SbornÃk pÅednÃ¡Å¡ek - Solen

Sborník přednášek 

Olomouc kazuistická 

4. listopadu 2010, Regionální centrum Olomouc 

I. interní klinika LF UP a FN Olomouc 

SOLEN, s. r. o.

Pořadatel 

Záštitu nad akcí převzali 

Odborný garant 

Programový výbor 

Organizátor 

Programové zajištění: 

•I. interní klinika LF UP a FN Olomouc 

•Solen, s. r. o. 

•primátor města Olomouc Martin Novotný 

•rektor UP prof. RNDr. Miroslav Mašláň, CSc. 

•děkan LF UP prof. MUDr. Zdeněk Kolář, CSc. 

•ředitel FN Olomouc MUDr. Radomír Maráček 

•arcibiskup olomoucký a metropolita moravský Mons. Jan Graubner 

•doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA 

•prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. 

•doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. 

•MUDr. Petr Svačina 

•doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. 

•doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA 

•SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc 

•kontaktní osoba: Ing. Karla Břečková, tel.: 582 397 457, mob.: 777 714 677, e-mail: breckova@solen.cz 

•Mgr. Iva Daňková, tel.: 582 397 407, mob.: 777 557 411, dankova@solen.cz 

•Zdeňka Bartáková, tel.: 585 242 681, mob.: 777 557 416, bartakova@solen.cz 

OLOMOUC KAZUISTICKÁ 

Olomouc 4. listopadu 2010 

REGIONÁLNÍ CENTRUM OLOMOUC 

Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK 

ohodnocena 8 kredity pro lékaře a 4 kredity pro sestry. 

Prezentace prošly jen základní jazykovou korekturou a nejsou upravené typograficky. 

Grafická úprava a sazba: Milan Matoušek 

SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc 

2 

ISBN 978-80-87327-47-0


PROGRAM 

Program 

8.00 hod. Slavnostní zahájení – prezident akce Miloš Táborský 

Úvodní slovo 

• Duchovní péče ve zdravotnictví, duchovní rozměr zdravotní péče o pacienta – 

olomoucký arcibiskup a metropolita moravský Mons. Jan Graubner 

• Klinická pastorační péče a její poskytování ve FN Olomouc – Hošťálková M., Závodný P., 

Bretšnajdrová M., Matějková M.T. 

8.30–9.40 Neurologie – garant Kaňovský P. 

• Pacient s neuromyelitis optica na MS centru 1. LF UK a VFN – Nytrová P. 

• Diferenciální diagnostika hrudních radikulopatií – Štětkářová I. 

•Zachycení poúrazového subdurálního hematomu v průběhu léčebné rehabilitace 

u cervikokranialgie – Dvořák R. 

• Abúzus triptanů jako následek nedostatků v anamnéze a chyb v diagnóze bolestí hlavy – Opavský J. 

• Nezvyklá příčina parkinsonského syndromu – Franc D. 

• Atypická manifestace neuromyelitis optica – Doláková J. 

• Spánková apnoe a srdeční selhání – Pretl M. 

9.40–10.00 přestávka 

10.00–11.10 Kardiologie – garant Táborský M. 

•Primomanifestace akutního koronárního syndromu náhlou zástavou oběhu. 

Komplexní poresuscitační péče v kardiocentru – Folwarczny P., Hutyra M., Richter D. 

• Duální ruptura papilárních svalů mitrální chlopně jako komplikace akutního infarktu myokardu – 

Hutyra M., Sluka M., Kováčik F. 

•Akutní masivní plicní embolie s nálezem hypermobilního tranzientního trombu v pravé síni 

s následnou úspěšnou kardiochirurgickou embolektomií u 84letého pacienta – Skála T., Hutyra M., 

Lonský V., Táborský M. 

• Rozsáhlý intramyokardiální hematom při subakutním infarktu myokardu – Ostřanský J., Vindiš D. 

• Neobvyklý případ aortální disekce – Václavík J., Hutyra M., Lonský V. 

• Vnitřní lékařství a diferenciální diagnostika febrilního stavu – bakteriální endokarditida – Zarivnij J., 

Hrčková Y., Kaletová M., Marek D., Černá M., Táborský M. 

• Nestabilní angina pectoris zakrývající neobvyklou komplikaci trvalé kardiostimulace – Táborský M. 

11.10–12.40 Interna – garant Svačina P. 

• Případ systémového autoimunitního onemocnění s postupně se rozvíjející symptomatologií – 

Pískovská M. 

• Hyponatrémie – rizikový faktor i příznak závažného onemocnění – Šopíková V. 

• Centrální hemiparéza jako dominující projev systémové vaskulitidy – Cibičková L. 

• Hepatorenální selhání při leptospiróze – Kafková K. 

• Clostridium difficile associated diarhoea – aktuální problém – Záňová M. 

• Deprese z nauzey – Grambal A. 

• Popis jednoho zápasu – kazuistika pacientky s psychosomatickými souvislostmi – M. Kryl 

12.40–13.45 oběd 

• Antitrombotická léčba pohledem praktika – Krčová V. (postgraduální výuka) 

3

13.45–14.35 Chirurgie – garant Neoral Č. 

•Případ mechanického ileu dokonaného tabletou Tralgitu SR 100 zaklíněnou 

v rektu postiženém karcinomem – Kaška M. 

• Kompartment syndrom – Pekařová E. 

• Neobvyklý případ krvácení ze zažívacího traktu – Tozzi I. 

• Vzduchová embolie komplikující centrální žilní katetr – Kodýtková A. 

• Sexualita a mateřství u stomiků – Antonová M. 

14.35–16.00 Urologie – garant Študent V. 

• Akutní emfyzematózní pyelonefritida – Onderková A. 

• Ruptura aneuryzmatu jako dif. dg. močové retence – Bittner L. 

• Kdy je třeba zapojit službu konajícího urologa do sexuálních či autoerotických aktivit – Mucha Z., 

Rajmon P., Hluší P. 

• Existuje normální hodnota hladiny PSA? – Grepl M. 

• Robotická resekce tumoru ledviny – Hartmann I., Študent V., Grepl M., Vidlář A. 

•Histoscaning – nová možnost detekce karcinomu prostaty u nemocných po opakovaných 

biopsiích s negativním nálezem – Kudláčková Š., Záťura F. 

• Torze varlete – zkušenosti klinického pracoviště – Král M., Hluší P. 

• Adrenalektomie u morfologicky normálních nadledvin – Burešová E., Pernička J. 

• Zanedbané tumory varlete – Kratochvíl P. 

16.00 Závěr 

ÚVODNÍ SLOVO 

Klinická pastorační péče 

a její poskytování ve FN Olomouc 

1 

PhDr. Mgr. Marta Hošťálková, Th.D., 

2 

MUDr. Mgr. Petr Závodný, CSc., 

3 

MUDr. Milena Bretšnajdrová, 

1,4 

Bc. Miroslava Tobia Matějková 

1 

Arcibiskupství olomoucké – pastorační asistentka 

2 

Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc 

3 

Oddělení geriatrie FN Olomouc 

4 

JIP, 2. interní klinika FN Olomouc 

4 

Příspěvek upozorňuje na nezbytnost péče o existenciální, duchovní a náboženské 

potřeby pacientů. K základním spirituálním otázkám na prvním 

místě patří otázky smyslu života, otázky týkající se smrti a otázky posvátna, 

které vyvolávají existenciální úzkost. Jejich řešením se zabývá klinická pastorační 

péče, která představuje nedílnou součást péče o nemocné. Klinickou 

pastorační péči vykonává nemocniční kaplan s respektem k autonomii 

nemocného, k jeho osobním hodnotám a k jím preferovanému kulturnímu 

rámci. Prezentace duchovní služby ve Fakultní nemocnici Olomouc seznamuje 

s hlavními aspekty jejího poskytování v současnosti.


NEUROLOGIE 

Pacient s neuromyelitis optica 

na MS centru 1. LF UK a VFN 

MUDr. Petra Nytrová 

Neurologická klinika a Centrum klinických 

neurověd Univerzita Karlova v Praze, 

1. LF a VFN v Praha 

1990 1993 2003 

žena 41 let 

• první neurologické obtíže r.1990 - 5 týdn po 

porodu - parestezie a paraparéza DK, sfinkterové 

obtíže - úprava po kortikoidech, MR mozku a 

míchy: normální nález 

• r. 93 2. ataka myelitidy (normální MR mozku, 

OCB 0) 

• r. 03 recidivující optická neuritida ve 14. a 24. 

týdnu gravidity (reziduální postižení vizu OL) 

EDSS 2,0 

demyelinizaní onemocnní typu RS? 

2003 2004 2006 2007 

• po porodu IVIG 15 gr á msíc 3x, poté 

prednison 5 mg + azathioprin 50 mg pro elevaci JT 

vysazeno 

• terapie v relapsech: metylprednisolon (u myelitis 

Depomedrol + Cytosar intrathékáln) 

• 10/03 MR míchy demyelinizaní ložisko v oblasti Th7 

• 1/04 myelitis – zahájení terapie Interferonem beta 1 

• 6/06 optická neuritida; 12/06 a 3/07 protrahovaná 

míšní ataka – MR míchy s nálezem ložiska C2-3 

poprvé zvažována neuromyelitis optica (NMO) 

2007 2008 2009 

• 4/2007 nasazen IVIG 15 gr á msíc – EDSS 5,5 

• 9/07 relaps – paraplegie, hranice ití Th4 (MR - 

obr.1), methylprednisolon, PLEX – EDSS 7,0 

• anti-AQP4 Ab pozitivní (naplnní kritérií pro NMO) 

• 3/08 relaps kvadruplegie, (MR – obr.2 ) 

respiraní selhání – UPV, methylprednisolon, 

PLEX, rituximab 2 x 1 gr 

• 9/08 a 2/09 optická neuritida 

• chronická terapie: rituximab 2 x 1 gr po 6 msících 

5

Pomocné vyšetovací metody 

1. MR C a Th míchy - T2W obrazy 

obr. 1 myelitis Th1-4 obr. 2 myelitis C1-6 + Th1-4 

9/07 3/08 

2. perzistující elevace jaterních enzym, pozitivní Ab 

proti mitochondriím – AMAb autoimun.hepatopatie? 

3. vyšetení likvoru 

parametry(norma) remise(1/07) relaps (9/07) 

bílkovina 

(0,15-0,45 g/l) 

0,3 2,43 

OCB negativní 2 v alk.oblasti 

CSF alb/ S alb 5,03 40,63 

(0 – 6,5) 

elementy (0-12) 10, ery 2 544, ery 7 

Hraniní 

lymfocytární 

oligocytóza 

(plazmat. bb.0) 

lmfocyty(%): 12 

monocyty (%): 20 

neutrofily (%): 67 

plazmat. b. (%): 1 

Kritéria pro neuromyelitis optica 

Devic 

hlavní kritéria: 

• optická neuritida 

• akutní myelitida 

+ minimáln 2 ze 3 vedlejších kritérií: 

MR mozku na poátku onemocnní nenaplní 

kritéria pro RS 

na MR míchy je kontinuální léze 3 obratlových 

segment (LETM) 

pozitivita anti-AQP4 Ab (též NMO-IgG) v séru 

Take home message 

• optická neuritida (tžká s reziduem, OCB 

negativní, negativní MR mozku) anti-AQP4 Ab? 

• myelitis (zejména LETM, OCB neg + cytologie 

neutrofily,eosinofily) anti-AQP4 Ab? 

• urení správné diagnózy – ZÁSADNÍ VÝZNAM 

PRO NASAZENÍ ADEKVÁTNÍ TERAPIE ! 

6


NEUROLOGIE 

Diferenciální diagnostika hrudních 

radikulopatií 

doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. 

Neurologické oddělení 

Nemocnice Na Homolce, Praha 

Hrudní radikulopatie 

klinické píznaky: 

- bolest, yyzaující do hrudníku a bicha 

- vyklenutí sval na biše 

OL, chirurg, internista 

(asto dg neurí) 

dlouhá doba k stanovení dg 

Píiny hrudních radikulopatií I. 

kompresivní Papadakos et al Ann R Coll Surg Engl 2009 

Stetkarova et al, Spine 2007 

-výhez disku 

- degenerativní foraminální stenóza 

metabolické (diabetická neuropatie) 

- asto na imunol. podklad (vaskulitis) 

Longstreth GF, Gastroent 2005 

iatrotrogenní 

torakotomie, laparoskopie 

Van Ramhorst et al, Hernia 2009 

Píiny hrudních radikulopatií II. 

zántlivé 

- neuroborelióza 

Mormont et al, Clin Rheumatol 2001 

- herpetické viry 

Tashiro et al, Arch Phys med rehab 2010 

Maeda et al, Int Med 2007) 

autoimunitní (AIDP, CIDP) 

neurodegenerativní (ALS) 

7

Diagnostika 

CT, MRI 

EMG s prkazem denervací 

v bišním svalu 

SEP a MEP - vylouit lézi míchy 

likvor 

sérologie 

Náš soubor 

5 osob (2 ženy, 3 muži) 

prm. vk: 55,4 let (rozmezí 34-66) 

prm. doba ke stanovení dg.: 3,2 ms(1-7 ms) 

komorbidity: 

- u 2 osob DM (1x PAD, 1x inzulin) 

- 1 osoba abúzus alkoholu 

zákus klíšttem negovali všichni nemocní 

Náš soubor – píiny a léba 

2 osoby - multietážová stenóza pátee s výhezem 

(obstik - PRT s kortikoidem a anestetikem) 

1 osoba - neuroborelióza (akutní zánt v likvoru) 

(20 mil.j. PNC i.v. 3 týdny) 

2 osoby - diabetes mellitus + v likvoru chronický 

zánt (po prodlané neuroborelióze) 

(inzulin, p.o. ATB-deoxymykoin) 

Závr 

8 

málo asté 

bolest, vyzaující do bicha! 

nepehlédnout parézu bišního svalu! 

poslat na neurologii 

nutná vasná diagnostika (EMG, MRI, likvor) 

léba podle píin vetn rehabilitace 

píznivá prognóza


NEUROLOGIE 

Zachycení poúrazového subdurálního 

hematomu v průběhu léčebné 

rehabilitace u cervikokranialgie 

MUDr. Radmil Dvořák, Ph.D., 

Mgr. Martina Šlachtová 

Katedra fyzioterapie FTK UP v Olomouci 

Prvotní vyšetení 5. 6.: 

• chirurgické:kontuze hrudníku,odrkytváe 

Rtg Th pátee:beztraumatickýchzmn 

CTCpáteeamozku:beztraumatickýchzmn 

laboratorní screening:vnorm 

• neurologické:normální klinickýnález 

Závr:komoce mozková dgS060 

contusio thoracis dgS202 

Medikace:Novalgin pibolesti 

Doporuení:observacenachir.odd.,bezzátže23týdny,bez 

pobytunapímémslunci 

Kontrolní neurologická vyšetení 19. 7.a12. 8.: 

Subjektivní potíže: 

bolestihlavy(záhlaví)akrní pátee,zejménapizáklonuhlavy, 

bolestisezhoršují pohybem,vklidunejsou,bezpropagace,bez 

dalšíchobtíží 

Objektivní nález: 

• náleznahlavovýchnervechvnorm,nakonetináchsymetrické 

reflexy,nepítomnypyramidové jevy 

• spazmyšíjovéhosvalstva,nepruží AOskloubení 

Závry: 

Cervikalgie piblokuAO,neurotopicky vnorm 

Terapie: 

Myolastan,Coxtral,infuze0,2%prokain200ml+natrium salicylicum 

propetrvávání potíží indikovánaRHB(mkké technikyšíje) 

9

Vstupní kineziologické vyšetení 17. 8.: 

Subjektivní potíže: 

bolesthlavyapocitbrnní vlasaté ástihlavyodzátylkudoela, 

vázané navertikálu,úlevová polohavleže,bezjinýchporuch 

Objektivní vyšetení: 

bezneurologickýchodchylek,blokádapohybukrní pátee 

Terapie: 

mkké technikyšíjové oblasti(2sezení) 

Doporuení: 

vzhledemkpetrvávajícímbolestemhlavy,tuhostišíjesúlevou 

v záklonovém držení hlavyvevertikále(vležebezprovokacebolesti 

pitestechnameningeální dráždní)anestabilit vestoji 

fyzioterapeut doporuujekontrolní vyšetení 

MR mozku 25. 8. 

Shrnutí: 

1. Bolest hlavy jako „red flag“ pro následky úrazu hlavy 

Dodick DW. Adv Stud Med. 2003;3(6C):S550-S555 

http://www.americanheadachesociety.org/assets/Primary_or_Secondary_ 

Headache.pdf 

2. Ostražitost pi pebírání nález s ohledem na dynamiku 

vývoje zdravotního stavu 

3. Kompetentní fyzioterapeut jako souást zdravotnického 

týmu 

10


NEUROLOGIE 

Abúzus triptanů jako následek 

nedostatků v anamnéze a chyb 

v diagnóze bolestí hlavy 

prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. 

Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UP 

v Olomouci a RRR Centrum léčby bolestivých 

stavů a pohybových poruch, Olomouc 

Pípadová studie 

Pacient, 74letý muž s vysokoškolským vzdláním, 

ped odchodem do dchodu pracoval jako stedoškolský 

uitel. Do poradny pro bolesti hlavy odeslán neuroložkou. 

Osobní anamnéza 

Léen adu let pro hypertenzi – užíval Isoptin 80 mg (verapamil). 

Pl roku ped odesláním do poradny hospitalizován 

na psychiatrické klinice, kde stav uzaven jako depresivní fáze 

stedn tžká se somatickými píznaky. 

Zahájena farmakoterapie Remeronem (mirtazapin). 

Bhem pobytu na psychiatrické klinice provedeno CT 

vyšetení mozku s prkazem lehké difuzní atrofie mozku, 

proto zahájeno podávání Geratamu (piracetam). 

Nynjší onemocnní 

Pacient se léí pro bolesti hlavy již 55 let. Zpoátku užíval 

bžná analgetika, která pinášela uspokojivý efekt. Bolesti hlavy 

byly s pevahou tlakového nebo rozpínavého charakteru, 

nemocný je špatn toleroval. 

S nízkou frekvencí se objevovaly bolesti charakteru hemikranií, 

s následným rozšíením do celé hlavy, které nebyly tepavého 

charakteru, nebyly spojeny ani s nauzeou ani se zvracením, 

nebyly provázeny foto- ani fonofobií. 

Diagnózy bolestí hlavy se pi vyšeteních nkolika lékai mnily. 

