You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI<br />
1. Nazwisko ............................................................... Imiona ..................................................................................<br />
2. Data i miejsce urodzenia:<br />
dzień ............................... miesiąc ............................................ rok .....................................................................<br />
w ....................................................... woj. ..................................................... kraj ..............................................<br />
3. Imiona rodziców ...................................................................................................................................................<br />
4. Nazwisko panieńskie / rodowe .............................................................................................................................<br />
5. Adres stałego zameldowania: kod ............................ miejscowość .....................................................................<br />
woj. ......................................... ulica ........................................... nr domu ............... nr mieszkania ..................<br />
adres e-mail: .................................................................... nr telefonu .................................................................<br />
6. Adres korespondencyjny: kod ............................ miejscowość ...........................................................................<br />
woj. ......................................... ulica ........................................... nr domu ............... nr mieszkania ..................<br />
7. Narodowość ............................................................. obywatelstwo .....................................................................<br />
8. Dokument tożsamości: Dowód Osobisty, Paszport*<br />
Seria i nr dokumentu ........................................................ PESEL<br />
9. Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej (odpowiednie pole zaznaczyć X)<br />
nie dotyczy c przedpoborowy c poborowy kat. A c<br />
Przynależność do WKU miejscowość ................................ nr książeczki wojskowej ........................................<br />
10. Orzeczenie o niepełnosprawności:<br />
nie dotyczy c stopień .................................................... rodzaj ......................................................<br />
11. Ukończona szkoła średnia (wpisać jeden z symboli: LO liceum ogólnokształcące,<br />
LZ liceum zaowodowe, T technikum)<br />
MATURA: STARA / NOWA* rok ukończenia ................................................................................................<br />
Ukończona szkoła (pełna nazwa) .........................................................................................................................<br />
Adres szkoły: kod pocztowy ...................... miejscowość ..................................... woj. ......................................<br />
Ulica i numer ........................................................................................................................................................<br />
Świadectwo z “czerwonym paskiem”: c TAK c NIE<br />
Absolwent Liceum Ogólnokształcącego ABiS przy Wyższej Szkole Informatyki:<br />
c TAK c NIE<br />
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ<br />
WYDZIAŁOWA KOMISJA REKRUTACYJNA<br />
WYŻSZEJ SZKOŁY INFORMATYKI<br />
W ŁODZI<br />
K c M c<br />
Data wpłynięcia podania......................................................<br />
Nr (wypełnia WSInf) ...........................................................<br />
<strong>PODANIE</strong><br />
Proszę o przyjęcie mnie na studia pierwszego stopnia (odpowiednie pole zaznaczyć X):<br />
inżynierskie c, licencjackie c<br />
prowadzone w systemie (odpowiednie pole zaznaczyć X):<br />
stacjonarnym (dziennym) c niestacjonarnym (zaocznym) c<br />
na kierunku studiów:<br />
ARCHITEKTURA WNĘTRZ c, ARTYSTYCZNA GRAFIKA KOMPUTEROWA c, ZARZĄDZANIE c,<br />
FIZJOTERAPIA c, INFORMATYKA c, PEDAGOGIKA c, WYCHOWANIE FIZYCZNE c<br />
KOSMETOLOGIA c, BEZPIECZEŃSTWO NARODOWE c.<br />
KANDYDAT<br />
czasowo niezdolny niezdolny do służby niezdolny do służby przeniesiony<br />
do służby kat. B c kat. D c kat. E c do rezerwy c
12. Studiowałem/am już w szkole wyższej (w trybie stacjonarnym / niestacjonarnym*): nazwa uczelni<br />
................................................................ wydział .............................................................................................<br />
kierunek .................................................................................................. ilość semestrów ...............................<br />
przerwałem/am studia z powodu ......................................................................................................................<br />
Studiowałem/am już w Wyższej Szkole Informatyki: c TAK cNIE nr albumu ........................................<br />
13. Aktualnie studiuję w: ........................................................................................................................................<br />
