You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Cieśń</strong> <strong>Cieśń</strong><br />
lędźwiowego wiowego<br />
odcinka kręgos kr gosłupa upa<br />
www.pandm.org
Definicja<br />
Definicja: Zwęż Zwężenie<br />
enie kanału kana u kręgowego kr gowego i otworów otwor w międzykr mi dzykręgowych gowych<br />
ogniskowe, segmentalne lub uogólnione uog lnione spowodowane<br />
przyczynami rozwojowymi lub nabytymi, przez tkanki<br />
miękkie mi kkie lub kość kość.<br />
. W odcinku lędźwiowym l wiowym objawy stenozy wynikają wynikaj z<br />
usidlenia ogona końskiego ko skiego lub korzeni. Kanał Kana kręgowy kr gowy jest tu ciasny,<br />
jego wymiar strzałkowy strza kowy wynosi < 13 mm. mm.<br />
Verbiest wyróżnia wyr nia<br />
stenozęę stenoz wzglęędn wzgl dnąą (10--12 (10 12 mm) mm)<br />
i bezwzglęędn<br />
bezwzgl dnąą (< (< 10 10 mm) mm)<br />
Następstwa<br />
Nast pstwa:<br />
niestosunek między mi dzy pojemności<br />
pojemno cią, , a zawartości<br />
zawarto cią kanału kana u<br />
prowadzący prowadz cy do podrażnienia podra nienia lub ucisku korzeni lub ogona<br />
końskiego.<br />
ko skiego.<br />
www.pandm.org
Kanał Kana kręgowy kr gowy w odc. L jest wąski w ski<br />
Wymiar strzałkowy strza kowy 13 mm<br />
Wg Verbiesta rozróżniamy<br />
rozr niamy stenozę stenoz<br />
wzgledną wzgledn przy wymiarze 10-12 10 12 mm oraz<br />
bezwzgledną bezwzgledn poniżej poni ej 10 mm.<br />
www.pandm.org
Patogeneza<br />
Obrzęk krążka m-kręgowego<br />
Protruzja do kanału kręgowego<br />
Zmniejszenie wysokości przestrzeni<br />
m-trzonowej<br />
Przemieszczenie wyr. stawowych<br />
Pogrubienie torebki stawowej, torbiele<br />
Pogrubienie i zmarszczenie więzadła<br />
żółtego<br />
www.pandm.org
Stenoza Stenoza spowodowana jest jest<br />
zmniejszeniem rozmiaróów rozmiar w kanałłu kana u<br />
kręęgowego kr gowego i i otworóów otwor w<br />
mięędzykr mi dzykręęgowych gowych<br />
www.pandm.org
Może Mo e być by wrodzona, nabyta lub jako rezultat<br />
obu powyższych. powy szych. Większo Wi kszość ść przypadków<br />
przypadk w<br />
to stenozy nabyte, w efekcie zmian<br />
zwyrodnieniowych segmentu ruchowego<br />
(kra krażek ek międzykr mi dzykręgowy gowy i stawy<br />
międzywyrostkowe<br />
mi dzywyrostkowe). ).<br />
www.pandm.org
Budowa łuku uku<br />
Komponenty<br />
Czynniki wtórnie wt rnie zwęż zwężaj<br />
ające ce<br />
www.pandm.org
Zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają rozpoczynaj się si w krąż krążku<br />
ku<br />
międzydzykr<br />
mi dzydzykręgowym gowym. . Odwodnienie spowodowane<br />
zaburzeniami składu sk adu i struktury proteoglikanów<br />
proteoglikan<br />
zmniejsza zdolność zdolność<br />
krąż krążka<br />
ka do sprostania obciąż obciążeniom<br />
eniom i<br />
siłom si om rotacyjnym. W konsekwencji może mo e dojść dojść<br />
do<br />
uszkodzenia pierścienia pier cienia włóknistego w knistego z przepukliną przepuklin lub<br />
wypadnięciem wypadni ciem jądra j dra miażdżystego. mia ystego. Pojawiają Pojawiaj się si<br />
osteofity i ostrogi na krawędziach kraw dziach trzonów. trzon w. W miarę miar jak<br />