Stav byl stídav uzavírán jako migréna, nebo jako tenzní typ 

bolestí hlavy. 

V poradn pro bolesti hlavy byly zjištny i známky zvýšené 

nervosvalové dráždivosti. 

Farmakoterapie – výchozí 

I pes dvojí typ bolestí hlavy mu zaal být opakovan 

pedepisován Ergofein. Pacient sám postupn Ergofein 

vysadil a k potlaení bolestí hlavy nižší intenzity zaal 

užívat Novalgin (metamizol). 

Pro bolesti vyšší intenzity mu zaal být opakovan pedepisován, 

s postupn se zvyšující frekvencí, praktickým lékaem a stídav 

dvma neurology, zpoátku Zomig (zolmitriptan) a potom 

po dobu více než 3 let Rosemig (sumatriptan). 

(Pestože jeden z neurolog stav diagnostikoval jako chronické 

tenzní bolesti hlavy, pacient ml pes 70 let a trpl hypertenzí !!) 

Frekvence užívání Rosemigu (50 mg) se zvyšovala až 

na 2 tablety denn. V dob odeslání do poradny pro bolesti hlavy 

byla jeho msíní spoteba 55 tablet! 

11

Farmakoterapie – v poradn pro bolesti hlavy 

(pouze vybrané termíny návštv) 

7. 7. 2005 Edukace pacienta s drazným doporuením 

o nutnosti postupn snižovat frekvenci dávek Rosemigu 

(i s ohledem na neuspokojiv kompenzovanou hypertenzi). 

Zahájena profylaktická terapie pro známky zvýšené 

nervosvalové dráždivosti – ordinována kombinace 

Timonil 150 retard (carbamazepin) 0-0-1 a Magnesium 250 

Pharmavit tbl eff 2x1 denn. 

Dále ordinován preparát Gingium (Ginkgo bilobae extractum) 

a ponechána medikace Geratamem. 

Pro symptomatické tlumení bolestí hlavy byly ordinovány 

pro souasné podání pípravky Godasal 500 mg 1,5 tbl. 

a Panadol Rapide por tbl eff 500 mg 1,5 až 2 tablety, 

nejvýše dvakrát denn. 

Další prbh léby v poradn 

15. 8. 2005 Od pedchozí návštvy snížena spoteba Rosemigu 

na 24 dávek za 38 dn. Pacient popisuje zetelný ústup noních 

bolestí hlavy. Pokraováno v profylaktické terapii. 

26. 9. 2005 Za 41 dn spoteboval 23 dávek Rosemigu. 

K omezení jeho spoteby byl ordinován jako alternativa 

k ordinovaným analgetikm Voltaren rapid 50 (diclofenacum 

kalicum). Profylaktická terapie Timonilem a magneziem ponechána. 

14. 11. 2005 Poprvé od zahájení léby se objevily dny bez bolestí 

hlavy – celkem 14. Bolesti hlavy zvládal pouze kombinací 

Godasal + Efferalgan 500 mg tbl eff (který nahradil Panadol 

Rapide), nebo Voltarenem rapid. Za 49 dn užil celkem 17 dávek 

Rosemigu. Profylaxe idem. 

5. 1. 2006 Od pedchozí návštvy byl za celkem 51 dn 32 dn 

zcela bez bolestí hlavy! Rosemig pouze sedmkrát. Profylaxe idem. 

Další prbh léby v poradn 

(pokraování) 

10. 7. 2006 Za 34 dn neužil ani jednu dávku Rosemigu! 

Z toho 31 dn bez bolestí hlavy. Pouze tikrát užil Godasal + 

Efferalgan. Profylaxe idem. 

21. 9. 2006 Za celkem 73 dn užil pouze jednou Rosemig. 

Z toho 67 dn bez bolestí hlavy. Pouze ptkrát užil Godasal + 

Efferalgan. Profylaxe idem. 

20. 11. 2008 Za 64 dn užil pouze jednou Rosemig. Z toho 

57 dn bez bolestí hlavy. Pouze tikrát poteboval Godasal + 

Efferalgan a tikrát Voltaren Rapid. Profylaxe idem. 

9. 9. 2010 (poslední návštva) Za 88 dn se bolesti hlavy vyšší 

intenzity objevily jen jedenkrát, a proto pouze jednou užil Rosemig. 

Jinak za uvedenou dobu použil pouze jednou Voltaren Rapid. 

Profylaxe idem. 

Závry 

Píiny abúzu triptan a jak je jim možno zabránit 

Léka musí odlišit jednotlivé typy bolestí hlavy, nebo odeslat 

pacienta ke specialistovi. 

12 

Pacient trpl dvma typy bolestí hlavy – astými tenzními bolestmi 

a sporadickými migrénami bez aury. Tyto bolesti byly ovlivnny 

nkolika dalšími faktory – depresí, zvýšenou nervosvalovou 

dráždivostí a neuspokojiv zvládanou hypertenzí. 

Nasazení triptan s vysokou (a postupn zvyšovanou) frekvencí 

zde bylo terapeutickým pochybením. Nebyla zvažována, ani 

zahájena, profylaktická terapie. 

U pacient s dlouhodobým abúzem léiv je potebná komplexní 

analýza stavu (i psychického) a navržení léby, jak pro akutní 

tlumení bolesti, tak pro dlouhodobou modulaci stavu. 

Imperativy pro lékae u chronických bolestí hlavy jsou: znalost 

klasifikace bolestí hlavy a podrobná farmakologická anamnéza. 

Souasn je zapotebí dostaten a dlouhodob motivovat pacienta, 

aby bylo dosaženo z jeho strany dobré compliance.


NEUROLOGIE 

Nezvyklá příčina 

parkinsonského syndromu 

MUDr. David Franc, 

prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. 

Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 

Pacient 

• Muž,70let 

• OA:stavpofraktuehrudníhoobratleped45 

lety,bezznámýchinterníchonemocnní 

• RA:bezvýskytuneurologickéhoonemocnní 

• Abúzus– alkoholspoleensky 

• PA:dchodce,pedtímveslévárn od26do 

60let 

Pacient 

• Ztuhlostateslevé horní konetiny– v47 

letech 

• Poruchastartuchze,drobné kroky– v60 

letech 

• Potížesrovnováhou,pády–v65letech 

• Dosavadní léba:LDopa,selegilin,biperiden, 

triphenydil,diethazin,sparciálním 

krátkodobýmefektem 

Pacient 

Neurologickýnález 

• hypomimie 

• jemnýstatickýtremor LHK 

• vyšší ERPnahorníchkonetinách 

• akromotorika snižší amplitudousezárazynaLHK 

• pull testpozitivní 

• hezitace pistartuchze,propulze,omezení 

synkinézLHK,anteflexe trupu 

13

Pacient 

Pomocné vyšetovací metody 

• Neurosonologické vyšetení hyperechogenní 

rozšíená SNbilat.,MMTbezpatol. 

• Psychologické vyšetení – MMSE28bb,bez 

kognitivníhodeficitu,pimené PMtempo 

• Apomorfinový test–ze36bb na28bb v 

UPDRSIII. 

MR mozku 

postischemická ložiska, 

v T2 sekvencích 

hypointenzivní ložiska 

v oblasti pontu a 

v mozkových 

pedunkulech odpovídající 

expozici kovu 

Pacient 

• jakomožná etiologieparkinsonského 

syndromujezvažovánachronická expozice 

manganuvpracovnímprostedí 

• dlouhodobé trvání obtíží,bezvýraznjší 

progrese,parciální efektdopaminergní 

terapie,intaktní kognitivní funkce,nálezna 

MRmozku 

Toxicitamanganu 

• Akutní úinky–horekazkov,manganová 

pneumonie 

• Chronické úinky 

psychiatrické komplikace– halucinace,psychózy– 

manganese madness – hornícivChile 

dystonie– generalizovaná,fokální dystonie 

(blefarospazmus,grimasování,okulogyrní krize) 

parkinsonský syndrom 

14


NEUROLOGIE 

Závr 

• Nutnostpátrání poetiologiiparkinsonizmu, 

kterýjeastomyln diagnostikovánjako 

idiopatická Parkinsonova nemoc 

• U6070%pacient svyslovenoudiagnózou 

Parkinsonovy nemocijdeskuten otuto 

diagnózu. 

Atypická manifestace 

neuromyelitis optica 

MUDr. Jana Doláková 

Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 

Neuromyelitis optica (M. Devic) 

- demyelinizaní onem. CNS neznámé etiologie 

- primární postižení optických nerv a míchy 

- ženy postiženy 2 x astji než muži 

- relaps-remitentní prbh (chybí sek. progresivní 

fáze – tžké relapsy: epizody ON-> slepota, 

myelitida->paraplegie, kvadruplegie, ztráta ití, 

sfinkt. obtíže) 

- klinický prbh: recidivující uni- i bilaterální ON 

(1.píznak), transverzální myelitida (10%), spont. 

remise neurolog. deficitu neobvyklé, období mezi 

relapsy i nkolik let 

Dg kritéria (Wingerchukova, 2006) 

Absolutní: optická neuritida, akutní myelitida 

Podprná: negativní MRI mozku, na MRI 

míchy (T2W) longitudinální léze (LETM) 

pesahující 3 a více obratlových segment, 

pozitivní MNO-Ig/aquaporin 4 protilátky v 

séru (75-91%) 

Likvor: chybí intratékální IgG, negativita 

OCB (detekce až u 30%), relaps – 

pleiocytóza (>50 element/μl) 

15

Pacient: 

Muž, 36let, VŠ, nekuák, OA: VAS C, Lp., chondropatie 

patelly vpravo, RA: otec HN, matka thyreopatie, sestra 

DM, FA: 0 

Prbh: 12/2006 – eflorescence na krku dx, necitlivost dx 

dlan, prst, pedloktí, ventr. str. hrudníku, bicha- 

>Herpesin tbl., bolesti Cp. s iradiací do ramen bilat., 

necitlivost, slabosti prst, dif. PHK, postupn 

dysestézie dlaní = efekt NSA 

2/2007: c. monopar. PHK s poruchou ití a 

algodysesteziemi C2-Th5 dist. a C8 dx.=>susp. herp. 

myelitida, na MRI rozsáhlé myelitické postižení C a Th 

míchy (po Th5), likvor: proteinocytol. asociace se zn. 

aktivace mononukl. ady, odp. serózní neuroinfekci, 

event. demyelinizaci, nespecifický prkaz IgM x 

Herpes Varicella Zoster, pozitivní prkaz oligoklon. 

IgG 

Léba: 

Antivirotika (Herpesin), ATB (Lendacin) i.v. 

21dní=>regrese tžké kvadruparézy=>RHB 

4/2007: zhoršení stavu s rozvojem slabosti a parest. 

PDK, PHK, zhoršení chze, poruchy sfinkter, 

kontr. MRI C, Th p. s mírnou regresí nálezu v obl. 

Th úseku->bolus kortikoid i. v., kontr. LP – 

proteinocytol. asociace se zn. aktivace mononukl. 

element, dif. dg. neuroinfekce, demyelin. 

6/2007: smíšená kvadruparéza s akc. na dx KK s 

poruchou takt. a hlubokého ití, LP: prkaz vir. 

Herpesviridae, VEP: mezistranová asymetrie s 

prodloužením vpravo (oní vyš. centr. ser. 

chorioretinopatie OD, léba: Herpesin, Lendacin 

i. v., imunologicky bez zn. Humorálního 

imunodef., zn. B imunodeficience=>valaciklovir 

9/2009: progrese parestezií dx kk, cervikalgií, obj. lehká 

kvadruspasticita s dx akc.,sporn zn. mening. dráždní- 

>susp. recidiva myelitidy, LP: lymfocytární oligocytóza s 

hraniní hypreproteinorachií, dif.dg.demyelinizace, norm. 

fce HLB, bez prkazu IgG, norm.nález IEF, borrelie EM 

negativní 

11/2009:narstající spasticita, slabost HDKK, obj. 

kvadrupyram. sy s dx akc., psy nádstavba, MR Cp: 

ložiskové postižení C1-7, T2W C2-5 vetenovit rozšíené 

hyperintenzity, MR mozku bez detekce ložisk. zmn, LP: 

hyperproteinorachie, nespecif. nález, protilátky x neurotr. 

virm a borreliím negativní, indikován k terapii 

baclofenovou pumpou (test s negativní odpovdí)->baclofen 

tbl., dop. konz. terapie, RBH, 1/2010 nezvládl vertikalizaci 

3/2010: peklad z RÚ pro dyspept. potíže->UZ bicha, 

gastrosk. negat., akutní cystitis s urosepsí - ATB dle 

citlivosti, psychiatrické vyšetení pro negativizmus - 

maladaptace na zákl. onemocnní u disponované 

osobnosti=>RHB 

16 

6/2010: progredující porucha vizu OD, 

porucha fotoreakce, c. léze n.VII l.dx., oní 

vyšetení: intraokulární neuritis OD->5g SM 

i. v., regrese, kontr. oní vyš.: neuritis 

intraokularis n.optici OD regrediens, 

athrophia incip. papillae n.optici OD, VEP: 

patologický nález vpravo, LP: 

hyperproteinorachie, cytol. lymfocyty, 

MR mozku negativní 

- pozitivita NMO-IgG/AQP4 -> p. o. 

kotikoterapie, imunosupresiva


NEUROLOGIE 

Závrem……. 

- MNO je onemocnní vzácné 

- v Evrop asto poddiagnostikováno, vedeno 

pod dg RS 

- stanovení dg u pacient s plnou klinickou 

manifestací není zásadní problém 

- NMO-IgG/AQP4 – vysoká senzitivita 

(75-91%) a specificita (91-100%) 

Spánková apnoe a srdeční selhání 

MUDr. Martin Pretl, CSc. 

Neurologická ambulance a spánková poradna 

INSPAMED, s.r.o., Praha 

Dilataní kardiomyopatie 

Osobní anamnéza 

Tžká dysfunkce LK (EF LK 25%), epizoda levostranné 

srdení insuficience 2002, chronické srdení selhání, 

NYHA III 

Implantace kardiostimulátoru 2004, reimplantace pro 

vegetace pi infekní endokarditid 2007 

Metabolický syndrom, sideropenická anemie 

Nekuaka 

Ostatní anamnestická data vzhledem k onemocnní bezvýznamná 


V posledních 6 msících 

• opakované hospitalizace pro pevážn 

pravostranné srdení selhání; plicní 

hypertenze pi hypoxemii 

• zhoršení chrápání, frekventní apnoe 

• ráno únava, neodpoatost, sucho v ústech 

• somnolence bhem dne 

Kardiologem bhem poslední hospitalizace 

vyslovena suspekce na spánkovou apnoi 

17

Konziliární neurologické vyšetení 

• Orientovaná, spolupracuje, klidov dušná 

• Neurologický nález normální 

• Mallampati IV 

• BMI 38 (100kg, 166cm) 

• Epworthská škála spavosti (ESS) – 16 b. 

• Dop. polygrafické vyšetení 

Diagnostika 

• Ambulatorní limitovaná polygrafie 

Závr: Tžká spánková apnoe, apnoe všech typ 

–AHI 45 

–ODI 62 

– Bazální SaO2 85% 

–SaO < 90% v 87% záznamu 

• Akutní indikace k terapii petlakem v dýchacích 

cestách – dop. na kardiologickém lžku 

Terapie 

• Dvouúrovový petlak v dýchacích cestách 

(BiPAP) 

• Compliance i adherence k léb BiPAP 

dobrá 

• Vytitrován postupn tlak 12/8mbar 

Výsledky terapie 

• Kontrolní compliance uspokojivá (kontrola 

po msíci a dále a 6 msíc) 

– Dlouhodobá kompenzace funkce pravé 

komory 

• vliv kardioterapie a terapie BiPAP 

– kompenzace spánkové apnoe 

• spánek subj. kvalitní, bez apnoí, výrazn zlepšena 

nadmrná denní spavost (ESS 8/24) 

18


NEUROLOGIE 

Diskuze 

Srdení selhání a spánková apnoe 

• vzájemné podmiování 

• centrální (Cheyne-Stokesovo dýchání) 

i obstrukní apnoe 

•efekt léby petlakem v dýchacích cestách 

Závr 

Akutní stavy – nutná rychlá diagnostika a léba spánkové 

apnoe 

• Ambulatorní monitorace 

– Limitovaná polygrafie i její varianty postaují 

• Ambulatorní titrace 

– Rychlé nastavení a zahájení léby 

• kompenzace stavu 

Dlouhodobý profit pro pacienta 

– snížení kardiovaskulárního rizika 

– zlepšení kvality života 

19

Primomanifestace akutního 

koronárního syndromu náhlou 

zástavou oběhu. 

Komplexní poresuscitační péče 

v kardiocentru 

MUDr. Pavel Folwarczny, 

MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., 

MUDr. David Richter, 

doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA 


OHCA- out of hospital cardiac 

arrest 

 

 

 

 

 

O úspchu defibrilace rozhoduje 

pedevším asová prodleva od 

vzniku fibrilace do podání 

defibrilaního léivého výboje 

Protože každá minuta prodlení 

zhoršuje pravdpodobnost pežití 

o 7 – 10 % 

V praxi nelze po 11 – 12 minut 

již tém žádného postiženého 

úspšn defibrilovat 

Procento výjimek je zanedbatelné 

V 70-80% pípadu je za OHCA 

okluze koronární tepny1 

1. Prof Christian Spauling 

ESC Stockholm 2010 

Vstupní EKG - prediktivní 

hodnota elevace ST segment 

Elevace ST 

Okluze koronární 

tepny 

Pozitivn prediktivní 0,96 

Negativn prediktivní 0,42 

Senzitivita 0,42 

Specificita 0,95 

Prof Christian Spauling 

ESC Stockholm 2010 

Cíle komplexní resuscitace: 

 

 

Úspšná resuscitace: pacient dosáhne 

kdykoliv CPC 1.-2. (tj. sobstanost, 

pežití s lehkými následky nebo bez 

neurologických následk) 

Pro hodnocení neurologického stavu po 

KPR je doporueno používani CPC skóre 

(Cerebral Performance Categories ) 

1. Pi vdomí, normální neurologické 

funkce nebo lehké poruchy 

2. Pi vdomí, stedn závažné 

neurologické postižení 

3. Pi vdomí, závažné neurologické 

postižení 

4. Koma nebo perzistující vegetativní stav 

5. Smrt mozku nebo smrt z jiných píin 

20


KARDIOLOGIE 

Popis pípadu 

Pacient – muž, roník 1944, dosud s niím neléen 

Vyšetován spádovým kardiologem pro nespecifický hrudní dyskomfort 

Zátžové ergometrické vyšetení negativní 

Po návratu dom s ergometrie náhle bezvdomí 

Laická telefonicky asistovaná resuscitace (TANR) nezahájena! 

