女性下尿路感染现代观
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女 性 下 尿 路 感 染 现 代 观<br />
CURRENT OPINION IN FEMALE Lower<br />
URINARY TRACT INFECTIONS<br />
中 山 大 学 附 属 一 院 泌 尿 外 科<br />
深 圳 中 山 泌 尿 外 科 医 院<br />
梅 骅
宿 主 防 御 机 制 ( 一 )<br />
易 患 复 发 性 UTI 的 妇 女 和 女 孩 尿<br />
道 、 阴 道 口 、 颊 粘 膜 附 着 的 E-<br />
coli 菌 落 较 正 常 人 多 , 为 遗 传 特<br />
性 。
宿 主 防 御 机 制 ( 二 )<br />
E-coli<br />
表 面 有 许 多 纤 细 蛋 白 丝 ( 菌<br />
毛 ), 能 间 介 在 特 殊 RBC 的 血 细 胞<br />
凝 集 素 中 。<br />
含 对 甘 露 糖 敏 感 (1(<br />
型 ) 菌 毛 的 E-<br />
coli, 可 间 介 在 红 细 胞 凝 集 素 中 。<br />
1 型 菌 毛 为 UTI 的 毒 性 因 素 , 它 含 甘<br />
露 糖 敏 感 的 粘 附 素 。<br />
含 抗 甘 露 糖 (P(<br />
型 ) 菌 毛 的 大 肠 杆 菌<br />
易 致 肾 盂 肾 炎 。
宿 主 防 御 机 制 ( 三 )<br />
>65<br />
岁 的 比 14-40<br />
40 岁 的 妇 女 尿 道 上 皮 附 着<br />
更 多 的 病 原 菌 。<br />
排 尿 时 尿 流 冲 洗 是 膀 胱 对 感 染 的 主 要 防<br />
御 机 制 。1。<br />
型 菌 毛 的 E-coli<br />
粘 附 于 尿 道<br />
粘 液 (T-H(<br />
蛋 白 ), 阻 断 其 与 尿 路 上<br />
皮 接 触 , 易 被 尿 流 清 洗 。<br />
阴 道 粘 液 主 要 含 分 泌 性 IgA( 糖 蛋<br />
白 ), 阻 碍 细 菌 粘 附 。
菌 毛 抗 原 与 粘<br />
液 受 体 结 合 ,<br />
被 尿 液 洗 出 。<br />
尿 道 上 皮 缺 乏 粘<br />
液 或 粘 液 内 缺 乏<br />
受 体 , 细 菌 粘 附<br />
于 上 皮 表 面 。
1 型 菌 毛 使 细 菌 附 着 于 存 在 尿 斑 素<br />
Uroplakin 的 膀 胱 上 皮 表 面
膀 胱 上 皮 防 御 机 制<br />
尿 路 上 皮 覆 盖 由<br />
尿 斑 素 uroplakin<br />
颗 粒 组 成 斑 块 ,<br />
含 四 种 膜 蛋 白 ,<br />
I a 、I b 、II<br />
和 III ,<br />
UP 1 为 大 肠 杆 菌 1<br />
型 菌 毛 受 体 , 捕<br />
捉 大 肠 杆 菌
易 感 因 素<br />
泌 尿 道 和 阴 道 上 皮 基 因 型 特<br />
性 为 主 要 因 素 。<br />
尿 道 及 阴 道 分 泌 粘 液 减 少 ,<br />
T-H 蛋 白 和 IgA 不 足 。
不 分 泌 Lewis 血 型 抗 原 Le(a+b<br />
a+b-)<br />
和 Le(a-b-) 者 UTI 危 险 性 增 加 ,<br />
危 险 性 随 尿 路 上 皮 细 胞 表 面 受 体<br />
密 度 而 增 加 , 受 体 是 E.Coli 粘 附<br />
部 位 , 此 种 基 因 无 法 改 变 。
