Pdf version - polskie archiwum medycyny wewnętrznej
Pdf version - polskie archiwum medycyny wewnętrznej
Pdf version - polskie archiwum medycyny wewnętrznej
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
OPISY PRZYPADKÓW<br />
Powikłania dwujamowej stałej stymulacji serca:<br />
późne ropne zakażenie loży rozrusznika z przerwaną<br />
i zapętloną elektrodą przedsionkową powikłane<br />
zatorowością płucną po przezżylnym usunięciu<br />
elektrody<br />
Opis przypadku<br />
Barbara Małecka 1 , Andrzej Kutarski 2 , Radosław Pietura 3 , Jacek Lelakowski 1 , Andrzej Ząbek 1 , Jacek Bednarek 1 ,<br />
Małgorzata Szczerbo‐Trojanowska 3<br />
1<br />
Oddział Kliniczny Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny<br />
im. Jana Pawła II, Kraków<br />
2<br />
Katedra i Zakład Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin<br />
3<br />
Zakład Radiologii Interwencyjnej i Neuroradiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin<br />
Streszczenie: W pracy omówiono powikłanie, które wystąpiło u 73-letniej pacjentki w postaci płatowego<br />
zapalenia płuc po usunięciu zakażonego układu stymulującego. Układ stymulujący, składający się ze stymulatora<br />
przedsionkowo-komorowego (DDD) i dwóch elektrod: przedsionkowej i komorowej, implantowany był przed<br />
12 latami. Uszkodzenie elektrody przedsionkowej ujawniło się po zabiegu wymiany stymulatora przed 4 latami.<br />
Nie przeprowadzono diagnostyki przyczyn uszkodzenia i nie podjęto naprawy elektrody. Urwanie elektrody<br />
przedsionkowej oraz wciągnięcie i spętlenie jej w sercu zostało ujawnione w czasie wystąpienia ropienia loży<br />
stymulatora. Chorą zakwalifikowano do usunięcia układu stymulującego po przygotowaniu celowaną<br />
antybiotykoterapią. Po trudnym, wielogodzinnym i dwuetapowym zabiegu usunięcia elektrody przedsionkowej<br />
i komorowej rozwinęło się zapalenie płuc. W echokardiografii zaznaczyło się powiększenie jam prawego serca<br />
z podniesieniem ciśnienia w tętnicy płucnej do 40 mm Hg. Nietypowy obraz radiologiczny z dominacją dużych<br />
ilości płynu w jamie opłucnowej skłonił do diagnostyki powikłań krwotocznych i opóźnił wdrożenie leczenia<br />
przeciwkrzepliwego. Przeprowadzona po 1,5 miesiąca scyntygrafia płuc wykazała przebytą zatorowość płucną;<br />
najbardziej prawdopodobną jej przyczyną była zatorowość wywołana uruchomionymi wegetacjami z elektrody<br />
wewnątrzsercowej lub z wsierdzia podczas zabiegu usuwania elektrody. Przed operacją nie uwidoczniono<br />
wegetacji na elektrodach ani wsierdziu. Rozpoczęto terapię przeciwzakrzepową pochodnymi kumaryny, która<br />
doprowadziła do normalizacji ciśnienia w tętnicy płucnej. Chora pozostaje w dobrym stanie ogólnym<br />
od 3 miesięcy.<br />
Słowa kluczowe: powikłania, przezskórne usunięcie elektrody, ropne zakażenie loży rozrusznika, stała stymulacja<br />
WPROWADZENIE<br />
Wprowadzenie układu do przewlekłej stymulacji serca, tak<br />
jak każda procedura medyczna, niesie możliwość powikłań. Powikłania<br />
pojawiające się w ciągu 2 tygodni od zabiegu i wynikające<br />
z samego zabiegu klasyfikowane są jako wczesne [1].<br />
W odległym okresie obserwuje się głównie zaburzenia funkcji<br />
układu stymulującego wywoływane przez mechaniczną i elektryczną<br />
niesprawność elektrod endokawitarnych – najsłabszego<br />
elementu systemu. W poprzednim opracowaniu autorów podano,<br />
że odsetek uszkodzenia elektrod jest duży (do ponad 8%)<br />
[2], natomiast w omawianym ośrodku zakażenia układu stymulującego<br />
należą do rzadkości. Według innych autorów do zaka-<br />
żeń dochodzi w 0,13–19,9% przypadków [3]. Takie różnice zależą<br />
od jakości wykonania zabiegów chirurgicznych i organizacji<br />
kontroli pooperacyjnej. Najbardziej znaczącymi patogenami<br />