RLP na scén za 7 minut 

Pi píjezdu pacient v bezdeší, GCS 3, diagnostikována NZO 

První dokumentovaný rytmus – komorová fibrilace 

Zahájená rozšíená KPR 

2 x defibrilace monofázický 360J - po 10 minutách KPR restituce obhu 

(ROSC) 

Na 12. svodovém EKG po KPR bez elevací ST úseku 

Bhem transportu recidiva FiK, opt defibrilace, v kritickém stavu s 

nestabilním obhem pivezen na I. interní kliniku. 

as k ROSC 7+10 tj 17 minut ! 

Vstupn provedená akutní koronarografie 

-95% stenóza RIA a s trombem, ešeno PCI RIA s implantací stentu 

Zahájená ízená intravaskulární 

terapeutická hypotermie systémem 

Coolgard 

 

 

 

INDUKCE terapeutické hypotermie 32 – 34°C na 12-24 hodin je 

doporuen jako standardní postup asné poresuscitaní nemocných po 

srdení zástav, a to úrovni 

• IIa pro pacienty v bezvdomí po srdení zástav mimo nemocnici s iniciálním rytmem fibrilace komor 

• IIb pro nemocné s jiným rytmem anebo pro pacienty se srdení zástavou v nemocnici 

Indukce mírné hypotermie je jediný známý postup redukující 

neurologické postižení po srdení zástav!! 

Terapeutická hypotermie je považována za standardní souást tzv. 

poresuscitaní pée u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro 

netraumatickou zástavu obhu! 

doporuení SARIM 

Bhem pobytu na 

kardiologické JIP 

 

 

 

 

 

Vstupní EF levé komory 

echokardiografický 15% 

Kombinovaný kardiogenní šok, napojen 

na intraaorální balonkovou 

kontrapulzaci 

Realizována ízená terapeutická 

hypotermie na 24 h Intravaskulárním 

systémem Thermogard XP teplota 

33 °C 

I pes vstupn provedenou 

bronchoskopickou laváž a empirické 

zajištní ATB terapie po 48 hodinách 

dochází k rozvoji oboustranné aspiraní 

bronchopneumonie a septického šoku 

V rámci sepse rozvoj DIC s 

trombocytopenií a krvácením do 

dolního GIT (gastroskopický negativní) 

a rozvojem hemoragického šoku 

21

Závr 

I pes kardiogenní, 

septický a hemoragický 

šok, dlouhému 

defibrilanímu asu a 

17 minutové delay k 

ROSC … 

Výsledný CPC 1. 

EF LK 55% 

Pln úspšná KPR 

Duální ruptura papilárních svalů 

mitrální chlopně jako komplikace 

akutního infarktu myokardu 

MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1 , 

MUDr. Martin Sluka 1 , MUDr. Pavla Látalová 2 , 

MUDr. František Kováčik 1 

1 

1. interní klinika kardiologie LF UP a FN Olomouc 

2 

Ústav patologie LF UP a FN Olomouc 

Úvod 

Ruptura papilárního svalu s akutní mitrální regurgitací se 

vyskytuje u 0,4-0,9% pacient s akutním infarktem 

myokardu, u 5% zemelých v dsledku infarktu myokardu a 

je píinou 8% infarktových kardiogenních šok (1). 

Bez chirurgické léby pouze 6% pacient pežije tuto 

mechanickou komplikaci déle než 2 msíce (2). 

Pokud je však správn diagnostikována a pacient rychle 

indikován k urgentní náhrad mitrální chlopn, tak je 

dokumentovaná mortalita až pod 20% (3, 4). 

Vdsledku odlišného krevního zásobení je ruptura 

posteromediálního papilárního svalu 3-12x astjší než 

anterolaterálního a kompletní ruptura se vyskytuje vzácnji 

než parciální (5). 

1. Libby P., Bonow R. O., Mann D. L. et al. Braunwald´s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 8th edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008; 1272–1274 

2. Nishimura RA, Gersh BJ, Schaff HV, The case for an aggressive surgical approach to papillary muscle rupture following myocardial infarction: “from paradise lost to paradise 

regained”, Heart 83, 2000, 611–613 

3. Tavakoli R, Weber A, Vogt P et al. Surgical management of acute mitral valve regurgitation due to post-infarction papillary muscle rupture, J Heart Valve Dis 11, 2002, 20–26 

4. Fasol R, Lakew F, Wetter S. et al. Mitral repair in patients with a ruptured papillary muscle. Am Heart J, 2000; 139:549-554. 

5. McQuillan BM, Weyman AE. Severe mitral regurgitation secondary to partial papillary muscle rupture folowing myocardial infarction. Rev Cardiovascular Med. 2000; 1(1):57–60. 

EKG 

22


KARDIOLOGIE 

Selektivní koronarografie a PCI 

Echokardiografie (TTE a TEE) 

Autopsie 

A 

Pední cíp 

LS 

Anterolaterální sval 

Zadní cíp 

L 

LK 

S 

PK 

Zadní sval 

P 

LK 

Závr 

 

 

 

 

Dosud byla dokumentována duální parciální ruptura obou 

papilárních sval, kompletní ruptura pedního papilárního 

svalu kombinovaná s rupturou jedné hlavy zadního 

papilárního svalu není v dostupné literatue popsaná (1). 

Prezentovaná pravdpodobn sekvenn vzniklá ruptura 

obou papilárních sval je tady raritní komplikací akutního 

infarktu myokardu. 

Na mechanickou komplikaci infarktu myokardu je nutné 

pomýšlet pi každé hypotenzi a velmi rychle ji 

diagnostikovat. 

Kauzálním ešením je pouze náhrada mitrální chlopn s 

možným použitím mechanické srdení podpory jako 

„mostu“ k operaci. 

1. Lobo FV, Fernandes J, Heggtveit HA. Postinfarction double papillary muscle rupture in three surgically excised mitral valves, Cardiovascular Pathology, 14, 2005, 251-255 

23

Akutní masivní plicní embolie s nálezem 

hypermobilního tranzientního 

trombu v pravé síni s následnou úspěšnou 

kardiochirurgickou embolektomií 

u 84letého pacienta 

MUDr. Tomáš Skála 1 , MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1 , 

doc. MUDr. Vladimír Lonský, Ph.D. 2 , 

doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA 1 

1 


2 

Kardiochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc 

Anamnéza 

Muž, 84 let. 

OA: ICHS chronická, st. p. recid. IM, SKG – MVD, konzervativní 

postup. Diabetes mellitus 2.typu na diet. Hypertenze III. st. 

Paroxyzmální fibrilace síní, bez antikoagulace i bez antiagregace. 

Vyšeten pro synkopu s pádem a úderem do hlavy 

troponin T: 0,06 (norma do 0,013ng/ml) 

pi vyšetení bez potíží, elevace troponinu hodnocena jako 

nediagnostická - odeslán do ambulantní pée 

Sodstupem 3 dn… 

RZP volána manželkou pro ztrátu vdomí, nalezen zaklínn v 

koupeln, GCS 5 

TK 80/50mmHg, TF 90/min. 

OTI, UPV, pechodn KPCR, susp. fraktura žeber 

Klinické vyšetení 

Objektivn: koma, tlumen, UPV, TK 55/30mmHg. 

EKG: SR, 100/min, RBBB+LAH, AVB I. st. (chronicky) 

Vstupní laboratorní vyšetení: Biochemie: BNP 7084. Minerály 

v norm. Kreatinin 181. ALT 0,25, AST 1,10. Troponin T 4,24. 

CRP 29...64. KO: Hb 142. Leu 12,5. PLT 223. INR 1,29. D-dimery 

12690. 

Echokardiografie 

masivní tranzientní hypermobilní lalonatý útvar - trombus v PS s 

propagací do PK pes trikuspidální chlope 

dilatace PK (33mm), akineza stedního a apikálního segmentu PK 

LK bez dilatace, lokální poruchy kinetiky, celková EF 30% 

bez významnjší chlopenní vady 

perikard bez separace 

24


KARDIOLOGIE 

Další postup? 

Konzultace kardiochirurga – zvážení chirurgické embolektomie: 

pacient in extremis, kumulace rizikových faktor TL. 

punkce nekomprimovatelné cévy (v. subclavia) 

nedávná KPCR 

recentní závažné trauma – susp. fraktura žeber, anamnéza 

recentního úderu do hlavy 

Indikace chirurgické plicní embolektomie: 

u pacient zhoršujících se po zahájení TL s hypotenzí navzdory 

vazopresorm 

pi selhání primární TL / TL píliš pomalá k vyvolání píznivého 

úinku 

kontraindikace TL 

možno zvážit u nemocných v bezprostedním ohrožení smrtí, 

vyžadujících prolongovanou resuscitaci - popsány jen ojedinlé 

pípady pacient v takto kritickém stavu úspšn léených TL! 

vpípad kumulace relativních kontraindikací TL 

CT angiografie 

Mortalita embolektomie 

pi chybné dg: 100% 

- nutné potvrzení dg! 

CT angiografie plic: 

Trombus PS. 

Plicnice: oboustranná 

masivní embolizace v 

oblasti vtvení hlavních 

kmen zasahující do 

periferie. 

Aklog L. Circulation 2002; 105: 1416-9 

Indikace chirurgické plicní 

embolektomie 

 

 

 

 

Neexistuje randomizovaná studie porovnávající TL a 

embolektomii u masivní EAP hemodynamicky nestabilní. 

Registr ICOPER - jen 1% pacient s masivní EAP a 

kardiogenním šokem léeno embolektomií 

(Goldhaber SZ. Lancet 1999; 353: 1386-9) 

Embolektomie u pacient s masivní EAP, 

hemodynamicky nestabilních, s kontraindikací TL – 

mortalita 30% 

(Aklog L. Circulation 2002; 105: 1416-9) 

Pacienti pivezení do kardiocentra za kontinuální 

resuscitace - mortalita nejvyšší (80%) 

Operace a další prbh 

 

 

Prohloubení hypotenze i pes vysoké dávky katecholamin 

Zástava obhu s nutností protrahované KPCR, pokraováno 

v KPCR až po napojení na mimotlní obh, vetn pímé 

srdení masáže. 

Operace: pravostranná atriotomie - v PS a PK bez trombu!, 

z kmene plicnice i obou plicních tepen extrahováno velké 

množství koagul 

Pooperaní prbh: Odpojen od UPV, vysazeny vazopresory, 

neurologicky bez deficitu, kognitivní funkce v norm, rána se 

hojí per primam, rehabilituje a následn je zcela bez potíží, 

chodící, KP kompenzován propuštn dom. 

25

Závr 

Popsaný pípad dokládá možnost úspšného terapeutického 

ovlivnní masivní EAP u hemodynamicky nestabilních 

polymorbidních pacient ve vku nad 80 let v kritickém 

stavu po prolongované resuscitaci s evidentním tranzientním 

trombem v pravostranných srdeních oddílech. 

Rozsáhlý intramyokardiální hematom 

při subakutním infarktu myokardu 

MUDr. Jiří Ostřanský, MUDr. David Vindiš 

I. interní klinika FN Olomouc 

Intramyokardiální (disekující) 

hematom 

= forma myokardiální ruptury s infiltrací 

krve do (pes) myokardiální stnu 

ruptura intramyokardiálních cév, náhlé 

zvýšení perfuzního kapilárního tlaku 

pvod krve intramurální s šíením mezi 

myokardiální vlákna 

endokard a epikard intaktní 

septum, pední, boní stna 

Výskyt 

26 

komplikace infarktu myokardu (subakutní): 9% 

ruptur volné stny LK 

trauma (autonehoda) 

po naložení stabilizaního systému pro offpump 

koronární revaskularizaci (Octopus 3) 

komplikace koronární intervence 

(subepikardiální hematom bez vzniku 

hemoperikardu (astji u pacient po dívjším 

CABG) 

po RLVG (dislokace tipu pigtailu mezi trabekuly 

septa)


KARDIOLOGIE 

Vývoj 

lokalizovaný na myokardiální stnu, spontánní zhojení 

expanze s rupturou epi- i endokardu, tamponádou 

dlouhodobý FUP neznámý 

Diagnóza 

TTE, TEE (+ kontrast) 

echoprázdný prostor, intaktní epikard, endokard 

MR 

CT 

Diff. dg. 

trabekulizace 

trombus 

aneuryzma 

pseudoaneuryzma 

Léba 

chirurgické ešení (resekce+xenoperikard) – 

preferované, zvl. pi IM (mortalita 90%) 

kdy neoperovat: 

klinická stabilita 

absence toku pes disekci 

absence viability myokardu v daném povodí 

regrese nálezu (nárst echogenity v kavit, 

organizace tromb) 

.. KCH jen souasn s revaskularizací 

 

konzervativní postup 

Kauistika 

52-letý sváe, nekuák 

OA: art. hypertenze, chronická žilní insuficience 

s ulceracemi bérc 

FA: Rhefluin, Cynt, Prestarium, Detralex 

19.3.2010 retrosternální bolest, trvání nkolik 

hodin 

26.3.2010 prekolaps 

laboratorní nálezy: 

• troponin T 2,7 

• CRP 115 

• nT-proBNP 2492 

• leu 10,7, ery 5,32, 

HKT 0,460 

TTE 29.3.2010 

LV 51mm, IVS 10mm, PW 11mm, LA 50mm, RV 32mm, EF LK 40% 

27

MR 29.3.2010 

Tekutinová kolekce 54x35x74 mm 

TTE 18.5.2010 

Neobvyklý případ aortální disekce 

MUDr. Jan Václavík 1 , 

MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1 , 

doc. MUDr. Vladimír Lonský, Ph.D. 2 

1 

I. interní klinika, LF UP a FN Olomouc 

2 

Kardiochirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc 

Bolesti na hrudi 

28 

43letý muž asténického habitu, 

v minulosti léen pouze pro 

vertebrogenní potíže, prodlal v íjnu 2007 

týden trvající pracovní neschopnost pro 

virózu (rýma, kašel, artralgie) 

Týden poté 8. 11. hospitalizován pro 

nevolnost a bolest na hrudi za 

sternem vyzaující ke krku, bez hodin trvající 

tlakov-pálivou opocení i dušnosti 

Pro pozitivitu troponinu I 1,0…2,6 a 

petrvávající EKG zmny odeslán k akutní 

koronarografii


KARDIOLOGIE 

Vstupní EKG: petrvávající difuzní 

elevace ST a deprese PQ úseku 

Koronarografie 

Koronarografické vyšetení bylo 

negativní – hladké vnité tepny, bez 

stenóz, ventrikulograficky bez poruchy 

kinetiky levé komory, EF LK 65% 

Bylo vysloveno podezení na dilataci 

srdeního stínu perikardiální tekutinou, 

stanovena pracovní diagnóza – akutní 

perimyokarditida 

Ke zhodnocení pípadného výpotku 

indikováno echokardiografické vyšetení 

Echokardiografické vyšetení 

Normální funkce 

levé komory a 

ejekní frakce, bez 

chlopenních vad, 

bez tekutiny 

v perikardu 

Nalezen kulovitý 

útvar velikosti 

3,5x3,5 cm v levé 

síni – suspektní 

myxom 

Indikováno jícnové 

echo 

Jícnové echokardiografické 

vyšetení 

Mezi ascendentní aortou, plicnicí a 

levou síní patrný hyperechogenní 

konzolidovaný útvar velikosti 7x5x5 

cm, suspektní rozsáhlý trombus. 

Kolem trombu patrný 

vysokorychlostní kontinuální tok, 

který není pulzující, má vrcholový 

gradient konstantní 77 mmHg, ústí 

do levé sín. 

Diagnostikována aortální disekce v 

ascendentní i descendentní aort, 

zkratový tok z pravého do falešného 

lumen v descendentní aort, v 

oblasti bulbu rozmr vetn 

falešného lumen 8 cm 

29

AngioCT aorty 

ascendentní aorta 

Disekce aorty potvrzena CT vyšetením; zetelné pravé lumen i 

falešné lumen, které je v ásti vyplnno trombem. Tombus 

prolabuje do levé sín a v tvoí v ní hypermobilní pohybující se 

útvar 

AngioCT aorty – 3D rekonstrukce 

hrudní a abdominální aorty 

Operace 

13. 11. 2007 byla akutn 

provedena náhrada 

aortální chlopn 

mechanickou protézou a 

náhrada vzestupné aorty 

(Bentalova operace) 

V oblasti perikardu, pravé 

sín a arteria pulmonalis 

pítomny vazivové srsty 

po pedchozích atakách 

disekce 

Pi operaci byly vyšší 

krevní ztráty, další 

pooperaní prbh 

nekomplikovaný, za 10 

dní po operaci pacient 

propuštn do domácího 

ošetování 

30


KARDIOLOGIE 

Vnitřní lékařství a diferenciální 

diagnostika febrilního stavu – 

bakteriální endokarditida 

MUDr. Jan Zarivnij 1 , MUDr. Yvona Hrčková 1 , 

MUDr. Markéta Kaletová 1 , 

MUDr. Dan Marek 1 , MUDr. Marie Černá 2 , 

doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA 1 

1 

I. interní klinika, LF UP a FN Olomouc 

2 

Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc 

Úvodem - febrilie 

Febriliemi se projevují m. j. mnohá interní onemocnní. 