zmniejsza się si przestrzeń przestrze międzytrzonowa<br />
mi dzytrzonowa dochodzi do<br />
przemieszczenia powierzchni stawowych wyrostków wyrostk w<br />
stawowych z rozciągni rozci gnięciem ciem aparatu torebkowo-<br />
więzad wi zadłowego owego segmentu ruchowego.<br />
www.pandm.org
Wynikiem tych zmian jest niestabilność<br />
niestabilność<br />
segmentalna<br />
mogąca mog ca być by przyczyną przyczyn bólu. lu. W związku zwi zku z niestabilności<br />
niestabilno cią<br />
tworzą tworz się si zmiany o charakterze osteofitów osteofit i hipertrofii w<br />
okolicy powierzchni stawowych i trzonów trzon w kręgowych. kr gowych. W<br />
większo wi kszości ci przypadków przypadk w zmiany przerostowe<br />
towarzyszące towarzysz ce postępuj post pującemu cemu zwyrodnieniu prowadzą prowadz do<br />
ankylozy lub autostabilizacji (bóle (b le zmniejszają zmniejszaj się). si ). W<br />
niektórych niekt rych przypadkach niestabilność<br />
niestabilność<br />
utrzymuje się si i<br />
dochodzi do podwichnięcia<br />
podwichni cia - skoliozy rotacyjnej lub<br />
spondylolistezy degeneracyjnej.<br />
www.pandm.org
Zmiany te mogą mog wystąpi wyst pić na 1 lub więcej wi cej<br />
poziomach, tym bardziej zmniejszając<br />
zmniejszaj c świat wiatło o<br />
kanału kana u im więcej wi cej poziomów poziom w jest zajętych. zaj tych. Jeśli Je li<br />
kanał kana kręgowy kr gowy i stawy międzykr mi dzykręgowe gowe są s<br />
prawidłowych prawid owych rozmiarów, rozmiar w, objawy neurologiczne<br />
nie pojawiają pojawiaj się si zwykle mimo zmian<br />
zwyrodnieniowych. Jeśli Je li jednak kanał kana jest wąski w ski<br />
(wady wrodzone) nałożenie na enie się si zmian<br />
zwyrodnieniowych doprowadza do stenozy.<br />
stenozy<br />
www.pandm.org
Przyczyny wrodzone<br />
Stenoza rozwojowa<br />
Konfiguracja łuk uków– niskie nasady,<br />
szerokie, zachodzące zachodz ce na siebie blaszki,<br />
powiększone, powi kszone, rozdęte rozd te przesunięte przesuni te do<br />
przyśrodka przy rodka wyr. stawowe, pochylone ku<br />
przodowi górne g rne wyrostki stawowe.<br />
www.pandm.org
Następstwo<br />
Nast pstwo<br />
Zmiana świat wiatła a kanału kana u z otworu owalnego<br />
na spłaszczony sp aszczony lub trójk tr jkątny tny<br />
Zmniejszenie strzałkowego strza kowego i między mi dzy-<br />
nasadowego wymiaru kanału kana<br />
Zwęż Zwężenie<br />
enie przestrzeni miedzyblasz-kowych<br />
miedzyblasz kowych<br />
i otworów otwor w międzykr mi dzykręgowych gowych<br />
Spłycenie Sp ycenie zachyłków zachy w korzeniowych<br />
www.pandm.org
Czysta postać posta stenozy występuje<br />
wyst puje<br />
rzadko i można mo na ją j rozpoznać<br />
rozpozna<br />
bad. bad.<br />
rtg, rtg,<br />
mierząc mierz c wymiary<br />
kanału kana u kręgowego<br />
kr gowego<br />
www.pandm.org
Przyjmuje się si ze stenoza rozpoczyna<br />
się si gdy wymiar strza strzałkowy<br />
kowy jest<br />
mniejszy niż ni 15 mm,<br />
a miedzynasadowy mniejszy niż ni<br />
20 mm.<br />
www.pandm.org
Wg Jonesa i Thompsona<br />
Stosunek pow. kanału kana u do pow. trzonu<br />
