Diyabetes Mellitusta tedavi

Reçete Diyabet 201217 Mart 2012 CumartesiDoç.Dr.Şevki ÇETİNKALPEge Tıp FakültesiEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Nüfus yüzdesiDiabetes Care 1998;21:1414-1431Türkiye Diyabet Artış Hızı%13.7%5.2%7.2Yıl1995 2010 2025

TİP 2 DİYABET GELİŞİMİİNSÜLİN DUYARLILIĞIİNSÜLİN SEKRESYONU%30DM%50%70%50IGTBOZULMUŞGLUKOZ METAB.%70-100%150%100NORMAL GLUKOZ METAB.%100

DiyabetinPatofizyolojisiİnsülinsekresyonbozukluğuTokluk ve açlıkkan şekerindeartışGlikoz alımı Lipoliz GlukoneogenezPostprandiyalkan şekerindeartmaİnsülin DirenciDislipidemiAçlık kanşekerinde artmaçetinkalp

KAN ŞEKER TAKİP DEFTERİçetinkalp

ORAL ANTİDİYABETİKLER• Pankreastan insülin salgılatanlar• İnsülin direncini azaltanlar• Barsaklardan KH emilimini azaltanlar• DPP-IV inhibitörleri

İNSÜLİN SALGILATICILARSULFONİLÜREALARGLİNİDLER

İnsülin Sekresyonu1001.FAZPLAZMA İNSÜLİN (mIU)8060402000 30 60 90ZAMAN (dakika)2.FAZ

Glibornurid25 mgSabah - AkşamYemekten 20 dakika Önce

Gliklazid30 mgSabah 1-2 akşam 1-2Yemekten 20 dakika önce

Glimepirid1-2-3 mgSabah 1-2 akşam 1-2Yemekten 20 dakika önce

Glimepirid

Sulfonilürelerin Yan Etkileri• Hipoglisemi• GIS ait problemler• Deri döküntüleri• Aşırı duyarlılık• Kolestatik ikter• Hemolitik anemi• Trombositopeni• Agranulositoz• Hiponatremi (klorpropamide)

Sulfonilüre Tedavisi• Tabletlerin yemekten 1/2 saat öncealınmasını öner.• Birlikte kullanılan ilaçların hipo veyahiperglisemik etkisini hatırla.• En düşük dozla başla.• Gebe ve emzirenlere kesinlikle önerme

Glinidler• Ana öğünlerden hemen önce alınır• Pankreatik -hücreleri üzerinde direkt etki ederek insülinsalgılanmasını artırır. Bu artış:‣ hızlı‣ kısa süreli‣ kan glikoz düzeylerine bağımlıdır• Öğünlerde oluşan hiperglisemiyi kontrol eder veminimal hipoglisemi potansiyeline sahiptir

Nateglinid120 mgSabah 1 Öğlen 1 Akşam 1Yemekten 10 dakika önce

Repaglinid0.5-1-2 mgSabah Öğlen akşamYemekten 10 dakika önce

GlinidAçlık Kan Şekerine Etkisi Yoktur.Kombinasyon İlacıdır

İNSÜLİN DİRENCİNİ AZALTANLARBİGUANİDLERGLİTAZONLAR

İNSÜLİN DİRENCİNİ AZALTANLARBİGUANİDLER• Hepatik glukoz üretimindekiazalmadan ötürü açlık kanşekeri değerleri düşer• Kasta insülin duyarlılığınıartırır

Metformin850 ve 1000 mg tabletSabah Öğlen akşamYemekten sonra tok iken alınırMUTLAKA 2 grama çıkılmalıDiaformin 1000 mg tabletGlifor 850 mg tabletGlukofen 850 mg tablet

Tip 2 DM: UKPDS: Metformin Klinik YararlarıMyokard İnfarktüsüİnme% 39% 41çetinkalpUKPDS34, Lancet 1998; 352:854-865

Metformin Yan Etkiler• Gastrointestinal semptomlar– Diare, bulantı, karında huzursuzluk hissi,anoreksi• Metalik tat hissi• B12 ve folik asit emilimini etkileyebilir

Metformin’in Kontrendike OlduğuDurumlar• Böbrek Yetmezliği• Karaciğer Yetmezliği• Kalp yetmezliği• Solunum Yemezliği• Kronik Alkolizm• Laktik asidoza yatkın durum

Pioglitazon15 mg ve 30 mg tablet1*1Piogtan , Dropia tablet

GlitazonunHedef Etki YerleriAdipozdoku

Glitazon TedavisiTip 2 DİYABET + Bel Çevresi FAZLAErkeklerdeKadınlarda>94 cm > 80 cm

Kimlere Glitazon Başlanmaz !•Konjestif Kalp Yetmezliği•Aktif Karaciğer Hastalığı•Başlangıç SGPT ≥ 2.5 katyüksek olanlar

Glitazon Kullanırken DikkatÖdemKilo alımıKalp yetmezliğiKaraciğer Fonksiyon Testleriİnsülin ile beraber kullanılmamalı (ödem riski)Mesane kanseri ( 2 yıldan fazla kullanım)