Hlavními píinami febrilií jsou: 

• infekce (20-40%) 

• neoplastické stavy (10-25%) 

• difuzní systémové choroby pojiva/vaskulitidy (15-20%) 

• píina nemusí být vždy objasnna (3/4 spontánní 

vymizení, u ¼ pozdní manifestace ZN) 

Modifikovaná Durackova diagnostická kritéria infekní 

endokarditidy: 

Hlavní kritéria: 

• 2 oddlenné pozitivní hemokultury s nálezem typického mikroorganizmu 

(streptokokus, stafylokokus, enterokokus, skupina HACEK) 

• echokardiografické známky postižení endokardu (vegetace, absces, dehiscence 

umlé chlopn) 

Vedlejší kritéria: 

• predispozice: 

- predisponující srdení onemocnní (mechanická protéza chlopn 

nebo bioprotéza, IE v anamnéze, chlopenní vady, defekt septa 

komor, hypertrofická KMP, defekt septa komor....…) 

- intravenózní narkomanie 

• febrilie nad 38°C 

• cévní píznaky (velké arteriální embolizace, septické plicní infarkty, mykotická 

aneuryzmata, nitrolební krvácení, konjunktivální hemoragie, Janewayovy léze) 

• imunologické píznaky (glomerulonefritida, Oslerovy uzlíky, Rothovy skvrny, pozitivní 

revmatoidní faktor) 

• netypický mikrobiologický nález 

Popis pípadu 

• 64letá pacientka, polymorbidní - diabetika II. typu s MVK 

komplikacemi a makroangiopatií DKK (léba CSII - kontinuální 

subkutánní inzulínová pumpa), s povšechnou ateroslerózou, s 

ICHDKK, hypertonika 

• Pijata na kardiologickou kliniku s podezením na tichý IM u 

diabetiky - pozitivní troponin (0,405μg/l), na EKG LBBB nejasného 

stáí 

• Klinicky: dominantn febrilní stav s TT nad 38°C pod obrazem 

enteritidy, akutní bronchitidy se sinusitidou a stav dezorientace až 

zmatenosti 

• Laborato: elevace zántlivých marker - CRP 160mg/l, 

leukocytóza 17,7 x 10 9 l 

• Ped pijetím: vylouena embolizace do AP a CMP , na rtg snímku 

plicní parenchym bez ložiskových a infiltrativních zmn 

• V anamnéze: revmatická horeka v dtství a aortální regurgitace 

31

Po pijetí: 

• Akutní koronární léze nepotvrzena - bez 

signifikantní dynamiky ve vývoji 

troponinu (0,405μg/l… 0.393μg/l), bez 

odpovídající kliniky, EKG bez vývoje 

ischemických zmn 

• Transtorakální echokardiografie 

prokázala normální systolickou funkci 

LK, EFLK 55%, lehkou Ao regurgitaci, 

na Mi chlopni významné degenerativní 

zmny zadního cípu plus vlající drobný 

filiformní útvar s degener. zmnami, 

bez evidentní poruchy funkce Mi 

chlopn ve smyslu stenózy nebo 

regurgitace - vysloveno podezení na 

bakteriální endokarditidu (viz obr) 

• Pokus o jícnovou echokardiografii bez 

úspchu – nespolupráce pacientky pi 

zmatenosti, bez pokusu o zavedení 

sondy v celkové anestezii pro silné 

zahlenní 

Postup: 

• Provedeny zvykle odbry hemokultur, kultivace sputa, str z krku, kultivace moi 

a stolice 

• Pro podezení na bakteriální endokarditidu poté ihned zahájena razantní ATB 

terapie!! 

• ATB terapie zpoátku krátce empiricky (Amoksiklav), poté ve spolupráci s ATB 

stediskem dle výsledku provedených odbr 

• ordinován Gentamicin 1 x 240 mg i. v. + Ampicilin 4 x 3 g i. v., 

následn Amoksiklav 3 x 1 g + Ciprinol 2 x 500mg p. o. 

• Z provedených vyšetení: 

• stolice a mo: negativní kultivace 

• ve sputu: Escherichia coli var. haemol. 

• v hemokulturách: Enterobacter cloacae a Corynebacterium afermentans 

• str z nosu: Staphylococcus sp. + 

• str z krku: Staphylococcus sp. + 

• Syptomaticky zaléena akutní bronchitida, enteritida 

• Zhoršení orientace až zmatenost v úvodu piítána horenatému stavu s dehydratací 

pi arteriosklerotické encefalopatii a relativním hypoglykémiím pi neoptimáln 

nastaveném režimu inzulinové pumpy (na kontrolním CT mozku bez známek akutní 

patologie), po pechodném vysazení inzulinové pumpy s korekcí glykémií pomocí 

inzulinu i. v. a rehydrataci pacientka klinicky zlepšena 

Došetení útvaru 

na mitrální chlopni: 

• Po stabilizaci stavu provedena jícnová 

echokardiografie, kde u báze zadního 

cípu mitrální chlopn na síové stran 

relativn pevn nasedající velký 

multilalonatý - kvtákovitý útvar velikosti 

minimáln 1,5 x 1 cm, ze kterého ješt 

vlající až filamentózní konce, vedle nj ješt 

druhý, menší útvar, dravý, recesy proudící 

krev v systole komory - regurgitace skrz 

nebo vedle útvaru bez hemodynamické 

významnosti. 

V dif. dg. útvaru tumor - infekce - trombus. 

• K došetení provedena MR srdce 

prokazující insuficienci mitrální 

chlopn III. st. s vegetací na zadním 

cípu a insuficienci a stenózu aortální 

chlopn (obr. 1, snížená kvalita zobrazení) 

• Zptn pi porovnání snímk již na CTAg 

plicnice provedené ped pijetím 

k vylouení embolizace do AP obraz 

podporující nález na MR (obr. 2) 

Souhrn 

• Bhem ATB terapie laboratorn pokles zántlivých marker, pacientka klinicky zlepšena, afebrilní, 

v uspokojivém klinickém stavu propuštna do domácí pée cca po dvoumsíní hospitalizaci. Ped 

propuštním dle doporuení diabetologa pevedena na režim IIT (intezifikovaná inzulinová terapie) 

Vývoj v posunu pracovních diagnóz dle priorit: 

32 

• A) Akutní infarkt myokardu 

febrilie k došetení 

dezorientace až zmatenost k došetení 

• B) Febrilie k došetení 

dezorientace až zmatenost k došetení 

infarkt nepotvrzen 

• C) Febrilie - podezení na bakteriální endokarditidu 

• D) Bakteriální endokarditida 

píina dezorientace až zmatenosti odhalena


KARDIOLOGIE 

Závrem: 

• Pípad demonstruje mnohdy obtížnou 

diferenciální diagnostiku febrilního stavu, kdy 

u pacientky pijaté pvodn pro febrilie pi 

bronchitid se sinusitidou, enteritid, se 

stavem zmatenosti s podezením na akutní 

koronární syndrom byla diagnostikována 

bakteriální endokarditida. 

• Endokarditida mívá asto fatální prbh a 

klíová je vasná diagnóza a intenzivní ATB 

terapie!! 

Nestabilní angina pectoris 

zakrývající neobvyklou komplikaci 

trvalé kardiostimulace 

doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA, 

MUDr. Marián Fedorco 


Anamnéza 

78letá žena 

Hypertenze, diabetes, parox. fibrilace síní 

EF 0.55, porucha diastolické funkce, mírná Mi 

regurgitace, LS 42 mm 

NYHA II, bez zn. srdeního selhání 

Terapie: ASA, ACE, Amiodaron, BB, diuretikum 

2006 – implantace 1D KS pro symptomatický 

sick sinus syndrom (okresní int. oddlení) 

Chyba . 1: pro ne RF ablace FiS 

pro 1 D KS pi dg. SSS 

2008 

Progrese srdeního selhání, NYHA III, 

otoky DK 

EKG: 100 % stimulace z hrotu PK 

ECHO: pokles EF LK na 0,40, 

asynchronie stahu 

Hodnoceno: PM syndrom 

Indikace: upgrade na DDD KS 

33

Upgrade na AV sekvenní stimulaci 

12/10/2007 

–doplnní síové EL 

- punkní technika (via v. subclavia 

l. dx.) 

- dle protokolu normální prbh 

výkonu 

- pacientka si stžuje na bolesti na 

hrudi, progredující dušnost 

Chyba . 2: 

V dokumentaci není dohledatelné 

kontrolní EKG, rtg S+P, echo… 

Nebyla provedena kontrola KS ped 

dimisí 

Zahájena léba warfarinem pi 

fibrilaci síní 

15. 10. 2007 propuštna do domácího 

ošetení 

20. 10. 2007 

V noci se budí výraznou dušností a 

bolestmi na hrudi vpravo 

parasternáln s propagací mezi 

lopatky 

Volána RZP, pi píjezdu tachypnoe, 

cyanóza, absence dýchání v rozsahu 

distální poloviny pravé plíce 

transfer do okresní nemocnice 

EKG obraz pi pijetí 

34 

Nadhraniní troponin, K 3.8, leukocytóza


KARDIOLOGIE 

Transfer do PTCA centra 

Pravostranný fluidotorax 

Drobný perikardiální výpotek 

Atypická poloha PS elektrody 

SKG neprovádna 

Referována k CT hrudníku 

Píina obtíží a atypického EKG 

obrazu: 

Závr: Penetrace PS EL do mediastina a pravé pohrudniní dutiny 

ešení: Okamžitá kompletní extrakce KS systému 

Toraskoskopická revize pohrudniní dutiny, odsátí hemoragického výpotku, 

sutura kanálu 

35

Případ systémového autoimunitního 

onemocnění s postupně se rozvíjející 

symptomatologií 

MUDr. Marta Pískovská, 

MUDr. Emílie Krobová 

Oddělení všeobecného praktického lékařství, 

Městská nemocnice Ostrava 

Anamnéza 

Pacientka, narozena 1953, v péi p i naší 

ambulance 

od r. 1991 

RA: bez pozoruhodností 

PA: úetní 

OA: 

• od 20 let vku v 

dispenzarizována na na urologické ambulanci 

pro mnohoetnou nefrolitiázu a opakované LERV 

• v roce 1993, 1997 a 1998 mla m 

renáln 

lní koliku a v r. 1997 

i LERV 

• v roce byla 1994 provedena laparoskopická sterilizace 

Do naší 

ambulance docházela pacientka nepravideln, 

jen pi p i recidivách 

ch renáln 

lních 

kolik i i pi p infektu 

V r. 2000 tendovaginitis extensorum dorsi pedis l. sin, 

v r. 2002 recidiva, vždy v 

s rychlým odeznním m potíží po 

fixaci 

1. Dg. seronegativní 

revmatoidní artritis 

Duben 2008 - nkolik týdn trvající únavový syndrom 

s artralgiemi, , postiženy drobné klouby rukou a nohou. 

Otoky kloub mírné bez výraznjší 

šího omezení 

hybnosti, ranní ztuhlost pítomna p 

v ádu desítek minut 

Rtg rukou - mírné osteoartrotické zmny 

Laborato: : zántlivz 

tlivé parametry nezvýšeny, eny, mírnm 

rn 

zvýšen kreatinin 143 mmol/l 

- dlouhodobý stav, RF 

negativní, , sérologie s 

borrelií slab pozitivní ve tídt 

IgG, , sérologie s 

Chlamydia pneumoniae pozitivní ve 

tíd IgA, peléenaena klaritromycinem bez efektu stran 

artralgií 

Kvten 2008 - trvají polyartralgie se známkami artritidy 

- pacientka odeslána do revmatologické ambulance - 

séronegativní revmatoidní artritis: medikace Medrol 

8 mg/den. Po 2-32 

3 týdnech známky artritidy zcela 

ustoupily, Medrol snížen na 4 mg/den, po týdnu si 

pacientka Medrol sama vysadila. 

Recidiva po vysazení 

imunosuprese 

erven 2008 - akutní gastroenteritis s irritací 

pankreatu, hospitalizace na intern, , petrvp 

etrvávající 

hyperamylazemie do srpna 2008, lehká anemizace 

Srpen 2008 - náhlé zhoršen 

ení artralgie, , otoky a ztuhlost 

drobných kloub rukou, do medikace k Medrolu 4 

mg/den (jeho pedchozp 

edchozí vysazení pacientka 

nepiznala) pidp 

idán Methotrexat 10 mg týdn a 

aplikován bolus kortikoid i. m., bhem b 

následujn 

sledujících ch 4 

týdn známky artritidy zcela ustoupily 

Záí 2008 pi i kontrole na revmatologii snížen 

Methotrexat na 7,5 mg týdn a Medrol na 4 mg obden 

Koncem záíz 

2008 pacientka opt medikaci bez 

konzultace s lékal 

kaem opt t svévoln 

voln vysadila 

36


INTERNA 

2. Dg. autoimunní 

trombocytopenie 

íjen 2008 -oní vyšetení pro hematom víek asi po 

bodnutí hmyzem - ord. Kanavit 10 kapek/den a Ascorutin 

2x1 tbl. 

Po 2 dnech v naší ordinaci - krvácení z dásní, epistaxe, 

hematurie, hematomy obou horních víek. Na HKK 

a DKK etné hematomy, na biše palpaní nález klidný, 

slezina nenaráží, játra v oblouku, per rektum negativní 

Krevní obraz statim - 10 trombocyt - odeslána 

k hospitalizaci na intern. Pacientka hospitalizaci odmítla 

Na hematologické ambulanci provedena sternální punkce 

a nasazen Prednison v dávce 60 mg/den jako léba 

imunní trombocytopenie. Sternální punkce - tžká 

hypocelularita, pozitivní protilátky proti trombocytm 

Postupn se hladina trombocyt zvyšovala, dávka 

Prednisonu snižována bhem 3 týdn na udržovací 

dávku 5 mg/den, pak obden a 22. 1. 2009 Prednison 

vysazen. 

3. Dg. autoimunní tyreopatie 

Duben 2009 - 14 dn trvající pocit váznutv 

znutí tuhého 

ho 

sousta pi p i polykání. . Ped P 

zaátkem potíží jedla rybu, 

myslí si, že e jíj 

v krku uvázla kost, žádá o vystavení 

doporuen 

ení k ORL. Na cílený c 

dotaz pacientka 

v posledním m týdnech pipoup 

ipouští výraznjší 

únavu a 

svalovou slabost 

Klinický nález n 

bez pozoruhodností 

Laborato - KO, JT, glu, , odbr r rozší 

šíen o 

kreatinkinázu 

zu, myoglobin a ssTSH, , a-TPO. a 

ORL- 

negativní, , dop. rtg pasáž jícnem. 

Lab. ssTSH 5,58 

mU/l 

- zvýšeno, a-TPO a 

813,27 U/ml - pozitivní 

Endokrinologie - autoimunní Hashimotova tyreopatie, 

ord. Euthyrox 50 ug/den 

4. Dg. smíš 

íšené onemocnní pojiva 

s rysy Sjögrenova 

syndromu 

Duben 2009 - v lab. . vysoký myoglobin 577 ug/l a sérovs 

rová 

kreatinkináza 

zvýšena na 10,29 ukat/l. Na doporuen 

ení 

revmatologa do medikace vrácen 

Medrol v dávce 8 

mg/den 

Konzultace imunologa: stav uzaven jako smíš 

íšené 

onemocnní pojiva s pevažujícími rysy Sjögrenova 

syndromu, koincidence s autoimunní tyroidititou. . Ord. 

Equoral 25 mg 2x1, Medrol 4 mg/den 

Oní a denzitometrické vyšet 

etení - osteopóroza 

Nefrologické vyšet 

etení pro setrvalou hladinu kreatininu 

150-170 

170 mmol/l: chronická renáln 

lní insuficience v.s. 

kombinované etiologie - podíl l chronické pyelonefritidy pi p 

recidivující nefrolitiáze, podíl l smíš 

íšené nemoci pojiva a do 

budoucna nelze vylouit ani cyklosporinovou nefropatii 

Souasný stav 

 

 

Pacientka lébu l 

akceptuje. Po dohod s pacientkou 

k peklenutí úzkostn-depresivních potíží do medikace 

pidán citalopram v dávce 10 mg/den, od 7. dne 20 

mg/den s dobrým efektem na psychiku 

Pacientka je v souasnosti 

dispenzarizována 

na v revmatologické, , endokrinologické 

a nefrologické ambulanci. UžíváU 

udržovac 

ovací lébu 

imunosupresivy a její stav je stabilizovaný 

37

Závrené aspekty 

 

 

 

Mnivost obrazu autoimunitních onemocnní 

s možnost 

ností postižen 

ení rzných systém (klouby, 

krevní destiky, 

štítná žláza, svalová tká...) 

Dležitost role praktického lékal 

kae e znajícího 

celou anamnézu pacienta na vasnv 

asném m záchytu z 

rzných projev autoimunitního onemocnní 

Význam vztahu lékal 

ka - pacient a vzájemn 

jemné 

dvry a spolupráce na léb. l . Tento vztah je 

nkdy budován n velmi dlouho a získz 

skání pacienta 

pro spolupráci k dodržov 

ování léebného režimu je 

zcela zásadnz 

sadní, , jak bylo možno sledovat na 

jednotlivých relapsech nemoci pi p i samovolném 

vysazení léby u výše e uvedené pacientky. 

Hyponatrémie – rizikový faktor 

i příznak závažného onemocnění 

MUDr. Vítězslava Šopíková, 

MUDr. Eliška Knajblová, 

MUDr. Václav Kopal 

Středomoravská nemocniční, a. s. 

o.z. Nemocnice Přerov – Interní oddělení 

Kazuistika 

• 59letá pacientka, léenaambulantn probronchopneumonii 

(Xorimax – 10.den), vyšetenanaint.odd.pronauzeu,bolest 

nahrudivoblastipední stny 

• OA: hypertenze,hypotyreóza,vedová chorobažaludku, 

CHOPN,nikotinizmus 

• FA: Tarka,Euthyrox,Duaspir Diskus 

• Obj.nález: výška168 cm,váha82 kg,TK 160/70 mm Hg, 

TF77/min.,naEKG:SR,f74/min.,bezpatologie 

fyzikální nález:dýchání – pískotyvpravobazáln,jinakbez 

pozoruhodností 

38 

Laboratorn: 

• Hyponatrémie (104mmol/l),hypochlorémie (70mmol/l), 

hypoosmolalita (217mmol/kg),elevaceCRP(31,62mg/l),ostatní 

laboratorní ukazatelevnorm 

• Vanamnézebezúdaj omožnýchztrátáchprjmy,zvracením, 

krvácenímamedikace zpsobující hyponatrémii 

• Dalšímilaboratornímivyšetenímivylouenarenální etiologie(urea 

2,17mmol/l,kreatinin50umol/l,clearence kreatininu2,56ml/s), 

endokrinní píinajakotyreopatie (TSH3,99 mIU/l,fT416,10 

pmol/l)aporuchakrynadledvin(kortizol vmoi270nmol/24 

hod.) 

• Zahospitalizaceprovedenysbrymoisodpademminerál za24 

hod. odpadNa287mmol/24hod.,odpadCl299mmol/24 hod., 

diuréza2450ml/24 hod.


