Załącznik nr 4 WZÓR Układ pionowy, format A5 Karta ... - POLBI

Układ pionowy, format A5
.............................................................
(pieczęć jednostki wydającej kartę)
Osoba:
Nazwisko
poz.
książka nr
WZÓR
Karta
przeprowadzonych zajęć
w zakresie praktyki egzaminatorskiej na kursie dla kandydatów na instruktorów:
Imię Nr PESEL/data ur.
Załącznik nr 4
Data wydania ....................................
Rodzaj
szkolenia
Nr
Data
Prezentacja Obserwator Prowadzący
4)
3)
zajęcia kat./poz. 3) 3) Ocena
Nr instruktora Podpis instruktora
kat./poz. kat./poz.
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Objaśnienia :
1) Wpisać numer pozycji, pod którym osoba jest zarejestrowana w książce ewidencji osób szkolonych, i numer tej książki.
2) Wpisać literę „P.” – szkolenie podstawowe lub „D” – szkolenie dodatkowe.
3) Wpisać oznaczenie kategorii prawa jazdy lub pozwolenia.
4) Wpisać „P” lub „N” w zależności od prawidłowości przeprowadzonych zajęć odnoszących się do rubryk 3 i 5.
5) Datę urodzenia można wpisać tylko osobom, które nie mają nadanego numeru PESEL.
5)
1)
2)
Załącznik nr 4

1 2 3 4 5 6 7 8
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
KOŃCOWY WYNIK NAUCZANIA
Pozytywny: …..................................
3)
Negatywny: …................................. ...............................................
3)
(podpis i pieczęć instruktora)