雌 性 激 素 缺 乏 致 阴 道 上 皮 糖<br />
原 减 少 , 乳 酸 杆 菌 减 少 ,<br />
H 2 O 2 产 生 减 少 , 阴 道 内 pH 增<br />
高 , 尿 路 致 病 菌 滋 生 。<br />
尿 路 上 皮 成 熟 不 全 , 缺 表 层 和 中<br />
层 细 胞 , 失 去 尿 斑 素 保 护 。
妇 女 尿 道 上 皮 脱 落 细 胞 A : 中 层 鳞 状 上 皮 , 正 常 月<br />
经 周 期 。B、C: 表 层 和 中 层 鳞 状 上 皮 , 尿 路 感 染 ,50<br />
岁 雌 激 素 治 疗 中 。D: 外 底 层 细 胞 ,50 岁 。
三 岁 的 女 孩 底 层 和 外 底 层 细 胞
28 岁 妇 女 急 性 大 肠 杆<br />
菌 膀 胱 炎<br />
A: 鳞 状 上 皮 被 白 细<br />
胞 覆 盖 。<br />
B: 上 皮 细 胞 族 , 被 中<br />
性 白 细 胞 围 绕
老 年 病 : 膀 胱 壁 老 化 , 膀 胱 颈 梗<br />
阻 , 膀 胱 膨 出 , 糖 尿 病 , 神 经 疾<br />
患 , 粪 块 阻 塞 , 残 余 尿 多 , 慢 性<br />
尿 潴 留 , 会 阴 不 洁 , 致 病 菌 侵 入 ,<br />
LUTI。
克 隆 学 说<br />
粪 便 中 的 E.coli 很 少 有 毒 性 。 致<br />
妇 女 膀 胱 炎 的 E.coli 含 多 种 毒 性<br />
因 子 , 其 基 因 结 构 不 同 。<br />
毒 性 因 子 组 成 细 菌 DNA 的 病 理 岛 ,<br />
位 于 菌 体 的 多 个 部 位 , 一 些 菌 株<br />
可 散 播 多 种 毒 素 。
行 为 因 素<br />
排 尿 习 惯 、 个 人 卫 生 、 饮 水 量 、<br />
性 活 动 、 避 孕 工 具 、 阴 道 内 杀 精<br />
剂 。
解 剖 因 素<br />
<br />
<br />
<br />
尿 道 口 处 女 膜 伞 Hymen<br />
fimbria<br />
尿 道 口 处 女 膜 融 合 Urethral-<br />
hymen fusion<br />
流<br />
尿 道 远 端 梗 阻 致 尿 道 - 膀 胱 返<br />
<br />
尿 道 口 低 位 易 受 污 染
膀 胱 输 尿 管 返 流
病 灶 感 染 : 尿 道 旁 腺 、 尿 道 周 围<br />
腺 炎 。<br />
<br />
免 疫 状 态 : 急 性 UTI 时 尿 路 上 皮<br />
分 泌 IL-8 和 IL-6, 全 身 免 疫 反 应<br />
弱 而 短 暂 , 尿 生 殖 组 织 含 抗 菌 肽 ,<br />
作 用 未 明 。
治 疗 要 点<br />
合 理 使 用 抗 菌 剂<br />
尿 沉 渣 染 片 有 助 药 物 初 选<br />
矫 治 易 感 因 素<br />
根 治 菌 尿
抗 菌 药 物 选 择<br />
疗 效 取 决 于 药 物 在 尿 中 浓 度 ,<br />
药 敏 感 试 验 可 参 考 , 但 不 可 靠 。<br />
两 药 并 用 比 单 一 药 物 更 有 效 。<br />
注 意 尿 pH 对 药 效 影 响 。
考 虑 问 题<br />
UTI 是 否 复 杂 性<br />
药 物 抗 菌 谱<br />
药 物 过 敏 史<br />
副 作 用<br />
对 妇 女 菌 丛 影 响<br />
新 药 的 疗 效 及 副 作 用<br />
价 格
常 用 药 物<br />
百 炎 净 (SMZ+TMP(<br />
SMZ+TMP):<br />
对 多 数<br />
