女性下尿路感染现代观

女 性 下 尿 路 感 染 现 代 观
CURRENT OPINION IN FEMALE Lower
URINARY TRACT INFECTIONS
中 山 大 学 附 属 一 院 泌 尿 外 科
深 圳 中 山 泌 尿 外 科 医 院
梅 骅

宿 主 防 御 机 制 ( 一 )
易 患 复 发 性 UTI 的 妇 女 和 女 孩 尿
道 、 阴 道 口 、 颊 粘 膜 附 着 的 E-
coli 菌 落 较 正 常 人 多 , 为 遗 传 特
性 。

宿 主 防 御 机 制 ( 二 )
E-coli
表 面 有 许 多 纤 细 蛋 白 丝 ( 菌
毛 ), 能 间 介 在 特 殊 RBC 的 血 细 胞
凝 集 素 中 。
含 对 甘 露 糖 敏 感 (1(
型 ) 菌 毛 的 E-
coli, 可 间 介 在 红 细 胞 凝 集 素 中 。
1 型 菌 毛 为 UTI 的 毒 性 因 素 , 它 含 甘
露 糖 敏 感 的 粘 附 素 。
含 抗 甘 露 糖 (P(
型 ) 菌 毛 的 大 肠 杆 菌
易 致 肾 盂 肾 炎 。

宿 主 防 御 机 制 ( 三 )
>65
岁 的 比 14-40
40 岁 的 妇 女 尿 道 上 皮 附 着
更 多 的 病 原 菌 。
排 尿 时 尿 流 冲 洗 是 膀 胱 对 感 染 的 主 要 防
御 机 制 。1。
型 菌 毛 的 E-coli
粘 附 于 尿 道
粘 液 (T-H(
蛋 白 ), 阻 断 其 与 尿 路 上
皮 接 触 , 易 被 尿 流 清 洗 。
阴 道 粘 液 主 要 含 分 泌 性 IgA( 糖 蛋
白 ), 阻 碍 细 菌 粘 附 。

菌 毛 抗 原 与 粘
液 受 体 结 合 ,
被 尿 液 洗 出 。
尿 道 上 皮 缺 乏 粘
液 或 粘 液 内 缺 乏
受 体 , 细 菌 粘 附
于 上 皮 表 面 。

1 型 菌 毛 使 细 菌 附 着 于 存 在 尿 斑 素
Uroplakin 的 膀 胱 上 皮 表 面

膀 胱 上 皮 防 御 机 制
尿 路 上 皮 覆 盖 由
尿 斑 素 uroplakin
颗 粒 组 成 斑 块 ,
含 四 种 膜 蛋 白 ,
I a 、I b 、II
和 III ,
UP 1 为 大 肠 杆 菌 1
型 菌 毛 受 体 , 捕
捉 大 肠 杆 菌

易 感 因 素
泌 尿 道 和 阴 道 上 皮 基 因 型 特
性 为 主 要 因 素 。
尿 道 及 阴 道 分 泌 粘 液 减 少 ,
T-H 蛋 白 和 IgA 不 足 。

不 分 泌 Lewis 血 型 抗 原 Le(a+b
a+b-)
和 Le(a-b-) 者 UTI 危 险 性 增 加 ,
危 险 性 随 尿 路 上 皮 细 胞 表 面 受 体
密 度 而 增 加 , 受 体 是 E.Coli 粘 附
部 位 , 此 种 基 因 无 法 改 变 。

雌 性 激 素 缺 乏 致 阴 道 上 皮 糖
原 减 少 , 乳 酸 杆 菌 减 少 ,
H 2 O 2 产 生 减 少 , 阴 道 内 pH 增
高 , 尿 路 致 病 菌 滋 生 。
尿 路 上 皮 成 熟 不 全 , 缺 表 层 和 中
层 细 胞 , 失 去 尿 斑 素 保 护 。

妇 女 尿 道 上 皮 脱 落 细 胞 A : 中 层 鳞 状 上 皮 , 正 常 月
经 周 期 。B、C: 表 层 和 中 层 鳞 状 上 皮 , 尿 路 感 染 ,50
岁 雌 激 素 治 疗 中 。D: 外 底 层 细 胞 ,50 岁 。

