Презентация - Hem-aids.ru

Дифференциальная
диагностика лимфоаденопатий
у больных ВИЧ/СПИД
проф. А.В. Пивник
РМА ПО МЗ РФ
2005

Автор благодарит сотрудников клинической
инфекционной больницы № 2 гор. Москвы и
МГЦ СПИД за сотрудничество:
проф. Пархоменко Ю.Г.,
кмн. Коровушкина В.Г., кмн. Тонкоглаза В.Н.,
дмн. Шахгильдяна В.И., кмн. Груздева М.Н.,
врачей Литвинову Н.Г., кмн. Петрову Л.Е.,
Перегудову А.Б., Морфологов ГНЦ РАМ
канд-тов мед. Наук: Капланскую И.Б.,
Рощину Л.С., Семенову Е.А., Глазко Е.Н.
Морфолога обл. больницы Санкт-
Петербурга доц. Криволапова Е.А.
За помощь и поддержку: Ликунова Е.Б., Бойко Д.В., Дегтерева Д.А.

Строение вируса СПИДа.

ВИЧ- частица отшнуровывется от CD4-
инфицированной клетки, рядом она видна целиком.
Электроннограмма. Из Tutorial-AIDS

ВИЧ проникает через слизистую оболочку полового тракта и
включается в CD4 клетки

Жизненный цикл ВИЧ. Обратная транскриптаза включат
провирусную ДНК в геном клетки

Кумулятивное число случаев регистрации ВИЧ-инфекции в РФ с
1994 по 2 сентября 2002 г.
(данные Российского СПИД Центра)
Число зарегистрированных случаев, чел.
250000
200000
150000
100000
50000
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
всего случаев заражения ВИЧ 883 1080 2606 6983 11045 30896 90177 177354 208111
Евгений Бобков ВИЧ-2000

Основные факторы риска заражения (для случаев
с установленными ФРЗ) ВИЧ-инфекцией в РФ в 2001 г.
4%
2%
94%
при инъекционном введении наркотика (93,6%) гомосексуальный контакт (0,2%)
гетеросексуальный контакт (4,4%) переливание препаратов крови (0%)
кол-во детей рождённых от ВИЧ+ матерей (1,8%)
Евгений Бобков ВИЧ-2000

Распределение 80 ВИЧбольных
с ЛАП по диагнозам
(КИБ №2 2002-05гг)
лимфомы
29%
туберкулёз
41%
лимфогранул
ематоз
6%
реактивная
ЛАП
19%
саркоидоз
1%
герминогенн
ые опухоли
4%

Распределение 80 ВИЧбольных
с ЛАП по возрасту
(КИБ №2 2002-05гг)
40-60 лет
15%
30-39 лет
29%
19-29 лет
56%

Реактивный лимфоцитоз- Инфекционый мононуклеоз

Лимфоаденопатия при ВИЧ-инфекции
Patient node Control Hyperplastic Node
• A needle aspiration biopsy of one of the enlarged nodes revealed
• a mixed cell population, consistent with reactive hyperplasia
• The reactive hyperplasia was unusual showing
• A loss of the mantle zone (MZ)
• Diffuse infiltration by small lymphocytes
• Subsequent laboratory evaluation revealed the patient to be seropositive for HIV by both
ELISA and Western blot . A CD4+ count was 350/ul
• The patient was discharged with an appointment to return to AIDS clinic, but was
subsequently lost to follow-up.

Увеличение лимфатических узлов
Инфекционной этиологии
вирусные: цитомегалия,
инфекционный
мононуклеоз
бактериальные включая
туберкулез, сифилис,
хламидиоз
Не связанные с инфекцией
болезни соединительной
ткани
Первичные и вторичные
иммунодефициты
медикаментозные
протозойные: токсоплазмоз,
поствакцинальные
лейшманиоз
грибковые: гистоплазмоз
опухоли иммунной
системы: лейкозы,
лимфомы, гистиоцитозы

Инфекционый мононуклеоз
• Эпштейн-Барра (EBV) вирус
Подростки и дети
• Клиника
– лихорадка, фарингит,
лимфаденопатия шейных л/у,
гепатоспленомегалия
• PB реактивный (атипичный)
лимфоцитоз

Реактивный лимфаденит-Фолликулярная гиперплазия

Реактивный лимфаденит

Лимфаденопатия у ВИЧ инфицированного
больного.
Гистологическая картина заболевания:

СПИД и Туберкулез.
Больной с поражением периферических
(надключичных) лимфатических узлов справа.