INTERNA 

• Vzhledemkvýšeuvedenýmnálezmbylovyslovenopodezení na 

syndrominadekvátní sekreceADH(SIADH)nejasné etiologie 

• Vrámcipátrání provedenrtg S+Psnálezemzvtšenéhoa 

prominujícího plicníhohiluvlevo(obr.1) 

• IndikovánoCTplicamediastina,nálezcentrálníhotumoruplic, 

mediastinální lymfadenopatie,fluidothorax vlevoasusp.metastáza 

levé nadledviny(obr.2) 

Obr.1.Rtg S+P– prominující plicní hilusvlevo 

Obr.2.CTplicamediastinavdob diagnózy– tumorv 

levémplicnímhilusatelektázou segmentu6vlevoa 

mediastinální lymfadenopatií 

• Bronchoskopie malobunný bronchogenní karcinomG3s 

neuroendokrinní diferenciací,imunohistochemicky exprimující pan 

cytokeratiny AE1AE3,CD56aslab synaptofyzin achromogranin A 

• Další vyšetení,které pacientkapodstoupila,jakoUZbichaaCT 

mozku snormálnímnálezem,bylobezprokázanéhometastatického 

postižení zobrazovanýchorgánipodezení najinoupíinuSIADH 

• Terapie–spoívalavrestrikcitekutin0,75 l/24 hod. asubstituci 

NaCl hypertonickýmiroztoky 

39

• Po23dnechsubstitucedošlokezvýšení sNana 131 mmol/lasCl 

na96 mmol/l,osmolalita 267 mmol/kg 

• Pacientkapedánadopéespádovéhoonkologa,kdezpoátku 

ambulantn pokraovalavsubstituní terapii 

• Následn podstoupila4cyklychemoterapie carboplatinou + 

etopozidem následovanouradioterapií a5.cyklemchemoterapie, 

pokterýchnastalapostupná úpravahladinsNa,sClaosmolarity a 

došlokvymizení SIADH,beznutnostidalší substituce 

• Po6msícíchpacientkaasymptomatická,subjektivn bez 

výraznjších obtíží,terapieukonena,nyní jenvesledování 

onkologa 

• PikontrolnímCTplicpatrná regresenálezu(obr.3),prozatím 

nebylazjištnageneralizaceprimárníhotumoru 

Obr.3.CTplicamediastina6msíc postanovení 

diagnózy,chemoterapiiaradioterapii–regresevoblasti 

levéhoplicníhohiluamediastinální lymfadenopatie 

Závr 

• Hyponatrémie jejednaznejastjšíchiontovýchporuch, 

astojí není vnovánadostatená pozornost 

• Jdeovýznamnýrizikovýfaktorovlivující prbh 

onemocnní azhoršující prognózunemocného 

• Vnkterýchpípadechmžebýtvýznamnýrizikovýfaktora 

zárove jedinýpíznakzávažnéhoonemocnní, jakukázala 

našekazuistika pacientkysbronchogenním karcinomem 

40


INTERNA 

Centrální hemiparéza 

jako dominující projev 

systémové vaskulitidy 

MUDr. Ľubica Cibičková 

2. interní klinika, FN Hradec Králové 

a LF UK v Hradci Králové, 

Interní oddělení Nemocnice Hranice, a.s. 

Anamnéza 

• , 58 let 

• OA: arteriální hypertenze,autoimunitní 

hypotyreóza,diabetesmellitus2. typu,stedn 

tžké bronchiální astma,vr.2003– perikarditis 

• FA: Lokren,Euthyrox,Aerius 

• Abúzus: 0 

• Alergie: 0(!) 

• NO: prjmy,bolestivobl.epigastria,subfebrilie, 

poté poruchahybnosti,orientacevprostoru, 

rozmazané vidní,zmnapsychiky 

Vstupní vyšetení 

• Centrální pravostranná hemiparézabez 

mening.syaporuchymozkovýchnn.,taxe 

hypometr.,hypobulie 

•Nakžipodnehtyapretibiálndrobné 

tískovité hematomy 

• Laborato: CKMB1,47μkat/l(n:00,5μkat/l); 

TnT1,85μg/l(n:00,03μg/l),CRP79mg/l, 

leukocyty14,5/nl,eozinofilie(69 %) 

• EKG: 1mmdepreseSTnadpední stnou 

MRmozku 

•Víceetná T2hyperintenzní ložiskav korových 

ipodkorových oblastech 

•Drobné ložiskovpravémmezencefalu apravé 

mozekové hemisfée 

•Nejvtší ložisko(20mm)v okcipitální oblasti 

•Postižení zejménarozvodí mozkovýchtepena 

terminálních ástí cévníhoeišt 

41

Terapie 

• 1gmetylprednisolonu i.v.(5xobden) 

• 1 mg/kg/denmetylprednisolonup.o.s 

postupnoudetrakcí 

• Cyklofosfamid 500mgi.v.á1msíc(6x) 

• Azathioprin 2mg/kg/denp.o. dosud 

Podledoporuení EULAR(theEuropeanLeagueagainstRheumatism) 

proterapiigeneralizovanýchvaskulitid 

SyndromChurgaStraussové (CSS) 

• Bronchiální astma 

• Eozinofilie nad10%v diferenciálnímrozpotu 

leukocyt 

• Mononeuropatie anebopolyneuropatie 

• Migrující nebopechodné plicní opacitynartg hrudníku 

• Postižení paranazálních dutin 

• Biopsiesprkazemextravaskulárnícheozinofilních 

infiltrát 

Diagnostická kritéria CSSdleAmerické revmatologické spolenosti 

+typickýdvoufázovýprbh 

Diferenciální dignostika 

Kardioemboligenní postižení? 

• Intermitentní erytrocyturie 

• Tískovité hematomy 

• JícnovýUZsrdce(TEE):drobný(2x1mm) 

vlající útvarnazadnímcípumitrální chlopn, 

nemlcharaktervegetace 

• Negativní hemokultury (opakovan) 

42 

Diferenciální diagnostika 

Mikroskopická polyangiitida(MPA)? 

• Histologie: infiltrátysmalouúastí neutrofil 

lokalizovanýchkolemcévsubpapilárního 

plexu 

• Postižení ledvin?(intermitentní hematurie, 

pod0,5g/den,cystoskopieascintigrafie 

ledvinvnorm,biopsieledviny:bezzn. 

nekrotizující glomerulonefritidy) 

• ANCA (antinenutrophilcytoplasma 

antibodies)negat.


INTERNA 

Orgánové postižení uMPAaCSS 

Orgánové postižení 

Mikroskopická 

polyangiitida(MPA)% 

Klouby 51 37 

Horní cestydýchací 83 

Astma 100 

Dolní cestydýchací 35 73 

Ledviny 69 16 

Srdce 20 35 

Kže 73 52 

Centrální nervovýsystém 12 9 

Periferní nervovýsystém 58 72 

Zažívací trakt 31 32 

ANCA+ 75 38 

PevzatozLamprechtP.etal.CurrentDrugDiscoveryTechnologies,2009(6) 

SyndromChurga 

Straussové (CSS)% 

Hepatorenální selhání 

při leptospiróze 

MUDr. Karolína Kafková, 

MUDr. Zdeněk Monhart, 

MUDr. Jan Sedláček 

Interní oddělení, Nemocnice Znojmo 

Leptospiróza 

• Zoonóza s pírodní ohniskovostí penášená infikovanými 

zvíaty (hlodavci, drobnými savci…), penos z lovka na 

lovka nebyl prokázán 

• Zdrojem nákazy je infikovaná mo, díve hlavn 

profesionální nákaza 

• Inkubaní doba je 5-21 dní 

• Lehký prbh (L. grippotyphosa - polní horeka) 

• Tžký prbh (L. icterohaemorrhagiae–Weilova 

žloutenka) 

• Diagnostika je sérologická nebo pomocí PCR 

• První protilátky mžeme v séru zachytit až 5.-7. den 

klinického onemocnní, a proto je nutné sérologické 

vyšetení dvakrát až tikrát opakovat 

Klinika 

43

Kazuistika 

• 59letý pacient, pracovník na sádkách, doposud zdravý, 

pijatý na JIP pro akutní selhání jater a ledvin 

• tyi dny trvající febrilie kolem 39 stup, rozvoj ikteru, 

bolesti a slabost svalstva dolních konetin 

• Laboratorn vysoká zántlivá aktivita, vysoké hodnoty 

kreatininu, urey a bilirubinu, hyperglykemie a 

trombocytopenie 

• Nezjištn lokalizovaný zántlivý proces, stav pacienta 

vyžadoval akutní hemodialýzu 

• Zaléen cefalosporinem i. v., hydratován, parenterální 

výživa 

• Pro progredující trombocytopenii s krvácivými projevy 

podány pevody krevních destiek 

• Sérologickým vyšetením zjištn vysoký titr protilátek 

svdící pro leptospirovou infekci 

(L. icterohaemorrhagiae) 

• V dalším prbhu došlo k postupné úprav laboratorních 

parametr, poklesu zántlivé aktivity a zlepšení 

celkového zdravotního stavu 

Kreatinin 

Bilirubin 

Trombocyty 

Akutní 

hemodialýza 

Trombo 

náplav 

• Propuštn do domácí pée po 3 týdnech s tém 

normálními hodnotami kreatininu a jaterních test 

• S odstupem nkolika msíc je pacient bez potíží a 

funkce jater a ledvin zcela v norm 

• Po prodlaném onemocnní vzniká písn specifická 

imunita jen pro píslušný druh leptospir 

• Okování proti leptospiróze u lidí se u nás neprovádí 

• U lidí s vysokým rizikem nakažení je možno ke 

krátkodobé profylaxi použít doxycyklin p. o. 200 mg 1x 

týdn 

Závr 

Náš pípad demonstruje tžce probíhající 

leptospirovou infekci. Pestože je leptospiróza 

v našich podmínkách pomrn vzácné 

onemocnní (nemocnost v R se pohybuje 

kolem 0,3 pípad/100 000 obyvatel), je 

zapotebí na nj nezapomínat v rámci 

diferenciální diagnózy horenatého 

onemocnní a akutního renálního a 

hepatálního selhání. 

Dležitá je správn odebraná anamnéza a 

zjištní údaj o styku se zvíaty nebo pobytu v 

pírod. 

44


INTERNA 

Clostridium difficile associated 

diarhoea – aktuální problém 

MUDr. Marie Záňová, MUDr. Zdeněk Monhart, 

MUDr. Jan Sedláček 

Interní oddělení, Nemocnice Znojmo 

CLOSTRIDIUM DIFFICILE 

• G+ anaerobní tyinka 

• Tvorba toxinu 

– Toxin A – enterotoxický 

– Toxin B – cytotoxický – až 100x uinnjší 

• U 5 % populace pítomen jako bžná flóra 

• Nejastjší pvodce prjmových onemocnní u 

hospitalizovaných 

– Clostridium difficile associated diarrhoea 

/CDAD/ 

– V souasnosti nahrazuje infekce MRSA jako 

nejvýznamnjší epidemiologický problém 

zdravotnických zaízení 

• tendence k astým relapsm 

• potenciál letálních následk 

Rizikové faktory vzniku CDAD 

Antibiotika 

• Fluorochinolony 

• Aminopeniciliny 

• Cefalosporiny 

• Linkosamidy 

Další rizikové faktory 

• Vysoký vk 

• Polymorbidita 

• Dlouhodobý pobyt na 

lžku 

• Operace v CA 

• Operace dutiny bišní 

• Malnutrice 

• Malignita 

• Ulcerózní kolitida 

Preventivní opatení 

• Racionální ATB terapie u hospitalizovaných 

• Dsledný hygienicko-epidemiologický režim 

– Rezistence spór CD vi alkoholové dezinfekci 

• Sporicidní dezinfekní pípravky 

• Testování prjm nejasné etiologie 

• Podání probiotik u rizikových pacient 

45

Kazuistika 

Anamnéza 

• 79letý pacient 

• Hypertonik 

• Jinak bez vážnjších 

onemocnní 


• Recentní váhový 

úbytek 

• Nechutenství 

• Únava 

• Subfebrilie 

• Polyartralgie 

• Vstupní CRP 213 

• Prbh hospitalizace I 

• Zahájena ATB léba 

aminopenicilinem 

– Dle citlivosti zmnna na chinolon 

• Rozvoj prjmu 

– 5 stolic denn 

– Bez patologických pímsí 

• Pozitivní vyšetení na clostridiový 

toxin 

• Nasazení vankomycinu 

• Setrvale nepíznivý stav 

– Negat. clostridiový toxin 

– Kolonoskopie 

• Pablánová kolitida 

– Metronidazol 

– Antimykotika 

– Parenterální výživa 

• Postupný rozvoj ileozního stavu 

Kazuistika 

Kazuistika 

Prbh hospitalizace II 

• Peklad na chirurgickou JIP 

• Operace – založení derivaní 

ileostomie 

• Zahájení realimentace a 

rehabilitace 

• Peklad zpt na interní odd. 

• Zlepšování stavu 

• Ukonení ATB terapie 

• Msíc po operaním výkonu 

– Celkov uspokojivý stav 

Prbh hospitalizace III 

• Peklad na chirurgické oddlení 

• Zanoení stomie 

• 3. pooperaní den: 

– Rozvoj prjmu s febrilními špikami 

• Recidiva klostridiové infekce 

– Rozvoj septického šoku 

– Exitus letalis 

– Rozhodnutí o obnovení stevní 

kontinuity 

Závr 

• Pacient s CDAD 

– Rizikové faktory: 

• Vysoký vk 

• Dlouhodobá hospitalizace 

• ATB terapie: 

– Aminopenicilin 

– Chinolon 

• Malnutrice 

• Operaní výkon v bišní 

dutin 

• Pouení: 

– Rozvážné nasazení ATB 

– Souasn s ATB probiotika 

Diskuze 

• Nasazení chinolonu… 

– Byla i jiná možnost? 

• Chirurgický výkon 

– Stomie vs. endoskopická 

desuflace 

• Obnovení stevní 

kontinuity 

– Díve nebo pozdji...? 

46


INTERNA 

Deprese z nauzey 

MUDr. Bc. Aleš Grambal 

Klinika psychiatrie FN Olomouc a LF UP Olomouc 

Píbh paní Jany I 

‣Paní Jana (28 let) byla hospitalizována na 

gynekologickém oddlení menší nemocnice pro 

komplikace pi prvním thotenství (hrozící potrat, 

krvácení a hematom pod plodovým vejcem). 

‣V prbhu hospitalizace nasazen Singular 1-0-0, 

Zodac 1-0-1, Torecan 1-1-1, Ascorutin 2-2-2, 

Dicynone 1-1-1, Magnosolv pulv. 1-0-1, 

Utrogestan 1-1-1 

Píbh paní Jany II 

‣Paní Jana je postupn úzkostná, napjatá, 

neklidná, špatn spí, má obavy z budoucnosti, 

nic ji nebaví, u nieho nevydrží, nedokáže se 

soustedit, asto musí chodit. 

‣Voláno psychiatrické konzilium s podezením na 

rozvoj psychiatrického onemocnní. 

‣Psychiatr uzavírá jako depresivní poruchu 

stedn tžkou až tžkou, doporuuje peklad 

k hospitalizaci na PK FNOL. 

Píbh paní Jany III 

‣Z gynekologického hlediska pacientka stabilní, 

proto byla tentýž den peložena na Kliniku 

psychiatrie. 

‣Dle pacientky - když se dovdla, že je thotná, 

byla spokojená, posledních 14 dn se pak 

dostavily stavy, že nemohla spát, a ta nespavost 

se stupovala tak, že spí jen 2 hodiny denn. 

‣Nemže usnout, usíná v rznou dobu, 

ale spí jen 2 hodiny. Taky mívá brnní nohou, 

díve nic podobného nemla. 

47

Píbh paní Jany IV 

‣Nespí asi 14 dn, cítí se hrozn unavená, 

roztkaná, je nesvá, obas se tese, náladu má 

špatnou, cítí smutek, beznadj, má strach z toho, 

že nespí, ale i z nemocniního prostedí. 

‣Nic ji netší, je bez energie, bez elánu, horší se to 

veer. Je celkov skleslá, smutná. Bojí se, že 

probdí celou noc. 

‣Myšlenky na sebevraždu nemá, má tíhu na hrudi, 

tíse, bušení srdce, nervozitu. Cítí vnitní neklid, 

má pocit, že neposedí... 

Píbh paní Jany V 

‣OA: v 10 letech otes mozku 

‣RA: bez známé psychiatrické heredity 

‣FA: Singular tbl, 1-0-0, Zodac tbl, 1-0-1, Torecan 

tbl, 1-1-1, Ascorutin tbl, 2-2-2, Dicynone tbl, 1-1- 

1, Magnosolv pulv. 1-0-1, Utrogestan tbl, 1-1-1 

‣SA: žije s manželem u jeho rodi, vztahy mají 

dobré, s manželem se znají 7 let 

‣PA: VŠ vzdlání, v práci spokojena, nyní DPN 

Píbh paní Jany VI 

‣V prbhu vyšetení pacientka opakovan vstává, 

popochází, nestabilní pi chzi, hypomimická, 

absence synkinéz. 

‣Lucidní, orientovaná, kontakt dobrý, 

spolupracující, e robotická, pm tempo oblenné, 

odpovdi piléhavé po mírných latencích, myšlení 

koherentní, vnímání bez poruch, subdeprese, 

anxieta, tenze a pm neklid, bez suicidálních rozvah 

i tendencí, bez agrese, chování bez poruch, 

osobnost bez zjevné patologie, náhled 

dostatený. 

Píbh paní Jany VII 

‣V prbhu vyšetení pacientka opakovan vstává, 

popochází, zjevné akatizie, parkinsonský syndrom 

s nestabilitou pi chzi, hypomimií, absencí 

synkinéz, obtížnjším polykáním, rozosteným 

vidním. 

‣Dg: Polékový parkinsonský syndrom. 

‣Torecan ex, na noc pechodn BDZ v nízké dávce. 

‣Po týdnu odeznívá parkinsonský syndrom, dimise. 

48 

‣Kontrola v PsA po msíci, bez potíží, bez medikace.


INTERNA 

ZÁVR 

‣Nauzea a zvracení postihuje v prbhu 

thotenství až 90 % žen. 

‣Etiologicky je zvažován vliv ady hormon a 

cytokin. 

‣Nkterá antiemetika mohou vést k závažným 

nežádoucím úinkm. 

‣Doporuení: 

Antiemetika u thotných zvažovat. 

Po nasazení edukovat a sledovat. 

U thotných vždy myslet na expy. sy. 