三 岁 的 女 孩 底 层 和 外 底 层 细 胞

28 岁 妇 女 急 性 大 肠 杆
菌 膀 胱 炎
A: 鳞 状 上 皮 被 白 细
胞 覆 盖 。
B: 上 皮 细 胞 族 , 被 中
性 白 细 胞 围 绕

老 年 病 : 膀 胱 壁 老 化 , 膀 胱 颈 梗
阻 , 膀 胱 膨 出 , 糖 尿 病 , 神 经 疾
患 , 粪 块 阻 塞 , 残 余 尿 多 , 慢 性
尿 潴 留 , 会 阴 不 洁 , 致 病 菌 侵 入 ,
LUTI。

克 隆 学 说
粪 便 中 的 E.coli 很 少 有 毒 性 。 致
妇 女 膀 胱 炎 的 E.coli 含 多 种 毒 性
因 子 , 其 基 因 结 构 不 同 。
毒 性 因 子 组 成 细 菌 DNA 的 病 理 岛 ,
位 于 菌 体 的 多 个 部 位 , 一 些 菌 株
可 散 播 多 种 毒 素 。

行 为 因 素
排 尿 习 惯 、 个 人 卫 生 、 饮 水 量 、
性 活 动 、 避 孕 工 具 、 阴 道 内 杀 精
剂 。

解 剖 因 素
尿 道 口 处 女 膜 伞 Hymen
fimbria
尿 道 口 处 女 膜 融 合 Urethral-
hymen fusion
流
尿 道 远 端 梗 阻 致 尿 道 - 膀 胱 返
尿 道 口 低 位 易 受 污 染

膀 胱 输 尿 管 返 流

病 灶 感 染 : 尿 道 旁 腺 、 尿 道 周 围
腺 炎 。
免 疫 状 态 : 急 性 UTI 时 尿 路 上 皮
分 泌 IL-8 和 IL-6, 全 身 免 疫 反 应
弱 而 短 暂 , 尿 生 殖 组 织 含 抗 菌 肽 ,
作 用 未 明 。

治 疗 要 点
合 理 使 用 抗 菌 剂
尿 沉 渣 染 片 有 助 药 物 初 选
矫 治 易 感 因 素
根 治 菌 尿

抗 菌 药 物 选 择
疗 效 取 决 于 药 物 在 尿 中 浓 度 ,
药 敏 感 试 验 可 参 考 , 但 不 可 靠 。
两 药 并 用 比 单 一 药 物 更 有 效 。
注 意 尿 pH 对 药 效 影 响 。

考 虑 问 题
UTI 是 否 复 杂 性
药 物 抗 菌 谱
药 物 过 敏 史
副 作 用
对 妇 女 菌 丛 影 响
新 药 的 疗 效 及 副 作 用
价 格

常 用 药 物
百 炎 净 (SMZ+TMP(
SMZ+TMP):
对 多 数
复 杂 性 UTI 有 效 。 除 肠 球 菌 和 假
单 胞 菌 外 , 对 多 数 尿 路 致 病 菌 有
效 , 不 影 响 菌 丛 。

呋 喃 妥 因 ( Nitrofurantoin): 对 多 数
致 病 菌 有 强 抗 菌 力 , 对 肠 球 菌 疗 效
差 。 迅 速 从 尿 排 出 , 不 宜 用 于 肾 脏
复 杂 性 感 染 。 不 影 响 菌 丛 , 获 得 性
耐 药 少 。

头 孢 菌 素 ( Cephalosporins): 第
一 代 对 G(+) 抗 菌 力 强 , 第 二
代 对 G(-) 疗 效 较 好 , 对 厌 氧 菌
作 用 强 ; 第 三 代 对 G(-) 杆 菌 作
用 更 强 , 对 粪 链 球 菌 无 效 , 可 致
念 珠 菌 阴 道 炎 。

Ampicillin、Amoxicillin: 尿 路
致 病 菌 抗 药 性 达 30%, , 影 响 菌 丛 ,
常 致 念 珠 菌 阴 道 炎 。 少 作 第 一 线
用 。
氨 基 糖 甙 类 (Aminoglycosides):
与 SMZco 或 Ampicillin 合 用 , 首
选 治 疗 上 尿 路 感 染 , 注 意 肾 毒 性 。