复 杂 性 UTI 有 效 。 除 肠 球 菌 和 假<br />
单 胞 菌 外 , 对 多 数 尿 路 致 病 菌 有<br />
效 , 不 影 响 菌 丛 。
呋 喃 妥 因 ( Nitrofurantoin): 对 多 数<br />
致 病 菌 有 强 抗 菌 力 , 对 肠 球 菌 疗 效<br />
差 。 迅 速 从 尿 排 出 , 不 宜 用 于 肾 脏<br />
复 杂 性 感 染 。 不 影 响 菌 丛 , 获 得 性<br />
耐 药 少 。
头 孢 菌 素 ( Cephalosporins): 第<br />
一 代 对 G(+) 抗 菌 力 强 , 第 二<br />
代 对 G(-) 疗 效 较 好 , 对 厌 氧 菌<br />
作 用 强 ; 第 三 代 对 G(-) 杆 菌 作<br />
用 更 强 , 对 粪 链 球 菌 无 效 , 可 致<br />
念 珠 菌 阴 道 炎 。
Ampicillin、Amoxicillin: 尿 路<br />
致 病 菌 抗 药 性 达 30%, , 影 响 菌 丛 ,<br />
常 致 念 珠 菌 阴 道 炎 。 少 作 第 一 线<br />
用 。<br />
氨 基 糖 甙 类 (Aminoglycosides):<br />
与 SMZco 或 Ampicillin 合 用 , 首<br />
选 治 疗 上 尿 路 感 染 , 注 意 肾 毒 性 。
氟 喹 酮 类 (Quinolones(<br />
Quinolones): 对 G<br />
(+)(-) 菌 有 强 抗 菌 作 用 , 可<br />
引 起 肝 功 能 损 害 , 小 儿 、 孕 妇 禁<br />
用 ; 使 用 抗 酸 剂 、 铁 、 锌 、 双 脱<br />
氧 肌 苷 者 应 于 2 小 时 前 服 本 药 。<br />
不 宜 与 咖 啡 因 、 茶 碱 同 时 使 用 。
疗<br />
程<br />
应 考 虑 患 病 时 间 、 感 染 波 及 范 围 、<br />
尿 内 菌 数 、 尿 内 抗 菌 剂 浓 度 、 防<br />
御 机 制 是 否 受 损 等 因 素 。<br />
长 期 、 滥 用 抗 菌 素 , 可 致 菌 丛 失<br />
调 , 复 发 时 感 染 难 以 根 治 。
妇 女 急 性 膀 胱 炎
特<br />
点<br />
急 性 起 病 , 膀 胱 剌 激 征 , 无 毒 血<br />
症 。<br />
未 经 治 疗 者 20~50%<br />
常 于 起 病 7<br />
天 内 症 状 消 失 。<br />
多 发 生 于 新 婚 期 及 绝 经 期 。<br />
反 复 发 作 者 常 合 并 尿 道 口 解 剖 异<br />
常 。
急 性 膀 胱 炎
年 轻 妇 女 每 年 发 作 膀 胱 炎 0.5~0.7<br />
次 。<br />
妇 女 发 作 急 性 膀 胱 炎 约 25% 为 复<br />
发 性 , 其 中 1/3 发 生 于 3 个 月 内 ,<br />
75%~80% 发 生 于 两 年 内 。<br />
复 发 需 查 病 因 并 防 治 。
治<br />
疗<br />
单 纯 性 膀 胱 炎 : 单 剂 量 疗 法 用<br />
Quinolones, 一 天 疗 法 用 中 长 效<br />
如 可 乐 必 妥 ( Cravit)、<br />
Furadantin、SMZco<br />
SMZco。 病 情 较 重<br />
者 用 3 天 疗 程 。<br />
需 要 时 碱 化 尿 液 。
抗 菌 剂 对 急 性 膀 胱 炎 的 疗 效<br />
药 物<br />
疗 程<br />
1 周 时 症<br />
状 消 失 %<br />
