PDF Olarak İndir - Perinatoloji Dergisi

44Perinatoloji Dergisi • Cilt: 13, Say›: 1/Mart 2005Plasenta Perkreta: Olgu SunumuEnder Yumru, Murat Bozkurt, Faruk Özdemir, Tahsin Ayano¤lu, P›nar Tuzlal›Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbulÖzetAmaç: Plasenta perkreta olgusunun gözden geçirilmesi.Olgu: Üçüncü trimesterde vaginal kanama ile baflvuran ve plasenta previa tespit edilen bir olguda operasyon s›ras›nda plasentaperkreta ve inkomplet rüptür nedeniyle subtotal histerektomi uyguland›. Operasyon s›ras›nda akut hemoraji gözlendi. S›v› replasmantedavisi ve kan transfüzyonu uyguland›.Sonuç: Patoloji sonucu plasenta perkreta olarak gelen plasenta previas› olan olgularda plasenta yap›flma anomalileri ak›lda tutularakoperasyona girilmelidir.Anahtar kelimeler: Plasenta perkreta, Plasenta anomalileri, Histerektomi.PLACENTA PERCRETA: A CASE REPORTAim: To review a case of placenta percreta.Case: A case of placenta previa related vaginal bleeding on third trimester was operated and in the operation placenta percreta andan uncompleted rupture was seen and then a subtotal hysterectomy was applied. During the operation an acute hemorrhage wasseen. Fluid therapy and blood transfusion was administered. The pathologic examination revealed that it was a placenta percreta.Conclusion: In the cases of placenta previa, one must remember the possibility of abnormality of placental adherence.Keywords: Placenta percreta, Abnormality of placenta, Hysterectomy.GiriflPlasenta yap›flma anomalileri nadir olmalar›nara¤men gebeli¤in ikinci ve üçüncü trimesterindespontan uterin rüptüre yol açarak masif intraabdominalkanamaya yol açabilirler. Obstetrik acillerdenolup h›zl› tan› ve tedavi gerektirirler. Plasenta kretadesidua bazalisin bölgesel ya da yayg›n yetersizli¤iile karakterize bir durumdur. 1 Üç tipi vard›r: villuslar›nmyometriyuma yap›flt›¤›, ancak içine invazeolmad›¤› plasenta akkreta vera, villuslar›n miyometriyumuniçine girdi¤i plasenta inkreta ve plasentan›nmyometriyumu tümü ile geçerek serozaya kadarulaflt›¤› plasenta perkreta. 2OlguTaksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’ne20.03.2003 tarihinde 391 numaral› protokol ile baflvuranF.H 38 yafl›nda G7 P6 A0 C0 idi. Befl normalspontan do¤um yapm›fl olan hastaya dört y›l öncemakat prezentasyonu ve fetal distres endikasyonuile sezaryen operasyonu uygulanm›flt›. Vaginal ka-Yaz›flma adresi: Dr. Ender YumruTaksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul

46Yumru E ve ark., Plasenta PerkretaResim 2. Plasenta yap›flma yerinden histopatolojik kesit.Plasentan›n os interni k›smen ya da tamamenkapamas› olarak tan›mlanan plasenta previa üçüncütrimester kanamalar›n›n önemli bir sebebi olup,do¤umlar›n %12’inden daha az›nda görülür. 4 ‹nvazivplasentasyon ile plasenta previan›n olgular›n üçteikisinde beraber görüldü¤ü bildirilmifl ve bunlar›ndörtte birinin daha önce sezaryen geçirdi¤i saptanm›flt›r.5Plasenta perkreta tan›s›n› antenatal olarak koymakzordur. Ultrasonografik olarak retroplasentalmyometriumun normal hipoekoik zonunun kayb›,uterus serozas› ile mesane aras›ndaki hiperekojeniteninincelmesi ve kesintiye u¤ramas› komflu organlaraözellikle de mesaneye invazyonu düflündürenfokal egzofitik kitlenin varl›¤› tan›da yard›mc› olabilir.6 Bizim olgumuzda yine plasenta perkretay› düflündürebilecekvasküler lakünler mevcuttu. 7Magnetik rezonans görüntüleme plasentan›nmyometriuma invazyonunu gösterebilir fakat bu konudadeneyim sahibi kiflilerce de¤erlendirilmelidir. 7Chou ve ark. plasenta previa inkreta/perkretabulunan hastalarda üç boyutlu renkli Doppler sonografiile al›fl›lmad›k uteroplasental vasküler a¤tespit etmifllerdir. Neovaskülarizasyon olarak isimlendirilenbu durumun tan›da kullan›labilece¤ini raporetmifllerdir. 8Zelop ve ark. üçüncü trimesterdeki yükselmiflMSAFP ile anormal plasental yap›flma aras›ndakiiliflkiyi incelemifllerdir. Plasenta yap›flma anomalisigösteren 11 hastaya histerektomi, kontrol grubuolarak seçtikleri plasenta previas› olan fakatyap›flma anomalisi göstermeyen 14 hastaya sezaryenoperasyonu uygulam›fllard›r. Plasenta yap›flmaanomalisi gösteren 11 olgunun beflinde yükselmiflMSAFP tespit edilirken, kontrol grubundaki 14 hastadanormal MSAFP bulmufllard›r. 9 Yükselmifl serumkreatin kinaz tan›da faydal› olabilir. 10 As›l tan›patolojik olarak konulur. Bizim olgumuzda makroskopikolarak serviksin sol üst yar›s›nda yaklafl›k4 cm perforasyon ve plasenta previa tespit edildi.Mikroskopik patolojide plasental koryon villus yap›lar›n›ndirekt olarak myometriuma invazyonu görülmüflolup, çevrelerinde desidua bazalis görülememifltir.Ayr›ca aralar›nda hyalinize kas dokusuodaklar› ve fibrin alanlar› izlenmifltir. Trofoblastikhücrelerin myometriumu tam kat penetre etti¤i, perimetriumaulaflt›¤› görülmüfltür.