odpowiedzialnymi za zakażenie rozrusznika są gronkowce: koagulazoujemne,<br />
Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus.<br />
Adres do korespondencji:<br />
dr med. Barbara Małecka, Oddział Kliniczny Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii,<br />
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny<br />
im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków, tel.: 012-614-23-81, fax:<br />
012-633-23-99, e-mail: barbara_malecka@go2.pl<br />
Praca wpłynęła: 25.01.2008. Przyjęta do druku: 05.03.2008.<br />
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.<br />
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (5): xx-xx<br />
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008<br />
Powikłania dwujamowej stałej stymulacji serca: późne ropne zakażenie loży rozrusznika... 1
OPISY PRZYPADKÓW<br />
Ryc. 1. Obraz fluoroskopowy w projekcji PA przed usunięciem<br />
elektrod, pokazujący dwie elektrody wewnątrzsercowe – aktywną<br />
komorową i starą urwaną przedsionkową – wciągniętą, spętloną<br />
i przyrośniętą do ściany żyły próżnej górnej<br />
Opisany przypadek obrazuje związek między powikłaniami<br />
wynikającymi z mechanicznych uszkodzeń elektrod a zakażeniami<br />
układu stymulującego.<br />
OPIS PRZYPADKU<br />
Pacjentka 73-letnia z 12-letnim dwujamowym DDD (przedsionkowo-komorowym)<br />
układem do stałej stymulacji serca została<br />
zakwalifikowana do przeżylnego jego usunięcia z powodu<br />
ropienia loży stymulatora.<br />
Układ stymulujący składał się ze stymulatora dwujamowego<br />
DDD i dwóch dwubiegunowych elektrod o biernym mocowaniu<br />
w sercu. Elektroda przedsionkowa implantowana<br />
była do uszka prawego przedsionka, a elektroda komorowa<br />
do wierzchołka prawej komory.<br />
Stymulację serca wdrożono z powodu zaawansowanego bloku<br />
przedsionkowo-komorowego i stosowano ją z powodzeniem<br />
do czasu zabiegu wymiany stymulatora z powodu wyczerpania<br />
baterii, który wykonano 4 lata temu. W okresie pooperacyjnym<br />
chora stymulowana była w trybie VVI (stymulacja komorowa)<br />
ze stymulatora DDD (stymulator dwujamowy).<br />
Obecnie w czasie penetracji loży rozrusznika podczas usuwania<br />
układu z powodu jego infekcji stwierdzono urwanie elektrody<br />
w miejscu założenia nici podwiązującej, zaciśniętej na nakładce<br />
pogrubiającej osłonę zewnętrzną. Prawdopodobnie elektroda<br />
była bezobjawowo nadłamana w tym miejscu wcześniej,<br />
a podczas podciągania w czasie zabiegu wymiany stymulatora<br />
nastąpiło całkowite przerwanie jej ciągłości.<br />
Nierozpoznanie zjawiska urwania elektrody w okresie około-<br />
i pooperacyjnym i pozostawienie urwanej niezabezpieczonej<br />
końcówki doprowadziło do jej wciągnięcia pod wpływem<br />
ruchów lewej kończyny górnej do wnętrza układu sercowo-<br />
‐naczyniowego.<br />
Urwany proksymalny koniec elektrody z odsłoniętym wnętrzem<br />
z metalowymi przewodami wrósł w ścianę żyły głównej<br />
górnej, a elektroda utworzyła pętlę w prawym przedsionku<br />
(ryc. 1).<br />
W loży stymulatora pozostał połączony z gniazdem rozrusznika<br />
krótki fragment elektrody, również odizolowany na urwanym<br />
końcu.<br />
Należy podkreślić, że podczas wielokrotnych wizyt w poradni<br />
kontroli stymulatorów nie przeprowadzono diagnostyki radiologicznej,<br />
która pozwoliłaby określić czas wciągnięcia i spętlenia<br />
w sercu urwanej elektrody przedsionkowej. Fakt przemieszczenia<br />
do serca elektrody wykryto dopiero, gdy chora<br />
zgłosiła się z ropieniem loży stymulatora.<br />
W posiewach z wydzieliny ropnej wyhodowano Staphylococcus<br />
epidermidis i wdrożono celowaną antybiotykoterapię na okres<br />
3 tygodni.<br />
Chora została skierowana do ośrodka o dużym doświadczeniu<br />