1:2 - 1:4,5 = norma<br />
1: 4,5 i większe wi ksze = ciasnota<br />
www.pandm.org
Jeśli Je li niestosunek miedzy pojemności pojemno cią, ,<br />
a zawartości zawarto cią osiąga osi ga punkt krytyczny, krytyczny,<br />
dochodzi najpierw do uciśni uci nięcia cia<br />
pojedyńczych<br />
pojedy czych korzeni w zachyłkach,<br />
zachy kach,<br />
a później p niej do większej wi kszej liczby korzeni po<br />
jednej lub obu stronach, a wreszcie całego ca ego<br />
ogona końskiego. ko skiego.<br />
www.pandm.org
Stenoza może być<br />
spowodowana zwężeniem<br />
cieśni centralnie<br />
lub<br />
zwężeniem zachyłków<br />
bocznych<br />
www.pandm.org
Zwęż Zwężenie<br />
enie cieśni cie ni centralnej – wrodzone,<br />
obejmuje cały ca y odc. międzykr mi dzykręgowy gowy lub<br />
jego cześć cześć<br />
Może Mo e dotyczyć dotyczy częś części<br />
ci kostnej, otworu m-kr m kręgowego, gowego,<br />
a nawet opony twardej - występuje wyst puje tutaj przerost<br />
wyr. stawowych dolnych<br />
Zweżenie Zwe enie zachyłków zachy w bocznych – tworzacych<br />
kanał kana korzeni nerwowych<br />
Przerost wyr. stawowych górnych rnych z pogłę pogłębieniem<br />
bieniem<br />
objawów objaw w przez wypuklinę wypuklin i porzerost więz. wi . żółtego tego<br />
Zweżenie Zwe enie uogólnione<br />
uog lnione<br />
www.pandm.org
Podział Podzia stenozy Philadeplhia<br />
Zwęż ężenie enie wrodzone – rozwojowe<br />
I) Samoistne (idiopatyczne<br />
( idiopatyczne)<br />
II) Achondroplastyczne<br />
Zwęż ężenie enie nabyte<br />
I) Zwyrodnieniowe<br />
I) Zw<br />
II) Zw<br />
I) Cz. Centrealnej<br />
II) Zachyłka Zachy ka bocznego i otw. otw.<br />
Międzykregowych<br />
Mi dzykregowych<br />
III) Kręgozmyk Kr gozmyk zwyrodnieniowy<br />
wrodzone+zwyrodn+przepuklina jadra<br />
II) Mieszane – wrodzone+zwyrodn+przepuklina<br />
III) Kręgozmyk Kr gozmyk z kręgoszczelin<br />
kr goszczeliną<br />
IV) Jatrogenne – laminetomia,<br />
laminetomia,<br />
spondylodeza<br />
V) Pourazowe<br />
VI) Inne – np. ch. ch.<br />
Pageta, Pageta,<br />
ect<br />
www.pandm.org
Wrodzone<br />
Podział Podzia wg Verbiesta<br />
Nabyte - zwyrodnieniowe<br />
Jednosegmetowe niestebilne (spondylolisthesis<br />
spondylolisthesis degenerativa)<br />
degenerativa<br />
Jednosegmentowe stabilne (laterall ( laterall recess stenosis) stenosis<br />
Wielopoziomowe stabilne (stenoza ( stenoza zesztywniająca)<br />
zesztywniaj ca)<br />
Wielopoziomowe niestabilne (scolioza ( scolioza degeneracyjna)<br />
Mieszane<br />
www.pandm.org
Podział Podzia Kirkadly<br />
Stenoza Kanału Kana u kręgowego kr gowego wtórna wt rna<br />
- zmiany zwyrodnieniowe krąż krążka<br />
ka i stawów staw w m-kr m kręgowych gowych<br />
- prawdziwe i rzekome kręgozmyki kr gozmyki<br />
- urazy<br />
- niektóre niekt re stany jatrognne<br />
- wygojone zapalenie kręgos kr gosłupa upa<br />
- choroby szkieletowe, achondroplazja, ch. ch.<br />
Pageta, Pageta,<br />
nowotwory, gruźlica gru lica i in.<br />
in<br />
www.pandm.org
Zmiany zwyrodnieniowe<br />
Przyczyna:<br />
wyrośla wyro la kostne powst. powst.<br />
na brzegach<br />
