Article PDF - Eesti Arst

Multisüsteemne atroofia – täpsem diagnoosi
võimalus
Mark Braschinsky, Merike Porosaar, Katrin Gross-Paju – Lääne-Tallinna Keskhaigla sclerosis
multiplex’i ja degeneratiivsete haiguste kompleksse ravi keskus
multisüsteemne atroofia, diagnoosimine, elektroneuromüograafia
Termini multisüsteemne atroofia (MSA) võtsid kasutusele
Graham ja Oppenheimer 1969. aastal. Haigusele
iseloomulikuks jooneks on ajukahjustuse ekstrapüramidaalsete,
autonoomsete, püramidaalsete ning
tserebellaarsete sümptomite koosesinemine (1). Varem
liigitati MSA erinevaid sündroome kas Parkinson-pluss
sündroomide alla või nimetati vastavalt juhtivale
sündroomile Shy-Drageri sündroomiks, olivopontotserebellaarseks
atroofiaks, striatonigraalseks
degeneratsiooniks (2), kortikobasaalseks degeneratsiooniks.
Närvisüsteemi autonoomsete düsfunktsioonide hulka
kuuluvad posturaalne hüpotensioon, neurogeensed
põiehäired, faeces’e inkontinents ja erektsioonihäired (3).
Ekstrapüramidaalsetest sümptomitest domineerib MSA
korral akineesia rigiidsusega, treemor on üldjuhul
Tabel 1. MSA diagnoosi kriteeriumid (5)
Eesti Arst 2002; 81 (7): 427–430
Multisüsteemse atroofia (MSA) puhul esinevad degeneratiivsed muutused vaheajus, keskajus,
ajusillas, ajukeses ja seljaajus.
Haiguse kliinilisele pildile on iseloomulik ekstrapüramidaalsete, püramidaalsete ja tserebellaarsete
sümptomite esinemine. Kindlalt saab MSA diagnoosida vaid lahangul. Elupuhuselt võib MSA
diagnoosimisel abiks olla m. sphincter ani elektromüograafiline uuring.
suhteliselt vähe väljendunud. Tserebellaarse sündroomi
korral esineb jäsemete ataksia, intentsionaalne treemor,
ataktiline kõnnak ja nüstagm. Püramidaalsed nähud
võivad piirduda elavate kõõlus-periostaalrefleksidega
ja positiivse Babinski sümptomiga (4).
Eristatakse kahte MSA alavormi: MSA-P
(striatonigraalne tüüp, kliiniliselt domineerivad
ekstrapüramidaalsed sümptomid) ja MSA-C
(olivopontotserebellaarne tüüp, tserebellaarsete
sümptomite ülekaaluga).
Kliiniliste diagnostiliste kriteeriumide järgi eristatakse
võimalikku, tõenäolist ja kindlat MSAd (vt tabel 1).
Võimalikust MSAst räägitakse, kui esineb
sporaadiline haigestumine täiskasvanueas kas L-dopa
suhtes resistentsete ekstrapüramidaalsete sümptomitega
(MSA-P) või esineb tserebellaarne sündroom
koosesinevate parkinsonistlike sümptomitega (MSA-C).
427

428
Tõenäolise MSA korral esinevad lisaks eelnevale kas
väljendunud autonoomse düsfunktsiooniga sümptomid,
püramidaalsündroom või elektromüograafiliselt
sedastatud m. sfinkter ani funktsiooni kahjustus.
Ekstrapüramidaalsete ja tserebellaarsete sümptomite
raskus võib varieeruda.
Kindlat MSAd saab diagnoosida vaid lahangul (5).
Patoloogid defineerivad MSAd kui primaarset
sporaadiliset närvisüsteemi degeneratsiooni, mis algab
keskeas ning millele on iseloomulik rakkude hulga
vähenemine ja glioos peamiselt substantia nigra’s ja
putamen’is (striatonigraalne degeneratsioon), ajusilla
tuumades, väikeaju Purkinje rakkudes ja alumistes
oliivides (olivopontotserebellaarne atroofia), seljaaju
intermediolateraalsete rakkude sambas ja seljaaju
sakraalosas paiknevas Onufi tuumas (4, 6).
