Rekanalizacja prawej tętnicy wieńcowej
Rekanalizacja prawej tętnicy wieńcowej
Rekanalizacja prawej tętnicy wieńcowej
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Angioplastyka wieńcowa<br />
Klinika Kardiologii Collegium<br />
Medicum w Bydgoszczy<br />
Szpital Uniwersytecki nr 2
Anatomia serca i naczyń wieńcowych
Cel rewaskularyzacji <strong>wieńcowej</strong> zarówno<br />
angioplastyki jak leczenia chirurgicznego<br />
• Ustąpienie dolegliwości dławicowych<br />
• Przywrócenie zdolności do wykonywania<br />
wysiłku fizycznego<br />
• Przywrócenie prawidłowego ukrwienia<br />
mięśnia serca<br />
• Zmniejszenie częstości zgonów, zawałów i<br />
kolejnych rewaskularyzacji<br />
• Wydłużenie życia chorego
Wskazania do angioplastyki <strong>wieńcowej</strong><br />
• Świeży zawał serca z uniesieniem odcinka ST<br />
• Zawał serca bez uniesienia odcinka ST<br />
• Niestabilna choroba wieńcowa<br />
• Stabilna choroba wieńcowa w klasie III CCS pomimo<br />
farmakoterapii
Przeciwwskazania do angioplastyki <strong>wieńcowej</strong><br />
• Przeciwwskazanie bezwzględne: brak istotnej hemodynamicznie zmiany –<br />
zwężenie poniżej 50%<br />
• Przeciwwskazanie względne: poszerzania niezabezpieczonego pomostami pnia LTW<br />
zwłaszcza u chorego z cukrzycą i upośledzoną funkcją lewej komory (EF
Rodzaje zmian miażdżycowych wg AHA<br />
Typ A – wysoka<br />
skuteczność PTCA<br />
Typ B - umiarkowana<br />
skuteczność PTCA<br />
Do 10mm 10-20mm >20mm<br />
Koncentryczne Rurkowate Rozsiane<br />
Łatwy dostęp Umiarkowanie kręte Kręte<br />
Krzywizna: poniżej 45<br />
stopni<br />
Typ C - niska skuteczność<br />
PTCA<br />
45-90 stopni Ponad 90 stopni<br />
Brak zwapnień Obecne zwapnienia Rozsiane zmiany pomostów<br />
żylnych<br />
Nie obejmuje ujścia i<br />
rozgałęzienia<br />
Obejmuje ujście i<br />
rozwidlenie<br />
Bez skrzepliny Obecna skrzeplina<br />
Rozgałęzienie bez<br />
możliwości protekcji<br />
Bez pełnej okluzji Niedrożność do 3 miesięcy Niedrożność ponad 3<br />
miesiące<br />
Gładkie zarysy Nieregularny zarys
• Wstrząs<br />
• Obrzęk płuc<br />
Szczególne sytuacje kliniczne w czasie<br />
angioplastyki<br />
• Pacjent po nagłym, zatrzymaniu krążenia – nieprzytomny , zaintubowany<br />
• Nagłe zatrzymanie krążenia w czasie zabiegu w mechanizmie tachyarytmii<br />
lub bradyarytmii<br />
• Brak wolnego stołu zabiegowego<br />
• Pacjent otrzymuje doustne leki przeciwkrzepliwe
Mechanizm poszerzenia <strong>tętnicy</strong> podczas<br />
angioplastyki<br />
• Rozerwanie blaszki miażdżycowej<br />
• Przemieszczenie elementów blaszki<br />
miażdżycowej<br />
• Rozciągnięcie ściany naczyniowej
Powikłania angioplastyki <strong>wieńcowej</strong><br />
• Nagłe zamknięcie <strong>tętnicy</strong> na skutek rozwarstwienia, skrzepliny, skurczu lub<br />
spadku RR – 3-8% chorych > zgon u 0,3-1,0% lub zawał serca<br />
• Perforacja ściany naczynia > tamponada wymagająca nakłucia osierdzia i<br />
wszczepienia stentgraftu lub leczenia operacyjnego<br />
• Hipotonia<br />
• Zaburzenia rytmu serca<br />
• Powikłania miejsca wkłucia: krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczożylna<br />
• Restenoza – 10-30% chorych najczęściej w ciągu 6 miesięcy od zabiegu na<br />
skutek proliferacji neointimy > leczenie: doszerzenie balonem, implantacja<br />
stentu pokrywanego lekiem lub kwalifikacja do leczenia operacyjnego
Trudności podczas angioplastyki<br />
• Niemożność przejścia prowadnikiem lub balonikiem przez zmianę<br />
