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別表3<br />
1 実施方法等<br />
事業実施<br />
主体の名称<br />
選定理由<br />
訪問対象<br />
年齢<br />
利用手続<br />
病児・病後児保育事業(非施設型(訪問型))報告書<br />
利用料金 1時間あたり<br />
食事の提供<br />
の有無<br />
職員数等<br />
有<br />
無<br />
2 訪問対象となる疾患<br />
才 ~ 才<br />
(有の場合その方法)<br />
市町村名<br />
実施施設名<br />
※実施施設一か所ごとに一部を作成すること。<br />
訪問可能<br />
時間<br />
職種 人数 雇用形態<br />
(常勤・非常勤)<br />
合 計<br />
勤務日数<br />
(年間延日数)<br />
~<br />
勤務時間<br />
(年間延時間数)<br />
日 時間<br />
日 時間<br />
日 時間<br />
日 時間<br />
※実施要綱別添3の7(1)⑤に定める一定の目安(対応可能な症例)を記入すること。<br />
3 医療機関との連携<br />
※実施要綱別添3の7(1)④に定める指導医又は協力医療機関との文書による取り決めを具<br />
体的に記入すること。(取り決めた文書を添付する場合には、記入を要しない)