Popis jednoho zápasu – 

kazuistika pacientky 

s psychosomatickými souvislostmi 

MUDr. Michal Kryl 

Psychiatrická léčebna Šternberk 

Privátní psychoterapeutická praxe Olomouc 

49


INTERNA 

51

Antitrombotická léčba 

pohledem praktika 

doc. MUDr. Věra Krčová, CSc. 

Hematoonkologická klinika FN 

a LF UP v Olomouci 

Antitrombotická léba 

‣ Je indikována na v situacích ch spojených s 

protrombotickým stavem, tj. s aktivací primárn 

rní i 

sekundárn 

rní hemostázy 

‣ Je široce užívanu 

vaná a vysoce úinná 

‣ Lze ji rozdlit do nkolika n 

skupin dle rzných r 

kritéri 

rií: antiagreganí 

antikoagulaní 

trombolytická 

kombinovaná atd. 

Arteriáln 

lní a žilní trombóza 

‣ Jsou astou píinou p 

invalidizace a úmrtí 

AT ACS i kardioembolické píhody 

ŽT PE a postrombotický sy. 

‣ Zlepšuje se diagnostika ŽT T a PE, trombofilií 

rozšiuje indikaci tromboprofylaxe pro 

chirurgické i interní obory 

‣ American College of Chest Physicians (ACCP) – 

2008 June - Guidelines 

Základní složky 

hemostázy 

‣ Primárn 

rní hemostáza 

(vytvoen 

ení destikov 

kové 

zátky 

– klíov 

ová role trombocyt a cévnc 

vní stna) 

‣ Sekundárn 

rní hemostáza 

(stabilizace trombu 

fibrinovou sítí – aktivace proteázy 

trombinu 

polymerizace fibrinogenu) 

52 

Spolen tvoí jeden celek. 

Jsou funkce dled 

ležité pro udržen 

ení cévní integrity a 

zajištní cirkulace.


INTERNA 

Kyselina acetylsalicylová (ASA) 

‣ Anopyrin (tbl.. 30/100), Godasal (tbl.. 100) 

ASA je rychle absorbována v GIT – plazmatický 

poloas 20 min. 

‣ Základním m mechanizmem psobenp 

sobení je ireverzibilní 

acetylace enzymu cyklooxygenázy 

– syntázy 

prostaglandinu H 2, prekurzoru TXA 2. v Tr a 

megakaryocytech a PGI 2 v endoteliích 

Výsledek – snížen 

ení tvorby TXA 2 po dobu života 

trombocyt 7-10 dní. 

Syntéza PGI 2 je zachována. 

Klinické indikace 

Sekundárn 

rní prevence aterosklerózy 

snížen 

ení vaskulárn 

rních 

píhod 

‣ IM 

‣ CMP 

‣ Periferní tepny 

Existují doklady o píznivp 

znivém m efektu u pac. . s AS s postižen 

ením 

karotid 

Po TIA, revaskularizaních 

a rekonstrukních cév. c 

operacích 

ch 

Primárn 

rní prevence aterosklerózy 

– více nejasností 

‣ Snížen 

ení rizika vzniku IM, iktu, fatáln 

lních kardiovaskulárn 

rních 

píhod 

Prospch u DM, FS s kontraindikací antikoagulace, , indikace 

též u chronického ho selhání ledvin u hemodialyzaního 

ho 

programu 

Thienopyridiny 

‣ Ticlopidin (Ticlid, Tagren, Ipaton tbl. . a 250 mg) 

‣ Clopidogrel (Plavix 

tbl. . 75/300 mg) 

‣ Prasugrel – ve studiích 

Jsou selektivní antagonisté receptoru ADP na 

trombocytech, inhibují ireverzibiln vazbu na 

ADP receptoru P2Y 12 . 

Úastní se v pozdjší 

fázi aktivace trombocyt a 

exprese 

Clopidogrel je metabolizován n v játrech j 

cytochromem P450 na aktivní metabolity 

Racionáln 

lní užití protidestikov 

kové 

léby 

1. U nemocných s akutními formami ICHS (IM a NAP) – 

ASA, Clopidogrel, Eptifibatid 

2. Sekundárn 

rní prevence AS po prodlan 

laném m IM, iktu nebo 

TIA – ASA, Clopidogrel, Aggrenox 

3. Pacienti se stabilní AP, nmou n 

ischemií, , pi p 

klaudikujících 

ch ICHDK – ASA, Clopidogrel 

4. Primárn 

rní prevence u rizikových osob (DM, HN s další 

ším 

rizikovým faktorem) – ASA 

5. Po revaskularizaních 

výkonech na koronárn 

rních 

i 

periferních tepnách, zejména po implantaci stentu – 

ASA, Clopidogrel, , perspektivn Prasugrel 

6. FS pi p i kontraindikaci antikoagulace - ASA 

53

Warfarin - farmakokinetika 

• Prostupuje placentární bariérou 

• Plný úinek nastupuje s latencí 3-5 dn a pibližn tutéž dobu 

petrvává po vysazení léku není vhodný pro urgentní terapii 

• Kompletní vstebání po perorálním podání 

• Biologická dostupnost: 90-100 % 

• Vazba na plazmatické bílkoviny: 99 % 

• Metabolizmus v játrech (cytochrom P-450),vyluován do moi 

• Nutná konzumace srovnatelných dávek vitaminu K v potrav 

Mutace cytochromu P-450 

Cyp 2C9 

‣ Cytochromový systém m P-450 P 

je zodpovdný dný za 

resorpci, aktivaci, metabolizmus i aktivaci ady 

lék 

‣ Jeho varianta 2C9 hraje významnou roli v 

odbourávání warfarinu 

‣ Pacienti s touto abnormalitou (asi 10 % naší 

populace) v kombinaci s medikamenty mají 

snížený 

i i zvýšený efekt warfarinové léby 

Komplikace v dávce d 

warfarinu 

‣ Snížen 

ená afinita warfarinu hepatáln 

lní receptor, 

relativní rezistence v lébl 

‣ Mutace propeptidu F IX (1-2 2 % populace) mám 

za 

následek zvýšenou citlivost, pi p i poklesu F IX 

krvácen 

cení i pi p i terapeutické hladin INR 

‣ Nelze odhalit Quickovým testem krváciv 

civé 

epizody bez prodloužen 

ení PT 

Postup pi p i pedp 

edávkování 

Dle hodnot INR a klinického stavu 

‣ INR 3,0–6,0 

vykat nebo vynechat dávkud 

‣ INR 6,0–10,0 

vynechat dávku, d 

pi p i krvácen 

cení 

K vit. 0,5–1,0 mg 

‣ INR nad 10,0 

vynechat, pi p i krvácen 

cení K vit. 

ev. ZP, podání 

koagulaního 

derivátu 

PROTROMPLEX 

54


CHIRURGIE 

Případ mechanického ileu 

dokonaného tabletou 

Tralgitu SR 100 zaklíněnou 

v rektu postiženém karcinomem 

doc. MUDr. Milan Kaška 1 , Ph.D., 

MUDr. Petr Hoffmann 2 , 

MUDr. Martin Oberreiter 1 

1 

Chirurgická klinika FN a Katedra chirurgie LF UK, 

Hradec Králové 

2 

Radiologická klinika FN, Hradec Králové 

Úvod 

• Nejastjší píiny mechanického ileu: nádory 

tlustého steva a pooperaní adheze v oblasti 

tenkého steva 

• Další možnou píinou mohou být cizí tlesa 

• Publikované pípady od 60. let 20. stol. dokazují, že 

obstrukci steva mohou vzácn zpsobit tabletové 

formy lék 

• Používané názvy: „drug bezoar“, „pseudobezoar“, 

„farmakobezoar“, „pill bezoars“ i konkrétn nap. 

„nifedipin bezoar“ 

Literární zdroje 

• Silbergleit R, Lee DC. Bowel obstruction and radiopaque vitamin B12 

“pseudobezoar”. Am J Emerg Med 1995; 13(1): 112-113. 

Jarry J, Sassoust G. A rare case of nifedipine bezoar. Presse Med 2008; 37(3Pt1): 

428-430. 

• Harrison I. Impaction of ingested undissolved tablets proximal to carcinoma of 

hepatic flexure. Am Surg 1973; 39(9): 532-534. 

• Kwon HY, Scott RL, Mulloy JP. Small bowel Procardia XL tablet bezoar mimicking 

cystic pneumatosis intestinalis. Abdom Imaging 1996; 21(2): 142-144. 

• Nezabitowski LM, Nguyen BN, Gums JG. Extended-release nifedipine bezoar 

identified one year after discontinuation. Ann Pharmacother 2000; 34(7-8): 62-64. 

• Garrigues V, Ponce J, Berenguer J. Retention of sulfasalazine tablets. Dig Dis Sci 

1985; 30(12): 1208. 

• O´Malley JA, Ferrucci JT Jr, Goodgame JT Jr. „Medication bezoar” intestinal 

obstruction by an isocal bezoar. Case report and review of the literature. 

Gastrointest Radiol 1981; 6(2): 141-144. 

• Glassbrenner B, Schweitzer A, Ludolph T. A rare cause of sigmoid obstruction in 

a 77-year-old patient. Endoscopy 2003; 35: 886. 

• Storr M. An unusual cause of azathioprine inefficacy. Endoscopy 2006; 38: E 61. 

Kazuistika 

• Nemocný: 64 let, výška 186 cm, hmotnost 74 kg, BMI 21,4 

• Hospitalizace: mechanický ileus v oblasti proximálního rekta 

• Komorbidita: stav po osteosyntéze krku femuru (30 dn) 

• Chirurgická anamnéza: žádná operace v perit. prostoru 

• Cave: nekouí 5 let (40 let kouil 30–40 cigaret denn) 

• Pooperan: Tralgit SR 100 2-3 tbl. denn p. o., Warfarin Orion 

5 mg denn p. o., Helicid tbl. 20 mg 2x denn p.o. 

• Komplikace: intermitentn zácpa (terapie: lactulóza, glyc. ípek) 

55

Diagnostika I 

Obr. 1 

Nativní rentgenový snímek bicha vestoje 

Obr. 2 

Rekonstrukce zobrazení CT - sagitální ez 

v oblasti rekta se zaklínnou tabletou 

Diagnostika II 

Obr. 3 

Stav nkterých úsek zažívacího traktu 

v zobrazení CT 

Tab. 1 

Distribuce tablet Tralgitu SR 100 v tlustém stev a 

stav jeho úsek v den akutní operace. 

Lokalizace tablet Stav orgánu Poet tablet 

žaludek nedilatovaný 0 

duodenum nedilatované 0 

jejunum nedilatované (distáln do kontrastní látka 

20 mm) 

ileum dilatované (do 35 mm ) 2 - 3 

cékum dilatované (do 80 mm) asi 35 

ascendens dilatované (do 90 mm) 4 

transversum dilatované (do 70 mm) 3 

descendens dilatované (do 70 mm ) 0 

sigmoideum dilatované (do 70 mm) 2 

rektum stenotické (4-5 mm) 1 

Chirurgické ešení 

• Operace 

a/ resekce tumoru s Hartmannovou operací 

b/ pahýl rekta uzaven manuáln ve dvou vrstvách 

c/ reparace stny distenzí deserozovaného céka 

d/ sigmoideostomie v levém mezogastriu (otevená, sáek) 

• Pooperan: analgetika, nízkomolekulární heparin, 

kombinovaná strava, symptomatická terapie 

• Komplikace: op. rána (hojení kže a podkoží p.s. v rozsahu 

asi 3 cm) a nesnadné pevedení na warfarin 

Závr 

• Nutno poítat s tabletovou formou léku 

(zvlášt u lék s pomalým uvolováním 

léiva - SR) jako s potenciálním cizím 

tlesem v zažívacím traktu 

• U pacient s takovým stavem vnovat 

pozornost i farmakokinetice lék, které 

užívá 

56


CHIRURGIE 

Kompartment syndrom 

Erika Pekařová 

Chirurgické oddělení, 

Nemocnice Havlíčkův Brod 

ÚVOD 

Kompartment syndrom je stav, kdy intersticiální tlak 

uvnit svalového kompartmentu pevýší tlak v kapilárách. 

Vtšinou je to zpsobeno otokem tkání v kompartmentu po 

kostní nebo cévní operaci nebo po úrazu, kdy dojde k 

velkému zhmoždní mkkých tkání. Stlaí se cévy a nervy, 

protože oteklý sval se nemá kam rozpínat, jelikož je držen 

fascií v uzaveném prostoru. Výsledné nedokrvení svalu 

vede k poruše nervosvalové funkce, která se projevuje 

prudkou bolestí a svalovou slabostí. Stav je nutné rychle 

rozpoznat a léit, jinak dochází k nekrózám tkání, nkdy až 

s nutností amputace konetiny. Mže dojít i k rozvoji 

systémových komplikací, šoku a smrti. 

Chirurgie D 

Kompartment syndrom vzniká nejastji v oblasti bérce. Léba 

spoívá v provedení fasciotomie. Provádí se bu uzavená, kdy se 

pouze z bodové incize protne fascie pod kží. Pokud to nestaí, 

provede se otevená fasciotomie, což je protnutí celé kže. Tím se 

utvoí prostor pro oteklý sval a zruší se stlaení. Vzniklý defekt po 

otevené fasciotomii byl kryt Mepitelem a vlhkým obvazem. 

Chirurgie D 

Stryker Pressure monitor system 

Chirurgie D 

Tímto pístrojem lze pomrn rychle a snadno zmit tkáový tlak. Jeho 

hodnota je v norm, pokud se pohybuje do 20 mm Hg. Jestliže je hodnota mezi 

20 a 30 mm Hg, je to již alarmující. Když tlak pesáhne 30 mm Hg, je to indikace 

k fasciotomii. 

57

Toto je již komplikace kompartment syndromu, kdy bohužel došlo k 

nekróze svalu. Byla provedena nekrektomie za pomoci elektrického 

dermatomu. 

Chirurgie D 

Zde je provedena výmna Comu – „umlé kže“ a vystíhání 

nekróz. Výmna by se mla provádt po 48 hodinách. 

Chirurgie D 

Protože je kožní defekt po fasciotomii veliký a nelze k sob okraje 

kže piblížit a sešít, musela být provedena plastika síovaným, 

voln peneseným kožním štpem, odebraným ze stehna. 

Chirurgie D 

Hojící se plastika. 

Chirurgie D 

58


CHIRURGIE 

Léba komplikací kompartment syndromu je pro pacienta 

velice nepíjemná, zdlouhavá a nákladná. Nekoní vždy 

uspokojivým výsledkem. Proto je nutné pacienty, kterým 

hrozí vznik kompartment syndromu, peliv sledovat, 

monitorovat a hlavn nepodceovat subjektivní stesky 

pacienta a všechny možné objektivní píznaky. Reagovat a 

hlásit lékai obrovskou, poranní nepimenou bolest, 

tém nereagující na žádná analgetika, neustupující nebo 

zvtšující se otok, zmnu až ztrátu citlivosti píslušné 

oblasti, omezení hybnosti. Nemusí jít vždy jen o pacienta po 

kostní operaci, kdy se tato komplikace oekává a již pi 

podezení na ni se provede preventivní fasciotomie na 

operaním sále, ale mže jít napíklad o pacienta s pvodn 

banálním poranním svalu, kdy takovou komplikaci nikdo 

neeká. Pokud sestra ví, že by k nemu takovému mohlo 

dojít, mže vas upozornit lékae na nepimenou bolest a 

další píznaky, a ten už pak situaci zhodnotí, popípad 

zmí intrafasciální tlak, a pokud je to nutné, provede 

fasciotomii. 

Chirurgie D 

Neobvyklý případ krvácení 

ze zažívacího traktu 

MUDr. Igor Tozzi, MUDr. Tomáš Malý, Ph.D., 

doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. 

MUDr. Jiří Kysučan, MUDr. Ivo Klementa, 

MUDr. Michal Konečný, Ph.D., 

doc. MUDr. Martin Köcher, Ph.D. 

II. interní klinika FN UP Olomouc 

I. chirurgická klinika FN UP Olomouc 

Radiologická klinika FN UP Olomouc 

Klinika anesteziologie a resuscitace FN UP Olomouc 

• 31. 1.2010v 15.27hod.bylanaII. interní klinikuFNOLpijatapacientkaprošest 

dní udávanouernoustoliciabolestiv nadbišku 

• Arteriální hypertenze,diabetesmellitus II. typunaPAD,cholecystektomie,stp. 

flebotrombóze PDK,eufunkní nodózní struma,probolestizadsiastobrávala 

Brufen,Ibalgin 

• Pacientkaanemická,TK120/75,SF83 reg./min.,saturaceO297%,fyzikální nález 

vnorm,perrectum meléna,glykemie 12,80mmol/l,jinakbiochemické testy 

bylyvnorm,KOHb 93,hematokrit 0,280 

• Akutní gastroskopieve20.00hodinsnálezemaxiální hiátové hernie, 

duodenogastrického reflexu,bezjakýchkolivznámekkrvácení v horní ásti 

zažívací trubicepopars descendentis duodeni 

• Pacientkabylahospitalizovánana jednotceintenzivní péeII.interní kliniky 

FNOL 

• Podání krevníchpevod sekomplikujedetekcí nepravidelnýchtepelných 

antierytrocytárních aloprotilátek antiSvplazm 

• Následn provedená ultrasonografie bicharovnž neukázalažádnoupatologii 

v dutin bišní 

• 5. 2. 2010v11.08hod.kolonoskopie s nálezemobrazutmavervené krve 

vterminálnímileuvevzdálenosti20 cmodbauhinské chlopn,jinaknálezbyl 

makroskopickynatraníkunegativní 

• 9. 2. 2010ve14.51 hod.jednobalónová videoenteroskopie provedenaaborální 

cestoupestraníksnálezemhyperémiesliznicedovzdálenosti150 cmod 

bauhinské chlopn,bezdalší makroskopickydetekovatelné patologie 

• Histologická analýzaodebranýchbioptickýchvzork vterminálnímileuukázala 

pouzefokáln mírnouakcentaci chronickéhozántuvlaminapropria 

• 10. 2. 2010propuštnasezákladní výstupní diagnózoususp.enteropatie 

z nesteroidníchantirevmatik 

• 15. 2. 2010 ambulantní kontrola,KOHb 106,hmt 0,330,perrectum hndá 

stolice 

• 22. 2. 2010pacientkapichází neplánovan naambulanciII.interní klinikyFN 

v Olomouci,udává petrvávající výraznouslabost,závrat,barvustoliceudává 

tmav hndouaž ernou,krevvestolicinepozorovala,bichojinebolelo, 

zvracení,nauzeu negovala,TK110/80,SF110/min.(ipimedikaci Lokrenu 20 mg 

100),fyzikální náleznabišenegativní,perrectum pouzetmav hndá stolice 

59

• Pacientkabyla doporuenaambulantnímlékaemkobservacinastandardní 

oddlení 

• DlevstupníhokrevníhoobrazujsouhodnotyHg 93g/l,hmt 0,280 

• Gastroskopiesnálezemaxiální hiátové hernie,duodenogastrického reflexu,bez 

známekkrvácení 

• DleCTenteroklýzy jenáleznaklikáchtenkéhostevapimený 

• Dne2. 3. 2010provedenovyšetení znaenýmierytrocytys výsledkemsusp. 

lehké hyperémieoblastijejuna aileasnaznaenoukoncentrací znaených 

erytrocyt vevzestupnémtraníku,což bymohlobýtdsledkemdifuzního 

procesupostihujícího nkterouz ástí tenkéhostevanebojdeostav,kdy 

intenzitakrvácení z lokálníhozdrojevtenkémstev nepekraujecca1,5 

ml/min. 