Туберкулез легких у ВИЧ инфицированного
больного.
Гистологическая картина поражения легких.

M. avium-intracellulare (MAI)

Некротизированный лимфаденит х большое увеличение

Не Ходжкинская лимфома на фоне СПИДа.
Лимфома ротовой полости.

Саркома Капоши.
Что такое саркома Капоши?
Это множественные злокачественные новообразования
дермы. Опухоль может быть плоской или приподнятой над
уровнем кожи и в типичных случаях имеет пурпурную
окраску. В гистопатологический состав опухоли входят
веретенообразные клетки и сосудистые элементы
одновременно с инфильтрацией лимфоцитами,
макрофагами и плазматическими клетками. Фиброз
выражен в различной степени.

Саркома Капоши.
• Как документируется диагноз саркомы Капоши?
• Очень важно описать проявления саркомы Капоши до начала
проведения терапии. При диффузном распространении опухоли
можно использовать стандартные диаграммы тела для
изображения мест поражения. Также для запечатления проявлений
заболевания до начала терапии используется полароидная
фотография. Необходимо описать цвет образований,
приподнятость или наличие изъязвлений, отечности и ареола.
Желтый ареол говорит о поступлении из новообразования
продуктов распада гема, и это может быть характерным признаком
активного роста опухоли, Обычно для наблюдения и мониторинга
в качестве мишеней выбирается 3-5 образований.

Саркома Капоши.
• У всех ли больных ВИЧ-инфекцией
наблюдается саркома Капоши?
• Саркома Капоши редко наблюдается у больных ВИЧ-инфекцией,
заразившихся при трансфузии крови или ее продуктов (например,
гемофилики). Также значительно ниже заболеваемость у женщин,
заразившихся ВИЧ-инфекцией в результате гетеросексуального
полового контакта или употреблявших наркотики внутривенно. В
95% случаев саркома Капоши обнаруживается у мужчин
гомосексуалистов и бисексуалов.

Саркома Капоши.
Как проводится диагностика
саркомы Капоши
• Саркому Капоши в случае наличия характерных особенностей и
множественных опухолей трудно спутать с каким-либо другим
заболеванием. Сосудистый характер опухоли может привести к
значительному кровотечению во время биопсии. Было несколько
сообщений об одиночных опухолях, которые диагностировались
неправильно. В одном случае поражение кожи Pneumocystis carinii
было принято за проявления саркомы Капоши.

Саркома Капоши у больного СПИДОм.
Клиническое проявление заболевания:

Саркома Капоши
• Характерные опухолевидные темнопурпуровые
образования на коже голени

В-клеточная лимфома кожи при ВИЧ
инфекции.

Лимфома кожи при ВИЧ инфекции.

Лимфопролиферативные заболевания
на фоне ВИЧ инфекции
не-Ходжкинская лимфома средней степени
градации, проявление на коже

Лимфома полостей ( effusion lymphoma)-
плевральной полости

Лимфома диффузная В-
крупноклеточная

Лимфома Беркитта- «звездное
небо »- гистологическая картина

Саркома Капоши у больного СПИДОм.
Гистологическая картина:

Гистологическая картина
туберкулеза.

Фолликулярная лимфома на фоне СПИДа по
данным микроскопии гистологического
препарата
Микроскопия (малое увеличение):

Гистологический препарат кожного
узла у больного Саркомой Капоши
• Хаотичный ангиогенез с образованием щелевидных
сосудистых пространств. Пролиферация веретенообразных
клеток (окр.гематоксилин-эозином)

AIDS in Russia, 1995-2002 [1]
(Source: Russian Federal AIDS Centre)
СПИД в России, 1995-2002 1
(Источник: Российский Федеральный центр профилактики и борьбы со
СПИДом)
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Diagnosed AIDS [2]
Установлен диагноз
СПИДа
AIDS deaths
Умерли с диагнозом
СПИД
197 253 309 357 398 457 593 782
134 175 208 248 279 330 422 583
[1] Cumulative figures of registered cases by the end of each year starting in 1987
Представлены кумулятивные цифры официально зарегистрированных случаев СПИДа по состоянию на
конец каждого указанного года, начиная с 1987 г.
[2] Including those, who have died from AIDS
Включая умерших от СПИДа

Лимфогранулематоз - СПИД - безрецидивная
выживаемость на фоне противовирусной терапии и
без неё

