Bolečina po operaciji raka dojk (.pdf, 466 kB) - Onkološki inštitut

ONKOLOGIJA / pregledi 

leto XI / št.2 / december 2007 

Bolečina po operaciji raka dojk 

(Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani) 

Slavica Lahajnar-Čavlović 

Povzetek 

Preživetje bolnic z invazivnim rakom dojk (RD) se ob 

povečevanju deleža omejene bolezni in z novim načinom 

zdravljenja tudi v Sloveniji postopno izboljšuje. Sodobno 

kirurško zdravljenje RD zagotavlja zanesljivo in dokončno 

diagnozo, popolno lokalno odstranitev bolezni in optimalen 

estetski rezultat. 

Po operaciji imajo lahko bolnice z odstranjenimi bezgavkami 

v pazduhi, v manjši meri pa tudi tiste z biopsijo prve bezgavke, 

več poznih posledic – neboleče senzorične motnje ali 

kronično bolečino v predelu operirane dojke, v pazduhi in na 

notranji strani nadlahti, omejeno gibljivost v rami in otekanje 

roke na operirani strani; to občutijo tudi več mesecev po 

operaciji. 

Med bolnicami, ki so bile operirane na Onkološkem inštitutu 

v Ljubljani, smo opravili raziskavo, s katero smo želeli ugotoviti, 

koliko jih po operaciji RD doživlja kronično bolečino, to 

namreč v Sloveniji še ni bilo znano. Zanimala nas je razlika v 

pogostosti bolečine med bolnicami z odstranjenimi bezgavkami 

v pazduhi in tistimi z biopsijo prve bezgavke. Glede na 

izkušnje iz ambulante za zdravljenje bolečine na Onkološkem 

inštitutu v Ljubljani smo pričakovali, da zdravniki kronične 

bolečine po operaciji RD ne zdravijo; če pa jo, zdravljenje ni 

ustrezno. 

Dvesto bolnicam z RD, ki so bile operirane na Onkološkem 

inštitutu pred več kot 6 meseci, 100 z biopsijo bezgavke 

in 100 z odstranjenimi bezgavkami v pazduhi, smo poslali 

vprašalnike o nebolečih senzoričnih motnjah, kronični bolečini, 

omejeni gibljivosti in otekanju roke na operirani strani. 

Analizirali smo odgovore 174 bolnic, 86 z biopsijo bezgavke 

in 88 z odstranjenimi bezgavkami v pazduhi. 

Od vseh bolnic jih je 80,5 % imelo eno ali več poznih 

posledic po operaciji RD. Bolečina je bila najpogostejša 

pozna posledica in tista, ki je bolnice največkrat precej ali 

zelo ovirala pri vsakdanjih dejavnostih. Bolnice z bolečino so 

imele v primerjavi s tistimi brez nje večkrat omejeno gibljivost 

v rami in otekanje roke ali pa kar vse tri pozne posledice 

hkrati. 

Bolnice z biopsijo bezgavke so po operaciji RD redkeje 

navajale pozne posledice, predvsem zatekanje roke. Manjkrat 

so imele tudi bolečino, ki jih je precej ali zelo ovirala pri vsakdanjih 

dejavnostih, razpoloženju, hoji, običajnih opravilih, 

odnosih z ljudmi, spanju in uživanju življenja, kot bolnice z 

odstranjenimi bezgavkami v pazduhi. Večkrat so imele blago 

bolečino. 

Pri mlajših bolnicah z odstranjenimi bezgavkami je bila po 

operaciji RD verjetnost za nastanek kronične bolečine večja. 

Več kot 60 % bolnic je bolečino ocenilo kot srednje močno 

ali močno in več kot polovico bolnic je bolečina precej ali 

zelo ovirala pri vsakdanjih dejavnostih, razpoloženju, hoji, 

običajnih opravilih, odnosih z ljudmi, spanju in uživanju 

življenja. Kljub temu so za lajšanje bolečine največkrat jemale 

neopioidne analgetike. Samo dve bolnici sta se zdravili v 

naši ambulanti za zdravljenje bolečine. Tretjina bolnic ni bila 

seznanjena z možnostjo, da po operaciji RD nastane kronična 

bolečina. 

Izsledki naših raziskav so primerljivi s tujimi. 

Potrdili smo svoja pričakovanja, da je bolečina po operaciji 

RD slabo zdravljena. V programu zgodnje rehabilitacije bolnic 

po operaciji RD na Onkološkem inštitutu bi morali sodelovati 

tudi anesteziologi iz ambulante za zdravljenje bolečine, da bi 

z vprašalnikom o kronični bolečini bolnice z bolečino zgodaj 

odkrili in jih ustrezno zdravili. 

Laično javnost in zdravstveno osebje bi bilo treba bolje 

seznaniti z možnostmi nastanka poznih posledic po operaciji, 

saj slabo zdravljena bolečina poslabša kakovost življenja in 

duševno zdravje bolnic. Le te imajo sicer čedalje boljše možnosti 

za ozdravitev, ker se povečuje delež omejene bolezni 

in in tudi ustrezno zdravljenje se izboljšuje. 

Kronična bolečina po operaciji 

Bolečina je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, ki kaže na 

dejansko ali verjetno poškodbo tkiva. Lahko je rezultat pasivnega 

prenosa bolečinskega dražljaja od mesta poškodbe do 

mesta zaznave, vendar doživljanje bolečine sooblikujejo tudi 

kvantitativni, kvalitativni in čustveni dejavniki ter izkušnje, 

kulturni in družbenoekonomski vidiki. Kronična bolečina traja 

več kot 3 do 6 mesecev po poškodbi (Mednarodno združenje 

za preučevanje bolečine, IASP, 1986). 