1 周 时 尿<br />
无 菌 %<br />
Furandantin<br />
7 天<br />
70<br />
76<br />
Ciplofloxacin<br />
7 天<br />
82<br />
97<br />
SMZ-TMP<br />
10 天<br />
75<br />
93
停 药 7-10<br />
天 作 尿 培 养 , 阴 性 — 治 愈 。<br />
症 状 持 续 超 过 7 天 , 近 期 有 过 UTI,<br />
超 过 65 岁 , 糖 尿 病 或 妊 娠 者 , 用 7 天<br />
疗 程 。<br />
绝 经 期 妇 女 用 雌 激 素 替 代 治 疗 , 如<br />
livial 或 nilestriol , 增 加 阴 道 乳 酸 杆<br />
菌 , 减 少 UTI;
小 剂 量 预 防 :<br />
SMZ-TMP<br />
一 粒<br />
QN 或 半 粒 Q3D<br />
Nitrofurantoin 不 改 变 肠 菌 丛 , 长 期 用 药 注<br />
意 副 作 用<br />
Cephalexin 250mg QN 不 发 生 肠 抗 药 菌 株<br />
Fluoroquinolones 200mg QD 孕 妇 忌 用<br />
预 防 效 果 :<br />
复 发 性 UTI 减 少 95%<br />
小 剂 量 睡 前 服 6-12<br />
个 月 , 再 感 染 时 用 全 量
性 交 后 预 防 : 用 上 述 药 物 , 可 减 少<br />
再 感 染<br />
间 歇 自 我 治 疗 : 出 现 症 状 , 自 行 服<br />
药 7-10<br />
天 后 作 尿 培 养 仍 有 菌 , 宜 作 泌<br />
尿 系 检 查 。<br />
持 久 菌 尿 : 需 要 时 作 IVP、 膀 胱 镜 、<br />
CT、 定 位 培 养 ;
阴 道 粘 膜 免 疫 疗 法<br />
Vehling<br />
等 (J.(<br />
Urol.2003, 170:867)<br />
使 用 包 括 10 种 尿 路 致 病 菌 热 灭 活<br />
疫 菌 , 于 0、1、2、6、1010 和 14 周<br />
置 入 复 发 性 UTI 妇 女 阴 道 内 , 用<br />
药 期 内 56% 患 者 未 发 生 UTI, 再<br />
感 染 时 间 显 著 延 长 , 无 不 良 反 应 。<br />
对 照 组 患 UTI 占 89%。
膀 胱 白 斑<br />
膀 胱 颈 假 息 肉
正 常 成 年 女 性 膀 胱 颈 三 角 区<br />
有 鳞 状 上 皮 , 表 现 颗 粒 状 ,<br />
不 宜 电 灼 。<br />
慢 性 膀 胱 炎 并 发 膀 胱 颈 假 息<br />
肉 或 膀 胱 白 斑 , 可 经 尿 道 电<br />
切 。
腺 性 膀 胱 炎
腺 性 膀 胱 炎 应 彻 底 切 除 病<br />
变 粘 膜 及 粘 膜 下 层 , 术 后<br />
用 BCG 或 抗 癌 药 物 作 膀 胱<br />
灌 注 治 疗 。
复 杂 性 下 尿 路 感 染<br />
膀 胱 出 口 梗 阻 : 器 质 性 ,Fowler,<br />
综 合 征 。<br />
尿 道 远 端 梗 阻 。<br />
尿 道 口 处 女 膜 异 常 : 处 女 膜 伞 ,<br />
尿 道 口 处 女 膜 融 合 , 尿 道 口 低 位 。<br />
女 性 前 列 腺 炎 , 尿 道 憩 室 。<br />
神 经 性 或 非 神 经 性 排 尿 功 能 障 碍 。
尿 道 口 处 女 膜 异 常<br />
处 女 膜 伞<br />