氟 喹 酮 类 (Quinolones(
Quinolones): 对 G
(+)(-) 菌 有 强 抗 菌 作 用 , 可
引 起 肝 功 能 损 害 , 小 儿 、 孕 妇 禁
用 ; 使 用 抗 酸 剂 、 铁 、 锌 、 双 脱
氧 肌 苷 者 应 于 2 小 时 前 服 本 药 。
不 宜 与 咖 啡 因 、 茶 碱 同 时 使 用 。

疗
程
应 考 虑 患 病 时 间 、 感 染 波 及 范 围 、
尿 内 菌 数 、 尿 内 抗 菌 剂 浓 度 、 防
御 机 制 是 否 受 损 等 因 素 。
长 期 、 滥 用 抗 菌 素 , 可 致 菌 丛 失
调 , 复 发 时 感 染 难 以 根 治 。

妇 女 急 性 膀 胱 炎

特
点
急 性 起 病 , 膀 胱 剌 激 征 , 无 毒 血
症 。
未 经 治 疗 者 20~50%
常 于 起 病 7
天 内 症 状 消 失 。
多 发 生 于 新 婚 期 及 绝 经 期 。
反 复 发 作 者 常 合 并 尿 道 口 解 剖 异
常 。

急 性 膀 胱 炎

年 轻 妇 女 每 年 发 作 膀 胱 炎 0.5~0.7
次 。
妇 女 发 作 急 性 膀 胱 炎 约 25% 为 复
发 性 , 其 中 1/3 发 生 于 3 个 月 内 ,
75%~80% 发 生 于 两 年 内 。
复 发 需 查 病 因 并 防 治 。

治
疗
单 纯 性 膀 胱 炎 : 单 剂 量 疗 法 用
Quinolones, 一 天 疗 法 用 中 长 效
如 可 乐 必 妥 ( Cravit)、
Furadantin、SMZco
SMZco。 病 情 较 重
者 用 3 天 疗 程 。
需 要 时 碱 化 尿 液 。

抗 菌 剂 对 急 性 膀 胱 炎 的 疗 效
药 物
疗 程
1 周 时 症
状 消 失 %
1 周 时 尿
无 菌 %
Furandantin
7 天
70
76
Ciplofloxacin
7 天
82
97
SMZ-TMP
10 天
75
93

停 药 7-10
天 作 尿 培 养 , 阴 性 — 治 愈 。
症 状 持 续 超 过 7 天 , 近 期 有 过 UTI,
超 过 65 岁 , 糖 尿 病 或 妊 娠 者 , 用 7 天
疗 程 。
绝 经 期 妇 女 用 雌 激 素 替 代 治 疗 , 如
livial 或 nilestriol , 增 加 阴 道 乳 酸 杆
菌 , 减 少 UTI;

小 剂 量 预 防 :
SMZ-TMP
一 粒
QN 或 半 粒 Q3D
Nitrofurantoin 不 改 变 肠 菌 丛 , 长 期 用 药 注
意 副 作 用
Cephalexin 250mg QN 不 发 生 肠 抗 药 菌 株
Fluoroquinolones 200mg QD 孕 妇 忌 用
预 防 效 果 :
复 发 性 UTI 减 少 95%
小 剂 量 睡 前 服 6-12
个 月 , 再 感 染 时 用 全 量

性 交 后 预 防 : 用 上 述 药 物 , 可 减 少
再 感 染
间 歇 自 我 治 疗 : 出 现 症 状 , 自 行 服
药 7-10
天 后 作 尿 培 养 仍 有 菌 , 宜 作 泌
尿 系 检 查 。
持 久 菌 尿 : 需 要 时 作 IVP、 膀 胱 镜 、
CT、 定 位 培 养 ;

阴 道 粘 膜 免 疫 疗 法
Vehling
等 (J.(
Urol.2003, 170:867)
使 用 包 括 10 种 尿 路 致 病 菌 热 灭 活
疫 菌 , 于 0、1、2、6、1010 和 14 周
置 入 复 发 性 UTI 妇 女 阴 道 内 , 用
药 期 内 56% 患 者 未 发 生 UTI, 再
感 染 时 间 显 著 延 长 , 无 不 良 反 应 。
对 照 组 患 UTI 占 89%。

