工事担任者資格者証交付申請書

総 務 大 臣 殿
工 事 担 任 者 資 格 者 証 交 付 申 請 書
年 月 日
写 真 ちょう 付 欄
収 入 印 紙 ちょう 付 欄
(この 欄 にはりきれない
ときは、 他 を 裏 面 下 部
にはってください。
また、 申 請 者 は 消 印
しないでください)
郵 便 番 号
住
所
1 申 請 者 本 人 が 写 ってい
るもの
2 正 面 、 無 帽 、 無 背 景 、
上 三 分 身 で6ヶ 月 以 内 に
撮 影 されたもの
3 縦 30mm× 横 24mm
4 写 真 は 資 格 者 証 に 転 写
されるので、 鮮 明 なものを
枠 からはみ 出 さないように
はってください
( 方 ) 電 話 ( 日 中 の 連 絡 先 )
( 収 入 印 紙 を 必 要 額 を 超 えて
はっている 場 合 は、 申 請 書 の
余 白 に、「 過 納 承 諾 氏 名 印 」
のように 記 入 ・ 押 印 してください)
氏
名
フリガナ ( 姓 ) ( 名 )
漢 字 ( 姓 ) ( 名 )
生 年 月 日
氏 名 を 自 筆 で 記 入 したときは、 押 印 を 省 略 できます。
年 月 日
印
下 の 欄 に 住 民 票 コード 又 は 現 に 有 する 工 事 担 任 者 資 格 者 証 、 電 気
通 信 主 任 技 術 者 資 格 者 証 若 しくは 無 線 従 事 者 免 許 証 の 番 号 のいず
れか1つを 記 入 した 場 合 は、 氏 名 及 び 生 年 月 日 を 証 する 書 類 の 提 出
を 省 略 することができます。
( 左 詰 めで 記 入 )
記 入 した 番 号 の 種 類 (いずれかの□にレ 印 を 記 入 してください。)
□ 住 民 票 コード(11 桁 )
□ 工 事 担 任 者 資 格 者 証 の 番 号
□ 電 気 通 信 主 任 技 術 者 資 格 者 証 の 番 号
□ 無 線 従 事 者 免 許 証 の 番 号
資 格 者 証 の 交 付 を 受 けたいので、 工 事 担 任 者 規 則 第 37 条 の 規 定 により、( 別 紙 書 類 を 添 えて) 申 請 します。
申 請 資 格 1.AI 第 種 2.DD 第 種 3.AI・DD 総 合 種
A
試 験 合 格
受 験 番 号 ( 年 月 日 合 格 )
受 験 番 号 ( 年 月 日 合 格 )
申
請
の
区
分
B
C
養 成 課 程 修 了
総 務 大 臣 認 定
養 成 課 程 の 名 称
修 了 証 明 書 の 番 号 ( 年 月 日 修 了 )
認 定 番 号 ( 年 月 日 認 定 )
D
既 取 得 資 格
資 格 者 証 番 号 ( 年 月 日 交 付 )
資 格 者 証 番 号 ( 年 月 日 交 付 )
添 付 書 類
1 氏 名 及 び 生 年 月 日 を 証 する 書 類 ( 住 民 票 コード 又 は 現 に 有 する 工 事 担 任
者 資 格 者 証 、 電 気 通 信 主 任 技 術 者 資 格 者 証 若 しくは 無 線 従 事 者 免 許 証 の
番 号 を 記 載 しない 場 合 )
2 養 成 課 程 修 了 証 明 書
※ 試 験 に 合 格 した 日 、 養 成 課 程 を 修 了 した 日 又 は 総 務 大 臣 による 認 定 を 受 けた 日 から3ヶ 月 以 内 に 申 請 してください。
※ 写 真 の 裏 面 には、 申 請 に 係 る 資 格 及 び 氏 名 を 記 載 してください。
※ 氏 名 及 び 生 年 月 日 を 証 する 書 類 は、 戸 籍 謄 本 又 は 戸 籍 抄 本 、 住 民 票 の 写 し、 住 民 票 の 記 載 事 項 証 明 書 、 印 鑑 証 明 書 等 の 公 的 書 類 を 添 付 してくださ
い。なお、これらのコピーは 原 本 と 相 違 ないことが 確 認 できない 場 合 は 認 められません。
※ 資 格 者 証 の 郵 送 を 希 望 するときは 所 要 の 郵 便 切 手 をはり、 申 請 者 の 郵 便 番 号 、 住 所 及 び 氏 名 を 記 載 した 返 信 用 封 筒 を 添 えて、 信 書 便 の 場 合 はそれ
に 準 じた 方 法 により 申 請 してください。
( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 )

注 1 生 年 月 日 は、 次 により 記 載 すること。
(1) 年 号 は、 明 治 M、 大 正 はT、 昭 和 はS、 平 成 はHと 記 入 すること。
(2) 年 月 日 のいずれかの 数 字 が1 桁 の 場 合 は、 当 該 1 桁 の 数 字 の 前 に0を 付 して2 桁 にして 記 入 す
ること。
( 記 載 例 )
年 月 日
生 年 月 日
昭 和 30 年 1 月 7 日 の 場 合 S 3 0 0 1 0 7
2 申 請 資 格 の 欄 は、 交 付 を 受 けようとする 資 格 者 証 の 種 類 を○で 囲 み、 必 要 事 項 を 記 入 するこ
と。
3 申 請 区 分 の 欄 は、 該 当 する 区 分 の 記 号 1つを○で 囲 み、 必 要 事 項 を 記 入 すること。
4 既 取 得 資 格 の 欄 は、 申 請 資 格 が 総 合 種 である 場 合 に 限 り、 既 に 取 得 している 資 格 者 証 の 番 号 を
記 入 すること。
5 添 付 書 類 の 欄 は、 該 当 する 事 項 の 数 字 を○で 囲 むこと。