser,gangren• Angina/MI/SVA

Akut komplikasyonlar• Diyabetik ketoasidoz• Ketozsuz,hiperglisemikhiperglisemik,hiperosmolerhiperosmolerkoma• Hipoglisemi

Mikrovaskülerkomplikasyonlar• Retinopati• Nefropati• Nöropati

Makrovaskülerkomplikasyonlar• Hipertansiyon• Kardiyovaskülerhastalık• Serebrovaskülerhastalık• Periferik vaskülerhastalık

Diğer komplikasyonlar• Gastrointestinal• Genitoüriner• Dermatolojik• Diyabetik ayak• Katarakt• Glokom

Tip 2 D.Mellitus‘ta Sorunlar Tip 2 D.Mellitusprevalansı dünyagenelinde epidemik düzeylereulaşmışıştır % 30-50 oranında nda tanı konmamışıştır Tanı konulan olguların n tanı anındandakomplikasyonu/larları vardır KVH gelişme riski olan ,BGTprevalansıdaoldukça a yüksektiry

D.MellitusluBir Olguya NasılTanı Koyar ve Nasıl İzlersiniz ?Açlık k Kan ŞekeriFruktozaminHbA1CTokluk kan şekeriOGTT

HbA1C ve Ortalama GlisemiA1C (%) Glisemi (mg/dldl)6 1357 1708 2059 24010 27511 31012 345D. Care 2003, 26 (Suppl.1):33S

Hiperglisemi ve HastalıklarHbA1C düzeyinde d% 1 artışRetinopatide % 70Proteinürideride % 20Kardiyo Vas Hast % 10ARTIŞA A NEDEN OLUYORDiabetes Care,18;258,18;258-268,1995268,1995

HbA 1c’de %1’lik azalmaya karşılık gelen,göreceli riskteki % olarak azalmaMikrovaskülerve makrovaskülerkomplikasyonriskinde HbA 1c ’de %1’lik azalmaya karşışılık k gelenazalma0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–50Diyabet ileilişkili herhangibir sonuç% 21P < 0.0001Diyabetleilişkiliölüm% 21P < 0.0001Tümnedenlerebağlımortalite% 14P < 0.0001Miyokardenfarktüsü% 14P < 0.0001İnme% 12P = 0.035Periferikdamarhastalığı*% 43P < 0.0001Mikrovasküler Katarakthastalık ekstraksiyonu% 37P < 0.0001% 19P < 0.0001*Alt ekstremite amputasyonuya da fatal periferik damar hastalığıStratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412’den uyarlanmıştır.

DCCT Çalışmasına GöreG

Tokluk hiperglisemisininÖNEMİTokluk hiperglisemisi,açlık k kan glukozuyükselmeden 4-747 yıl y önce ortayaçıkıyor.Açlık glukozunun normal olduğubu dönemde dD.MkomplikasyonlarMkomplikasyonlarıgelişmeye başlıyor.Diabetes Care 15:815,1992

D.mellitusmellitus’tata tokluk kan şekerininönemiHazard ratio2.52.01.51.00.50.0

Tedavi

Tip 2 Diyabet Tedavisinin Hedefleri• Diyabetik semptomların n ortadan kaldırılmaslması (Açlıkve tokluk hiperglisemilerin kontrolü)• Akut metabolik komplikasyon (HONK, DKA, ağıağırhipoglisemi vb.) riskini azaltmak• Kronik mikro ve makrovaskülerkomplikasyonlarıönlemek• Diyabete eşlik eeden diğer sorunları (obezite,hipertansiyon, dislipidemi) ) tedavi etmek• Hastanın n yaşam am kalitesini yükseltmeky

DİYABETES MELLİTUS’TA TEDAVİ PLANIEĞİTİM DİYET EGZERSİZ İLAÇ

TEDAVİ SEÇENEKLERİ• Yaşamam stili değişikliikliği– Diyet– Egzersiz• Oral Antidiyabetikler (OAD)– Alfa glukozidaz inhibitörleri– Biguanidler– Sülfonilüreler

