1 C) Prelomi nosne kosti (Fractura ossis nasalis) Iako su povrede ...

C) Prelomi nosne kosti
(Fractura ossis nasalis)
Iako su povrede nosa pretežno domen otorinolaringologa, ipak će se ukratko ukazati
na izvesne postpuke koje može i treba da obavi svaki lekar, stomatolog, specijalisa za oralnu
ili maksilofacijalnu hirurgiju, jer su povrede gornjeg dela lica, izuzev alveolarnih nastavaka
i zigomatičnih kostiju, skoro uvek udružene s prelomima nosnih kostiju.
Strogo anatomski, nos je početni deo organa za disanje koji pripada glavi. Nos se deli
na spoljašnji deo (nasus externus) i nosnu duplju (cavum nasi). U pogledu sastava, spoljašnji
deo nosa čine nosne kosti (ossa nasalia) i čeoni nastavci maksila (processus frontalis
maxillae). U sastav koštanog dela nosne duiplje, pored pomenutih kostiju ulaze još suzne,
etmoidna (gornjim i srednjim nosnim školjkama i labirintom), nepčane kosti (lamina
perpendicularis), pterigoidni nastavci (unutrašnjim listom) i donje nosne školjke. Dodajmo da
u izgradnji koštanog dela nosa učestvuje i telo sfenoidne kosti. Hrskavice nosa, a uz to i meko
tkivo koje oblaže nos, daju mu spoljašnji izgled, karakterističan za svaku osobu. Sluzokoža
nosa u nazoetmoidnom predelu prekriva rešetkasti list (lamina cribrosa) etmoidne kosti i
odvaja nosnu duplju od prednje lobanjske jame (fossa cranii anterior). Mimični mišići nosa
nemaju uticaj na dislokaciju patrljaka. Inače, ova je oblast bogato snabdevena krvlju, kako
koža i potkožno tkivo, tako i sluzokoža. Otuda jaka krvavljenja prate povrede nosa sa
prelomom ili bez njega, a bogata irigacija objašnjava otpornost prema infekciji i brzo
ozdravljenje posle traume.
Povrede nosa obuhvataju prelome koštanih delova, oštećenja hrskavice i lezije mekog
tkiva. Prelomi mogu biti nepotpuni ili potpuni, sa dislokacijom ili bez nje i kominutivni.
Povrede se lako šire preko etmoidne kosti u prednju lobanjsku jamu i pod lobanje ovog
predela. Ovo treba da ukaže na značaj povrede nosa i dalje širenje preloma.
1. Etiologija preloma nosne kosti
Nos je izložen udarcima u automobilskim udesima, tuči, redje pri radu, često u sportu,
posebno u boksu, u napadu ili odbrani. Prilikom napada, krvavljenje iz nosa posle nanetog
udarca treba da zbunjuje i dekuražira povredjenog za dalju borbu i pružanje otpora, a
koagulisana krv u nosnoj duplji ometa normalno disanje i umanjuje borbenost.
2. Klasifikacija preloma
a) Koštani delovi.- Povredama su skoro podjednako izloženi koštani delovi ali i
hrskavičava i meka tkiva. Ova se oštećenja moraju solidno poznavati i lečiti. Koštane delove
nosne pregrade stvaraju ralo (vomer) i lamina perpendicularis ossis ethmoidalis. Uspravni list
etmoidne kosti nalazi se napred, a ralo ili vomer nazad i dole. Prednji deo nosne pregrade
izgradjuje hrskavičavi deo (cartilago septi nasi). Hrskavičavi deo pregrade je najvećim delom
u spoju nazad sa prednjom ivicom laminae perpendicularis etmoidne kosti, a znatno manjim
delom s prednjom ivicom vomera i gore s nosnim kostima (Converse).
Prelom i dislokacija nosne kosti (fractura ossis nasalis cum dislocatione) zavisi od
jačine, brzine i pravca dejstva sile usmerene u ovaj predeo. Kako nos nema jake mišiće koji
1

i uticali na pomeranje prelomljenih delova, to dislokacija isključivo zavisi od traume. ako,
na primer, udarac usmeren direktno preko dorsuma nasi dovodi do preloma donjeg dela
nosnih kostiju (fractura ossium nasalium), koji je slabije otporan na traumu od znatno jačeg
gornjeg dela. Žestoka trauma iz istog pravca dovešće do preloma u blizini ili u samoj
frontonazalnoj suturi, ali mnogo češće do kominutivnog preloma. Redak je izolovan prelom
nosnih kostiju, dok kominutivan zahvata susedne delove, kao, na primer, processus frontalis
maxillae, suzne kosti i etmoidnu u medijalnom zidu orbite (lamina orbitalis s. papyracea), sa
svim posledicama sabijanja etmoidne kosti i njenog uspravnog lista (lamina perpendicularis).