膀 胱 白 斑
膀 胱 颈 假 息 肉

正 常 成 年 女 性 膀 胱 颈 三 角 区
有 鳞 状 上 皮 , 表 现 颗 粒 状 ,
不 宜 电 灼 。
慢 性 膀 胱 炎 并 发 膀 胱 颈 假 息
肉 或 膀 胱 白 斑 , 可 经 尿 道 电
切 。

腺 性 膀 胱 炎

腺 性 膀 胱 炎 应 彻 底 切 除 病
变 粘 膜 及 粘 膜 下 层 , 术 后
用 BCG 或 抗 癌 药 物 作 膀 胱
灌 注 治 疗 。

复 杂 性 下 尿 路 感 染
膀 胱 出 口 梗 阻 : 器 质 性 ,Fowler,
综 合 征 。
尿 道 远 端 梗 阻 。
尿 道 口 处 女 膜 异 常 : 处 女 膜 伞 ,
尿 道 口 处 女 膜 融 合 , 尿 道 口 低 位 。
女 性 前 列 腺 炎 , 尿 道 憩 室 。
神 经 性 或 非 神 经 性 排 尿 功 能 障 碍 。

尿 道 口 处 女 膜 异 常
处 女 膜 伞
尿 道 口 处 女 膜 融 合
尿 道 口 低 位

正 常
处 女 膜 伞
Hymen fimbria
尿 道 口 处 女 膜
融 合
Urethral
hymen fusion
尿 道 口
低 位

处 女 膜 伞 致 尿 道 口 梗 阻 ,
尿 涡 流 , 尿 道 — 膀 胱 返 流 导
致 细 菌 入 侵 、 尿 路 感 染 。

处 女 膜 伞 切 除 - 尿 道 成 形 术
手 术 目 的
切 除 处 女 膜 伞
尿 道 末 端 向 前 移
重 建 前 庭

病 例 一

病 例 二

女 性 前 列 腺 炎
Female prostatitis

女 性 尿 道 腺 与 男 性 前 列 腺 同 源 。
尿 道 周 围 腺 = 精 阜 前 腺 , 尿 道 旁
腺 (Skene(
Skene)= 精 阜 后 腺 。
正 常 尿 道 周 围 腺 抗 PAP 和 抗 PSA
染 色 (+)。(
“ 尿 道 综 合 症 ” 可 能 因 尿 道 腺 炎 引
起 , 表 现 似 男 性 前 列 腺 炎 。

尿 道 旁 腺 :
显 示 炎 症 腺 体
抗 PSA 抗 体 染 色
(-)( 左 ),
无 炎 症 腺 体 为
(+)

尿 道 周 围 腺 感 染 , 腺 管 阻 塞 、 积
液 , 穿 入 尿 道 成 假 性 尿 道 憩 室 。
尿 道 旁 腺 管 阻 塞 致 潴 留 囊 肿 , 感
染 后 积 脓 。 症 状 : 诉 持 续 盆 部 不
适 , 尿 频 、 尿 急 、 尿 (-)、 尿
道 压 痛 。

诊 断 : 阴 道 指 检 紧 压 尿 道 后 壁 及
侧 壁 , 若 无 痛 , 用 手 指 将 尿 道 旁
组 织 压 向 耻 骨 时 诉 痛 , 按 摩 后 查
首 段 尿 。

指 压 尿 道
旁 腺 有 局
限 性 压 痛

治 疗 : 与 男 性 前 列 腺 炎 同 。 用 四 环 素 栓
或 喹 诺 酮 一 月 , 每 日 透 热 , 睡 前 外 涂 抗
真 菌 油 膏 。
治 疗 一 月 多 好 转 , 改 用 药 物 再 用 一 月 。
易 复 发 。
积 脓 腺 管 切 开 或 囊 肿 切 除 ( 去 盖 )。

尿 道 周 围 性 积 脓
尿 道 镜 下 切 开 线 管

尿 道 周 围 腺 切 开 术

双 侧 尿 道 旁 腺 潴 留 囊 肿

尿 道 旁 腺 囊 肿
碟 形 手 术
尿 道 憩 室

女 性 膀 胱 出 口 梗 阻
病 因 多 为 膀 胱 颈 器 质 性 病 变 ,
其 余 为 膀 胱 膨 出 、 生 殖 器 脱 垂 、
尿 道 狭 窄 、 排 尿 功 能 不 全 、 逼
尿 肌 - 横 纹 括 约 肌 协 同 失 调 , 以
及 抗 尿 失 禁 手 术 后 , 常 合 并 下
尿 路 感 染 。