trzonów trzon w i wyr. stawowych<br />
Przeważnie Przewa nie spotyka się si zwyrodnienie<br />
krąż krążka<br />
ka po uszkodzeniach, po usunięciu usuni ciu<br />
jądra dra miażdżystego, mia ystego, po zapaleniach,<br />
w następstwie nast pstwie zaburzeń zaburze statycznych<br />
www.pandm.org
Kregozmyk rzekomy<br />
Zwęż Zwężenie<br />
enie następuje nast puje na<br />
skutek przesuwania się si łuku uku<br />
ku przodowi pod wpływem wp ywem<br />
zsuwania się si kręgu kr gu<br />
www.pandm.org
Kregozmyk prawdziwy<br />
Zwęż Zwężenie<br />
enie powstaje na skutek<br />
przerostu tkanek okolicy przerwy<br />
łuku uku i przerostu więzad wi zadła a żółtego tego<br />
oraz ucisku ogona przez górny g rny<br />
brzeg dolnego trzonu przy<br />
większych wi kszych przemieszczeniach<br />
www.pandm.org
Urazy<br />
Główna wna przyczyna<br />
złamanie amanie blaszek i wyrostków<br />
wyrostk w<br />
stawowych oraz zastarzałe zastarza e złamania z amania<br />
i zwichnięcia zwichni cia kręgów<br />
kr<br />
www.pandm.org
Przyczyny jatrogenne<br />
Zwęż Zwężenie<br />
enie po tylnym usztywnieniu<br />
kręgos kr gosłupa upa – w którym kt rym więzad wi zadło o<br />
żółte te albo cześć cześć<br />
blaszki lub<br />
fragmenty do kanału<br />
kana<br />
przeszczepu wnikają wnikaj<br />
www.pandm.org
Gruźlica Gru lica<br />
Wapnienie serowatych ognisk<br />
www.pandm.org
Choroba Pageta<br />
Nawarstwianie tk. tk.<br />
kostnawej na<br />
elementy kręgu kr gu<br />
www.pandm.org
Żuk uk zwraca uwagę uwag na dużą dużą<br />
rolę rol<br />
niestabilności niestabilno ci kręgów kr jako czynnika<br />
doprowadzającego doprowadzaj cego do stenozy<br />
i stwarzającego stwarzaj cego kolizje z układem uk adem<br />
nerwowym i naczyniowym<br />
www.pandm.org
Pojęciem Poj ciem niestabilności niestabilno ci określa okre la się si<br />
proces chorobowy nasilający nasilaj cy się si<br />
w różnym r nym tempie, w następstwie<br />
nast pstwie<br />
nieprawidłowej, nieprawid owej, niekontrolowanej<br />
ruchomości ruchomo ci par kręgów, kr w, pociągaj poci gających cych za<br />
sobą: sob<br />
• odkształcenie odkszta cenie<br />
łuk uków, w, trzonów, trzon w,<br />
wyrostków wyrostk w stawowych,<br />
• bliznowacenie i kostnienie więzade wi zadeł,<br />
• powikłania powik ania zależne zale ne od budowy kanału, kana u, od<br />
podatności<br />
podatno ci tk. tk.<br />
kostnej i od stanu mieśni mie ni<br />
www.pandm.org
<strong>Cieśń</strong> <strong>Cieśń</strong><br />
kanału kana u lędźwiowego l wiowego objawia się si<br />
Chromaniem przestankowym<br />
Bólami lami korzeniowymi<br />
www.pandm.org
Chromanie przestankowe<br />
* Pochodzenia ogonowego, ogonowego,<br />
charakteryzują charakteryzuj się si<br />
bólami, lami, drętwieniami<br />
dr twieniami kończyn ko czyn i osłabieniem os abieniem siły si y<br />
mm, które kt re to objawy narastają narastaj przy ruchach i<br />
wysiłku, wysi ku, a następnie nast pnie ustępuj ust pują po siedzeniu i<br />
odpoczynku. Wystąpienie Wyst pienie objawów objaw w zmusza<br />
chorego do przerwania chodu. Bóle B le te mogą mog<br />