• Śródścienne przejście prowadnika<br />
• Zespół no-reflow<br />
• Dystalna embolizacja<br />
• Utrzymywanie się skrzeplin<br />
• Przemieszczanie skrzeplin<br />
• Perforacja <strong>tętnicy</strong><br />
• Perforacja ściany <strong>prawej</strong> komory<br />
• Pomyłka topograficzna – udrożnienie bocznicy zamiast głównego naczynia
Angioplastyka w świeżym zawale serca<br />
• Angioplastyka pierwotna - wykonywana u chorego ze świeżym<br />
zawałem serca do 12 godzin od początku bólu lub we<br />
wstrząsie do 36 godziny zawału lub 18 godziny wstrząsu<br />
• Angioplastyka ratunkowa – po nieskutecznej trombolizie<br />
• Angioplastyka po skutecznej trombolizie - w ciągu 24 godzin<br />
• Angioplastyka u chorych z zawałem nie leczonych<br />
reperfuzyjnie - na podstawie wyniku testu obciążeniowego w<br />
2-3 tygodniu
• TIMI 0 – brak przepływu<br />
Kryteria przepływu TIMI<br />
• TIMI I – minimalna perfuzja, środek cieniujący nie<br />
wypełnia naczynia<br />
• TIMI II – częściowa perfuzja, środek cieniujący<br />
wypełnia naczynie z opóźnieniem w stosunku do<br />
zdrowego naczynia<br />
• TIMI III – pełna perfuzja, środek cieniujący wypełnia<br />
naczynie podobnie szybko jak inne
Farmakoterapia towarzysząca angioplastyce<br />
<strong>wieńcowej</strong><br />
• Inhibitor COX1 – Kwas acetylosalicylowy 300mg później<br />
1x75mg - doustnie<br />
• Inhibitor receptora P2Y12 – Klopidogrel doustnie: 300 mg co<br />
najmniej 6 godzin przed zabiegiem lub 600 mg co najmniej 3<br />
godziny przed zabiegiem, Prasugrel, Tikagrelor<br />
• Inhibitor receptora IIb/IIIa – Abciximab, Eptifibatyd, Tirofiban<br />
• Heparyna: niefrakcjonowana lub drobnocząsteczkowa<br />
• Bezpośredni inhibitor trombiny - Biwalirudyna
Farmakoterapia po zabiegu implantacji stentu<br />
wieńcowego<br />
• Inhibitor COX1 – Kwas acetylosalicylowy 75-150mg - stale<br />
• Inhibitor receptora P2Y12 – Klopidogrel, Prasugrel, Tikagrelor:<br />
po wszczepieniu stentu metalowego przez co najmniej 6<br />
tygodni, po wszczepieniu stentu pokrywanego lekiem – przez<br />
12 miesięcy<br />
• Leczenie czynników ryzyka miażdżycy: hyperlipidemii,<br />
cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zakaz palenia tytoniu,<br />
redukcja nadwagi
Dostęp tętniczy i żylny
Test Allena – ocena drożności tętnic przedramienia przy<br />
kwalifikacji do dostępu promieniowego
Instrumentarium<br />
Skalpel<br />
Strzykawka z lekiem<br />
Koszulka naczyniowa<br />
Prowadnik<br />
Znieczulenie<br />
Igła
Instrumentarium do zabiegu angioplastyki –<br />
cewnik prowadzący, cewnik do podparcia,<br />
łącznik
Cewniki wieńcowe – różne krzywizny dla różnych<br />
anatomii naczyń wieńcowych<br />
Standardowe cewniki Judkinsa Krzywizny nietypowe
Instrumentarium do angioplastyki <strong>wieńcowej</strong> –<br />
cewnik balonowy i pompa strzykawkowa
Stenty wieńcowe<br />
• Stenty metalowe (BMS): stalowe (stal nieferromagnetyczna),<br />
kobaltowo-chromowe, platynowo-chromowe<br />
• Stenty metalowe pokrywane lekiem: Paclitaxel, Sirolimus,<br />
Biolimus, Everolimus.<br />
• Stenty biodegradowalne: wchłanialne np. stent Absorb firmy<br />
Abbott - polimer na bazie kwasu mlekowego pokryty<br />
everolimusem
Zabiegi terapeutyczne drogą wewnątrznaczyniową –<br />
angioplastyka wieńcowa z wszczepieniem stentu<br />
Stenty wieńcowe Rozprężenie stentu na balonie
Angioplastyka wieńcowa z implantacją stentu<br />
Implantacja stentu na balonie z<br />
użyciem ciśnienia 10-20 atm w ciągu<br />
30s.