TEDAVİ SEÇENEKLERİ– Meglitidinidler– Tiazolidinedionlar– İnkrentinlerve DDP İnhibitörleri– Kombine tedavi• OAD – İnsülinKombinasyon Tedavisi• İnsülin

Yaşam Tarzı DeğişiklikleriDiyetİdeal kilohedeflenirFizikAktiviteProgramlıAlkolAlımıÖnerilmezSigara KullanımıTüm hastalarabırakmaları öneriliregzersiz1-3 Ay Sonunda İyi Glisemik Kontrol İzlemEHOral Monoterapi

Oral antidiyabetik ajanlarınprimer etki bölgeleribMideα-glukozidaz inhibitörleriBağırsakSülfonilüreler vemeglitinidlerTiazolidindionlarKarbonhidratGlukozİnsülinPankreasGGIKaraciğerIGIIGIGIGGIGIGIGGIAdipoz dokuGKasTiazolidindionlarBiguanidlerKobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40’den uyarlanmıştır.

Oral AntidiyabetiklerİlaçEtki şekli• Sülfonilüreİnsülinsalınımı ↑• Meglitinidİnsülinsalınımı ↑• İnkretinlerİnsülinsalınımı ↑• Biguanidİnsülinduyarlılığıığı ↑• Tiyazolidinedion İnsülinduyarlılığıığı ↑• α-Glukozİnh. Karbohidrat emilimi ↓

Tip 2 D.mellitusmellitus’tataOral Monoterapi StratejisiYaşam tarzı değişikliği yetersiz kalanTip 2 D.mellitus’lu hastaAKŞ yüksekTKŞ yüksekBKİ ≥25kg/m 2 BKİ

Tip p 2 D.mellitusiçin in tedaviörnekleriBasamaklı tedaviDiyet/egzersizOralmonoterapiOralkombinasyonOral+/- insülinİnsülinErken agresif kombinasyon tedavisi

İnsülin• Kan glukozu ayarlanmayanlarda ya tekbaşışına ya kombine olarak Oral antidiabetiklere ek gece verilenorta etkili insülinted. . Kilo artışıaz İnsülinanalogları ( Lispro,aspart)etkileri kısa ksürede sçıkıyor Aeorosol insülinler

Tip 2 D.melitusmelitus’tataİnsülinEndikasyonları-1• OAD’lerile iyi metabolik kontrolsağlanamamaslanamaması• Aşırı kilo kaybı• Ağır hiperglisemik semptomlar• Akut miyokard infarktüsü• Akut ateşli, sistemik hastalıklar• Retinopati veya nefropati gibi komplikasyonlar

Tip 2 D.melitusmelitus’tataİnsülinEndikasyonları-2• Hiperozmolar veya ketotik koma (HONK,DKA)• Major cerrahi operasyon• Gebelik ve laktasyon• Böbrek veya karaciğer yetersizliği• OAD’lereallerji veya ağıağır r yan etkiler• Ağır insülinrezistansı (?)

Çoklu Doz İnsülinİnjeksiyonu

Çoklu Doz İnsülinİnjeksiyonu

İnsülinAnalogları• Kısa Etkili- Lispro İnsülin- HUMALOG- İnsülinAspart- NOVORAPİD• Karışıışım- Lispro/NPH- HUMALOG MİX M X 25- İns.Asp/NPH- NOVOMİX X 30• Uzun Etkili- İnsülin- Glarjin- LANTUS- Detemir-insinsülin- LEVEMİR

Regülerler-Kısa Etkili AnalogEtkiBaşlama SRegüler30-90dkdk 120TepeSüresi120-180180dkLispro 0-15dk 30-90dkEtkiSüresi6-88 saat4 saatİns-Aspart0-15dk 30-40dk5 saat

İnsülinLispro- İnsülinAspart

NPH İnsülin- Uzun etkililerEtkiBaşlama STepeSüresiEtkiSüresiNPH-İns1-44 saat 6-10 saat 12-18 18 saatGlarjin1 saat Yok24 saatDetemir1 saat Yok (6-8)24 saat