Vsako leto se pri 0,05 do 1,5 % bolnikov eno leto po operativnem 

posegu razvije kronična bolečina (1), ki je navadno 

nevropatska. Zanjo je pri 20 % bolnikov, ki se zdravijo v 

klinikah za zdravljenje bolečine, vzrok operativni poseg, in 

sicer nastane zaradi poškodbe senzoričnih živcev (2). Opisana 

je po torakotomiji (3), mastektomiji, operaciji dimeljske kile 

(4) in sternotomiji (5). 

Mehanizem nastanka periferne nevropatske bolečine je 

aberantno somatosenzorno prevajanje v perifernem ali osrednjem 

živčevju, ki ga sproži poškodba perifernega živca ali 

živčne korenine. Bolnik občuti spontano bolečino v predelu, 

ki ga oživčuje poškodovani živec, in sočasne znake somatosenzorne 

disfunkcije živca, kot so hipoestezija, dizestezija 

114

hiperalgezija/ 

sumacija 

hiperalgezija/ hiperalgezija/ hiperalgezija/ 

bolesumacija 

obutek dotika/ bole obutek sumacijadotika/ 

bole obutek sumacijadotika/ 

bole obutek dotika/ 

zbodljaja zbodljaja 

zbodljaja 

zbodljaja 

hiperalgezija/ hipera 

sumacija sumac bo 

zb 

Kratek vprašalnik Kratek o boleini vprašalnik o boleini Kratek vprašalnik o Kratek boleini vprašalnik o boleini 

Kratek 

ONKOLOGIJA Vprašalnik / pregledi DN4 (3/7, Vprašalnik 4/10) DN4 (3/7, Vprašalnik 4/10) DN4 (3/7, Vprašalnik 4/10) DN4 (3/7, 4/10) 

Vpraša 


Bouhassira D. Neuropatihic pain Bouhassira Questionnaires: D. Neuropatihic could they painbe Bouhassira Questionnaires: used in clinical D. Neuropatihic could research? they be painused Bouhassira Questionnaires: in clinical D. research? Neuropatihic could they pain be used Questionnaires: in clinical research? could they be used in clinical research? Bouhassira D. Neuropatihic Bouhassirapain D. Neuropatihic Questionnaires: Bouhassirapain D. could Neur Ques 

Abstracts of the second international Abstractscongress of the second neuropathic international Abstracts pain. congress EJP, of supplement the on second neuropathic international 1; 2007 pain. Abstracts EJP, congress supplement of theon second neuropathic 1; 2007 international pain. EJP, congress supplement on neuropathic 1; 2007 pain. EJP, supplement Abstracts 1; 2007 of the second Abstracts international of the second Abstracts congress international of the neur sec 

ali hiperalgezija/alodinija (6, 7, 8); ti lahko zajamejo večje 

območje, kot ga oživčuje poškodovani živec (slika 1). 

Kronina nevropatska Kronina boleina nevropatska Kronina po operaciji boleina nevropatska Kronina po operaciji boleina nevropatska po operaciji boleina po operaciji Kronina Kronina nevropatska Kronina nevropatska boleina nevropatska boleina po operaciji bole po 

vropatska oleina boleina 

Nevropatska boleina 

Nevropatska boleina 

ehanizempoz. senzorini poz. mehanizem senzorini 

poz. mehanizem senzorini 

simptomi simptomi navedbe bolnic navedbe simptomi bolnic 

• spontana 

• alodinija/ 


sumacija 

ostro zbadajoa, ostro zbadajoa, 

strese • spontana kot elektrika, strese kot elektrika, • spontana 

pekoa, mrazea, pekoa, mrazea, 

bolečina 





bole sumacija obutek dotika/ bole obutek dotika/ sumacija 


• kirurški poseg • kirurški poseg • kirurški poseg • kirurški poseg 

poz. senzorini 

navedbe simptomi bolnic 

• podroje boleine • podroje boleine 

navedbe bolnic 


• senzorien izpad na • senzorien mestu boleine izpad na mestu • senzorien boleine izpad na mestu • senzorien boleine izpad na mestu boleine 

ostro zbadajoa, 

strese kot elektrika, • spontana 

pekoa, mrazea, 



• trajanje ostro zbadajoa, • trajanje 

strese kot elektrika, 

pekoa, mrazea, 

• trajanje 

• trajanje 

bole obutek dotika/ sumacija 

zbodljaja 


zbodljaja 

• kirurški pos • 

• podroje bo• 

• senzorien • i 

• trajanje • 

Kratek vprašalnik Kratek o boleini vprašalnik o boleini 

Vprašalnik DN4 Vprašalnik (3/7, 4/10) DN4 (3/7, 4/10) 

Kratek vprašalnik o boleini Kratek vprašalnik o boleini 

risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25. 

Vprašalnik DN4 (3/7, 4/10) Vprašalnik DN4 (3/7, 4/10) 

Bouhassira D. Neuropatihic Bouhassira pain Questionnaires: D. Neuropatihic could pain they Questionnaires: be used in clinical could Bouhassira research? they be D. used Neuropatihic in clinical pain research? Questionnaires: Bouhassira could they D. be Neuropatihic used in clinical pain research? Questionnaires: could they be used in clinical research? 

