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別表3<br />

1 実施方法等<br />

事業実施<br />

主体の名称<br />

選定理由<br />

訪問対象<br />

年齢<br />

利用手続<br />

病児・病後児保育事業(非施設型(訪問型))報告書<br />

利用料金 1時間あたり<br />

食事の提供<br />

の有無<br />

職員数等<br />

有<br />

無<br />

2 訪問対象となる疾患<br />

才 ~ 才<br />

(有の場合その方法)<br />

市町村名<br />

実施施設名<br />

※実施施設一か所ごとに一部を作成すること。<br />

訪問可能<br />

時間<br />

職種 人数 雇用形態<br />

(常勤・非常勤)<br />

合 計<br />

勤務日数<br />

(年間延日数)<br />

~<br />

勤務時間<br />

(年間延時間数)<br />

日 時間<br />

日 時間<br />

日 時間<br />

日 時間<br />

※実施要綱別添3の7(1)⑤に定める一定の目安(対応可能な症例)を記入すること。<br />

3 医療機関との連携<br />

※実施要綱別添3の7(1)④に定める指導医又は協力医療機関との文書による取り決めを具<br />

体的に記入すること。(取り決めた文書を添付する場合には、記入を要しない)

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