İnsülinGlarjin

Değişik ik Yollar• İnhalerinsülinler• Oral İnsülinler

İnhalerİnsülinlerAlternatif insülinverilim yoluBronşlarinsülinegeçirgen değil,alveollerden emilir ve dolaşışıma geçererBir inhalasyonda 3-9 Ü S.C insülineeşit dozda insülinverilirYemek öncesi uygulanırGece orta veya uzun etkili insülin

İnhaleİnsülin

Oral İnsülinlerOral modifiye insülinlerinhalenFaz I/II Klinik çalışmaları sürüyorBazal insülineek verildiğindeindetokluk kan şekerikontrolunda etkiligibi duruyor Metabolism,53:54,53:54-56,200456,2004

İnsülinPompası

Glikoz İzleme Sistemleri

Çifte Tabancalı Kovboy

Diğer Tedaviler• Anti-hipertpertansifler- ACE inhibitörleri- ARB ler• Statinlerler/fibratlar• Aspirin

Halen geçerlierli ADA tedavithedefleri• HbA 1c < %7• Kan basıncncı < 130/< 80 mmHg• LDL kolesterol• HDL kolesterolErkekKadın• Trigliseridleriseridler< 100 mg/dl> 45 mg/dl> 55 mg/dl< 150 mg/dlADA. Diabetes Care 2002; 25:S33−S49.

HbA1c’yi %1 DüşürmeninDEtkileriTip 1 diyabet (DCCT)• Retinopati riski %35 ↓• Nefropati riski %24-4444 ↓• Nöropatiriski %30 ↓Tip 2 Diyabet (UKPDS)• Diyabete bağlı ölüm m %25 ↓• Tüm m nedenlere bağlı mortalite %7 ↓• MI riski %18 ↓• Mikrovaskülerkomplikasyon riski %35 ↓DCCT Research Group. 1993 New England Journal of Medicine 329: 977UKPDS Group. 1998 Lancet; 352: 837

UKPDS zaman içerisindeiglisemikkontrolün kaybolduğunuunugöstermiştirtir9GelenekselHbA 1c(%)87Yoğun60Normalin üst sınırı = % 6.20 3 6 9 12 15Randomizasyondan sonra yıllarUK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853’den uyarlanmıştır.

NHANES III: ABD’de tip 2 D.M olan çokaz sayıda hastada iyi glisemik kontroleulaşışılmaktadır100Hastaların yüzdesi80604020% 38% 620< % 7 > % 7HbA 1c (%)Harris MI, et al. Diabetes Care 1999; 22:403–408.

Glukokortikoidler veD.mellitus• Glukokortikoidler- Kan şekerini artırırlarrlar• Dozla ilintili,genelde geri dönüşlü, dtokluk kan şekerinde artışdahabelirgin• Düşük k düzeylerde dOAD yeterli• Yüksek düzeyler d(200mg/dldl) insülin

İzlem• Hasta eğitimi e1/yıl• Beslenme 1/yıl• Ayak muayenesi,hasta 1/gün,hekim1/yıl• Göz z muayenesi 1/yıl• Kan basıncncı ölçümü4/yıl• HbA1c 2-4/y24/yıl• Lipid profili 1/yıl• Nefropati taraması1/yıl• İnfluenzavepnömokokaşısı

SONUÇ - 1• D.mellitussık k görülen gbir hastalıktktır• Oluşturduturduğu u komplikasyonlar nedeniile yaşam am kalitesini ve süresini setkilemektedir• Tedavi yaşamam şekli değişikleri ikleri ilebaşlar• Tedavi hedefi hem açlık, a k,hemdetokluk glisemisini normale yakınsınırda tutmak olmalıdır

SONUÇ - 2• İzlemedeHb A1c düzeyi dönemlidir• Gerekli olgularda insülintedavisindençekinilmemelidir• Yeni insülinlerlinler,bu alanda oldukçageniş seçenekler enekler sunmaktadır• İnhalerinsülinhenüz z daha erkendir( bence )

SONUÇ - 3• Glukortikoid alan olgularda ,gerekirseinsülinverilmelidir• D.mellitusmellitus’lulu olguların n tedavisinde,glisemi kontrolu yanında,nda,Lipid,kan basıncncı,sigarakontrolu da ÇOKÖNEMLİDİR

Teşekkürler !