w celu przezżylnego usunięcia elektrod.<br />
Usuwanie elektrod<br />
Elektroda komorowa została usunięta poprzez uzyskanie<br />
do niej dostępu po otwarciu loży stymulatora i odkręceniu jej<br />
proksymalnego końca od gniazda rozrusznika. Chora zabezpieczona<br />
była czasową stymulacją wobec braku endogennego rytmu<br />
o wystarczającej hemodynamicznie częstości (ryc. 2A).<br />
Przy dalszym odsłanianiu elektrody w tkankach przed jej<br />
wejściem do lewej żyły podobojczykowej natrafiono na nici<br />
podwiązujące i zauważono, że wewnątrz nakładki pogrubiającej<br />
osłonę zewnętrzną nastąpiło przerwanie izolacji i widoczny<br />
jest przebarwiony przewód metalowy z wydzieliną ropną<br />
(ryc. 3). Wypreparowaną elektrodę komorową wypełniono prowadnikiem<br />
stabilizującym i nałożono na nią rozszerzacz Byrda.<br />
Stosując obrotową siłę tnącą, oddzielono elektrodę od ścian naczyń<br />
oraz jam serca i ostatecznie usunięto.<br />
Do usunięcia spętlonej w sercu elektrody przedsionkowej<br />
użyto dostępu przez żyłę udową.<br />
Założono stację roboczą (śluzę) w prawej i lewej żyle udowej.<br />
Przez lewą żyłę założono elektrodę do czasowej stymulacji<br />
serca, a cewnik pigtail przez prawą, w celu oddzielenia przyrostu<br />
elektrody do ściany żyły głównej górnej, nie dało to jednak<br />
spodziewanego efektu.<br />
Przez pętlę wiszącą z elektrody w prawym przedsionku przerzucono<br />
klasyczny prowadnik wprowadzony przez śluzę prawą,<br />
który został złapany cewnikiem lasso i wyciągnięty na zewnątrz<br />
lewej żyły udowej przez śluzę lewą, z której wcześniej<br />
usunięto elektrodę do czasowej stymulacji. Rytm endogenny<br />
został przyspieszony farmakologicznie (ryc. 2B–C).<br />
Pomimo trakcji przyłożonej do obu końców prowadnika wystających<br />
z prawej i lewej żyły udowej zrostu nie udało się rozdzielić,<br />
więc klasyczny prowadnik zastąpiono bardzo sztywnym<br />
prowadnikiem Amplatza o średnicy 0,35 cala. Wykorzystując<br />
poprzedni manewr, doprowadzono do rozciągnięcia, wręcz roz-<br />
2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)
OPISY PRZYPADKÓW<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
G<br />
H<br />
Ryc. 2. Śródoperacyjny obraz fluoroskopowy. A. Usuwanie elektrody komorowej: usuwana elektroda komorowa (1), urwana elektroda<br />
przedsionkowa (2), elektroda do czasowej stymulacji serca (3). B–H. Usuwanie elektrody przedsionkowej: prowadnik przechodzący przez<br />
pętlę usuwanej elektrody przedsionkowej (B), pociąganej przez oba końce prowadnika przeprowadzone przez śluzy w prawej i lewej żyle<br />
udowej (C). Pętla elektrody zwisająca w obrębie żyły próżnej dolnej złapana cewnikiem typu lasso (D). Pętla elektrody wyciągana przez<br />
prawą żyłę udową za pomocą cewnika typu lasso (E). Pozostałość elektrody umocowana w uszku prawego przedsionka (F). Rozszerzacz<br />
Byrda na pozostałym fragmencie elektrody przedsionkowej (G). Serce bez elektrod (H)<br />
warstwienia elektrody, jednak bez oderwania jej od ścian serca<br />
i naczynia.<br />
Następnie na rozciągniętą pętlę z elektrody, zwisającą<br />
do żyły próżnej dolnej, nałożono cewnik typu lasso (ryc. 2D)<br />
i przez silne pociąganie wydobyto pętlę na zewnątrz prawej<br />
żyły udowej (ryc. 2E), a następnie przez wybiórcze pociąganie<br />
ramienia pętli zamocowanego w żyle głównej górnej oderwano<br />
koniec elektrody od tego przyrostu (ryc. 2F).<br />
Na rozprostowany drut z rozkawałkowaną osłoną (pozostałość<br />
po spiralnym przewodzie elektrody) nałożono rozszerzacz<br />
Byrda i oddzielono główkę elektrody od wsierdzia uszka prawego<br />
przedsionka (ryc. 2G).<br />
W ten sposób elektrodę przedsionkową usunięto z serca i naczyń<br />
(ryc. 2H). Pacjentka dobrze zniosła zabieg, nie stwierdzono<br />