Abstracts of the second international Abstracts of the congress secondon international neuropathiccongress pain. EJP, on supplement Abstracts neuropathic of1; the pain. 2007 second EJP, supplement international 1; congress 2007 on Abstracts neuropathic of the pain. second EJP, international supplement 1; congress 2007 on neuropathic pain. EJP, supplement 1; 2007 

Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent Kehlet postsurgical H, Jensen TS, pain: Woolf CJ. Persistent Kehlet postsurgical H, Jensen pain: TS, Woolf CJ. Persistent Kehlet postsurgical H, Jensen pain: TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: 




Slika 2. Območja kronične nevropatske bolečine po operaciji RD 

Kehlet H, Jensen TS, Wo Ke 

risk factors and preventi ris 

Kronična Kronina bolečina nevropatska po operaciji boleina po RDoperaciji 

Opisi posameznih primerov, številne Pogostnost soasnim retrospektivne simptomov, ki so bolnice precej in ovirali, redke 

pri nevropatski boleini pri nevropatski boleini 

prospektivne raziskave navajajo, da se bolnicah, ki so 

manjši tek 

manjši tek 

manjši tek 

jim zaradi RD odstranili vso ali del dojke, hkrati pa zaradi 

• kirurški poseg • kirurški poseg 

prestrašenost • kirurški poseg prestrašenost 

prestrašenost 

zasevkov ali le preventivno tudi depresija bezgavke prve depresija in druge ravni 

depresija 


• podroje boleine 

slabša koncentracija 



v pazduhi, po operaciji RD razvije bolečina. Imenujejo jo 

zaspanost 

zaspanost 

zaspanost 

• senzorien izpad • senzorien na mestu boleine izpad mestu boleine • senzorien izpad na mestu boleine 

tudi postmastektomijska bolečina, 

utrujenost 

bolečina 

utrujenost 

po odstranitvi 

utrujenost 

• trajanje • trajanje 

težave s spanjem • trajanje težave s spanjem 

težave • s trajanje 

spanjem 

pazdušnih bezgavk in bolečina po 0% poškodbi 10% 20% živca 30% 40% (9, 10, 50% 11). 

60% 

patska nina nevropatska boleina po boleina operacijipo operaciji 

Merila za postavitev diagnoze kronične bolečine po operaciji 

so vzrok, mesto, značaj in trajanje bolečine (12, 2, 5). 

1. Vzrok za bolečino (slika 2): 

Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Kehlet Persistent H, Jensen postsurgical TS, Woolf pain: CJ. Persistent postsurgical pain: 

risk factors and prevention. Lancet risk factors 2006;367:1618-25. and prevention. Lancet 2006;367:1618-25. 

• kirurški poseg na dojki in v pazduhi. 

2. Območja bolečine: 

• notranja stran nadlahti, 

• pazduha, 

Posledice (slabo zdravljene) boleine 

• zunanja stran prsnega koša na strani telesa, kjer je bila 

ledice zdravljene) (slabo boleine zdravljene) boleine 

operirana dojka in 

Kakovost življenja - 

• območje kazalci operirane kazalci dojke. 

ostnost v, ki so soasnim bolnice precej simptomov, ovirali, ki so bolnice precej ovirali, Pogostnost soasnim simptomov, ki so bolnice precej Pogostnost ovirali, soasnim simptomov, ki so bolnice precej ovirali, 

ki boleini pri nevropatski boleini 

ek 

st 

ija 

ija 

st 

st 

m 

0% 30% 40% 50% 60% 

10% 20% 30% 40% 50% 60% 

delež bolnic % 


Slika 1. Značilnosti nevropatske bolečine Posledice po operaciji (slabo Posledice zdravljene) RD (slabo boleine Posledice zdravljene) (slabo boleine zdravljene) boleine 


Kronina nevropatska boleina po operaciji Kakovost življenja - 

kazalci 

Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: 

risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25. risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25. 

Posledice (slabo zdravljene) boleine 


kazalci 

Fizini: 

Fizini: Psihološki: Psihološki: Fizini: 

Psihološki: Fizini: 

pri nevropatski boleini 


3. funkcioniranje Značaj bolečine: 

funkcioniranje strah, depresija strah, depresijafunkcioniranje 

strah, depresija 

utrujenost 

utrujenost preživljanje prostega preživljanje prostega utrujenost 

preživljanje prostega utrujenost 

manjši tek 

• stalna, stiskajoča asa 

manjši 

spanje in poitek in pekoča asa tek 

spanje in poitek ali spanje in poitek asa 

apetit prestrašenost 

apetit srea 

prestrašenost srea 

apetit 

srea 

apetit 

• občasna, depresija ostra in v obliki depresija 

Socialni: 

Socialni: Duhovni: 

Duhovni: električnih Socialni: sunkov, Duhovni: Socialni: 

slabša breme koncentracija za svojce breme trpljenje za svojce slabša koncentracija trpljenje breme za svojce trpljenje 

• 

odnosi 

zmanjšan 

zaspanost 

občutek 

odnosi pomen boleine 

na koži, 

zaspanost pomen 

tj. 

boleine 

senzorična 

odnosi 

izguba, 

pomen boleineodnosi 

videz utrujenost 

videz vera 

utrujenost vera 

videz 

vera 

videz 

• spremenjen občutek za dotik in temperaturo: hiperalgezija, 

težave zaposlenost 

s spanjem 

zaposlenost 

težave s spanjem 



0% 10% 20% 30% 40% 50% 0% 60% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 

alodinija, 



• pri 40 % bolnic je močnejša pri gibanju z roko (10). 

4. Trajanje: 

• nastane po operaciji in traja stalno ali s prekinitvijo več kot 

3 do 6 mesecev (IASP, 1986). 

Kronična bolečina po operaciji RD je torej tista, ki nastane 

na mestu operacije, traja ali nastane tri ali več mesecev po 

operaciji in je nevropatska. (11). Lahko je stalna ali občasna. 

Močnejša je pri delu z operirano roko in dvigovanju bremen. 

Kronično bolečino navaja 10 do 55 % bolnic (10, 11, 12). 

Pogostnost soasnim simptomov, ki Pogostnost so bolnice precej soasnim ovirali, simptomov, ki so bolnice precej ovirali, 

Fizini: 


funkcioniranje 

utrujenost 

spanje in poitek 

Vzrokov Posledice za nastanek (slabo zdravljene) kronične boleine bolečine po operaciji RD je 

več. Najpogosteje je navedena poškodba interkostobrahialnega 

(ICB) 

Kakovost 

živca 

življenja 

v pazduhi 

Kakovost - 

med 

življenja 

operacijo. 