MSA levimus on erinevate uuringute alusel varieeruv,
keskmiselt esineb 2 juhtu 100 000 inimese kohta (7).
MSA erineb Parkinsoni tõvest nii kliinilise pildi kui ka
prognoosi poolest. MSAd esineb meestel 1,2 korda
sagedamini kui naistel, haigus manifesteerub 33.–75.
eluaastal, on suhteliselt kiire progresseeruva kuluga
ning lõpeb letaalselt 2–15 aastat pärast haiguse
diagnoosimist (4). Seega on MSA kulg tunduvalt kiirem
ning pahaloomulisem kui Parkinsoni haigusel ning
lühendab oluliselt eluiga. Wenning jt leidsid, et MSA-P
esineb 86%-l ja MSA-C 14%-l kõikidest diagnoositud
MSA juhtudest. Suurbritannias 100 kliiniliselt
diagnoositud Parkinsoni tõvega patsiendi lahangul
selgus, et nendest 6%-l esines tegelikult Parkinson-pluss
sündroom ja 5%-l MSA (8).
Ainukeseks diagnoosi kinnitavaks parakliiniliseks
uuringuks on anaalsulgurlihase elektroneuromüograafia
(ENMG). Anaalpiirkonna ENMG-uuringul
on võimalik registreerida Onufi tuuma eesmise sarve
rakkude atroofia tagajärjel tekkinud neurogeenset
kahjustust anaalsulgurlihases. Neurogeensel kahjustusel
denervatsiooni ning kroonilise reinnervatsiooni tõttu
motoorsete ühikute potentsiaalide kestus pikeneb,
suureneb polüfaasia ning amplituud. Vastavalt MSA
diagnoosi kriteeriumitele saab tõenäolist MSAd
diagnoosida vaid siis, kui esineb väljendunud kliiniline
leid (vt tabel 1) või on haigusele viitav objektiivne leid
ENMGs. Seega on sellel parakliinilisel uuringul oluline
roll MSA diagnostikas. Eestis põhineb MSA
diagnoosimine seni vaid teiste sarnaste sümptomitega
kulgevate haiguste kõrvalejätmisel ning MSAd on
diagnoositud vaid siis, kui kogu MSA-le tüüpiline
kliiniline pilt on välja kujunenud. Meie andmetel pole
anaalsulgurlihase ENMG-uuringut Eestis selle
diagnoosi täpsustamiseks kasutatud.
Alljärgnevalt on toodud kaks haigusjuhtu, kus on
diagnoositud MSAd, kasutades m. sphincter ani
elektroneuromüograafilist uurimist.
Haigusjuht nr 1
47aastase mehe kaebusteks pöördumisel olid jalgade
nõrkus ja spastilisus, vasaku käe kohmakus ja treemor,
sagenenud urineerimine, erektsioonihäired,
kõhukinnisus, kõnehäired ning üldine väsimus.
Anamneesist selgus, et raskused käimisel tekkisid 44
aasta vanuses, algul märkas patsient, et pikaajalise
istumise järel oli vasak jalg muutunud nõrgemaks.
Umbes 2 aastat hiljem tekkis sisemine värin, nagu oleks
külm. Samas arenesid jalgade ja vasaku käe nõrkus,
jalgades kangus ning jäsemete värisemine. Objektiivselt
esines spastiline tetraparees, bilateraalselt positiivsete
Babinski sümptomitega minimaalne rahutreemor ning
düsartria. Sclerosis multiplex’i kahtlusel tehti MRT-uuring
peaajust: leid oli normi piires, esines vaid minimaalne
kortikaalne atroofia. Poole aasta möödumisel seoses
haigusnähtude jätkuva progresseerumisega teostati
ENMG ja MRT uuring kaelaosast, kus patoloogiat ei
leitud. Järgnevate kuude jooksul seisund halvenes,
süvenes vasaku jala parees, üldine jõuetus, vasaku käe
ja kogu keha värisemine. Korduvalt tehtud MRT-uuringul
peaajust ilmnes ajuvatsakeste ja kortikaalsete vagude
kerge laienemine, paremal ajutüves ning corpus
callosum’i piirkonnas esinesid T2-reþiimil uurides
väiksed hüpertensiivsed kolded. Kirjeldatud leiu alusel
demüeliniseeruvat protsessi diagnoosida ei saanud.
