pełna wersja do pobrania - Protetyka Stomatologiczna

PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 4, 259-262
Współczesne poglądy na temat maksymalnego zaguzkowania
i relacji centralnej
Current views on maximum intercuspidation and centric relation
Monika Łukomska-Szymańska, Stanisław Suliborski
Z Zakładu Propedeutyki i Diagnostyki Stomatologicznej UM w Łodzi
Kierownik: dr hab. n. med. J. Sokołowski
Z Katedry Stomatologii Ogólnej UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. S. Suliborski
HASŁA INDEKSOWE:
artykulacja, zwarcie centralne, relacja centralna, okluzja
centralna, poślizg centryczny
KEY WORDS:
articulation, centric relation, centric occlusion, centric
slide
Streszczenie
W pracy zaprezentowano współczesne spojrzenie na
okluzję i związaną z tym zagadnieniem terminologię.
Autorzy zdefiniowali i opisali na podstawie piśmiennictwa
pojęcia: artykulacji, zwarcia centralnego, relacji
centralnej, okluzji centralnej oraz poślizgu centrycznego,
kładąc nacisk na metody diagnostyczne wyznaczające
krańcowe położenia żuchwy.
Summary
In this article, the authors presented current views on
occlusion and occlusion-related terminology. Based on
the literature, the authors defined and described terms,
such as articulation, centric relation, centric occlusion,
and centric slide, emphasizing diagnostic methods that
can determine terminal mandible positions.
W roku 1899 Edward Angle jako pierwszy opisał
wzajemne relacje zwarciowe zębów(1). Od tamtej
pory okluzja była tematem zainteresowań oraz
burzliwych dyskusji wielu naukowców. Po latach
sporów okluzja (zwarcie) została zdefiniowana jako
wzajemne kontakty powierzchni zwarciowych
zębów przeciwstawnych we wszystkich możliwych
położeniach i przy wszystkich możliwych ruchach
(13).
Jak wynika z powyższej definicji, w dotychczasowym
pojęciu okluzja jest pozycją statyczną żuchwy,
w odróżnieniu do artykulacji, która jest rozumiana
jako stan dynamiczny. Artykulacja (zgryz)
jest to wzajemny kontakt powierzchni zgryzowych
zębów przeciwstawnych w trakcie wykonywania
przez żuchwę ruchów żucia i zgrzytania. Innymi
słowy, artykulację zwarciową można nazwać zwarciem
w ruchu. Współcześnie pojęcie zwarcia zawiera
w sobie natomiast zarówno kontakt statyczny
(dotychczas zwarcie), jak i kontakt dynamiczny
(dotychczas zgryz) (13).
Taki sposób patrzenia na okluzję jest ściśle związany
z aspektem czynnościowym narządu żucia.
W artykulacji odgrywają istotną rolę nie tylko zęby,
ale również stawy skroniowo-żuchwowe, mięśnie
narządu żucia. Dynamika tego ruchu wymaga
harmonii pomiędzy poszczególnymi elementami
biorącymi w nim udział. Ta równowaga gwarantuje
prawidłowe funkcjonowanie narządu żucia. W
przypadku, gdy jedną ze składowych tego układu
dotknie proces patologiczny może dojść również
do uszkodzenia pozostałych jego elementów, co
259

M. Łukomska-Szymańska, S. Suliborski
w konsekwencji może doprowadzić do powstania
nieodwracalnych zaburzeń czynności narządu żucia
(3, 8, 14). Różnorodność objawów i dolegliwości
wywołanych przez ten mechanizm wskazuje na
złożoność zagadnienia okluzji.
Zwarcie centryczne składa się z dwóch pozycji
krańcowych: dotylnego zwarciowego położenia żuchwy
i maksymalnego zaguzkowania oraz z poślizgu
centrycznego.
Według Majewskiego, dotylne zwarciowe położenie
żuchwy (pozycja więzadłowa), czyli relacja
centralna (centric relation, CR) określa pozycję żuchwy
w ułożeniu więzadłowym, wówczas gdy zęby
uzyskują pierwszy, lecz jeszcze niepełny kontakt
zwarciowy (ryc. 1) (10, 12, 13, 17). Należy podkreślić,
że w warunkach prawidłowych powinien być
to obustronny i jednoczesny kontakt tylko zębów
bocznych. Wczesne badania dowodziły, że najbardziej
powtarzalna jest pozycja głów żuchwy, kiedy
znajdują się one w najbardziej dotylnym położeniu
w stawach skroniowo-żuchwowych (15, 20).
Obecnie sugeruje się, iż pozycja ta występuje, gdy
wyrostki kłykciowe są w najwyższym położeniu w
dołach stawowych (2). Niektórzy badacze są natomiast
zdania, że relacja centralna jest to najbardziej
fizjologiczna pozycja, którą uzyskujemy, gdy głowy
żuchwy są ułożone jednakowo – doprzednio i
obniżone – na guzku stawowym (4, 6).
Ryc. 1. Relacja centralna (Solnit, Curnutte, 1989).