Kakovost - 

Ta 

življenja 

senzorični 

- 

živec 

je veja drugega kazalci interkostalnega kazalci živca, kazalci oživčuje pa pazduho in 

notranjo Pogostnost stran soasnim simptomov, nadlahti. ki so bolnice precej Poteka ovirali, med bezgavkami v pazduhi, 

Fizini: Psihološki: 



Psihološki: 




strah, depresija strah, funkcioniranje depresija 

strah, funkcioniranje depresija 


zato ga pri odstranitvi bezgavk kirurg pogosto prereže. 

utrujenost preživljanje prostega preživljanje utrujenost prostega preživljanje utrujenost prostega preživljanje prostega 

manjši tek 

Posledica prerezanega živca je lahko 

asa manjši manjši 

nevrinom, 

asa tek 

manjši tek 

spanje asa in poitek asa spanje in poitek spanje poitek ki ga tipamo 

prestrašenost apetit srea 

srea apetit 

srea apetit prestrašenost prestrašenost srea prestrašenost 

v pazduhi. depresija Tudi bolnice, Socialni: pri katerih Duhovni: Socialni: živec depresija ni bil depresija prerezan, depresija 


Duhovni: 

Duhovni: 

slabša koncentracija breme trpljenje za svojce trpljenje breme za svojce trpljenje breme slabša koncentracija svojce slabša koncentracija trpljenje slabša koncentracija 

po operaciji RD čutijo bolečino, torej zadostuje že manjša 

zaspanost odnosi pomen boleine pomen odnosi boleine 

pomen odnosiboleine 

zaspanost 

zaspanost pomen boleine zaspanost 

utrujenost videz vera 

vera videz 

vera videz utrujenost 

utrujenost vera 

utrujenost 

poškodba živca (12, 13, 14, 15). 

• kirurški 

apetit 

poseg 

Socialni: 

• podroje boleine 

breme za svojce 

• senzorien 

odnosi 

izpad na mestu boleine 

videz 


spanjem zaposlenost 


težave s 

0% 10% 20% 30% 40% 50% 20% 60% 30% 0% 0% 10% 40% 50% 60% 

10% 20% 30% 40% 50% 60% 




spanje in poitek 

breme za svojce 




Območje bolečine po operaciji dojk je tudi sprednja in 

lateralna stran prsnega koša, kjer so med operacijo dojke 

prekinjeni senzorični kožni živci, ki so prav tako veje interkostalnih 

živcev. 

Nevarnostni dejavniki za nastanek kronične bolečine po 

operaciji raka dojk: 

• število odstranjenih bezgavk (16), 

• zgodnji pooperativni zapleti (17), 

• močnejša bolečina v pooperativnem obdobju (12, 14, 18), 

• sistemsko zdravljenje raka in obsevanje pazduhe po 

operaciji, ker dodatno okvarita živčno tkivo (17), 

• starost bolnice (19, 11, 16). 


kazalci 

Psihološki: 

spanje in poitek sp 

Pogostnost soasnim Pogostnost simptomov, soasnim ki bolnice Pogostnost simptomov, precej soasnim ki ovirali, 

bolnice simptomov, precej ki ovirali, so bolnice precej ovi 

Fizini: Fiz 

pri nevropatski boleini pri nevropatski boleini 

funkcioniranje fu 

utrujenost ut 

apetit ap 

Socialni: So 

breme za svojce br 

odnosi od 

videz vid 


težave s spanjem težave s spanjem težave s spanjem 

zaposlenost za 

0% 10% 20% 10% 30% 20% 40% 10% 30% 50% 20% 40% 60% 30% 50% 40% 60% 5 

delež bolnic % delež bolnic % 

Verjetnost strah, depresijanastanka kronične bolečine po operaciji RD je 

preživljanje prostega 

večja asa pri večjem številu odstranjenih bezgavk, pri pooperativnih 

zapletih (krvavitev in hematom v rani, vnetje in nekroza 

srea 

Duhovni: 

trpljenje 

robov rane, serom v rani), pri močnejši pooperativni bolečini, 

pomen boleine 

sistemskem vera zdravljenju in/ali obsevanju ter pri mlajših bolnicah. 

Več odstranjenega tkiva v dojki ni nevarnostni dejavnik. 

Nekatere raziskave so odkrile, da bolnice z odstranitvijo 

dela dojke pogosteje doživljajo kronično bolečino kot tiste z 

mastektomijo (17). 

Le nekatere bolnice z nevarnostnimi dejavniki po operaciji 

RD doživljajo kronično bolečino, torej lahko sklepamo, 

da imajo psihosocialni in genetski dejavniki pri nastanku 

kronične bolečine verjetno pomembno vlogo (20). 

Posledice Posledice (slabo zdravljene) Posledice (slabo zdravljene) (slabo boleine zdravljene boleine 

Nevropatsko bolečino po operaciji RD lajšamo z običajnimi 

analgetiki, tj. neopioidnimi in opioidnimi zdravili za zdravljenje 

bolečine, ter z dodatnimi zdravili, in sicer z antidepresivi 

Kakovost 

kazalci 

115



in antiepileptiki. Če to ne zadošča, so včasih potrebne 

blokade živcev in živčnih korenin, stimulacija hrbtenjače 

ali intraspinalno dajanje zdravil. Pri sočasni depresiji in 

anksioznosti pomagajo antidepresivi, anksiolitiki in vedenjska 

terapija. 