Perinatoloji Dergisi • Cilt: 13, Say›: 1/Mart 2005 47Resim 3. Plasenta yap›flma yerinden histopatolojik kesit.Plasenta perkretan›n tedavisi histerektomidir.Rabenda-Lacka ve ark. normal do¤umlar›n %0.021sezaryen operasyonlar›n %1.03’ünde histerektomigerekti¤ini bildirmifllerdir. Bu çal›flmada histerektomiendikasyonlar›n› %61.1 ile plasenta yap›flmaanomalileri, %13.8 uterin atoni, %11.1 ile uterinrüptür oluflturmaktayd›. En s›k komplikasyon ikilisi%5.6 ile flok ve üriner yaralanmalard›. Maternalmortalite %2.8 olarak bulundu. 11Hemodinamik olarak stabil olan plasenta perkretaolgular› konservatif olarak metotreksat ile tedaviedilebilir. 12 Yine uterin arter embolizasyonu fertilitesinikorumak isteyen olgularda giderek artan birs›kl›kta kullan›lan bir yöntem haline gelmifltir.SonuçNadir olsa da, plasenta perkreta daha fazla kad›-na sezaryen operasyonu uygulanmas› sebebiyle giderekartmaktad›r. Ultrasonografi yap›l›rken bu olgulardamyometrium ile plasenta duvar› ayr›nt›l›olarak de¤erlendirilmelidir. Kreatin kinaz ve maternalserum alfa-fetoprotein tan›ya yönelmede di¤erbulgulara destek olabilir. Fertilitesini tamamlam›flhastalarda tedavi histerektomi iken çocuk isteyenhastalarda uterin arter embolizasyonu veya operasyonsonras› yerinde b›rak›lan plasenta için metotreksattedavisi uygun olabilir.Kaynaklar1. Fox H. Pathology of the placenta. Philadelphia. Saunders;1978.2. Fleischer. Obstetrik ve Jinekolojide Sonografi. A. Yüksel.2000.3. Fox H. General pathology of the placenta. In: Fox H, ed.Hainersand Taylor Obstetrical and Gynaecological Pathology.3 rd ed.Edinburg: Churchill-Livingstone; 1987; 972-1000.4. Iyasu S, Saftlas AK, Rowley DL, et al. The epidemiology ofplacenta previa in the United States, 1979 through 1987. AmJ Obstet Gynecol 1993; 168: 1424.5. Read JA, Cotton DB, Miller FC. Placenta accreta: Changingclinical aspects and outcome. Obstet Gynecol 1980; 56; 31.6. Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Ultrasonographicevalation of uteroplacental blood flow patterns of abnormallylocated and adherent placentas. Am J Obstet Gynecol1990; 163: 723.7. Lam G, Kuller J, Mc Mahon M. Use of magnetic resonanceimaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placentaaccreta. J Soc Gynecol ‹nvestig 2002; 9: 37-40.8. Chou MM, Tseng JJ, Ho ES, Hwang JI. Three-dimensionalcolor power Doppler imaging in the assessment of uteroplacentalneovascularization in placenta previa increta/ percreta.Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 515- 6.9. Zelop C, Nadel A, Frigoletto FD Jr, Pauker S, Mac Millan M.Plasenta accreta/ percreta/ increta a cause of elevated ma-

48Yumru E ve ark., Plasenta Perkretaternal serum alpha- fetoprotein. Obstet Gynecol 1992; 80:693- 4.10. Ophir E, Tendler R, Odeh M, Khouri S, Oettinger M. Creatinekinase as a biochemical marker in diagnosis of placentaincreta and percreta. Am J Obstet Gynecol 1999, 180: 1039-40.11. Rabenda-Lacka K,Wilezynski J, Radoch Z, Breborowicz GH.Obstetrical hysterectomy. Arch Gynecol Obstet 2001; 265: 89-90.12. Butt K, Gagnon A, Delilse MF. Failure of methotrexate andinternal iliac balloon catheterization to manage placentapercreta. Obstet Gynecol 2002; 99: 981-2.