Alfa-glukozidaz İnhibitörleri•Akarboz

Akarboz50-100 mgSabah 1 Öğlen 1 akşam 1Yemeğin İlk Lokması İleGlynose 50-100 mg tb

Akarboz: Etki mekanizmasıoligosakaridlerin intestinal enzimatik hidrolizinin rekabetçi inhibisyonuOligosakaridlerAkarbozGlukozMicrovillus-glukozidazMicrovillusEnterosit

Akarboz Yan Etki

DPP-IV İnhibitörü: Sitagliptin, Vildagliptin, saxagliptinGIGıda AlımıJANUVIA(DPP-4inhibitorü)GLP-1 ve GIPInaktiveGLP-1XDPP-4enzimiInaktiveGIPPankreasβ cellsα cellsGlukozabağımlıGlukozabağımlı Insulin(GLP-1 veGIP) Glukagon(GLP-1) PeriferikDokulardaGlukoz Alımı Hepatikglukoz üretimiAKŞveTKŞ

DPP-IV İnhibitörü JANUVIA: Sitagliptin

DPP-IV İnhibitörü GALVUS: Vildagliptin

DPP-IV İnhibitörü ONGLYZA: Saxagliptin

ADA-EASD-Konsensus-2009Tip 2 DiyabetYaşam değişikliği + MetforminHbA1c ≥7%Bazal İnsülin(çok etkin)SU ekle(en ucuz yol)Glitazon eklehipoglisemi yokGliptin ekleözellikle obezlerdeçetinkalpDiabetes Care. 2009

Tip 2 Diyabette Modern TedaviA1cBazal İnsülin< 7.5 < 8.5 > 10(LantusLevemir)Monoterapi Kombineterapiİntensif insülinçetinkalpADA and EASD Klavuzu. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-1972

TİP 2 DİYABETTE TEDAVİEğitim + Diyet + EgzersizTKŞ ≤ 200 mg/dlTKŞ > 200-300 mg/dlTKŞ > 300 mg/dlORALANTİDİYABETİKMONOTERAPİORALANTİDİYABETİKKOMBİNETERAPİİNTENSİFİNSÜLİNveyaOAD+İNSÜLİNçetinkalp

TİP 2 DİYABETTE MODERN TEDAVİKOMBİNASYONMetformin + SülfonilüreaMetformin + GlinidMetformin + DPP4 inhibitörüMetformin + GlitazonMetformin + AkarbozMetformin + SÜ + DPP4 inhibitörü

İnsülin Endikasyonu• Tip 2 Diyabet• Tip 1 Diyabet• KC ve Böbrek Yetmezliği• Hiperglisemik komalar• Gebelik

Regular=Kristalize=Kısa EtkiliİnsülinActrapid kartuşNovoNordiskHumulin R kartuşLillyİnsülin KalemiÖğünden 30 dakika önce

İnsülin Lispro = HumalogkartuşÖğünden hemen önce

Humapen

Lilly Luxuraçetinkalp

İnsülin aspart = Novorapidflexpenİnsülin kalemiÖğünden hemen önce

İnsülin Glulisin = Apidra

İnsülin Kalem İğnesiNovofine 30 GMicrofine BD 4 mm 5 mm ve 8 mm

NPHHumulin N kartuşLillyİnsulatard penfillNovoNordisk

Uzun Etkili Analog İnsülinGlarjin insülinLantus Solostar

Uzun Etkili Analog İnsülinDetemir insülinLevemir Flexpen

OAD + Bazal Etkili Analog insülinMetformin + İnsülin Sekretegogu+veyaLANTUS SOLOSTARLEVEMİR FLEXPENBaşlama Dozu 0.2 Ü/kg

Multipl günlük insülin injeksiyonutedavisinde başlangıç insülin dozajınınbelirlenmesiTotal PRANDİYAL insülin0.5 Ü/kg x %60KAHVALTI dozuTPD x 1/3ÖĞLE dozuTPD x 1/3AKŞAM dozuTPD x 1/3Total BAZAL insülin0.2 Ü/kgçetinkalpJoslin’s Diabetes Mellitus, 2005

Multipl günlük insülin injeksiyonutedavisinde başlangıç insülin dozajınınbelirlenmesi0.5 Ü x 60 kg = 30 Ü0.2x60=12 ÜBAZAL İNSÜLİN18 ÜKAHVALTI dozu6 ÜÖĞLE dozu6 ÜAKŞAM dozu6 ÜPRANDİYAL İNSÜLİNçetinkalpJoslin’s Diabetes Mellitus, 2005

İnsülin Uygulama

Yeni iğne1 kez kullanılmış iğne4 kez kullanılmış iğne 6 kez kullanılmış iğne

Diyabet Tedavisinde Mutlak HedeflerAKŞ70 - 110mg/dlTKŞ80 - 140 mg/dlHbA1c < % 6.5

Teşekkür ederimŞevki Çetinkalp