przybrać przybra charakter stały. sta y. Nie nasilają nasilaj się si przy<br />
kaszlu i kichaniu, jak to ma miejsce często cz sto w<br />
przepuklinie jądra j dra miażdżystego.<br />
mia ystego.<br />
www.pandm.org
Bóle le korzeniowe<br />
Jedno lub obustronne<br />
Główne wne objawy<br />
Wzmożenie<br />
Wzmo enie nap.mm kr. L<br />
Ograniczenie ruchomości<br />
ruchomo ci<br />
Osłabienie Os abienie siły si y mm w kd<br />
Zaburzenia czucia w V segmencie L i I S<br />
Zaburzenie odruchów odruch w gł. g . ze ść Achillesa<br />
Nietrzymanie moczu<br />
www.pandm.org
RTG A-P, A P, bok<br />
Myelografia<br />
TK<br />
TK z kontrastem<br />
NMR<br />
Scyntygrafia<br />
EMG<br />
Diagnostyka<br />
www.pandm.org
Badanie radiologiczne<br />
Informuje nas o pojemności pojemno ci kanału, kana u,<br />
która kt ra można mo na określi okre lić dokonując<br />
dokonuj c<br />
pomiarów<br />
pomiar w świat wiatła a oraz obrazie<br />
budowy łuk uków w i wyrostków<br />
wyrostk w<br />
stawowych i innych zmian patolog. w<br />
kręgos kr gosłupie upie<br />
www.pandm.org
Badaniem tomograficznym można mo na<br />
rozpoznać rozpozna elementy zwęż zwężaj<br />
ające ce kanał kana<br />
Dodatkowo można mo na wykonać wykona badanie<br />
kontrastowe wykazujące wykazuj ce dokładnie dok adnie miejsce<br />
przewęż przewężenia,<br />
enia, kształt kszta t i rozległość rozleg ść<br />
www.pandm.org
Leczenie zachowawcze zwykle<br />
bezskuteczne<br />
www.pandm.org
Leczenie<br />
Skuteczne leczenie osiąga osi ga się si wyłą wyłącznie<br />
cznie przez zabieg oper.<br />
W stenozie pierwotnej i wtórnej wt rnej stosuje się si dekompresję<br />
dekompresj<br />
z dojścia doj cia tylnego, tylnego,<br />
która kt ra polega na wykonaniu laminektomii jednego lub<br />
kilku kręgów, kr w, a następnie nast pnie usunięcia usuni cia przerosłych<br />
przeros ych więzade wi zadeł żółtych tych i szerokim<br />
otwarciu zachyłków zachy w korzeniowych przez ści cięcie cie przykanałowych<br />
przykana owych<br />
powierzchni górnych g rnych wyr. staw., wyrośli wyro li brzeżnych brze nych trzonów, trzon w, usunięcie usuni cie<br />
zwłóknia zw kniałego ego, , przerosłego<br />
przeros ego pierścienia pier cienia włóknistego, w knistego, z ewentualnym<br />
wtórnym wt rnym usztywnieniem trzonów. trzon w. W przypadku ucisku mieszczącego mieszcz cego się si na<br />
przedniej ścianie cianie kanału kana u lub w obrębie obr bie otworów otwor w międzykr mi dzykręgowych gowych<br />
celowym wydaje się si wykonanie odciąż odciążenia<br />
enia przedniego przez poszerzenie<br />
otworów otwor w m-kr m kręgowych, gowych, wycięcie wyci cie nasad łuk uków w lub dokonanie częś częściowej<br />
ciowej<br />
wertebrektomii<br />
W przypadku umiejscowienia przyczyny zwęż zwężenia<br />
enia w krąż krążku,<br />
ku, trzonach lub<br />
w otworze międzykr mi dzykręgowym gowym odciąż odciążenie<br />
enie należy nale y wykonać wykona docierając docieraj c do<br />
kanału kana u od boku.<br />
www.pandm.org
5 grup zabiegów zabieg w operacyjnych<br />
Z dostępu dost pu bocznego: bocznego<br />