女 性 膀 胱 颈 器 质 性 梗 阻
病 因 : 膀 胱 颈 纤 维 组 织 增 生 ,
膀 胱 颈 肌 肉 肥 厚 、 排 列 紊 乱 及
慢 性 炎 症 性 硬 化 , 女 性 前 列 腺
病 ( 腺 体 增 生 )。

检 查 :
尿 流 率 — 排 尿 状 态
充 盈 期 膀 胱 压 — 逼 尿 肌 功 能 ( 稳
定 性 、 收 缩 性 、 顺 应 性 )。

残 余 尿 60,
>60ml
失
代 偿 。
排 尿 期 压 力 / 流 率 为 确 诊 依 据 。
膀 胱 镜 检 : 小 梁 、 假 性 憩 室 、 后
唇 隆 起 、 环 状 狭 窄 。

影 像 学 膀 胱 及 上 尿 路 扩 张 。
肾 功 能 检 查 。

治 疗 :
α- 阻 滞 剂
尿 道 扩 张
膀 胱 颈 切 开 或 后 唇 切 除

Fowler 综 合 征
Fowler(1986) 首 先 报 导 : 年 青
妇 女 患 尿 潴 留 , 括 约 肌 肌 电 图 活
动 异 常 , 患 多 囊 卵 巢 者 多 见 , 可
能 为 激 素 影 响 所 致 。

病 因 括 约 肌 肌 电 图 过 度 活 动 ,
不 能 舒 张 , 括 约 肌 复 合 体 增 厚 ,
未 确 定 是 平 滑 肌 还 是 横 纹 肌 为 主 。
可 能 因 激 素 敏 感 的 通 道 疾 患 , 致
局 部 肌 肉 过 度 活 动 。

临 床 表 现
20~30
岁 妇 女 慢 性 尿 潴 留 , 无 充 盈 异 常
感 觉 , 至 膀 胱 胀 满 时 觉 耻 骨 上 不 适 。
导 尿 , 残 余 尿 >1000ml
ml。
尿 潴 留 35% 逐 渐 发 生 , 其 余 患 者 2/3 为
术 后 尿 潴 留 , 多 因 妇 科 手 术 。

间 歇 自 导 尿 , 诉 拔 管 时 有 紧 束 感 。
50%
患 者 有 多 囊 卵 巢
40% 可 治 愈 。
早 期 治 疗 者
异 常 括 约 肌 肌 电 图 , 膀 胱 测 压 充 盈
期 延 长 , 充 盈 感 觉 减 弱 , 排 尿 时 逼
尿 肌 压 力 低 , 尿 道 最 大 闭 合 压 高 。
经 阴 道 B 超 检 查 : 括 约 肌 肥 厚 。 心
理 分 析 。

王 X 女 性 70 岁
排 尿 困 难 40 余 年 ,
反 复 发 作 下 尿 路 感
染 。
尿 道 扩 张 至 F45,
内 服 哈 乐 , 症 状 改
善 。

肉 毒 杆 菌 毒 素 至 少 80~100u 注 射
入 外 括 约 肌 , 可 使 括 约 肌 力 减 弱 ,
有 疗 效 。
骶 神 经 调 节 植 入 脉 冲 刺 激 器 IPG
多 数 患 者 排 尿 功 能 改 善 。

各 种 因 素 所 致 的 尿 道 梗 阻 、
尿 道 膀 胱 返 流 致 尿 道 炎 、 尿 道
腺 炎 的 慢 性 刺 激 , 通 过 C 纤 维
传 入 中 枢 致 脊 髓 后 角 细 胞 敏 感
性 上 调 , 波 及 中 枢 导 致 LUTS、
慢 性 盆 痛 或 阴 唇 痛 。

在 常 规 使 用 抗 菌 、 消 炎 、
α1 阻 滞 剂 的 同 时 并 用 理 疗 、
针 炙 、 封 闭 疗 法 可 增 强 疗 效 。
严 重 尿 频 者 可 使 用 辣 椒 碱 或
树 脂 毒 作 膀 胱 灌 注 治 疗 。

谢 谢
深 圳 中 山 泌 尿 外 科 医 院