尿 道 口 处 女 膜 融 合<br />
尿 道 口 低 位
正 常<br />
处 女 膜 伞<br />
Hymen fimbria<br />
尿 道 口 处 女 膜<br />
融 合<br />
Urethral<br />
hymen fusion<br />
尿 道 口<br />
低 位
处 女 膜 伞 致 尿 道 口 梗 阻 ,<br />
尿 涡 流 , 尿 道 — 膀 胱 返 流 导<br />
致 细 菌 入 侵 、 尿 路 感 染 。
处 女 膜 伞 切 除 - 尿 道 成 形 术<br />
手 术 目 的<br />
切 除 处 女 膜 伞<br />
尿 道 末 端 向 前 移<br />
重 建 前 庭
病 例 一
病 例 二
女 性 前 列 腺 炎<br />
Female prostatitis
女 性 尿 道 腺 与 男 性 前 列 腺 同 源 。<br />
尿 道 周 围 腺 = 精 阜 前 腺 , 尿 道 旁<br />
腺 (Skene(<br />
Skene)= 精 阜 后 腺 。<br />
正 常 尿 道 周 围 腺 抗 PAP 和 抗 PSA<br />
染 色 (+)。(<br />
“ 尿 道 综 合 症 ” 可 能 因 尿 道 腺 炎 引<br />
起 , 表 现 似 男 性 前 列 腺 炎 。
尿 道 旁 腺 :<br />
显 示 炎 症 腺 体<br />
抗 PSA 抗 体 染 色<br />
(-)( 左 ),<br />
无 炎 症 腺 体 为<br />
(+)
尿 道 周 围 腺 感 染 , 腺 管 阻 塞 、 积<br />
液 , 穿 入 尿 道 成 假 性 尿 道 憩 室 。<br />
尿 道 旁 腺 管 阻 塞 致 潴 留 囊 肿 , 感<br />
染 后 积 脓 。 症 状 : 诉 持 续 盆 部 不<br />
适 , 尿 频 、 尿 急 、 尿 (-)、 尿<br />
道 压 痛 。
诊 断 : 阴 道 指 检 紧 压 尿 道 后 壁 及<br />
侧 壁 , 若 无 痛 , 用 手 指 将 尿 道 旁<br />
组 织 压 向 耻 骨 时 诉 痛 , 按 摩 后 查<br />
首 段 尿 。
指 压 尿 道<br />
旁 腺 有 局<br />
限 性 压 痛
治 疗 : 与 男 性 前 列 腺 炎 同 。 用 四 环 素 栓<br />
或 喹 诺 酮 一 月 , 每 日 透 热 , 睡 前 外 涂 抗<br />
真 菌 油 膏 。<br />
治 疗 一 月 多 好 转 , 改 用 药 物 再 用 一 月 。<br />
易 复 发 。<br />
积 脓 腺 管 切 开 或 囊 肿 切 除 ( 去 盖 )。
尿 道 周 围 性 积 脓<br />
尿 道 镜 下 切 开 线 管
尿 道 周 围 腺 切 开 术
双 侧 尿 道 旁 腺 潴 留 囊 肿
尿 道 旁 腺 囊 肿<br />
碟 形 手 术<br />
尿 道 憩 室
女 性 膀 胱 出 口 梗 阻<br />
病 因 多 为 膀 胱 颈 器 质 性 病 变 ,<br />
其 余 为 膀 胱 膨 出 、 生 殖 器 脱 垂 、<br />
尿 道 狭 窄 、 排 尿 功 能 不 全 、 逼<br />
尿 肌 - 横 纹 括 约 肌 协 同 失 调 , 以<br />
及 抗 尿 失 禁 手 术 后 , 常 合 并 下<br />
尿 路 感 染 。
女 性 膀 胱 颈 器 质 性 梗 阻<br />
病 因 : 膀 胱 颈 纤 维 组 织 增 生 ,<br />
膀 胱 颈 肌 肉 肥 厚 、 排 列 紊 乱 及<br />
慢 性 炎 症 性 硬 化 , 女 性 前 列 腺<br />
病 ( 腺 体 增 生 )。
检 查 :<br />
尿 流 率 — 排 尿 状 态<br />