Maksymalne zaguzkowanie (maximum intercuspidation,
intercuspal position, ICP), czyli okluzja
centralna (centric oclusion, CO), jest to taka pozycja
zwarciowa żuchwy, która występuje w wyniku
obustronnie równomiernego skurczu mięśni przywodzących
żuchwę, kiedy przy jednakowym oraz
centralnym ułożeniu głów żuchwy w stawach następuje
maksymalne zaguzkowanie górnego i dolnego
łuku zębowego (ryc. 2) (10, 12, 17). W tej pozycji
przy lekkim zaciskaniu powinny kontaktować ze
sobą jedynie zęby boczne, natomiast podczas silniejszego
zaciskania dochodzi dopiero do lekkiego
kontaktu zębów przednich.
Ryc. 2. Maksymalne zaguzkowanie (Solnit, Curnutte,
1989).
Jeżeli te dwa krańcowe położenia żuchwy (CP,
CO) nie pokrywają się ze sobą, możemy mówić
wówczas o poślizgu centrycznym. Stan taki ma
miejsce w około 90% przypadków (Kleinrok –
80-85%; Posselt – 88%; Donovan – 92%; Kydd,
Sander – 100%; Ingervall – 100%; Hodge, Mahan
– 57%), a długość drogi tego poślizgu jest wartością
indywidualną i wg różnych autorów wynosi od
0,5 mm do 2,0 mm (Posselt – 1,0-1,5 mm; Kleinrok
– do 1,0 mm) (9, 15, 19). Poślizg ten powinien odbywać
się w linii pośrodkowej, przy równoczesnym
i obustronnym kontakcie wszystkich zębów bocznych
(9).
Zarówno pozycję relacji centralnej jak i okluzji
centralnej można ustalić klinicznie. Pacjent podczas
niewymuszonego przywodzenia żuchwy przyjmuje
najczęściej położenie maksymalnego zaguzkowania.
Można je najprościej uzyskać prosząc badanego
o „ściśnięcie zębów”, dochodzi wtedy do zwarcia
górnego i dolnego łuku zębowego w nawykowej
pozycji. W niektórych przypadkach konieczne jest
260 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4

Okluzja
wykorzystanie techniki biernego manipulowania
żuchwą, polegającej na prowadzeniu żuchwy przez
lekarza, bez udziału pacjenta, za pomocą jednej ręki
lub oburącz. Poza jamą ustną pozycję tę możemy
uzyskać na modelach gipsowych zamontowanych
w artykulatorze w zwarciu centralnym (18).
Technika biernego manipulowania żuchwą jest
również bardzo przydatna podczas ustalania dotylnego
położenia zwarciowego żuchwy. Wykorzystując
tę metodę należy tak stosować ucisk, aby prowadzić
żuchwę do tyłu i ku górze do uzyskania pierwszego,
lekkiego kontaktu zębów. Prowadzenie żuchwy
oburącz (metoda wg Dawnsona) także w tym przypadku
ma zapobiegać jej zbaczaniu podczas wykonywania
tego ruchu (2). Czynna technika manipulowania
żuchwą polega natomiast na wykonaniu
przez pacjenta kilku naprzemiennych, szybkich i
wolnych, ruchów protruzji i retruzji, a następnie
przywiedzenia żuchwy do pierwszego, lekkiego
kontaktu zębów przeciwstawnych. Metoda ta wykorzystuje
rozluźnienie mięśni na drodze odruchu
z proprioceptorów w wyniku gwałtownego
rozciągnięcia mięśni. Innym sposobem określenia
jest zastosowanie koordynacji językowo-żuchwowej.
Polega ona na tym, że poleca się pacjentowi
dotknięcie końcem języka w linii pośrodkowej
podniebienia twardego, jak najbliżej jego granicy
z podniebieniem miękkim, a następnie uniesieniu
żuchwy do pierwszego, lekkiego kontaktu zębów.
Pierwszy kontakt zwarciowy, jaki uzyskujemy podczas
przełykania, wskazuje również na pozycję relacji
centralnej. Według Shanahana jest to powtarzalna
pozycja żuchwy uwarunkowana równowagą
mięśniowo-szkieletową, natomiast Hobo i wsp.
oraz Kantor i wsp. kwestionują powtarzalność tej
techniki (5, 7, 16). Wyżej wymienione techniki
można również wykorzystać do pobrania międzyzgryzów
(przegryzów, kęsków, wycisków zwarcia)
w relacji centralnej, które umożliwią zamontowanie
modeli w artykulatorze w tej pozycji (11, 20).
Ostatnio coraz częściej postuluje się dużą przydatność
techniki wykorzystującej jig do określenia
pozycji relacji centralnej. Jig jest to odpowiednio
ukształtowany blok masy akrylowej szybkopolimeryzującej,
który umocowany na górnych siekaczach
stanowi przeszkodę okluzyjną dla zębów antagonistycznych.