Ułożenie chorego oraz wzmacniacza angiografu<br />
do zabiegu angioplastyki <strong>wieńcowej</strong><br />
Lewa tętnica wieńcowa Prawa tętnica wieńcowa
Kolejne etapy<br />
przygotowania do zabiegu<br />
A . Przygotowanie stołu<br />
B. Dezynfekcja pola<br />
C. Nakłucie <strong>tętnicy</strong> i<br />
wprowadzenie koszulki<br />
naczyniowej<br />
D. Płukanie i stabilizacja<br />
koszulki naczyniowej w<br />
<strong>tętnicy</strong>.
Dostęp tętniczy do zabiegu endowaskularnego –<br />
nakłucie <strong>tętnicy</strong> promieniowej
Zabieg<br />
Płukanie koszulki i podanie<br />
leków:<br />
-0,9%Nacl,<br />
-Heparyna.
Intubacja ujścia <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong><br />
Lewa tętnica wieńcowa Prawa tętnica wieńcowa
Angioplastyka balonowa
Nefropatia po stosowaniu środków<br />
kontrastowych<br />
Pojawienie się de novo lub pogorszenie funkcji<br />
nerek po podaniu środka kontrastowego - ↑<br />
stężenia kreatyniny o min. 25% lub o 0,5<br />
mg/dl do wartości wyjściowej.<br />
Dotyczy 3,3 – 16,5% pacjentów; w grupach<br />
ryzyka (DM t2, PChN) do 50%.<br />
Pojawia się w ciągu 24-48 h od ekspozycji;<br />
ustępuje zwykle w ciągu 10 dni.
Implantacja stentu do <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong><br />
A . Wprowadzanie stentu<br />
B. Pozycjonowanie stentu w obrębie zwężenie<br />
C. Efekt końcowy po wszczepieniu stentu
<strong>Rekanalizacja</strong> <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong><br />
A Wprowadzenie cewnika terapeutycznego do ujścia <strong>tętnicy</strong><br />
B,C,D Kolejne etapy udrożnienia
Usunięcie skrzepliny z <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong><br />
Skrzeplina w PTW<br />
Usunięcie skrzepliny przy pomocy<br />
trombektomii aspiracyjnej
Koronarografia <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong> <strong>wieńcowej</strong> w<br />
projekcji LAO 60 – świeży zawał ściany dolnej
Stent na prowadniku w <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong><br />
<strong>wieńcowej</strong>
Wszczepienie dwóch stentów do <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong><br />
<strong>wieńcowej</strong><br />
Stent proksymalny Stent dystalny
Końcowy wynik angioplastyki <strong>prawej</strong> <strong>tętnicy</strong><br />
<strong>wieńcowej</strong> w zawale ściany dolnej
Nowoczesne sposoby zabezpieczenia miejsca<br />
nakłucia t. promieniowej<br />
Ucisk pneumatyczny Gotowe opatrunki uciskowe
Inny sposób<br />
zabezpieczenia miejsca<br />
wkłucia do <strong>tętnicy</strong><br />
promieniowej po zabiegu<br />
Kolejne etapy zakładania opatrunku<br />
uciskowego na t. promieniową.
Restenoza<br />
Nawrót zwężenia, obserwowany w ok. 20-30% PCI, w ciągu 6<br />
miesięcy po PCI - angiograficznie: zwężenie >50% uprzednio<br />
poszerzanej zmiany<br />
Kryteria kliniczne rozpoznania:<br />
• nawrót dolegliwości dławicowych<br />
• zmiana (-) wyniku testu wysiłkowego na (+)<br />
• przebycie zawału mięśnia serca w strefie poszerzanej <strong>tętnicy</strong>
Zasady postępowania niefarmakologicznego<br />
• bezwzględny zakaz palenia papierosów<br />
• wdrożenie diety śródziemnomorskiej<br />
• BMI < 25 kg/m 2<br />
• umiarkowane spożywanie alkoholu
Postępowanie niefarmakologiczne po PCI c.d.<br />
• kontrola ciśnienia tętniczego do pożądanych wartości (
Change language