14. Zatrudnienie kandydata:<br />
Nazwa zakładu pracy: .......................................................................................................................................<br />
Adres zakładu pracy: ........................................................................................................................................<br />
Zajmowane stanowisko: ...................................................................................................................................<br />
15. Źródło informacji o Wyższej Szkole Informatyki:<br />
- ogłoszenie prasowe (jaka gazeta?).................................................................................................................<br />
- ogłoszenie w Internecie (jaki portal, strona www?) .......................................................................................<br />
- reklama w radiu/telewizji (jaka rozgłośnia/stacja telewizyjna?).....................................................................<br />
- znajomi ...........................................................................................................................................................<br />
- baner reklamowy / billboard (gdzie?) ...........................................................................................................<br />
- prezentacja uczelni w mojej szkole ................................................................................................................<br />
- inne (jakie?) ....................................................................................................................................................<br />
Łódź, dnia ............................. 200 ..... r.<br />
Prawidłowość danych zawartych w podaniu<br />
potwierdzam własnoręcznym podpisem<br />
..................................................................................................<br />
(podpis kandydata)<br />
OŚWIADCZENIE<br />
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku rezygnacji lub skreślenia<br />
z Uczelni, wpisowe jakie wpłaciłem/am nie zostanie mi zwrócone.<br />
Zwrot wpisowego jest możliwy w przypadku nie przyjęcia na studia w toku postępowania kwalifikacyjnego.<br />
Do podania załączam:<br />
..................................................................................................<br />
(czytelny podpis kandydata)<br />
Lp. Spis dokumentów Pokwitowanie w przypadku odbioru<br />
dokumentów przez kandydata<br />
1. Świadectwo dojrzałości w oryginale<br />
z ukończenia ......................................<br />
............................................................<br />
w ........................................................<br />
Nr świadectwa ...................................<br />
z dnia ...............................................r.<br />
2. 4 fotografie o wymiarze 37x52 na<br />
jasnym tle<br />
3. Zaświadczenie lekarskie<br />
4. Kserokopia książeczki wojskowej<br />
5. Kserokopia dowodu osobistego<br />
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
I. STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH<br />
Lektorat obowiązkowy<br />
Na wszystkich kierunkach studiów obowiązkowym językiem obcym jest język angielski.<br />
Proszę zakreślić odpowiednią opcję, określającą poziom jego znajomości<br />
c nigdy się nie uczyłem/am<br />
c początkujący<br />
c średniozaawansowany<br />
c zaawansowany<br />
Lektorat dodatkowy - nieobowiązkowy<br />
Od drugiego (II) semestru istnieje możliwość wyboru dodatkowego języka obcego. Proszę wybrać preferowany<br />
język obcy oraz określić poziom jego znajomości:<br />
Poziom znajomości<br />
Język obcy:<br />
c niemiecki<br />
c francuski<br />
c rosyjski<br />
c hiszpański<br />
c inny (jaki?) .............................................<br />
c nie jestem zainteresowany/a dodatkowym lektoratem<br />
Lektoraty drugiego języka obcego dla studentów studiów niestacjonarnych będą prowadzone w piątki po<br />
południu.<br />
Koszt nauki drugiego języka obcego wynosi 20 zł miesięcznie (dopłata do czesnego - za semestr 120 zł.)<br />
Przy wyborze języka po II semestrze wpisowe wynosi 20 zł (w razie rezygnacji wpisowe nie będzie zwracane)<br />
Łódź, dnia .............................200 ..... r.<br />
c nigdy się nie uczyłem/am<br />
c początkujący<br />
c średniozaawansowany<br />
c zaawansowany<br />
WARUNKI PRZYJĘCIA NA STUDIA<br />
Rekrutacja odbywa się na podstawie posiadanego świadectwa dojrzałości i świadectwa<br />
ukończenia szkoły średniej w zależności, czy kandydat zdaje nową czy starą maturę.<br />
PUNKT REKRUTACYJNY: Łódź, ul. Rzgowska 17a, bud. B , pok. 119,<br />
Informacje rekrutacyjne: tel. (042) 275 01 59<br />
www.wsinf.edu.pl / e-mail: rekrutacja@wsinf.edu.pl<br />
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w moim podaniu dla potrzeb<br />
niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do Wyższej Szkoły Informatyki w Łodzi (zgodnie z ustawa<br />
z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883)<br />
Wyrażam zgodę na przesyłanie na mój prywatny adres e-mailowy informacji dotyczących Wyższej Szkoły Informatyki.<br />
..................................................................................................<br />
(podpis kandydata)
Change language