Sa ovog mesta prelom se širi naviše lomeći laminu kribrozu, zatim još i orbitalni deo čeone
kosti. Takav kominutivni prelom interorbitalnog predela predstavlja veoma ozbiljnu
komplikaciju koja uključuje sadržaj endokranijuma i orbite.
Oštećenja od prodora odlomaka u nazolakrimalni sistem manifestuje se stalnim
izlučivanjem suza (epiphora).
Nosne kosti pod dejstvom udarca mogu biti slomljene ili još i sabijene nazad (fracture
depressiva). Koštani i hrskavičavi septum može biti iskrivljen ili spljošten. Tada i ostale kosti
pokazuju jaču devijaciju ili dislokaciju ustranu.
b) Hrskavičavi delovi.- Povrede hrskavičavih delova nosne pregrade javljaju se
naročito u obliku devijacija, preloma sa dislokacijama, ili su udružene s prelomima kostiju
koje stvaraju nosnu duplju. Znatno su redji izolovani prelomi hrskavičavih delova septuma,
bočnih hrskavica nosa (cartilago nasi lateralis) i nosnih krilaca (cartilago alaris). Zbog svoje
povezanosti s kostima i mekim tkivom, povrede hrskavičavih delova praćene su jačim
krvavljenjem. Kako hrskavičavi septum ima izvestan stepen savitljivosti, to on prima i
apsorbuje udarce manje jačine. Dejstvo sile u vidu snažnog udarca izaziva dislokaciju
hrskavičave pregrade i odvaja je od vomera. Pregrada dislokovana unazad može da prekrije
svoj spoj sa vomerom, naročito kod udarca u vrh nosa. Ukoliko je hrskavičava pregrada
odvojena od perpendikularnog dela etmoidne kosti, biće potisnuta nazad ispod mukoze
laminae perpendicularis. Tada je deformacija nosa uočljiva usled retrakcije ili skraćenja nosa,
te su nazolabijalne brazde produbljene.
3. Klinički znaci
Od kliničkih znakova, pored krvavljenja iz nosa, vredno je pomenuti jak edem koji se
stvara nekoliko minuta posle povrede. Edem s krvnim podlivima može da maskira oštećenja
i da oteža klinički pregled. Nisu retke subkonjunktivalne ekhimoze i periorbitalni podlivi,
opstrukcija nosa prisutnom krvlju ili još i devijacije septuma. Karakteristična pokretljivost
prelomljenih delova praćena je bolovima, krepitacijama itd. Ukoliko je prelomljeni septum
dislokovan unazad, teleskopisan (prevučen ili navučen) i čvrsto nasadjen, ne pokazuje
pokretljivost (Converse).
Devijacija nosa posle preloma uočljiva je bez obzira da li se posmatra spreda ili s
profila. Medjutim, ne treba zaboraviti i na devijacije koje su eventualno postojale pre povrede,
kao što su: navika spavanja na jednoj strani, ranije povrede lica, nekadašnja patološka stanja
u nosu, posledice sistemnog oboljenja itd.
2

4. Lečenje
Lečenje se sastoji u pružanju prve pomoći ili u privremenim merama i definitivnoj
repoziciji i eventualnoj imobilizaciji prelomljenih nosnih kostiju. Osnovni cilj svih preduzetih
mera je vraćanje normalnog estetskog oblika nosa i obezbedjivanje normalne funkcije disanja.
