Znak sprawy: PN 2/2012 Załącznik nr 5 do SIWZ WYKAZ ... - SzOSiR
Znak sprawy: PN 2/2012 Załącznik nr 5 do SIWZ WYKAZ ... - SzOSiR
Znak sprawy: PN 2/2012 Załącznik nr 5 do SIWZ WYKAZ ... - SzOSiR
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Znak</strong> <strong>sprawy</strong>: <strong>PN</strong> 2/<strong>2012</strong> <strong>Załącznik</strong> <strong>nr</strong> 5 <strong>do</strong> <strong>SIWZ</strong><br />
<strong>WYKAZ</strong> WYKONYWANYCH DOSTAW<br />
dla części I<br />
………………………………………………………………….………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………….………………………………………….<br />
/ nazwa i adres wykonawcy /<br />
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych <strong>do</strong>staw w zakresie<br />
niezbędnym <strong>do</strong> wykazania spełnienia warunku wiedzy i <strong>do</strong>świadczenia w okresie ostatnich<br />
3 lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o <strong>do</strong>puszczenie <strong>do</strong> udziału<br />
w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie<br />
z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbioru.<br />
Lp<br />
Odbiorca/miejsce<br />
wykonania<br />
Wartość<br />
(brutto)<br />
Zakres przedmiotowy<br />
(rodzaj)<br />
Data rozpoczęcia/<br />
zakończenia<br />
Do wykazu należy <strong>do</strong>łączyć <strong>do</strong>kumenty potwierdzające, że wykazane wyżej <strong>do</strong>stawy zostały<br />
wykonane lub są wykonywane należycie (referencje, protokoły odbioru lub inne posiadane<br />
przez Wykonawcę <strong>do</strong>kumenty).<br />
Rodzaj <strong>do</strong>staw należy wpisać z taką szczegółowością, która umożliwi Zamawiającemu<br />
sprawdzenie spełnienia warunków o którym mowa w rozdziale V pkt 2.1.<br />
........................................<br />
( data )<br />
..................................................................<br />
(podpis i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej <strong>do</strong><br />
reprezentowania wykonawcy)
<strong>Znak</strong> <strong>sprawy</strong>: <strong>PN</strong> 2/<strong>2012</strong> <strong>Załącznik</strong> <strong>nr</strong> 5a <strong>do</strong> <strong>SIWZ</strong><br />
<strong>WYKAZ</strong> WYKONYWANYCH DOSTAW<br />
dla części II<br />
………………………………………………………………….………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………….………………………………………….<br />
/ nazwa i adres wykonawcy /<br />
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych <strong>do</strong>staw w zakresie<br />
niezbędnym <strong>do</strong> wykazania spełnienia warunku wiedzy i <strong>do</strong>świadczenia w okresie ostatnich<br />
3 lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o <strong>do</strong>puszczenie <strong>do</strong> udziału<br />
w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie<br />
z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbioru.<br />
Lp<br />
Odbiorca/miejsce<br />
wykonania<br />
Wartość<br />
(brutto)<br />
Zakres przedmiotowy<br />
(rodzaj)<br />
Data rozpoczęcia/<br />
zakończenia<br />
Do wykazu należy <strong>do</strong>łączyć <strong>do</strong>kumenty potwierdzające, że wykazane wyżej <strong>do</strong>stawy zostały<br />
wykonane lub są wykonywane należycie (referencje, protokoły odbioru lub inne posiadane<br />
przez Wykonawcę <strong>do</strong>kumenty).<br />
Rodzaj <strong>do</strong>staw należy wpisać z taką szczegółowością, która umożliwi Zamawiającemu<br />
sprawdzenie spełnienia warunków o którym mowa w rozdziale V pkt 2.1.<br />
........................................<br />
( data )<br />
..................................................................<br />
(podpis i pieczęć wykonawcy/ osoby uprawnionej <strong>do</strong><br />
reprezentowania wykonawcy)
Change language