Выживаемость при СПИД-лимфомах при полных и
уменьшенных дозах CHOP

ВААРТ – высокоэффективна, если
выполняются назначения врача 1
Терапия под непосредственным контролем (DOT)
Самостоятельный прием препаратов (SAT)
• Пациенты: не получавшие ранее АРТ и
леченные в тюрьме 3 или
4-препаратами (DOT), в сравнении
с амбулаторными больными (SAT)
• Выводы
– ВААРТ эффективна при правильном приеме
– DOT – терапия более эффективна
– Наименьшая эффективность у больных
группы SAT, получавших 4 препарата (57%)
– Схемы ВААРТ, включавшие EFV,
обеспечивали наилучший вирусологический
эффект
– При DOT-терапии минимальная частота НЯ
Пациенты с уровнем
РНК ВИЧ < 400 копий/мл (%)
100
80
60
40
20
0
DOT

Клиника
Тяжелые
симптомы
Без
симптомов
Без
симптомов
Без
симптомов
Без
симптомов
Когда начинать ВААРТ?
Департамент здоровья, США, 2003
CD4
Любое
значение
Менее 200
200-350
Более 350
Вирусная
нагрузка
Любое
значение
Любое
значение
Любое
значение
Более
55.000
Рекомендации
ВААРТ
обязательна
ВААРТ
обязательна
Рекомендован
а
Неопределенн
ые
Ясно одно: если
Менее
Более CD4 менее 350 200 или есть признаки Без СПИД лечения -
ВААРТ необходима.
55.000

Препятствия эффективной
антиретровирусной (АРВ) терапии
• Высокая скорость репликации
• Высокая частота мутаций - резистентность
• Латентные резервуары ВИЧ
Вирус
Препарат
• Низкая
эффективность
• Нестойкость эффекта
• Субоптимальная
фармакокинетика
• Плохая
переносимость
• Неудобство приема
• Резистентность
• Несоблюдение
режима приема
• Побочные эффекты или
неудобство приема
Больной
ВРАЧ
• Тестирование
пациента до начала
терапии
• Подбор схемы лечения
• Поддержка пациента
в процессе лечения

Консультирование людей,
живущих с ВИЧ/СПИДом
• Женщин
• Наркозависимых
• Подростков
• При установлении диагноза
• При прогрессировании заболевания
• При назначении терапии

Врач, который проводит
консультирование:
• Информирован о состоянии
наркозависимости
• Соблюдает дистанцию
• Не рассчитывает на длительную
беседу
• Не опекает обратившегося
• Воздерживается от оценки поведения
консультируемого

Особенности консультирования по вопросам
ВИЧ-инфекции людей, употребляющих
наркотики
• Обсуждаются способы наименее
опасного употребления наркотиков
1. Переход на неинъекционный путь введения
2. Соблюдение стерильности инструментария
(одноразовые шприцы, кипячение,
использование 70% спирта, 5% раствора
хлорамина)
Обсуждается неэффективность
использования уксуса и других кислот

Особенности консультирования по вопросам
ВИЧ-инфекции людей, употребляющих
наркотики
3. Соблюдение стерильности емкости
4. Соблюдение стерильности раствора (готовить
самому, не набирать из общей посуды, кипятить
раствор)
5. Условия хранения шприца при многократном
использовании (хранить при себе и убирать в
определенное место)
6. Процедура уничтожения использованного
шприца
• Обсуждаются вопросы профилактики
передачи ВИЧ половым путем

Особенности консультирования
-
подростков
+
• Авторитарная
позиция врача
• Безапелляционность
в требованиях
выполнения
рекомендаций
• Назидательность
• Морализирование
• Менторство
• Позиция
просвещенного
советчика
• Объяснение смысла
своих рекомендаций
• Готовность к
спокойному и
терпеливому
доказательству свой
правоты

Консультирование в период
постановки диагноза
инфекции ВИЧ
• Особенности консультативной
ситуации: пациент находится в состоянии
чрезмерно тяжелого стресса, вызванного
сообщением о наличии у него ВИЧ-инфекции
• Цели консультирования:
• профилактика суицидального поведения
• оказание психологической поддержки
• профилактика передачи ВИЧ

Тактика при сообщении диагноза
• Установление контакта
• Смягчение переживаний
• Профилактика суицидального
поведения
• Профилактика поведения, опасного в
отношении передачи ВИЧ

Консультирование коллег по работе
инфицированных ВИЧ
• Нет ограничений для профессиональной
деятельности лиц, живущих с ВИЧ.
• Человек, живущий с ВИЧ, не заразен в
быту.
• Медицинские работники не решают
вопросы трудоустройства.
• Возможная помощь в трудоустройстве
инфицированных ВИЧ медицинских
работников.