Kljub vsem ukrepom je bolečino težko obvladati, predvsem 

če traja dalj časa. Zato je treba bolnice že pred operacijo 

seznaniti, da lahko pride do kronične bolečine, saj bodo tako 

prej poiskale pomoč. 

evropatska leina boleina Nevropatska boleina 

ehanizem poz. senzorini 

simptomi 

Kronična 

mehanizem 

poz. senzorini 

bolečina, tako kot 

poz. limfedem 

senzorini 

in zmanjšana gibljivost 

rame, poslabša simptomi navedbe kakovost bolnicnavedbe življenja simptomi 

bolnic (21) (slika navedbe 3). Bolnice bolnic 

ovira 

pri vsakdanjih dejavnostih in uživanju življenja. Tretjino bolnic 

ostro zbadajoa, ostro zbadajoa, 

ostro zbadajoa, 

ovira pri spanju, kar vpliva na njihovo delazmožnost (22). 

strese • spontana kot elektrika, strese kot elektrika, • spontana • strese kot kot elektrika, 

Tudi depresija, pekoa, mrazea, ki je posledica pekoa, mrazea, kronične bolečine, pekoa, mrazea, 

zmanjša 


• alodinija/ • njihovo delovno hiperalgezija/ sposobnost (10, hiperalgezija/ 

23). 

• spontana 



sumacija 

bole sumacija obutek dotika/ bole obutek dotika/ sumacija 



zbodljaja 

Če želimo, da je bolnic z bolečino manj, kronično bolečino 

najučinkoviteje preprečimo tako, da odstranimo vzroke zanjo 

Kratek vprašalnik Kratek o boleini vprašalnik o boleini Kratek vprašalnik o o boleini 

oziroma nevarnostne dejavnike. 

Vprašalnik DN4 (3/7, Vprašalnik 4/10) DN4 (3/7, 4/10) 

Vprašalnik DN4 (3/7, 4/10) 

Nove, manj agresivne 

Bouhassira kirurške 

D. D. Neuropatihic pain 

tehnike, 

pain Questionnaires: ki 

could could 

pri 

they they beoperaciji used used in clinical research? 

bezgavk 

v pazduhi omogočajo ohranitev interkostobrahialnega 

Abstracts of of the the second international congress on on neuropathic pain. pain. EJP, EJP, supplement 1; 1; 2007 2007 

živca, zmanjšajo verjetnost nastanka kronične bolečine (22, 

24). Manj pogosta je pri bolnicah z biopsijo prve bezgavke, 

pri katerih je živec ICB ohranjen (12, 25, 26). 

Bouhassira D. Neuropatihic pain Bouhassira Questionnaires: D. Neuropatihic could they painbe Questionnaires: used in clinical could research? they be used in clinical research? 

Abstracts of the second international Abstractscongress of the second neuropathic international pain. congress EJP, supplement on neuropathic 1; 2007 pain. EJP, supplement 1; 2007 

patska onina boleina nevropatska po operaciji Kronina boleina po nevropatska operaciji boleina po po operaciji 

Teoretično bi bilo bolnic s kronično bolečino po operaciji 

raka dojk manj, tudi če bi odpravili vse nevarnostne dejavnike 

za nastanek kronične bolečine, zato to bolečino preprečujemo 

• kirurški 

različno. 


V 

• kirurški 

prospektivnih 


raziskavah 

• kirurški • poseg 

je kot učinkovito 

izkazalo • podroje boleine dobro • podroje lajšanje boleine perioperativne • podroje • bolečine. boleine 

Zdravila, 

ki • delujejo senzorien izpad na na • mehanizem senzorien mestu boleine izpad na nastanka mestu boleine • senzorien • kronične izpad nevropatske 

na na mestu boleine 

bolečine, • trajanje lahko • trajanje preprečijo njen nastanek • trajanje • (12, 18, 27). 

Kronično bolečino po operaciji RD zdravniki redko odkrivajo 

in zdravijo (2, 28, 29). Kirurgi bolnic ne seznanijo z vsemi 

možnimi posledicami operacije (2). Nekateri zdravniki menijo, 

da so težave, ki jih bolnice opisujejo, psihične narave (30). 

Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent Kehlet H, postsurgical Jensen TS, pain: Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: Kehlet Kehlet H, H, Jensen Jensen TS, TS, Woolf Woolf CJ. CJ. Persistent postsurgical pain: pain: 

Le redke bolnice napotijo k zdravniku z dopolnilnim znanjem 

risk factors and prevention. Lancet risk 2006;367:1618-25. 

factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25. risk risk factors factors and and prevention. Lancet Lancet 2006;367:1618-25. 

o zdravljenju bolečine. 

sledice zdravljene) (slabo boleine zdravljene) Posledice boleine (slabo zdravljene) boleine 

Kakovost življenja Kakovost - življenja - 

kazalci kazalci 

, gostnost ki so bolnice soasnim precej simptomov, ovirali, ki so bolnice precej Pogostnost ovirali, 

soasnim simptomov, ki so ki so bolnice precej precej ovirali, 

Fizini: 

Fizini: Psihološki: 


i boleini pri nevropatski boleini 

pri pri nevropatski boleini 

funkcioniranje funkcioniranje 

strah, depresija strah, depresija funkcioniranje 

utrujenost 

utrujenost preživljanje prostega preživljanje prostega utrujenost 

i tek 

manjši manjši tek 

spanje in poitek spanje asa in poitek asa spanje in in poitek 

nost 

apetit prestrašenost 

apetit srea 

srea apetit 

resija 

depresija 

Socialni: 


Duhovni: Socialni: 

racija 

slabša slabša breme koncentracija 

za svojce breme trpljenje za svojce trpljenje breme za za svojce 

nost 

odnosi zaspanost 

odnosi pomen boleine pomen boleine odnosi 

nost 

videz utrujenost 

videz vera 

vera videz 

njem 

težave zaposlenost 

težave s spanjem s zaposlenost 


30% 40% 10% 50% 20% 60% 30% 40% 50% 0% 10% 60% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 60% 60% 

Kakovost življenja - - 

kazalci 

Psihološki: 


preživljanje prostega 

asa asa 

srea 

Duhovni: 

trpljenje 

pomen boleine 

vera vera 

odklanjajo, ker se bojijo neželenih učinkov in odvisnosti od 

njih (31). 