Objektiivsel uurimisel oli kõnnak lonkav, kaasliigutused
käimisel kätes vähenenud – vasakul praktiliselt
puudusid, Rombergi sümptom oli positiivne, esines
posturaalne ebastabiilsus, sõrme-nina ja põlve-kanna
katsud olid täpsed. Esines kerge spastiline tetraparees
(motoorse funktsiooni hindamise skaala järgi hinnatud
neljale), mis oli enam väljendunud proksimaalselt.

Joonis 1. 67aastase meespatsiendi anaalsulgurlihase ENMG.
Jäsemetes esines minimaalne rigiidsus, kõõlusperiostaalrefleksid
olid elavnenud, sümmeetriliselt
mõlemal pool vallandus positiivne Babinski refleks,
esinesid kanna kloonused. Vibratsioonitundlikkus oli
alanenud ühtlaselt üle kogu keha. Külgedele vaadates
vallandusid nüstagmoidid, esines düsartriline kõne,
väljasirutatud keele treemor ja madal kurgurefleks.
Sclerosis multiplex’i kõrvalejätmiseks määrati liikvoris
IgG indeks, mis oli negatiivne. Arvestades haiguse
anamneesi, objektiivset leidu – autonoomset
düsfunktsiooni, püramidaalset ning ekstrapüramidaalset
sündroomi, jäi kahtlus, et tegemist on MSA-
P-vormiga. Diagnoosi täpsustamiseks tehti anaalsulgurlihase
ENMG, kus tuli esile MSA-le viitav
neurogeense kahjustuse leid.
Kliinilise ja ENMG leiu alusel diagnoositi MSA-
P, mis vastas haiguse tõenäolise diagnoosi
kriteeriumitele. Ka patsiendi edaspidisel jälgimisel
ilmnenud haiguse suhteliselt kiire progresseerumine
viitab sellele diagnoosile.
Haigusjuht nr 2
67aastane mees oli hospitaliseeritud järgmiste
kaebustega: käimine raskendatud, ei suuda joosta,
kükitades ei saa püsti tõusta ilma kõrvalabita. Peale
selle segasid patsienti kohin kõrvus, meeleolu langus,
kõhukinnisus. Patsient ei suutnud kirjutada, tal oli raskusi
kõnelemisel ning ta kukkus kõndimisel sageli.
63 aasta vanuselt tekkisid tasakaaluhäired, samas
süvenes kogelemine, mis esines lapsepõlvest vähemal
määral. Umbes 2 aastat hiljem muutus käimine
raskendatuks ning muutus käekiri – arenes mikrograafia.
Sellest ajast alates raviti patsienti Parkinsoni haiguse
kahtlusel amantadiini ja levodopa-preparaatidega,
millel efekt puudus. Vaevused süvenesid aga pidevalt.
Objektiivselt esines käimisel märgatav stardiraskus,
“tardumine”, bradükineesia. Rombergi asendis seisis
patsient kindlalt, ei ilmnenud posturaalset ebastabiilsust,
pareese ega ataksiat. Kõõlusperiostaalrefleksid
vallandusid sümmeetriliselt, samuti kõhurefleksid,
patoloogilisi reflekse ei vallandunud. Märgatav oli näo
hüpomiimia, düsartrilne kõne (bradülaalia). Glabella
koputusrefleks ei kustunud.
Arvestades haiguse suhteliselt kiiret kulgu,
väljendunud ekstrapüramidaalset sündroomi ja
rahutreemori puudumist ning sümptomite allutamatust
levodopa-preparaatidele, mõeldi MSA-le.
Diagnoosi täpsustamiseks uuriti elektroneuromüograafiliselt
m. sfincter ani, kus ilmnes neurogeense
kahjustuse leid, mis viitas MSA-le (vt jn 1).