• Postabilizacistavupacientka3. 3. 2010propuštnadom 

• 6. 3. 2010pacientkapijatakhospitalizacioptprorecidivující enteroragie, 

vstupn zjištnHb 62,hmt 0,200,TK100/60,SF120 reg./min. 

• Postabilizacistavutentýž denprovedenoCTAg bichaspekvapivýmnálezem 

stenotické horní mezenterické žílysvytvoenímrozšíenýchžilníchvarix 

v oblastimezenteriaavoblastistnyklikytenkéhostevav levémmezogastriu 

pibližn vestednímadistálním úsekujejuna,kdezejm dochází kekrvácení 

zvarix dosteva 

• 10. 3. 2010bylaprovedenaselektivní AGAMSvetn nepímé portografie 

snálezempatrnéhouzávruitsné stenózyhlavníhokmeneVMSsmasivními 

žilnímistrukturamilevé polovinymezenteriaavarixy vestn jejuna, 

intervenní radiologdoporuujezvážitmožnostendovaskulární léby 

• 15. 3.2010algoritmusvyšetovacíchmetoddoplnnovyšetení PET/CT 

spekvapivým nálezemasymptomatické embolizace dooboupulmonálních 

arterií,stenózouhorní mezenterické žíly,etnýmikolaterálamiv oblasti 

mezenteriaavestn kliektenkéhostevav oblastilevéhomezogastria 

• StavpacientkykonzultovánsvedenímI.chirurgické klinikyFNOlomouc,které 

potvrzujenašiindikacis navrhovanýmchirurgickýmešením 

• Peddefinitivnímrozhodnutímoperaníhoešení chirurgové žádají konzultaci 

stranmožnostizavedení cava filtruvzhledemk prokázané bilaterální plicní 

embolii 

• 16. 3. 2010jeprorecidivující enteroragie v šokovémstavupacientkapeložena 

zJIPII.interní klinikyFNOlomoucnaklinikuanesteziologiearesuscitaceFN 

Olomouc 

• 16. 3. 2010bylapedoperan doplnna barevná duplexní sonografie 

stehenníchžilsnegativnímnálezemohledn žilní trombózy,následn byla 

doplnná echokardiografie snálezemporuchyrelaxaceamožnoupítomností 

hemodynamicky nevýznamné plicní hypertenze 

• 16. 3. 2010provedenozavedení cestouvena jugularis internal.dx.doasného 

intrakaválního filtru,typGreenfield vevýšiL4 

• Pacientkabylapouená omaximální závažnostistavuavysokémriziku 

operaníhoešení,které jevdanouchvílinezbytn nutné istímmožným 

dsledkem,žemžebýtpacientkabezprostedn ohroženanaživot ipes 

veškeroumaximální snahuvšechzúastnnýchstran. Pacientkasnásledným 

ešenímbezvýhradsouhlasí,podepisujeinformovanýsouhlas 

60 

• Definitivní závrmezioborovéhokonziliajetakový,žestavjenadále 

konzervativn neešitelný,endovaskulární intervencenení možná,operaní 

výkonjedoslovaindikovánz vitální indikace 

• 17. 3. 2010v8.30hod.zahájenoperaní výkons trvánímdo13.05hod.,doba 

trvání operace04.35hod. 

• Bhemoperacepostupn nalézámenadvoumístechorálníhojejuna asi30 cm 

odlig.Treitzi první ložiskovarikozit mezenteriajejuna asamotnéhojejuna v 

rozsahucca10cmapakpodalšíchasi20 cmasi10 cmúsekidentického 

postižení 

• Žilní varikozity jsoušíedo810 mmvprmru,zasterilníchkautelvATBkrytu 

provádímetabákovýstehnapechodujejuna ailea,nejdíveoráln zaveden 

enteroskop,stevoutsnnodoasn turniketem,prohlédnutoodDJpechodu. 

Makroskopickyjepatrná pekrvená krvácející slizniceskrví v lumenu steva, 

nicmén varikozity intralumináln nejsouviditelné. Tentojevsivysvtlujeme 

tím,žepiinsuflacilumenu stevadochází kekompresižil,aboráln jestevobez 

patologickéhonálezu 

• Následn serozhodujemekresekcipostiženéhojejuna vrozsahu60 cmse 

založenímmezenterikokavální anastomózyendtoside ,nebo ivoblasti 

duodenojejunálního pechodujsoužílyširší jakonásledeksegmentární portální 

hypertenze,kdemámeopodstatnnouobavu,žekdybychomneprovedli 

spojkovouoperacidekomprimující portální eišt,mžesekrvácení kdykoliv 

obnovitzorální ástijejuna aduodena. Pacientkasepooperacicítí dobebez 

známekrecidivykrvácení


CHIRURGIE 

Vzduchová embolie komplikující 

centrální žilní katetr 

MUDr. Alžběta Kodýtková 

Chirurgická klinika FN Brno Bohunice 

a LF MU Brno 

• Žena, 55 let 

• Primoataka akutní divertikulitidy 

• OA: HT, st. p. CHCE, APPE, HYE 

• 3. den hospitalizace zaveden CVK cestou v. 

subclavia l. dx. 

• 7. den plánovaná dimise 

- extrakce CVK 

• Pacientka udává nevolnost, pocit fuení 

vzduchu, poruchy vidní 

(„Sesti, mn tady nco fouká a pestávám vás vidt.“) 

• Bezvdomí, tonické kee, pna u úst, 

TK 140/90, P 100/min., SpO2 90 % 

• Apaurin 10 mg i. m., celkem 2x, bez efektu 

• Neurologické konzilium 

-extenní paréza DKK s irit.py jevy, flekní 

paréza HKK. Cévní podklad a. basillaris??? 

CT mozku 

Parasellárn oboustrann drobné bublinky 

vzduchu, malé, nachází se zejm v 

kavernózním splavu. Další drobná bublinka 

vzduchu v oblasti confluens sinuum 

CT-AG extra- a intrakarniálního eišt 

Zvyklé arteriální zásobení, nejsou známky 

uzávr, bez prokazatelných spazm. Bublinky 

vzduchu jsou mimo tepenné eišt 

61

• Pro závažnou poruchu vdomí, hraniní 

spontánní ventilaci peklad na KARIM 

• Sedace, intubace, UPV, invazivní zajištní 

cestou v.subclavia l.sin. 

• Transthorakální echokardiografie 

Mezisíové i komorové septum bez jasného 

defektu, nelze však bez jícnového echo 

vyšetení definitivn zhodnotit 

• 8. den - stabilizace obhu a ventilace, zahájen 

weaning 

• trvá porucha vdomí 24 hod. od vysazení 

sedace 

Kontrolní CT mozku 

Vymizení drobných bublinek, mozkový edém 

• Antiedematózní terapie, zlepšování stavu 

vdomí 

• 10. den – extubace 

• Pravostranná hemiparéza, intermitentní 

dezorientace 

• 14. den – peklad na JIP CHK 

• Pacientka pi vdomí, intermitentn 

zmatená, paréza PHK se upravuje 

• 15. den – peklad na standardní odd. 

• Pacientka pln orientovaná, neurologicky 

bez lateralizace, subj. pocit tžší PHK 

• 17. den – dimise (extrakce CVK bez obtíží) 

• Ambulantní kontrola – týden po propuštní 

– subj. se cítí unavená, jinak stav dobrý 

VE asociovaná s CVK 

- Pi zavádní, manipulaci a extrakci CVK 

- astji u CVK zavedených v žilách krku 

(blíž kožnímu povrchu) 

- Raritní, ale potenciáln fatální komplikace 

- Frekvence výskytu 1/47–1/3000 

- Mortalita až 30% 

B. Natal, et al. Venous Air Embolism, Emergency Medicine 

62


CHIRURGIE 

Závr 

• Pi náhle vzniklých neurologických i kardiálních 

symptomech po manipulaci s CVK je nutno 

pomýšlet na vzduchovou embolii 

• Nejdležitjší je prevence VE 

(Trendelenburgova poloha, klidné dýchání, extrakce pes sterilní tampon, komprese) 

• I pes dsivé symptomy mže dojít k úplné 

úprav patologického stavu 

Sexualita a mateřství 

u stomiků 

Bc. Monika Antonová 

Chirurgická klinika – stomaporadnaFN Brno 

Opomíjeným tématem v péči o stomické pacienty 

jsou sexuální aktivity, psychické aspekty dané 

situace a možnost rodičovství. Úvod sdělení se 

zaměřuje na problematiku intimního života nositelů 

stomie a zkušenosti s řešením problémových 

situací v rámci stomaporadny FN Brno. Druhá část 

obsahuje kazuistiku pacientky s trvalou ileostomií 

a jejími zkušenostmi s graviditou a mateřstvím. 

Pozn. redakce: Plná prezentace není zveřejněna 

z důvodu jejího převážně fotografi ckého pojetí. 

63

Akutní emfyzematózní 

pyelonefritida 

MUDr. Andrea Onderková, 

MUDr. Roman Staněk, 

MUDr. Tomáš Kokoř, 

MUDr. Michal Quis 

Urologické oddělení, Slezská nemocnice Opava 

• Definice: 

Nekrotizující infekce renálního parenchymu a 

perirenální tkán, zpsobená bakteriemi tvoícími 

plyn 

• Výskyt: 

Ve svtové literatue je zaznamenáno kolem 200 

pípad 

První pípad byl popsán v roce 1898 

Diabetik – žena – 55 let - levá ledvina 

Shigemura et al. 

Huang and Tseng 

• Etiol. agens: 

E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, 

Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, 

anarobní infekce nejsou typické 

• Patogeneze: 

4 faktory 

• bakterie tvoící plyn 

• vysoká tkáová koncentrace glukózy 

• snížená tkáová perfuze 

• poškozená imunita 

• Klinika: 

Fulminantn probíhající pyelonefritida 

• Vysoká teplota, bolest bicha/boku, nauzea a zvracení, 

hematurie, elevace renálních parametr, 

trombocytopenie, šok 

MUDr. Peter Daník, MUDr. Vladimír Koša, MUDr. Jan Kraus 

Strofilas et al. 

Flores et al. 

• Diagnostika: 

Klinický obraz 

Laboratorní vyšetení krve, moe 

Zobrazovací metody 

• UZ – plyn v retroperitoneu 

• CT 

Typ I – destrukce renálního parenchymu, nahromadní plynu, bez kolekce 

tekutiny (mortalita 69%) 

Typ II – renální/perirenální kolekce tekutiny s bublinami plynu nebo 

pítomností plynu v dutém systému ledviny (mortalita 18%) 

• Terapie: 

ATB 

Chirurgická 

• drenáž 

• nefrektomie 

Falagas, et al. – meta-analýza rizikových faktor mortality (175 pacient) 

• trombocytopenie, akutní renální selhání, hematurie, poruchy vdomí, šok 

• samotná konzervativní terapie je rizikovým faktorem nepíznivého konce 

• zpoždná nefrektomie mže snížit šanci na pežití 

64 

Falagas et al. 

Huang and Tseng 

Wan et al.


UROLOGIE 

Kazuistika 

• 57letá pacientka s diabetem na IT 

• Klinika: 

nkolik dní trvající bolest pravé poloviny bicha s 

propagací do zad, nauzea, makroskopická 

hematurie 

pi píjmu: glykémie 32,7 mmol/l, urea 33,5 

mmol/l, kreatinin 203,4 mol/l, CRP 345,89 mg/l, 

hemoglobin 98 g/l, leukocytóza 5,2/l, 

trombocytopenie 15/ul 

• UZ 

pravá ledvina neitelná pro 

obsah plynu v pravém 

retroperitoneu 

• Nativní CT 

prokazuje masivní pítomnost 

plynu v pravém 

retroperitoneu s destrukcí 

ledvinného parenchymu, 

šíícího se až do podkoží a 

svalové vrstvy pravé bederní 

krajiny i hýždí 

Terapie 

• ATB: Meronem 500 mg i. v. 3x/d, 

Metronidazol 500mg i. v. 4x/d, Amikin 1g i. v. 

1x/d 

• Pedoperaní píprava: úprava glykémie, 

analgetika, MP, trombonáplavy, EM, 

imunoglobuliny – další píprava na ARO 

oddlení 

• Chirurgická: 

pravostranná nefrektomie s vydrenováním 

pravého retroperitonea 

incize nad pravou kylí 

Pooperaní pée 

• ARO oddlení – terapie sepse 

• C-JIP – kontrolní CT – regrese kolekce v retroperitoneu 

(punkce pod sono kontrolou – serózní tekutina) 

• Urologické oddlení – doléení (p.o. ATB), pevazy ran 

nad pravou kylí, op. rána po lumbotomii se hojí p. p. i. 

• Výsledky: 

Kultivan -E. coli 

Histologicky - tém kompletní nekróza ledvinného 

parenchymu 

Úprava diabetu, KO, renálních a zántlivých parametr 

Klinicky asymptomatická – pedána do ambulantní pée 

65

Závr 

• Vzácné, ale závažné a život ohrožující 

onemocnní 

• V našem sdlení chceme poukázat na 

nutnost vasné diagnostiky a pedevším 

vasné a odpovídající terapie, k záchran 

života 

Ruptura aneuryzmatu 

jako dif. dg. močové retence 

MUDr. Lukáš Bittner 1 , MUDr. Libor Vlček 2 

1 

Urologická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha 

2 

Chirurgická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha 

• NaambulanciurologieFN KVpivezenZS 

pacientspracovní diagnózou„retencemoi“. 

• Pacient 

– Muž,78let 

– Udává asihodinutrvající bolestivpodbiškubez 

iradiace 

– Nucení namoení bezschopnostimikce 

– Celkovouslabost 

– AnamnestickystavpoTURP2009,pedtímto 

zákrokem2 xmoová retence 

Objektivn 

• TKvsanit 120/80P90´ 

• Pacientpln pivdomí 

• Slabý,bledý,opocený 

• Bolestivá rezistencevpodbišku,jinakbicho 

beználezu 

• DRE:bezpozoruhodností 

66


UROLOGIE 

BŽNÝPÍPAD 

RETENCE? 

• Voln zavedenPMK,vypuštno200mlžluté 

moi 

• PACIENTBEZÚLEVY 

• ProvedenoUSG,kdevMPkolekce 

nehomogenní tekutiny,piplnní PMK 

mchý nekomunikujestímtodepem 

• PemenTK70/40P120´ 

• Indikoványstatimové odbry+CT 

• Zajištnaperiferní žíla,podánykoloidy 

Útvarvmalé pánvi hematom 

Arteriální fázeprokazuje 

rupturuobjemnéhovakovitého 

aneuryzmatu a.iliaca com.l.dx 

67

Další postup 

• PacientpijatnachirurgickýJIPFN KV 

• Cévnímchirurgemprovedenaakutní revizes 

resekcí aneuryzmatu anáhradoua.iliaca 

protézou 

• Pacientprohemoragický šokpeložennaKAR 

FN KV 

• Za14dní vdobrémstavupropuštndom 

Závr 

• Vasnosturení správné dg.bylarozhodujícím 

faktoremproúspchléby 

• Pacientbyloperovándo2hodinodpedání ZS 

Není jednoduchýchdiagnóz 

Kdy je třeba zapojit službu 

konajícího urologa do sexuálních či 

autoerotických aktivit 

MUDr. Zdeněk Mucha, 

MUDr. Pavel Rajmon, MUDr. Pavla Hluší 

Urologická klinika LF UP a FN Olomouc 

Akutní stav v urologii – 

asto 

ešen en službu konajícím m urologem v noních hodinách 

• „ Banáln 

lní “ - akutní cystitida, retence 

moov 

ová, , renáln 

lní kolika, balanitida, 

parafimóza 

za…. 

• Závažný 

- akutní zánt t ledvin, febrilní 

blokáda moových ových cest, makroskopická 

hematurie, tamponáda moov 

ového 

mchýe… 

• traumatický djd 

68


UROLOGIE 

Traumata v urologii 

• Nezáva 

važná ( drobné ranky i 

popáleniny, které urolog eší 

pouze 

proto, že e jsou na „urologické“ 

ásti 

tla) 

• Závažná až život 

ohrožuj 

ující (motork 

(motorkái, 

autonehody, pracovní úrazy, nešastn 

astné 

náhody, napadení lidmi i i zvíaty 

aty…) 

• Bžná 

• Kuriózn 

zní 

Kuriózn 

zní traumata v urologii 

• Nejsou tak astá 

• Jsou koen 

ením m ranních referencí 

službu konajících ch urolog 

• Etiologicky patí tato úsmvy 

budící traumata k nejrzn 

znjším 

lidským innostem 

- vetn 

sexuáln 

ln motivovaných aktivit 

(dále SMA) 

Nejvíce komplikací SMA eší 

urolog 

• Urologie 

• Gynekologie 

– TRAUMATA VAGINÁLN 

LNÍ 

A KLITORIDÁLN 

LNÍ 

chirurgie 

gynekologie 

urologie 

– Chirurgie 

• traumata anu a rekta 

5% 

19% 

76% 

Urologické komplikace SMA 

vznikají nejast 

astji pip 

• Masturbaci 

• Interaktivním sexu 

Pohl.styk 

Psychopati 

Masturbace 

– dohromady 89% 

• Psychopatickém chování 27% 

62% 

11% 

69

Projevy urologických 

komplikací SMA 

• Zjevné a „bžné“ 

– moový ový nález 

– bolesti na hrázi 

– otok 

– uretroragie 

– hematurie 

– cystitida 

• Skryté 

– intermitentní 

pyurie,bolest, krvácen 

cení, 

subfebrilie 

„Zapomenuté pedmty“ 

• žárovka v prostatické 

urete e po 8 let 

– prostatitida 

– periuretráln 

lní flegmóna 

– gangrena penisu 

• zavírac 

rací špendlík v mchý 

chýi 

po 15 let 

Pomrn 

rn obvyklou komplikací SMA je uváznut 

znutí 

cizího tlesa v urete i i moov 

ovém mchý 

chýi 

/ VS = Z vlastního souboru / 

• Fantazie pi endo - 

uretráln 

lní manipulaci 

nezná hranic 

• Špagety (nevaen 

ené) 

• Pinzety, spony, 

• Rýsováky 

a etízky 

• Kamínky 

• Šrouby a jehlice 

• ásti rostlin 

• Ptaí peí 

• Had 

• Gumiky 

VS Zavaovací gumika -jediný 

recidivista našeho souboru 

Následuje prezentace nkolika n 

vpravd neobvyklých pípadp 

pad 

• Z vlastního archivu autor 

• S fotodokumentací 

• Odraz historie i doby 

souasn 

asné na 

prezentovaném m tématut 

• Banality i i kauzy 

úsmvné 

• Smrtelná komplikace SMA 

70


UROLOGIE 

Existuje normální hodnota 

hladiny PSA? 