– Poszerzenie otworu międzykr mi dzykręgowego gowego<br />
– Wycięcie Wyci cie nasady łuku uku<br />
– Usztywnienie okołotrzonowe<br />
oko otrzonowe<br />
Z dostępu dost pu tylnego jednostronnie<br />
– Odcięcie Odci cie międzyblaszkowo<br />
mi dzyblaszkowo-zachy zachyłkowe kowe (wycięcie (wyci cie blaszek + usunięcie usuni cie<br />
więzad wi zadła a żółtego tego + zcięcie zci cie przyśr. przy . fragmentów fragment w obu wyrostków wyrostk w<br />
stawowych i poszerzenie zachyłków zachy w - z discectomią discectomi i usztywnieniem<br />
tylnym lub międzytrzonowym<br />
mi dzytrzonowym tylnym)<br />
Z dostępu dost pu tylnego obustronnie<br />
– Odciąż Odciążenie<br />
enie międzyblaszkowo<br />
mi dzyblaszkowo-zachy zachyłkowe kowe jedno lub wielopoziomowe z<br />
discectomią discectomi lub bez<br />
Tylne + przednie usztywnienie<br />
Międzyblaszkowe<br />
Mi dzyblaszkowe zachyłkowe<br />
zachy kowe jednostronne<br />
www.pandm.org
Stenoza centralna<br />
Laminectomnia jednosegmentowa poprzeczna<br />
– Resekcja tylnych elementów element w kostno-wi kostno więzad zadłowych owych (wycinamy tu<br />
½ dolna górnego g rnego łuku uku z fragmentem<br />
wyr. kolczystego, 1/3 górn g rną dolnego łuku uku z fragmentem<br />
wyr. kolczystego, przyśrodkowe przy rodkowe częś części<br />
ci wyr. stawowych<br />
i więzad wi zadło o żółte te<br />
– Resekcja elementów element w z przedniej strony kanału kana u zwęż zwężaj<br />
ających cych<br />
świat wiatło o (wyrośli (wyro li kostnych, przepukliny krąż krążka)<br />
ka)<br />
Oper. z dostępu dost pu międzyblaszkowo<br />
mi dzyblaszkowo-zachy zachyłkowego kowego<br />
– Wycięcie Wyci cie połowy po owy sąsiadujacych<br />
siadujacych łuk uków, w, więzad wi zadła a żółtego tego<br />
i przyśr. przy . częś części<br />
ci wyr. stawowych<br />
www.pandm.org
Stenoza wrodzona z ciasnym kanałem kana em<br />
Laminectomia jedno lub wielopoziomowa<br />
z ewent. foraminectomią<br />
foraminectomi<br />
www.pandm.org
Stenoza boczna<br />
Z dosytępu dosyt pu międzyblaszkowego<br />
mi dzyblaszkowego jak w<br />
poprzedniej, usuwamy wszystkie elementy<br />
zwęż zwężaj<br />
ające ce kanał kana korzeniowy, także tak e na<br />
tylno-bocznej tylno bocznej pow. trzonu,<br />
w razie potrzeby foraminectomia<br />
www.pandm.org
Zweżenie Zwe enie otworów otwor w międzykr mi dzykręgowych gowych<br />
Dostęp Dost p tylno-boczny<br />
tylno boczny – wycięcie wyci cie<br />
przyległych przyleg ych częś części<br />
ci trzonu, nasady<br />
i więzade wi zadeł żółtych, tych, usztywnienie m-<br />
trzonowe<br />
www.pandm.org
Stenoza w kręgozmyku<br />
kr gozmyku<br />
Resekcja częś części<br />
ci łuku, uku, przyśr. przy . częś części<br />
ci wyr.<br />
stawowych i wiezadeł wiezade żółtych, tych,<br />
usztywnienie m - trzonowe<br />
www.pandm.org
Stenozy jatrogenne<br />
Laminectomia z wycięciem wyci ciem blizny i<br />
neurolizą neuroliz korzeni<br />
Laminectomia totalna jedno lub<br />
wielopoziomowa<br />
Odtworzenie kostnej ściany ciany tylnej kanału kana u<br />
przeszczepem kostnym<br />
www.pandm.org
Change language