429

430
Diagnoositi MSA-P-vorm, mis vastab haiguse
tõenäolise diagnoosi kriteeriumitele.
Kokkuvõte
Esitatud haigusjuhud kinnitavad, et juhtudel, mil haiguse
kliinilises pildis esinevad jäsemete rigiidsus (kuid
puuduvad teised Parkinsoni tõvele iseloomulikud
sümptomid, nt rahutreemor, positiivne reaktsioon
L-dopale) või püramidaal- ja/või tserebellaarsündroom,
mille põhjus jääb ebaselgeks, tuleks mõelda
võimalikule MSA-le. Mõlemal kirjeldatud juhul kinnitas
MSA diagnoosi anaalsfinkteri ENMG, mis võimaldas
diagnoosida tõenäolist MSAd haiguse suhteliselt
varajases staadiumis. MSA ja Parkinsoni tõve
Kirjandus
1. Riley DE, Lang AE. Multiple system atrophy. In: Bradley WG,
Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD, eds. Neurology in
clinical practice. 3rd ed. The Neurological Disorders 75,
movement disorders. Boston: Butterworth-Heinemann
2000;1889–931.
2. Schatz IJ. Farewell to the “Shy-Drager Syndrome”.
Ann Intern Med 1996;125:74–5.
3. Kaufmann H. Primary autonomic failure: three clinical
presentations of one disease. Ann Intern Med
2000;133:382–4.
4. Wenning GK, Wagner S, Daniel S, Quinn NP. Multiple
system atrophy: sporadic or familial? Lancet
1993;342:681.
5. Quinn N. Multiple system atrophy. In: Marsden CD,
Fahn S, eds. Butterworth-Heinemann International
Summary
Multiple system atrophy – possibility of proper diagnosis
Multiple system atrophy (MSA) is a degenerative
disease of central nervous system, characterized by
any combination of parkinsonian, autonomic, pyramidal
or cerebellar symptoms and signs. Postmortem
pathological examination shows cell loss and gliosis in
the putamen, caudate, globus pallidus, substantia nigra,
locus coeruleus, inferior olives, pontine nuclei, and
cerebellar Purkinje cells, as well as in the
intermediolateral cell columns and the Onuf’s nucleus
of the spinal cord. The most useful routine neuro-
diferentsiaaldiagnostika pole alati lihtne, ka vastus
L-dopale võib olla varieeruv. Samuti pole alati lihtne
diferentseerida autonoomse närvisüsteemi funktsioonihäireid,
mis võivad esineda ka Parkinsoni tõve korral.
Anaalsfinkteri müograafia on suhteliselt lihtne uuring
ning seda on soovitatav kasutada kõikidel
ebatüüpilistel Parkinsoni sündroomi juhtudel ning samuti
neil juhtudel, kui kliinilises pildis ilmneb püramidaalsete/
ekstrapüramidaalsete ning tserebellaarsete sümptomite
koosesinemine. Sobiva kliinilise pildi korral võimaldab
positiivne ENMG vastus diagnoosida tõenäolist
MSAd.
Uuringut on toetanud ETF (grant nr 4744).
Medical Rewiews. Neurology 13, movement disorders 3.
London: Butterworth-Heinemann 1994:262–81.
6. Davie CA, Wenning GK, Barker GJ, Brennan A, Quinn N,
Miller DH. MRS to defferentiate multiple system atrophy
from idiopathic Parkinson’s disease. Lancet
1993;342:681–2.
7. Tlson F, Yekhlef F, Chrysostome V, Sourgen C.
Prevalence of multiple system atrophy. Lancet
2000;355:495–6.
8. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn NP. Prevalence of
progressive supranuclear palsy and multiple system
atrophy: a cross-sectional study. Lancet
1999;354:1771–5.
physiological examination in MSA, supporting the
diagnosis, is external urethral or rectal sphincter
elektroneuromyography (ENMG) – a clearly abnormal
result in the appropriate clinical context is very highly
suggestive of MSA. To our knowledge, this method has
not been used in Estonia so far. We present two cases
where the clinical picture was suggestive of MSA and
ENMG examination confirmed the diagnosis.
mark.braschinsky@ltkh.ee