Na nastanek kronične bolečine po operaciji RD anesteziologi 

Onkološkega inštituta opozarjamo že dolgo vrsto let (32), 

vendar je samo majhen delež teh bolnic zdravljen v naši 

ambulanti za zdravljenje bolečine. Zaradi te bolečine se je 

med letoma 2000 in 2005 zdravilo povprečno 40 bolnic na 

leto, leta 2005 samo 4 bolnice in leta 2006 10 bolnic. 

V slovenskem prostoru ni bilo podatka, koliko bolnic po 

operaciji RD ima kronično bolečino. Tudi v bolniških kartonih 

je bolečina redko navedena kot moteč simptom. 

Rezultati raziskave in razprava 

Bolnice z bolečino so izpolnile Kratek vprašalnik o bolečini, 

kjer so navedle povprečno jakost bolečine in koliko jih je 

bolečina ovirala pri vsakdanjih dejavnostih, razpoloženju, 

hoji, običajnih opravilih, odnosih z ljudmi, spanju in uživanju 

življenja. Navedle so tudi demografske podatke. Iz popisov 

smo dobili podatke o operaciji in stanju bolezni. 

Po biopsiji bezgavke in odstranitvi vseh bezgavk je 39,7 % 

bolnic (69/174) navajalo bolečino in 24,1 % (42/174) jih je 

imelo bolečino, ki jih je precej ali zelo ovirala pri vsakdanjih 

dejavnostih, razpoloženju, hoji, običajnih opravilih, odnosih z 

ljudmi, spanju in uživanju življenja. 

Metaanaliza šestih študij (33) kaže na zelo različno pogostost 

kronične bolečine eno leto po odstranitvi bezgavka v pazduhi, 

od 12 do 51 %. V raziskavah niso bili uporabljeni enotni 

vprašalniki in merila za vključitev bolnic. 

Bolnice z izpraznjeno pazduho so navajale bolečino pogosteje 

(46,6 %) kot bolnice z biopsijo bezgavke (32,6 %) in 

bolečina jih je večkrat precej ali zelo ovirala. 

Primerjali smo podatke 69 bolnic s kronično bolečino in 

105 bolnic, ki je niso imele. Obe skupini sta se statistično 

pomembno razlikovali v srednji starosti bolnic, številu metastatskih 

bezgavk, dopolnilnem zdravljenju in številu sočasnih 

poznih posledic. 

Pri mlajših bolnicah je bilo tveganje za nastanek kronične 

bolečine večje. Bolnice, mlajše od 60 let, so večkrat (58 %) 

navajale bolečino kot bolnice, stare 60 let ali več (26,4 %). Po 

mnenju avtorjev tujih raziskav mlajše bolnice občutijo močnejšo 

bolečino zaradi večjega čustvenega stresa, ko zbolijo 

zaradi raka, in pridružene anksioznosti, kar bi v naši raziskavi 

lahko dokazali s posebnimi vprašalniki (11). 

Bolnice, ki so imele odstranjene štiri ali več metastatskih 

bezgavk, so bile bolj ogrožene za nastanek kronične bolečine. 

V tujih raziskavah so nastanek bolečine povezovali s številom 

vseh odstranjenih bezgavk (16), kar pa se v naši raziskavi ni 

pokazalo za statistično pomembno. 

lež bolnic % 


delež delež bolnic bolnic % % 

Slika 3. Posledica (slabo zdravljene) bolečine 

Bolnice redko govorijo o bolečini, ker menijo, da je nujna 

posledica zdravljenja raka. Zdravila za lajšanje bolečine 

V naši raziskavi so bile bolnice z bolečino pogosteje deležne 

kombiniranega pooperativnega zdravljenja z obsevanjem ter 

sistemskim in hormonskim zdravljenjem, bolnice brez bolečine 

pa so bile deležne hormonskega zdravljenja samega ali v 

kombinaciji z obsevanjem. O vplivu dopolnilnega zdravljenja 

po operaciji RD na nastanek kronične bolečine tuji avtorji 

nimajo enakega mnenja (11, 16). 

116



Bolnice z bolečino po operaciji RD so pogosteje kot bolnice 

brez bolečine navajale še drugi pozni posledici. Med 69 

bolnicami s kronično bolečino jih je imelo 60 tudi omejeno 

gibljivost v rami ali otekanje roke, 18 med temi pa oboje. 

Med bolnicami z bolečino in tistimi brez nje ni bilo statistično 

pomembnih razlik v izobrazbi, ali so imele poleg bezgavk 

odstranjen del ali vso dojko, v številu odstranjenih bezgavk v 

pazduhi, prisotnosti zgodnjih pooperativnih zapletov (krvavite, 

hematom, ponovna operacija, vnetje, količina in trajanje 

seroma), legi tumorja v dojki, velikosti in stopnji malignosti 

tumorja, prisotnosti hormonskih receptorjev in receptorjev 

HER2. 

Razmerje med številom bolnic brez bolečine in bolnic z 

bolečino je bilo v prid prvih pri odstranitvi dela dojke in 

biopsiji bezgavke in v prid drugih pri odstranitvi dela dojke in 

vseh bezgavk v pazduhi, vendar razlike v vrsti operacije med 

bolnicami z bolečino in brez nje niso bile statistično značilne. 

Po mnenju avtorjev tujih raziskav na pojav kronične bolečine 

po operaciji RD vplivajo tudi depresija pred operacijo, stanje 

živca ICB med operacijo in jakost pooperativne bolečine (12, 

18). V naši raziskavi so bile med zdravljenjem RD bolnice 

s kronično bolečino večkrat depresivne kot bolnice brez 

bolečine. Podatkov o depresiji pred operacijo nismo imeli. 