żadnych powikłań hemodynamicznych.<br />
Zdecydowano jednak o jednoczasowej implantacji układu<br />
stymulującego DDD z dostępu przez prawą żyłę podobojczykową<br />
z wykorzystaniem elektrod o aktywnym mocowaniu<br />
we wsierdziu. Nie odroczono terminu implantacji nowego<br />
układu stymulującego, ponieważ pacjentka od 3 tygodni była<br />
poddawana celowanemu leczeniu antybiotykiem (bez ogólnych<br />
objawów zakażenia) oraz była zależna od rytmu stymulatora.<br />
Pacjentka opuściła pracownię elektrofizjologii w dobrym<br />
stanie klinicznym.<br />
Przebieg pooperacyjny<br />
W kontrolnym radiogramie klatki piersiowej wykonanym 4<br />
dni po zabiegu usunięcia elektrod i implantacji nowego układu<br />
stymulującego wykryto płyn w prawej jamie opłucnowej.<br />
Wystąpiły też epizody migotania przedsionków i 10-krotne<br />
przekroczenie granicy normy w poziomie d-dimerów. Stan zapalny<br />
płuca prawego z odczynem opłucnowym potwierdzony<br />
Ryc. 3. Zdjęcie śródoperacyjne. Przerwanie zewnętrznej osłonki<br />
elektrody komorowej na poziomie szwów mocujących<br />
Powikłania dwujamowej stałej stymulacji serca: późne ropne zakażenie loży rozrusznika... 3
OPISY PRZYPADKÓW<br />
Ryc. 4. Obraz fluoroskopowy w projekcji PA po usunięciu i wszczepieniu<br />
nowego układu stymulującego DDD po prawej stronie<br />
został w badaniach laboratoryjnych: wskaźniki stanu zapalnego<br />
były istotnie podwyższone. Pacjentka miała napady kaszlu<br />
wymagające leku hamującego ten odruch. W echokardiografii<br />
zaznaczyło się powiększenie jam prawego serca z podniesieniem<br />
ciśnienia w tętnicy płucnej do 40 mm Hg.<br />
W związku z podejrzeniem krwawienia do opłucnej wykonano<br />
serię zdjęć radiologicznych klatki piersiowej oraz zdjęcie<br />
tomograficzne. Płyn opłucnowy nie miał gęstości charakterystycznej<br />
dla krwi. Nie podano leków przeciwzakrzepowych,<br />
ponieważ nie było całkowitej pewności co do przewlekłego<br />
krwawienia do opłucnej. U pacjentki 2-krotnie usuwano<br />
płyn z opłucnej ze względu na jego dużą ilość, prowadzącą<br />
do duszności. W badaniu makroskopowym płyn był podbarwiony<br />
krwią, jednak badanie mikroskopowe wykazało cechy<br />
procesu zapalnego. Pacjentce podano 2 antybiotyki – klindamycynę<br />
i cyprofloksacynę.<br />
Podczas trwającej 1,5 miesiąca hospitalizacji udało się doprowadzić<br />
do cofnięcia się płynu z prawej jamy opłucnej i do ustąpienia<br />
objawów zapalenia.<br />
Po powrocie pacjentki do domu z 1,5-miesięcznym opóźnieniem<br />
wykonano badanie scyntygraficzne płuc, które wykazało<br />
przebytą zatorowość płucną w obrębie unaczynienia subsegmentalnego.<br />
Zastosowano leczenie przeciwzakrzepowe pochodnymi<br />
kumaryny, które doprowadziło do normalizacji ciśnienia<br />
płucnego.<br />
Pacjentka pozostaje w dobrym stanie ogólnym od 3 miesięcy<br />
(ryc. 4).<br />
OMÓWIENIE<br />
Nieaktywna elektroda przedsionkowa pozostawiona w sercu<br />
i przerwana na skutek zgniecenia w miejscu szwu mocującego<br />
w obrębie loży rozrusznika samoistnie przemieściła się do ukła-<br />
du sercowo-naczyniowego. Ropne zakażenie loży rozrusznika<br />
przyspieszyło decyzję o usunięciu układu elektrod po premedykacji<br />
antybiotykami. Elektrodę komorową usunięto standardową<br />
techniką over-the-wire (Cooka), natomiast elektrodę<br />
przedsionkową – oryginalną i niekonwencjonalną techniką zaproponowaną<br />
przez autorów (z dobrym wynikiem). Przebieg<br />
kliniczny podkreśla konieczność dokonywania szczegółowej<br />
oceny pacjentów z wszczepionymi urządzeniami wpływającymi<br />
na rytm serca w celu wykrycia uszkodzonych elektrod do stałej<br />
stymulacji. Konieczne jest również jak najszybsze usuwanie<br />
przerwanych elektrod [4].<br />
