ELÄ°N TOTAL CÄ°LT AVULSÄ°YONU - Hacettepe Ortopedi Dergisi

Figür 1. ve 2. Travmadan hemen sonra 1. olguda elin görünümüYapýlan Ameliyat : Sað ele cilt grefti +pediküllü lateralko1 ftebi. Bulgular: Hasta 6 saat kadar önce saðelini makineye kaptýrmýþtý. EI bileði seviyesindenitibaren cilt bütün parmaklarý içerecek tarzda avülsedurumda olup voler yüzde küçük bir bölgedentutunmaktaydý. Birkaç seviyede amputasyonmevcuttu, baþparmak olduðu gibi sýynlmýþ, ancakparatenon ve fleksör tendon kýlýfý korunmuþtu. Diðerparmaklarda ise avulsiyona eþlik eden PIPdislokasyonu gözlendi. Avuç içinde birkaçseviyesinde kesi mevcut olup yüzeyel palmar arterielark lasere idi. Uzunluðuna bir insizyon ile her iki kesibirleþtirildiðinde fteksör tendon kýlýflarýnýn vepretendinöz ligamentin korunmuþ olduðu, ancak PIPeklemlerden kemiðin açýktaolduðu gözlendi. Avulse durumdaki derinin üzerindeherhangi bir ven bulunamadý ve revaskülarizasyoniçin uygun olmadýðýna karar verildi. 2-3-4-5 ci parmakCMC eklemi disloke durumda olup ameliyat sýrasýndaredükte edildi iþaret ve küçük parmakta çift çaprazKirschner teliyle CMC eklemleri redükte edilip tesbitedildi. Genel anestezi ve turnike altýnda iþeyaramayan deri parçasý debride edildi, avuç içi ve elintüm yüzeylerine el bileðine kadar olan bölüme karþýtaraf kalçadan alýnan STSG mesh edilerek set edildive dikildi. 2-3-4-5 ci parmak ucundaki kemiði açýktabýrakan bölgeler ise karþý taraf kol laterali randomflap olarak kaldýrýlarak oluþturulan zemine gömülecekþekilde dikildi. Böylelikle parmaklar sindaktilizeedilmiþ oldu.Tüm bölgeler baþka greft gerektirmeden primerolarak kapatýldýktan sonra hastaya yumuþak sargýuygulanarak ameliyata son verildi. 2.ayda 1 ve3.komissür açýldý, 3.ayda 2-3-4-5.komissürleriderinleþtirildi.TARTIÞMAPshenikow ve ark. elin crush avülsiyon ve deglowingyaralanmalarýný 3 grupta inceler. 1.Baþparmakavülsiyonu 2.Avuç içi ve parmaklarýn "deglowing" liveya yalnýz baþýna crush yaralanmasý. 3. El ve distalönkolun "complet deglowing" yaralanmasý.3. grubagiren total avulsiyonda serbest omentum transferiFigür 3. Ameliyat öncesiradyografiFigür 3. Ameliyat sonrasý cilt graftleri ve kasýk flebiuygulanmýþ haldeHACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 4 2000142

Figür 5-6. Son durum.bildirmektedir. Distal tabanlý radial flap baþparmakdeglowing yaralanmasýna, pediküllü ulnar önkol flebiise elin distal sýynlmalarýna uygulanmaktadýr.(7) Bizkendi olgularýmýzda elin dorsal ve volar cildinin totalavülsiyonunun parmaklarýn PIP veya DIP den awlseolarak kopmasýyla birlikte olduðunu gördük. Das-De.crush avulsiyon yaralanmalarýnda erkendönemde yeterli debridmanýn önemini vurgularkenacil tedavinin en basit tedavi seçeneðini uygulamaktarzýnda gerçekleþtirilmesi gereðini bildirmektedir.