Bolnice z bolečino so imele večkrat prerezan živec ICB, vendar 

so kirurški podatki o tem nepopolni. Jakost pooperativne 

bolečine v zdravniški dokumentaciji ni bila navedena. 

V naši raziskavi je 34,8 % bolnic ocenilo bolečino kot blago, 

58 % kot srednje močno in 7,2 % kot močno. Med bolnicami 

z blago bolečino je bilo več tistih z biopsijo bezgavke, med 

bolnicami s srednje močno in močno bolečino pa tistih z 

odstranjenimi bezgavkami v pazduhi, kar je bila statistično 

pomembna razlika. 

Polovica bolnic z bolečino je jemala analgetike. Čeprav jih je 

imela več kot polovica srednje močno bolečino in je bolečina 

po operaciji RD nevropatska, so med analgetiki prevladovali 

neopioidi. Samo šest bolnic je jemalo srednje močne opioide 

in samo ena dodatna zdravila iz skupine antidepresivov. 

Stevens (1995) v raziskavi navaja, da tri četrtine bolnic ni 

jemalo analgetikov, ostale samo neopioide, ker so menile, 

da opioidi povzročajo neželene učinke, nobena pa ni jemala 

dodatnih zdravil. Tasmuth 1996 ugotavlja, da večina bolnic 

za lajšanje bolečine uporablja nefarmakološke metode. Ovire 

za dobro zdravljenje bolečine so po mnenju Gunnarsdottira 

2002 strah pred neželenimi učinki zdravil, vdanost v usodo, 

slaba komunikacija z zdravstvenimi delavci in predhodne 

slabe izkušnje z analgetiki. 

Tudi v evropski raziskavi o kronični bolečini je bilo ugotovljeno, 

da je bolečina slabo zdravljena. S telefonsko anketo 

je bilo ugotovljeno, da ima 19 % odraslih v Evropi srednje 

močno do močno bolečino (6 do 8 % nevropatsko bolečino), 

ki bistveno vpliva na njihovo socialno in delovno zmogljivost. 

Tretjina jih nikoli ni jemala analgetikov, polovica jih jemlje 

neustrezne analgetike in samo 2 % se jih zdravi pri specialistu 

za zdravljenje bolečine (29). 

Le pri 20 bolnicah v naši raziskavi je bila kronična bolečina 

po operaciji RD navedena v njihovi zdravstveni dokumentaciji 

in le dve sta bili zdravljeni v naši protibolečinski ambulanti, 

kar kaže, da bolnice o bolečini ne govorijo in zdravniki po 

njej ne sprašujejo. 

Tretjina bolnic ni bila niti pred operacijo niti po njej seznanjena 

z možnostjo, da se po operaciji RD pojavi kronična 

bolečina, druge so se o tem pogovarjale s kirurgom ali 

družinskim zdravnikom. 

Sklep 

Rezultati naše raziskave podpirajo prednost minimalnega 

invazivnega postopka, tj. biopsije bezgavke, za ugotavljanje 

razširjenosti RD in načrtovanje dopolnilnega zdravljenja pri 

vseh bolnicah, kjer narava bolezni to dopušča, pred standardno 

odstranitvijo vseh bezgavk v pazduhi. Bolnice z biopsijo 

bezgavke imajo redkeje pozne posledice. Redkeje tudi 

navajajo bolečino, ki jih precej ali zelo ovira pri vsakdanjih 

dejavnostih, razpoloženju, hoji, običajnih opravilih, odnosih 

z ljudmi, spanju in uživanju življenja. Če imajo bolečino, je 

večkrat blaga. 

Med bolnicami, ki so sodelovale v naši raziskavi, so bile tiste 

s kronično bolečino mlajše od bolnic brez bolečine. Večkrat 

so bile poročene ali so živele v zunajzakonski skupnosti in 

so bile zaposlene. Večkrat kot bolnice brez bolečine so bile 

depresivne. Med operacijo so imele odstranjenih več metastatskih 

bezgavk in pogosteje prerezan živec ICB. Po operaciji 

so pogosteje nadaljevale zdravljenje RD z obsevanjem, 

sistemsko in hormonsko terapijo. 

Ker kronična bolečina zmanjšuje kakovost življenja bolnic po 

operaciji RD, je treba odkrivanju in lajšanju te težave posvetiti 

več pozornosti. Zato predlagam, da v zgodnji rehabilitaciji 

bolnic, ki so po naših izsledkih bolj rizične, sodelujejo 

anesteziologi v ambulanti za zdravljenje bolečine na Onkološkem 

inštitutu. Z uporabo vprašalnika o kronični bolečini po 

operaciji RD bi lahko dovolj zgodaj odkrili bolnice z neobvladano 

bolečino in jih ustrezno zdravili. Družinski zdravniki, 

kirurgi, onkologi internisti in radioterapevti, tj. zdravniki, ki 

sodelujejo pri zdravljenju bolnic z RD, morajo biti seznanjeni 

z možnimi poznimi zapleti po operaciji in možnostmi njihovega 

zdravljenja. Za lažje odkrivanje bolnic, ki imajo kronično 

bolečino po operaciji RD, jim priporočamo uporabo Kratkega 

vprašalnika o bolečini in vprašalnika DN4. V kratkem bodo 

izdelana tudi slovenska priporočila za zdravljenje nevropatske 

bolečine, ki je posledica poškodbe živcev. Vsem zdravnikom 

so že dostopna priporočila za zdravljenje srednje močne in 

močne bolečine z opioidi. 

Tudi seznanjanje laične javnosti z možnimi poznimi posledicami 

po zdravljenju RD pripomore k temu, da jih bolje 

obvladamo. Ženske, ki vedo za možnost nastanka poznih 

posledic po operaciji RD in njihovega zdravljenja, prej 

poiščejo zdravniško pomoč. Tako je tudi zdravljenje bolečine 

učinkovitejše. 

Viri 

1. Brown AK, Christo PJ, Wu CL. Strategies for postoperative 

pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 

703–17. 

2. Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87: 

88–98. 

117



3. Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E. Chronic pain after thoracic 

surgery: a follow up study. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 

563–7. 

4. Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of 

inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005; 95: 69–76. 

5. Bruce J, Drury N, Poobalan AS, Jeffrey RR, Smith W, Chambers 

W. The prevalence of chronic chest and leg pain following cardiac 

surgery: a historical cohort study. Pain 2003; 104: 265–73. 

6. Gottrup H, Andersen J, Arendt-Nielsen L, Jensen TS. Psyhophysical 

examination in patients with post-mastectomy pain. Pain 

2000; 87: 275–84. 

7. Meyer-Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors 

LO, Kristoffersson A. Peripheral neuropathic pain: a multidimensional 

burden for patients. Eur J Pain 2001; 5: 379–89. 

8. Eisenberg E. Post-surgical neuralgia. Pain 2004; 111: 3–7. 

9. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, Hamilton CR, Taylor I, Royle GT. 

Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J 

Cancer 1992; 66: 136–8. 

10. Stevens PE, Dibble SL, Miaskowski C. Prevalence, characteristics 

and impact of postmastectomy pain syndrome: an investgation of 

women′s experiences. Pain 1995; 61: 61–8. 

11. Smith WCS, Bourne D, Squair J, Phillips DO, Chambers WA. A 

retrospective cohort study of post mastectomy pain sindrome. 

Pain 1999; 83: 915. 

12. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk 

factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618–25. 

13. Kolonič V, Stopar T. Preservation of intercostobrachial nerve and 

post-mastecomy pain syndrome. In: Pain in Europe. 2nd congress 

of European Federation of IASP chapters. Barcelona: EFIC 1997: 

110. 

14. Tasmuth T, Kataja M, Blomqvist C, von Smitten K, Kalso E. 

Treatment-related factors predisposing to chronic pain in patients 

with breast cancer: a multivariate approach. Acta Oncol 1997; 

36: 625–30. 

15. Abdullah TI, Iddon J, Baildam AD, Bundred NJ. Prospective 

randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial 

nerve during axillary node clearence for breast cancer. Br J 

Surg 1998; 85: 1443–5. 

16. Liljegren G, Holmberg L. Arm morbidity after sector resection 

and axillary dissection with or without postoperative radiotherapy 

in breast cancer stage I: results from a randomised trial. 

Uppsala-Orebro breast cancer study group. Eur J Cancer 1997; 

33: 193–9. 

17. Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain 

and other symptoms after different treatment modalities of breast 

cancer. Ann Oncol 1995; 6: 453–9. 

18. Shipton EA, Tait B. Flagging the pain: preventing the burden of 

chronic pain by identifying and treating risk factors in acute pain. 

Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 405–12. 

19. Baron RH, Kelvin JF, Bookbinder M. Patient's sensations after 

breast cancer surgery. Cancer Pract 2000; 8: 215–22. 

20. Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a disease entity: implications 

for clinical management. Anesth Analg 2004; 99: 510–20. 

21. Amichetti M, Caffo O. Pain after quadrantectomy and radiotherapy 

for early-stage breast cancer: incidence, characteristics and 

influence on quality of life. Oncology 2003; 65: 23–8. 

22. Tasmuth T, Blomqvist C, Kalso E. Chronic post-treatment symptoms 

in patients with breast cancer operated in different surgical 

units. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 38–43. 

23. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Sauser H, Holzel D. Axilla 

surgery affects quality if life: results of a 5-yers prospective study 

in breast cancer patients. Breast cancer Res Treat 2003; 79: 

47–57. 

24. Freeman SRM, Washington SJ, Pritchard T, Barr L, Baildam AD, 

Bundred NJ. Long term results of a randomised prospective study 

of preservation of the intercostobrachial nerve. Eur J Surg Oncol 

2003; 29: 213–15. 

25. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following 

sentinel lymph node biopsy versus axilary lymph node dissection 

for patients with breast carcinoma. Cancer 2000; 88: 608–14. 

26. Swenson K, Nissen M, Ceronsky C, Swenson L, Lee M, Tuttle T. 

Comparison of side effects between sentinel lymph node and 

axillary lymph node dissection for breast cancer. Ann Surg Oncol 

2002; 9: 745–53. 

27. Reuben SS, Makari-Judson G, Lurie SD. Evaluation of the 

perioperative administration of venlafaxine XR in the prevention 

of postmastectomy pain syndrome. J Pain Symptom Manage 

2004; 27: 133–9. 

28. Watson CP, Evans RJ, Watt VR. The post-mastectomy pain syndrome 

and the effect of topical capsaicin. Pain 1989; 38: 177–86. 

29. Breivic H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey 

of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and 

treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287–333. 

30. Salmon RJ, Ansquer Y, Asselain B. Preservation versus section of 

intercostal-brachial nerve (IBN) in axillary dissection for breast 

cancer: a prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol 1998; 

24: 158–61. 

31. Gunnarsdottir S, Donovan H, Serlin R, Voge C, Ward S. Patientrelated 

barriers to pain management: the barriers questionnaire 

II. Pain 2002; 99: 383–96. 

32. Mavrič O. Bolečina po zdravljenju raka dojk. In: Dšuban G, 

Čufer T, eds. Zdravljenje in rehabilitacija onkološkega bolnika, 

psihofizične posledice zdravljenja ter pričakovani potek bolezni: 

zbornik prispevkov s strokovnega seminarja za zdravnike 

izvedence invalidskih komisij. Ljubljana: ZPIZ, Onkološki inštitut 

1997; 43–5. 

33. Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ et al. Late morbidity after 

treatment of breast cancer in relation to daily activities and 

quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 

229–38. 

118

Bolečina po operaciji raka dojk (.pdf, 466 kB) - Onkološki inštitut

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?