Наличие симптомов и
число CD4+ клеток
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЧАЛА ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ
*Европейские
рекомендации
**Рекомендации США
Наличие симптомов Лечение Лечение, если есть диагноз СПИДа
или выраженные симптомы
Симптомов нет
CD4+ 350 клеток/мкл
Лечение
Лечение
ВН 50-100 тыс.
копий/мл –
предложить лечение
ВН > 100 тыс.
копий/мл – лечение
Лечение
ВН >20000 копий/мл – лечение
ВН 55 000 копий/мл – предложить
лечение
*The EACS Euroguidelines Group. AIDS, 2003, Vol.17, Suppl.2, S3-26.
**DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents.
http://www.hivatis.org (accessed 23 March 2004)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЧАЛА ТЕРАПИИ ВЗРОСЛЫХ
И ПОДРОСТКОВ С УСТАНОВЛЕННОЙ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (ВОЗ, 30.11.2003)
При
возможности
определения
числа CD4-
лимфоцитов
Если
определение
числа CD4-
лимфоцитов
не возможно
А. стадия IV ВИЧ-инфекции
(классификация ВОЗ), независимо от
количества CD4-лимфоцитов;
Б. стадия III при количестве CD4
клеток 200-350/мкл
В. стадии I или II при количестве CD4
клеток

ВОЗ. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ (1)
Стадия I:
Стадия II:
Стадия III:
1. Бессимптомная ВИЧ-инфекция
2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ).
И/или индекс активности 1: отсутствие симптомов, активность в норме.
3. Потеря менее 10 % массы тела.
4. Небольшие кожные проявления (себорейный дерматит, пруриго, грбковое
поражение ногтевых пластинок, ангулярный хейлит, повторные язвы слизистой
полости рта).
5. Опоясывающий лишай в течение последних 5 лет.
6. Повторные инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальные
синуситы).
И/или индекс активности 2:наличие симптомов, активность в норме.
7. Потеря более 10 % массы тела.
8. Необъяснимая хроническая диарея, длительностью более 1 месяца.
9. Необъяснимая длительная лихорадки постоянного или интермитирующего
характера, длительностью более 1 месяца.
10. Кандидоз слизистых полости рта.
11. Волосистая лейкоплакия слизистых полости рта.
12. Туберкулез легких в течение последнего года.
13. Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, пиомиозит).
И/или индекс активности 3: постельный режим менее 50% в день в течение
последнего месяца.

Стадия
IV:
ВОЗ. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ (2)
14. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ и определяемый по критериям CDC 1 .
15. Пневмоцистная пневмония.
16. Токсоплазмоз головного мозга.
17. Криптоспоридиоз с диареей > 1 месяца.
18. Внелегочный криптококкоз.
19. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов кроме печени, селезенки,
лимфатических узлов).
20. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (HSV) с поражениями кожи и слизистых
длительностью > 1 месяца или с поражениями внутренних органов любой продолжительности.
21. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (PML).
22. Любые диссеминированные эндемичные микозы (например, гистоплазмоз,
кокцидиоидомикоз).
23. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.
24. Атипичный диссеминированный микобактериоз.
25. Септицемии, вызванные сальмонеллами (кроме S. typhi).
26. Внелегочный туберкулез.
27. Лимфома.
28. Саркома Капоши.
29. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ и определяемая по критериям CDC 2 .
И/или индекс активности 4: постельный режим более 50% в день в течение последнего месяца.
1 - Синдром истощения, обусловленный действием ВИЧ: потеря более 10% массы тела плюс либо необъяснимая
хроническая диарея длительностью более 1 месяца, либо необъяснимая хроническая слабость и необъяснимая длительная
лихорадка (более 1 месяца)

Терапевтическая тактика у больных
ВИЧ-инфекцией и хроническим
Степень активности и
стадия заболевания
печени
Низкая активность
(нормальный уровень
АЛТ)
Умеренная активность
или небольшие сроки
болезни (повышенный
уровень АЛТ, фиброза
нет)
гепатитом С
Количество CD4+ лимфоцитов мм 3
> 350 200-350