Powierzchnia kontaktująca z dolnymi
centralnymi siekaczami powinna być płaska i prostopadła
do ich osi długiej, tak aby nie powodowała
zbaczania żuchwy podczas silniejszego zaciśnięcia
zębów. Metodę tą można połączyć również z techniką
biernego manipulowania żuchwą (opisaną wyżej)
w celu zwiększenia precyzji.
Metoda graficznej rejestracji ruchów żuchwy
ustala bardzo dokładnie centralne ułożenie żuchwy,
czyli relację centralną. Polega ona na wykreśleniu
kąta prowadzenia stawowego, zawartego pomiędzy
granicznymi bocznymi ruchami żuchwy z dotylnego
położenia żuchwy, zwanego łukiem gotyckim
(ryc. 3). Graficzną rejestrację centralnego położenia
żuchwy można przeprowadzić wewnątrzustnie lub
zewnątrzustnie. W obydwu metodach rejestracja
wykonywana jest bez kontaktu zębów, z wykorzystaniem
podparcia na sztywnym ćwieku centralnym
umieszczonym w jamie ustnej. Ćwiek ten w metodzie
wewnątrzustnej jest równocześnie elementem
zapisującym ruchy żuchwy, natomiast w rejestracji
zewnątrzustnej pisaki i płytki rejestracyjne umieszczone
są poza jamą ustną (9).
Ryc. 3. Wykreślony łuk gotycki.
W celu weryfikacji położenia głów żuchwy ustalonych
w relacji centralnej wymienionymi metodami,
można wykonać zdjęcia rtg w projekcji
Schüllera lub wykorzystać elektroniczne łuki twarzowe
(Cadiax, Sigma, Condylocomp).
Poznanie i zrozumienie powyższych zagadnień i
terminologii pozwala na holistyczne spojrzenie na
układ stomatognatyczny, co wydaje się stanowić
fundament szeroko rozumianej diagnostyki stomatologicznej.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4 261

M. Łukomska-Szymańska, S. Suliborski
Piśmiennictwo
1. Angle E. H.: Classification of malocclusion.
Dent Cosmos. 1899, 41, 248-264. – 2. Dawnson P.
E.: Grundzüge der Okklusion. Zahnärztlichmedizini
sches Schrifttum, München, 1976. – 3. Dechow P. C.
i wsp.: Elastic properties of human sopraorbital and
mandibular bone. Am J. Phys. Anthropol., 1993, 90,
291-306. – 4. Gelb H: Clinical management of head,
neck and TMJ pain and dysfunction. WB Saunders.
Philadelphia. 1977. – 5. Hobo S., Ichida E., Garcia
L. T.: Osteointegration and occlusal rehabilitation.
Quintessence. Tokyo. 1991. – 6. Jankelson B., Swain C.
W.: Physiological aspects of masticatory muscle stimulation:
the myomonitor. Quint. Int., 1972, 3, 57-62. – 7.
Kantor M. E., Silverman S. I., Garfinkel L.: Centric-relation
recording techniques – a comparative investigation.
J. Prosthet. Dent., 1972, 28, 593-600. – 8. Katona
T. R.: A mathematical analysis of the role of the friction
in occlusal trauma. J. Prosth. Dent., 2001, 86, 636-
-642. – 9. Kleinrok M.: Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń
czynnościowych narządu żucia. Lublin 1990. – 10.
Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego
narządu żucia. Sanmedia, Warszawa. 1992.
11. Krzywicki J: Słownik terminologii stomatologicznej.
PZWL, Warszawa 1981. – 12. Majewski
J.: Propedeutyka klinicznej i laboratoryjnej protetyki
stomatologicznej. Sanmedia. Warszawa, 1997.
– 13. Majewski S. W.: Podstawy protetyki w praktyce
lekarskiej i technice dentystycznej. Wydawnictwo
Stomatologiczne SZS-W. Kraków 2000. – 14. Pordes-
Kotowska M: Ocena zwarcia a dysfunkcja narządu żucia
(dnż) u młodzieży szkolnej. Dental Forum. 2004, 1,
41-50. – 15. Posselt U.: Studies on the mobility of the
human mandible. Acta Odontol. Scan., 1952, 10, 1-53.
– 16. Shanahan T. E., Alexander L.: Mandibular and articule
movements, part IV. Concepts of lateral movements
nad condyle paths. J. Prosth. Dent., 1964, 14,
279-289. – 17. Solnit A., Curnuette D. C.: Korrektur
der Okklusion. Grundlage und praktische Anwendung.
Berlin. Quintessenz Bibl., 1989. – 18. Stuart C. E.:
Good occlusion for natural teeth. J. Prost. Dent., 1964,
14, 716-724. – 19. Weineberg L. A.: A cinematic study
of centric and eccentric occlusions. J. Prost. Dent.,
1964, 14, 290-293. – 20. Włoch S., Łakomski J., Aidi
N.: Ocena różnych materiałów do wycisków zwarcia
zębów w pozycji nawykowej. Protet. Stomatol., 1996,
6, 338-341.
Zaakceptowano do druku: 7.VII.2005 r.
Adres autora: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251.
© Zarząd Główny PTS 2006.
262 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4