Prvo se mora zaustaviti krvavljenje iz nosa stavljanjem gaze natopljene
vazokonstriktornim sredstvima, koja ne samo što zaustavljaju krvavljenje, već i smanjuju
edem. Stoga će unošenje 10-15%-tnog coccaina, 2%-tnog pantocaina ili sličnih površinskih
anestetika vrlo efikasno delovati, postižući anesteziju i vazokonstrikciju u isto vreme. Tako
se postižu tri cilja: zaustavlja se krvavljenje, obezbedjuje vidljivost i bezbolan rad. Dovoljno
je da jedno od pomenutih sredstava ostane desetak do petnaest minuta ili da se u slučaju
potrebe postupak ponovi dva do tri puta, pa da se postigne zadovoljavajuće stanje za dalji
pregled i rad. Repozicija se može odložiti i sačekati dok se ne suzbije otok, uprkos postojećoj
indikaciji da joj se što pre pristupi. Veći posttraumatski hematom otkriva se u nosnoj pregradi.
Tada se za njegovo brže otklanjanje i evakuaciju pristupa inciziji i drenaži. Inače, repozicija
je jako otežana posle dve nedelje od povrede, te se već stvoreni kalus mora razdvajati oštrim
raspatorijumom za kost, a u zapuštenim i zastarelim prilikama dletom se razbija čvrsti kalus.
Lečenje će biti olakšano ako se kod svežih povreda odmah otpočne s tamponadom,
odnosno pakovanjem nosne šupljine gazom natopljenom sterilnim vazelinom. Još bolje je ako
se u svaku nosnu šupljinu uvede po jedan gumeni dren, prethodno obavijen gazom
namazanom sterlinim vazelinom. Gaza pričvršćena koncem neće se odvijati od drena, čija će
šupljina omogućiti prolazak vazduha.
Neznatne ili male dislokacije patrljaka skoro da ne zahtevaju posebno lečenje, izuzev
zaustavljanja krvavljenja i obezbedjenje disanja. Kod svežih preloma sa dislokacijom treba
podići pomerene kosti i vratiti ih u normalan položaj. Za njihovu repoziciju koriste se
Walsham-ova (Volšem) desna i leva klešta, čiji se puniji i zaobljeniji slobodni kraj uvodi u
nos, a drugi, izdubljen, ostaje spolja. Mnogo je bolje navući tanak savitljiv gumeni dren na
svaki kraj klešta, da se ne bi ozledili meki delovi. Puniji zaobljeni kraj klešta, posle uvlačenja
u nos ispod dislokovane kosti i frontalnog nastavka maksile, ne sme ići visoko do čeone kosti
iz poznatih razloga. Drugi kraj klešta svojom konkavnom stranom sedlastog oblika stavlja se
preko kože korena nosa. U toku repozicije spolja se stalno kontroliše tok i položaj
reponovanih delova. To se isto može uraditi i Kelijevim kleštima, koja se unose zatvorena,
te se njihovim otvaranjem nos prstima modeluje. Za repoziciju nosne pregrade koriste se Ashova
(Eš) klešta, koja imaju skoro ravne, pljosnate kljunove (radne delove) za obuhvatanje i
izvlačenje dislokovanog septuma nasi.
Posle repozicije, većina patrljaka ostaje u željenom položaju bez tendencije ka
ponovnoj dislokaciji. Pakovanje gazom ili unošenje gumenog drena obavezno je posle
repozicije da bi se zadržale reponovane kosti. Izgleda da intranazalni splintovi ne
zadovoljavaju, pa je mnogo bolje ostaviti gazu oko 24-48 h. Održavanje spalih nosnih kostiju
sa tendencijom ka dislokaciji postiže se još korišćenjem žičanih šavova kroz sva tkiva ili
vezivanjem tanje žice preko izmodelovane pločice (pelota) od olova, akrilata i slično preko
kože nosa. Bočne devijacije koriguju se kerovom masom povezanom za gipsanu kapu na glavi
itd.
3

Od komplikacija koje mogu da se pojave u toku lečenja treba istaći apsces nosne
pregrade. Kod njega se posle traume javlja jači otok nosa, obostrano na pregradi sluzokoža
je hiperemična, crvena i otečena. Jak bol, povišena lokalna i telesna temperatura sa groznicom
skoro uvek prate ovo stanje, te upotpunjavaju kliničku sliku apscesa. Kod pacijenata koji su
zakasnili sa lečenjem apsces nosne pregrade sprečava repoziciju, te pažnja mora da se usmeri
ka suzbijanju ove komplikacije primenom antibiotika itd. Ukoliko dodje do nekroze
hrskavičavog septuma, kao trajna posledica ostaje sedlast nos. Ovakve i slične deformacije
nosa rešavaju se rekonstruktivnim hirurškim postupcima.
4