Dochodzeniowe zajęcia sportowe - SzOSiR

1.Imię i nazwisko uczestnika:
….…………………………………………………………………..
2. Data urodzenia: …………………………………………
Pesel: …………………………………………...............
3. Adres zamieszkania:
miejscowość: ………………………………………………………....................
ulica, nr domu/lokalu: ……………………………………………………………
kod pocztowy............................................................................
4. Dane rodziców /Opiekunów:
imię i nazwisko: …………………………………………………………………
imię i nazwisko: …………………………………………………………………
telefon kontaktowy / adres mailowy ………………………………
Formularz zgłoszeniowy
„Dochodzeniowe zajęcia sportowe”
NR kasy chorych/ nazwa ( np. 15R/ Wielkopolska kasa Chorych) ....................................................................
Oświadczenie
1. Oświadczam, że jestem świadom-y/-a ryzyka odniesienia kontuzji i w razie jakiegokolwiek
wypadku
2. Niniejszym wyrażam zgodę na udział syna/córki w zajęciach organizowanych przez
Szamotulski Ośrodek Sportu i Rekreacji
3. Wyrażam zgodę na samodzielny powrót syna/córki do domu
po zakończonych zajęciach.
4. Zobowiązuję się do pokrycia ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas
jego pobytu. Jednocześnie oświadczam, że nie widzę żadnych przeciwwskazań zdrowotnych,
zgadzam się na hospitalizację dziecka w sytuacjach zagrożenia jego zdrowia i życia.
5. Zobowiązuje się do zapłaty kwoty pieniężnej w wysokości 100zł/osoba, za udział w zajęciach.
6. Potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych podanych powyżej.
Szamotuły ……..………….2012 r.
Wpłaty należy dokonać na konto:
Bank Spółdzielczy Duszniki 10 9072 0002 2004 0400 1274 0001
……………………………….
Podpis rodzica/ opiekuna

*REGULAMIN - „Dochodzeniowe zajęcia sportowe”
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do postanowień, przepisów i regulaminów
obowiązujących w obiektach Szamotulskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji oraz w
miejscach realizacji zajęć (m.in. przepisów przeciwpożarowych, BHP).
2. Uczestnik powinien zachowywać się w sposób zdyscyplinowany i kulturalny.
3. Uczestnik zajęć podlega opiekunom i jest zobowiązany do bezwzględnego
wykonywania ich poleceń.
4. Oddalanie się uczestnika z terenu organizatora oraz miejsca prowadzenia zajęć może
nastąpić wyłącznie za wiedzą i zgodą opiekunów.
5. Wszystkich uczestników zajęć obowiązuje zachowanie nie narażające bezpieczeństwa
własnego i innych.
6. Każdy uczestnik obowiązany jest dbać o swój bagaż. Ma również obowiązek dbania
o mienie i wyposażenie miejsca, w którym przebywa. Za szkody wyrządzone przez
uczestnika zajęć odpowiedzialność ponoszą jego rodzice lub opiekunowie prawni.
7. Rodzice lub prawni opiekunowie zobowiązani są do zadbania o to, aby dziecko,
będące uczestnikiem zajęć zostało właściwie na nią wyposażone.
8. Uczestnik naruszający regulamin zajęć może być wydalony z zajęć.
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem zajęć i zobowiązuję się do jego
przestrzegania
……………………………….
Podpis rodzica/ opiekuna

BASEN:
− strój kąpielowy/ kąpielówki
− ręcznik
CO ZABRAĆ NA DOCHODZENIOWE ZAJĘCIA SPORTOWE:
− grzebień ( w przypadku długich włosów gumki, spinki)
− klapki pod natrysk
HALA /BOISKO:
INNE :
− koszulka z krótkim rękawem
− bluza
− krótkie spodenki/ spodnie dresowe
− buty sportowe
− nakrycie głowy ( czapeczka, chusta - ochrona przed nadmiernym słońcem)
− chusteczki higieniczne
NIE BIERZEMY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SPRZETY ELEKTRONICZNE ZABRANE PRZEZ DZIECKO. ( np. telefony
komórkowe, zegarki i inne)