(3)Hirase dorsal el derisinin kaybedildiði iki olgusundaekstensor tendonlann kayýcýlýðýný korumak açýsýndanserbest temporal fasya fltebi ile tendonlarý çepeçevresarma uygulamasýný baþarýyla gerçekleþtirmiþtir (4).Bizim olgularýmýzda paratenonlar saðlam kaldýðý içinbu tür bir zorunluluk söz konusu olmadý ve eldorsaline sadece cilt grefti yeterli oldu (STSG). Bizolgularýmýzda erken dönemde cilt grefti ilekapatýlamayacak olan avulse parmak uçlarýnýCaleff'in tanýmladýðý tekniðe (2) benzer bir þekildepediküllü fleplerle kapadýk. Kanýmýzca bu tedavininmantýksal dayanaðý total el avulsiyonundaparmaklarýn PIP veya DIP den ampute olarak sýyrýlanciltle beraber kaybedilmesine raðmen,parmaklardanel bileðine kadar olan bölgede paratenonlarýnkorunmasýna baðlý olarak STSG ile kapatýlabilecekbüyükçe bir el sýrtý ve e1 ayasý alaný bulunmasýdýr.Diðer taraftan normal cildin el bileði proksiýnalindenbaþlamasý nedeniyle parnak ucuna uygulanacak birserbest ftebin pedikülünün bu denli proksimaleuzatýlmasý zor ve risklidir. Biz pediküllü flap olarak birolguda kasýk ftebi ,bir olguda karþý kolu kullandýk.Her ne kadar Adani (1) multiple pannak lezyonlarýndapedikullü ön kol flebi öneriyorsa da sonrakiseanslarda parmaklar ayrýlacaðýna göre flap içindekisinir kaçýnýlmaz olarak kesilecek ve belki de aðrýlýnöroma sebebi olacaktýr. Muhtemelen en iyi seçenekInýgo'nun bildirdiði gibi (6)duyu sorununu geçdönemde 'ekstended dorsalis pedis + 1. web' ftebi ileçözmektir. Bu arada bir taraftan el cildini kýsmendaha estetik hale getirmek, diðer taraftangerektiðinde ayak ekstansor tendonlarýný davaskularize olarak transfer etmek mümkündür (5).Eðer tendonlarýn epitenonlarý da ciltle beraber awlseise defektin büyüklüðüne baðlý olarakomentum+STSG, veya temporal fasya+STSG deacil tedavi olarak gündeme gelebilecekseçeneklerdendir. Kanýmýzca elde çok kaba serbestflap uygulamalarýndan kaçýnmak fonksiyonel açýdanönemlidir. ,KAYNAKLAR1.Adani-R .Degloving injuries of the hand andfýngers.Clin-Orthop-1995 May (314):19-252.Caleffý-E Simultaneous reconstývction in severedeglowing injuries of the fingers, Ital-J-Orthop-Traumatol.l991 Jun:l7(2):253-60.3. Das-De-S. Emergency ýepair and reconstruction inthe seveýely crushed hand. World-J-Surg.5991 Jul -Aug:470-64. Hirase-Y.Double layered free temporal fascia ftapas a two-layeý'ed tendon-gliding surface. Plast-Reconstr-surg.l991 Oct:88(4):707-12.5 7. Ichioka-S.Tendinocutaneous &ee ftap transfer tocover an extensive skin-tendon defect of the dorsumof the hand.J-Trauma .1994 Jun:36(6) 901-36 6.Inýgo-F: Secondary coverage of the hand using adorsalis pedis plus fýrst web space free flap J-Reconstr-Microsurg.l992 Nov :8(6): 461-57. Psehenisnov K. Tfie use of island &ee ftap in crushavulsion and,deglowing hand injuries J.Hand-Surg-Am .1994 Nov.l9(6):1032-7YAZIÞMA ADRESÝ :Ahmet EGEAnkara El Cerrahi MerkeziMeþrutiyet Cad No 32/4 Kýzýlay,ANKARAHACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 4 2000143