Odkładanie decyzji o usunięciu przerwanych elektrod może<br />
doprowadzić do wrośnięcia urwanej końcówki do ścian układu<br />
sercowo-naczyniowego, a tym samym do odległych powikłań,<br />
z przemieszczeniem zakażonego materiału zatorowego<br />
i w konsekwencji zatorowości, aż do płatowego zapalenia płuc<br />
włącznie.<br />
Opisany przez nas skomplikowany przypadek stanowi przykład<br />
trudności, jakie wiążą się z diagnostyką czynników ryzyka<br />
zatorowości płucnej nawet w wysoko wykwalifikowanym<br />
ośrodku elektrokardiologii, specjalizującym się w usuwaniu<br />
układów stymulujących. Zaniechano w nim przeprowadzenia<br />
przezprzełykowej diagnostyki echokardiograficznej wegetacji<br />
na elektrodach wewnątrzsercowych i w obrębie wsierdzia [5,6].<br />
Nietypowy obraz radiograficzny z dominacją dużej objętości<br />
płynu w opłucnej wpłynął na ustalenie rozpoznania powikłań<br />
krwotocznych po skomplikowanym zabiegu usunięcia elektrody<br />
i opóźnił rozpoczęcie terapii przeciwzakrzepowej.<br />
Przedstawione dane pokrywają się z podawanymi w literaturze,<br />
opisującymi mniej intensywne podejście do zatorowości<br />
płucnej niż do głównych zaburzeń sercowych i płucnych [7].<br />
Wczesne wykrycie nienaprawialnego uszkodzenia mechanicznego<br />
elektrod wewnątrzsercowych powinno stanowić wskazanie<br />
do wczesnego usunięcia elektrod. Czas od przemieszczenia<br />
elektrody do podjęcia decyzji dotyczącej jej usunięcia jest<br />
czynnikiem negatywnie wpływającym na zabieg i pociągającym<br />
za sobą konsekwencje w postaci późnych powikłań. Usunięcie<br />
starych ropiejących elektrod wewnątrzsercowych związane<br />
jest z ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej zakażonym<br />
materiałem, co może prowadzić do płatowego zapalenia płuc.<br />
Dominacja płynu opłucnowego w obrazie klinicznym przy uzasadnionym<br />
podejrzeniu uszkodzenia żyły próżnej górnej może<br />
utrudniać ustalenie pewnego rozpoznania procesu zapalnego<br />
płuc wywołanego zatorowością zakażonym materiałem i opóźnić<br />
rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego.<br />
pIŚMIENNICTWO<br />
1. Kiviniemi MS, Pirnes MA, Eränen HJ, et al. Complications related to permanent pacemaker<br />
therapy. Pacing Clin Electophysiol. 1999; 22: 711‐720.<br />
2. Małecka B, Lelakowski J, Szczepkowski J, et al. Niepowodzenia przewlekłej stymulacji<br />
serca typu DDD związane z dysfunkcją elektrody – obserwacja własna. Lead<br />
dependent disturbances of DDD pacing in spotlight of our follow‐up. Folia Cardiol.<br />
2004; 11: 177‐187.<br />
3. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Infective endocarditis complicating permanent<br />
pacemaker and implantable cardioverter‐defibrillator infection. Mayo Clin Proc.<br />
2008; 83: 46‐53.<br />
4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)
OPISY PRZYPADKÓW<br />
4. Love CJ, Wilkoff BL, Byrd CL, et al. Recommendations for extraction of chronically<br />
implanted transvenous pacing and defibrillator leads: indications, facilities, traning.<br />
Pacing Clin Electophysiol. 2000, 23: 544‐551.<br />
5. Chiu W S, Nguyen D. Pacemaker lead extraction in pacemaker endocarditis with<br />
lead vegetation: usefulness of transesophageal echocardiography. Can J Cardiol.<br />
1998, 14: 87‐89.<br />
6. Novaro GM, Saliba W, Jaber WA. Images in cardiovascular medicine. Fate of intracardiac<br />
lead vegetations after percutaneous lead extraction. Circulation. 2002;<br />
106: e46.<br />
7. Łabyk A, Kalbarczyk A, Piaszczyk A, et al. Pulmonary embolism: a difficult diagnostic<br />
problem. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117: 8‐12.<br />
Powikłania dwujamowej stałej stymulacji serca: późne ropne zakażenie loży rozrusznika... 5
Change language