MUDr. Grepl Michal, Ph.D. 


Úvod 

• prostatický specifický antigen (PSA) je základní diagnostický 

i sledovací ukazatel pro karcinom prostaty 

• se stoupajícím PSA roste riziko karcinomu prostaty i riziko 

agresivní formy onemocnní 

• neexistuje hraniní hodnota použitelná pro poznání 

signifikantního nádoru 

Kazuistika 1 

• muž, 72 let 

• vstupn: PSA 1,65; palpan T2b, biopticky zjištn 

adenokarcinom prostaty GS 5+4 

• 2007 radikální prostatektomie, pT3b pN1 histol. GS 4+5 

po dvou msících kontrolní PSA 2,88; Casodex; PSA 0,44 

• 2008 progrese PSA 1,09 ... 16 ... 40 

pozitivní scintigrafie, provedena bilaterální orchiektomie 

• 2009 další progrese PSA 79, nabídnuta studie... 

Záchyt karcinomu prostaty 

71

Karcinomy s PSA < 4 ng/ml 

V definitivním vyšetení prostaty po radikální retropubické prostatektomii 

• 25 (75,8 %) lokalizovaných (pT2a–pT2cpN0) 

• 6 (24,2 %) pokroilých, pT3a (3 pacienti) a pT3b (3 pacienti). 

• ... 3 (9,7 %) metastatické postižení uzlin (2 pT3b a 1 pT3a). 

• ... 2 (6,5 %) došlo v asném pooperaním období k metastatickému 

postižení axiálního skeletu (M1b). 

• 10 (32,2 %) GS 6 

• 16 (50 %) GS 7 (v 11 pípadech GS 3+4 a v 5 pípadech GS 4+3) 

• 5 (27,8 %) GS 4+5. 

Kazuistika 2 

• muž, 58 let 

• vstupn PSA 20,8; palpan T2a, biopticky zjištn 

adenokarcinom prostaty GS 3+4, PET negativní 

• 2010 DaVinci Robotická radikální prostatektomie, pT3a pN0, 

histol. Gleason 3+3=6. Okraje negativní. 

• kontrolní PSA negativní, mikní proud norm., kontinence 

dobrá, lehký únik pi sportu, erekce zachovalá 

Robotická resekce tumoru ledviny 

MUDr. Igor Hartmann, 

doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D., 

MUDr. Michal Grepl, Ph.D., 

MUDr. Aleš Vidlář, Ph.D. 


Kazuistika: 

• Muž:56let,dosavadní urologická anamnézenegativní 

• 17.9.2010bylsraženautomobilemzmopedu,namíst bezvdomí,amnézienaúraz 

• CThrudníkubichaapánvespodánímKL.i. v. 

– nazobrazenýchskenech ob pl.kídlarozvinutá,nejsouznámkyvýraznjšíhofluidotoraxu,menší 

nepravidelné opacityvpl.parenchymuvlevo,známkykontuze plícní,fraktura5žebravlevov 

laterálnímprbhubezdislokace.Hiátová hernie žaludkujakovedlejší nález 

– voblastibichanejsouznámkyvolné tekutiny 

– naparenchymorg.posttraumt.komplikacenejsoupatrné 

– voblastilevé ledvinycystavhornímpolu,voblastipravé ledvinyložiskoextrarenáln sevyklenující 

zdolníhopóluvelikosti4,2 cmsnepravidelnýmnehomogennímnasycením 

– ZÁVR:tumorpravé ledviny 

• OA:sledované chorobyneguje,operace:ACluxacel.sin 

• RA:otec+ve47letech nádormozku,matkažije 2xpooperacisrdce 

• FA:Salazopyrin 1x1tbl 

• PA:údržbá 

• SA:rozvedený,bezdtný 

• ABÚZUS: alkoholpíležitostn,kouíobasdoutníky 

• AA:alergieneudává 

72


UROLOGIE 

Kazuistika: 

• Doporuená terapie ve spádové nemocnici 

– radikální nefrektomie vpravo 

• Na doporuení vyhledal urologickou 

ambulanci FN Olomouc 

– navržena roboticky asistovaná resekce 

ledviny 

Robotický operaní sál: 

73

Kazuistika: 

• Provedena roboticky asistovaná resekce 

ledviny 

• Doba výkonu 58 minut, krevní ztráty 280 

ml, doba hospitalizace 4 dny 

• Histologicky 

– karcinom z renálních bunk GII 

– spodina po resekci negativní 

Závr: 

• Robotická chirurgie 

– Výhody 

• zvtšený3Dobraz 

• omezení tesurukou 

• flexibilitanástroj 

– Nevýhody 

• absencetaktilníhovjemu 

• vyšší cena 

• Vedle laparoskopie další miniinvazivní 

metoda ešení tumor ledvin. 

Histoscaning – nová možnost detekce 

karcinomu prostaty u nemocných 

po opakovaných biopsiích 

s negativním nálezem 

MUDr. Šárka Kudláčková, 

doc. MUDr. František Záťura, CSc. 


74 

• Punkceprostatybezsonografické kontrolyje 

obsolentní metodasnízkouefektivitou 

• SenzitivitaaspecificitaUSGobrazupro 

adenokarcinomprostatyjenedostatená (43 

86%) 

• ešení:multiplikovaná biopsieprostaty 

• Senzitivitaaspecificitarozlišení 

lokalizovanéhoapokroiléhonádoruje53 

88%) 

2


UROLOGIE 

• Vyšší rozlišení 

• Prokrvení (hotspots) 

• Harmonické zobrazení 

• Kontrastní harmonické zobrazení 

• Elastografie 

• Histoscanning 

3 

4 

5 

6 

75

Matematická signální analýzamžebýtpesnjší než vizualizace: 

• Vizualizace je limitována a není 

schopna pln zobrazit zmené 

informace: 

• odrazy od mík jsou jiné než 

odrazy od kostek 

•velikost a distribuce erných teek 

jsou rozdílné 

•matematická analýza umožuje 

pidat informaci k obrazu 

7 

8 

Poet bioptických sad 2 (1 negativní) 3 (2 negativní) 4 (3 negativní) 

Nejmén jeden odbr pozitivní Ne Ano Ne Ano Ne Ano 

Objem léze dle histoscanningu 

mén než 0,20 cm3 3 0 13 0 7 0 

0,20 - 0,49 1 1 4 5 1 1 

0,50 - 0,99 0 5 1 0 1 1 

1,00 - 0 2 1 3 0 0 

Celkem 4 8 19 8 9 2 

Dodaten zjištno 8 8 2 

Histoscanningumožnilprkazadenokarcinomu 

prostatyiutchnašichnemocných,kteímli 

pedchozí punkcenegativní. 

76 

10


UROLOGIE 

Torze varlete – zkušenosti 

klinického pracoviště 

MUDr. Milan Král, Ph.D., MUDr. Pavla Hluší 


Torze varlete - definice 

• náhlé omezení krevního toku do varlete z dvodu otoení 

varlete kolem osy (360-720°) 

• dsledek – venózní okluze, hemoragická infarzace, postupn i 

komprese arterií a nekróza testikulární tkán 

• ireverzibilní zmny již po 1-2 hodinách trvání 

• NUTNO EŠIT DO 4 - 6 HODIN OD VZNIKU – 

OPERANÍ DETORZE POSTIŽENÉHO VARLETE A 

FIXACE DRUHOSTRANNÉHO 

• - torze intravaginální – stahem m. cremaster, nejastjší 

• - torze extravaginální – 5-12%, v perinatálním období 

• - torze apendixu nad/varlete 

• - torze varlete bez torze nadvarlete 

Anamnéza, klinický obraz a 

paraklinická vyšetení pi 

suspektní torzi varlete 

• Vk 12-20 let 

• Anamnéza: náhlý vznik, bolestivost postižené strany skróta, 

iradiace do podbíšku, ev. zvracení, imitace NPB 

• Klinický obraz: zvtšení, otok hemiskróta, palpaní 

bolestivost, varle povytažené výše, pín uložené, pozitivní 

Prehnovo znamení 

• Labor.: negativní moový sediment, leukocytóza opoždn 

• Paraklinická vyšetení: USG –bez prkazu prokrvení varlete 

(arteriální fáze) pi doplerometrickém vyšetení 

Diferenciální diagnostika 

• Dif. dg.: - torze apendixu varlete/nadvarlete 

– epididymitis ac., orchitida parainfekní 

– apendicitida 

– tumor varlete 

– inkarcerace skrotální hernie 

– ruptura varlete 

– hydrokela, varikokela 

– vzácn – akutní idiopatický edém skróta, fokální 

tuková nekróza, Henoch–Schönleinova purpura 

• Riziko: nerozpoznání torze, zámna za jinou dg., neodeslání 

k odbornému vyšetení vas 

77

Soubor 

• Období 2005 – 2010 

• Celkem 24 pacient 

• Vkové rozmezí – 1 den !!! – 34 let !!! (prmr 12 let) 

• Operaní revize – 24 pacient 

• peroper. dg.: 

• - torze varlete 17x (8x detorze, 9x orchiektomie) 

• - torze apendixu varlete/nadvarlete 4 x 

• - ostatní dg.: skrotální hernie 1x, epididymitida 2x 

Kazuistika # 1 

• Chlapec 15 let, OA – s niím se neléí, FA sine 

• Anamnéza: 3 dny bolesti pravého varlete, po 2 dnech pijetí na 

dtské odd., nasazena ATB pro susp. dg. epididymitidy 

• Urologické vyš. – klinicky susp. torze pr. varlete, na USG 

neprokázáno prokrvení pr. varlete 

• Indikace akutní revize ze skrotálního pístupu, orchiektomie 

vpravo, fixace varlete vlevo 

Kazuistika # 2 

• Muž 24 let, 3-denní anamnéza bolestí pravého hemiskrota, 1x 

ošeten praktikem, 1x urologem 

• Klinický obraz: tuhé, bolestivé, zvtšené pravé varle 

nevyluující ani tumor 

• USG: nehomogenní pr. varle, bez prokrvení parenchymu, 

nevyluující neoplastické postižení, vlevo mikrolitiáza 

• Labor.: mo negat., KO, biochemie v norm 

• Onkomarkery (AFP, HCG, LDH) negat. 

• Th.:radikální orchiektomie …..Histol.: SEMINOM 

dx 

dx 

Závr 

Pouze asné stanovení diagnózy a akutní 

operaní revize mže zachránit torkvované 

varle 

78 

4. listopad 2010 OLOMOUC KAZUISTICKÁ


UROLOGIE 

Adrenalektomie u morfologicky 

normálních nadledvin 

MUDr. Eva Burešová, 

MUDr. Jaroslav Pernička, Ph.D. 


Nadledviny 

• Incidentalom – výskyt u 1,5-9% populace 

• 70-90% afunkní x sekrení - nadprodukce: 

- kortizolu 5 - 13% 

- aldosteronu 1,5 - 3% 

- katecholamin 1,5 - 23% 

• Velikost expanze: do 3cm - adenom 

- nad 6cm - 50% riziko karcinomu 

• Malignity – vzácn primární karcinomy 

- nejastji metastatické postižení 

Primární hyperaldosteronizmus 

• 1 - 6% všech arteriálních hypertenzí 

• 2/3 unilaterální postižení 

• Klinické projevy: 

- arteriální hypertenze 

- hypokalémie – svalová slabost, kee, arytmie 

- alkalóza, normo- nebo hypernatrémie 

- polyúrie – nadprodukce natriuretického faktoru 

- vzácn edémy 

• Diagnostika: laboratorní vyšetení 

- zobrazovací – CT, MRI, selektivní katetrizace 

Kazuistika 

Pacientka, 57 let 

Anamnéza: stp. laparoskopické CHCE ped 10lety 

- od 40 let arteriální hypertenze dobe 

korigována dvojkombinací antihypertenziv 

V 12/2009 hypertenzní krize, oprese na hrudi 

- provedena akutní koronarografie - normální nález 

- laboratorn zvýšená hladina aldosteronu, 

katecholaminy v norm 

- 5 antihypertenziv k udržení normotenze 

CT nadledvin s kontrastní látkou: 

zvtšená pravá nadledvina, vlevo normální nález 

79

Diagnostika 1.ást 

CT vyšetení 

Diagnostika 2.ást 

Selektivní katetrizace 

Terapie 

V 5/2010 levostranná laparoskopická adrenalektomie 

Histologický nález: nodulární hyperplazie 

Po výkonu jen dvojkombinace antihypertenziv 

Dispenzarizována endokrinologem 

pro adenom pravé nadledviny 

Závr 

• Expanze nadledvin jsou relativn asté 

• Nejastjší prim. hyperaldosteronizmus 

• Zpsobuje až 6% ze všech art. hypertenzí 

• Diagnostický algoritmus, mezioborová spolupráce 

- selektivní katetrizace 

• Unilaterální postižení - indikace k adrenalektomii 

• Po výkonu u 60% pacient bez farmakoterapie 

- ostatní s redukovanou dávkou antihypertenziv 

80


UROLOGIE 

Zanedbané tumory varlete 

MUDr. Pavel Kratochvíl 


Zhoubné nádory varlat 

• Nejast 

astjší 

nádory u 

muž 

ve vku v 

15-35 let 

• Incidence v 

Olomouckém m kraji 

7,7/1000 obyv. 

• Seminom-- 3,9/1000 

• Non-seminom 

3,7/ 1000 

Onemocnní varlat u OL 

• Akutní ešení: 

• Tumory varlete 

• Epididimitida 

• Torze 

• K objednání: 

• Hydrokéla 

• Cysta nadvarlete 

• Hydrokéla 

• Spermatokéla 

• Varikokéla 

Diagnostika 

tumoru varlete 

• Nebolestivá rezistence na varleti, palpan tuhá, 

hrbolatá 

• Krátk 

tká anamnéza 

• USG: sonda 12-16 

16 MHz – nehomogenní ložiska na 

varleti – k revizi do 24 hod 

• Tumor markery: : AFP, beta HCG, LDH 

• Rtg plic 

• CT bicha, b 

pi p i pozitivních uzlinách doplnit CT plic 

81

Kazuistika . . 1 

• Muž, , 22 let 

• Více než 2 roky (od dubna 2008) zvtšen 

ené 

levé varle, nebolelo, poslední msíce pekp 

ekáželoelo 

• Vyšet 

eten en 1. 7. 10 amb. . lékal 

kaem urologem, 

který odebral AFP - 1,978 a beta-HCG 

- menší 

než 2 a poté jej objednal k USG na kliniku na 

20. 8. 8 

• Pi i vyšet 

etení tumor 18 cm 


• 21. 7. 10 : radikáln 

lní orchiektomie vlevo, tumor na ezu 

velikosti 11x10x10 cm 

• Histol.: 

seminom s invazí do cév c v pT2 

• CT 23. 7. 10: v axilách 

mírn zvtšen 

ené uzlinky v kratší 

ším 

rozmru ru do 9-109 

mm, v retroperitoneu 2 vtšív 

LU na šíku do 

14 mm, v tíslech do 12 mm. 

• Od 7. 9. 10 chemoterapie BEP 

• Dg.: tu testis l. sin p T2 N1 M0 S0 IIA. st., histol. seminom s 

angioinvazí 

• Kru snesl dobe, doma jedenkrát t zvracel a byl nkolik n 

dní 

unavený; dnes je bez potíží 


• Anamnéza: muž 43 let 

• od vánoc v 

zvtšov 

ování levého varlete, od dubna 

bolesti v zádech. Asi 3 týdny narstaj 

stající 

dušnost, poslední týden již tém 

nejedl a jen 

trochu pil. K lékai šel aža 

v nedli 17. 8. do 

Perovské nemocnice, odtud 2. den pelop 

eložen en na 

Urologickou klinku FN OL 

Kazuistika .2 .2 

82 

• CT 18. 8.: embolizace v oblasti vtvenv 

tvení a. pulm. . vlevo 

• Známky rozsáhl 

hlé generalizace ca varlete - plíce, játra, j 

uzliny 

• Hodnota AFP z 20. 8. je nad 48 000j/ml 

• Pro plicní embolizaci peložen en na JIP 

• Dg.: ca testis l. sin general. . T3 N3 M1b S3 IIIC 

Na onkologii podprn 

rná léba a zahájen 

jení CHT- BEP 

4. den kry k 

od rána r 

ale zhoršen 

ení, , somnolence a ve 21.00 

hodin 24. 8. úmrtí


UROLOGIE 

Závr: 

• Tumory varlete vyžaduj 

adují vzhledem k rychlosti 

rstu 

ešení do 24 hod od diagnostiky 

• Pi i vasnv 

asném m nálezu n 

dobrá prognóza 

• Pi i podezen 

ení na tunmor vždy odeslat k 

okamžit 

itému 

ešení na urologické pracovišt s 

možnost 

ností USG vyšet 

etení sondou s vysokým 

rozlišen 

ením-- v Olomouci jen v nemocnicích 

ch 

83

ZAJISTÍME 

ODBORNÉ AKCE 

pro lékae a sestry 

kongresy | konference | semináe 

kompletní servis vetn publicity… 

» www.solen.cz «

SbornÃ­k pÅednÃ¡Å¡ek - Solen

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

SbornÃk pÅednÃ¡Å¡ek - Solen