充 盈 期 膀 胱 压 — 逼 尿 肌 功 能 ( 稳<br />
定 性 、 收 缩 性 、 顺 应 性 )。
残 余 尿 60,<br />
>60ml<br />
失<br />
代 偿 。<br />
排 尿 期 压 力 / 流 率 为 确 诊 依 据 。<br />
膀 胱 镜 检 : 小 梁 、 假 性 憩 室 、 后<br />
唇 隆 起 、 环 状 狭 窄 。
影 像 学 膀 胱 及 上 尿 路 扩 张 。<br />
肾 功 能 检 查 。
治 疗 :<br />
α- 阻 滞 剂<br />
尿 道 扩 张<br />
膀 胱 颈 切 开 或 后 唇 切 除
Fowler 综 合 征<br />
Fowler(1986) 首 先 报 导 : 年 青<br />
妇 女 患 尿 潴 留 , 括 约 肌 肌 电 图 活<br />
动 异 常 , 患 多 囊 卵 巢 者 多 见 , 可<br />
能 为 激 素 影 响 所 致 。
病 因 括 约 肌 肌 电 图 过 度 活 动 ,<br />
不 能 舒 张 , 括 约 肌 复 合 体 增 厚 ,<br />
未 确 定 是 平 滑 肌 还 是 横 纹 肌 为 主 。<br />
可 能 因 激 素 敏 感 的 通 道 疾 患 , 致<br />
局 部 肌 肉 过 度 活 动 。
临 床 表 现<br />
20~30<br />
岁 妇 女 慢 性 尿 潴 留 , 无 充 盈 异 常<br />
感 觉 , 至 膀 胱 胀 满 时 觉 耻 骨 上 不 适 。<br />
导 尿 , 残 余 尿 >1000ml<br />
ml。<br />
尿 潴 留 35% 逐 渐 发 生 , 其 余 患 者 2/3 为<br />
术 后 尿 潴 留 , 多 因 妇 科 手 术 。
间 歇 自 导 尿 , 诉 拔 管 时 有 紧 束 感 。<br />
50%<br />
患 者 有 多 囊 卵 巢<br />
40% 可 治 愈 。<br />
早 期 治 疗 者<br />
异 常 括 约 肌 肌 电 图 , 膀 胱 测 压 充 盈<br />
期 延 长 , 充 盈 感 觉 减 弱 , 排 尿 时 逼<br />
尿 肌 压 力 低 , 尿 道 最 大 闭 合 压 高 。<br />
经 阴 道 B 超 检 查 : 括 约 肌 肥 厚 。 心<br />
理 分 析 。
王 X 女 性 70 岁<br />
排 尿 困 难 40 余 年 ,<br />
反 复 发 作 下 尿 路 感<br />
染 。<br />
尿 道 扩 张 至 F45,<br />
内 服 哈 乐 , 症 状 改<br />
善 。
肉 毒 杆 菌 毒 素 至 少 80~100u 注 射<br />
入 外 括 约 肌 , 可 使 括 约 肌 力 减 弱 ,<br />
有 疗 效 。<br />
骶 神 经 调 节 植 入 脉 冲 刺 激 器 IPG<br />
多 数 患 者 排 尿 功 能 改 善 。
各 种 因 素 所 致 的 尿 道 梗 阻 、<br />
尿 道 膀 胱 返 流 致 尿 道 炎 、 尿 道<br />
腺 炎 的 慢 性 刺 激 , 通 过 C 纤 维<br />
传 入 中 枢 致 脊 髓 后 角 细 胞 敏 感<br />
性 上 调 , 波 及 中 枢 导 致 LUTS、<br />
慢 性 盆 痛 或 阴 唇 痛 。
在 常 规 使 用 抗 菌 、 消 炎 、<br />
α1 阻 滞 剂 的 同 时 并 用 理 疗 、<br />
针 炙 、 封 闭 疗 法 可 增 强 疗 效 。<br />
严 重 尿 频 者 可 使 用 辣 椒 碱 或<br />
树 脂 毒 作 膀 胱 灌 注 治 疗 。
谢 谢<br />
深 圳 中 山 泌 尿 外 科 医 院