145 rozdział 14 choroby przewodu pokarmowego i wątroby
145 rozdział 14 choroby przewodu pokarmowego i wątroby
145 rozdział 14 choroby przewodu pokarmowego i wątroby
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI<br />
ROZDZIAŁ <strong>14</strong><br />
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO<br />
IWĄTROBY<br />
Tabela <strong>14</strong>.1. Główne problemy gastrologiczne na oddziałach intensywnej terapii<br />
dzieci<br />
Krwawienia<br />
Niedrożność<br />
Biegunka<br />
Zaburzenia odżywiania<br />
Krwawienia<br />
• Rozległe, z nadżerek, często z powodu stresowego zapalenia błony<br />
śluzowej żołądka<br />
• Objawami często występującymi są krwawienia jasną, żywą krwią<br />
lub strawioną – jak fusy kawy, stwierdzaną w aspirowanej treści<br />
ze zgłębnika założonego do żołądka, wymioty świeżą krwią lub<br />
smoliste stolce<br />
• Zapobieganie krwawieniom z <strong>przewodu</strong> <strong>pokarmowego</strong> jest szczególnie<br />
istotne w stanach, w których jest wysokie ryzyko powstawania<br />
nadżerek: oparzeniach, urazach, posocznicy, ostrej niewydolności<br />
oddechowej, ostrej niewydolności <strong>wątroby</strong>, leczeniu kortykosteroidami<br />
• Częsta przyczyna zgonu<br />
• Zapobieganie polega na wczesnym żywieniu doustnym, stosowaniu<br />
sukralfatu, antagonistów receptorów H 2 , alkaliów<br />
Leczenie<br />
• Płyny i preparaty krwi dożylnie<br />
• Do podjęcia decyzji o postępowaniu chirurgicznym mogą być<br />
wskazane badania endoskopowe, ultrasonograficzne, arteriograficzne,<br />
konieczna może być również kauteryzacja miejsca krwawienia<br />
• Dla zahamowania utrzymującego się krwawienia stosuje się doustnie<br />
alkalia, dożylnie blokery receptorów H 2<br />
• Konieczna może być embolizacja metodą arteriograficzną lub interwencja<br />
chirurgiczna<br />
Niedrożność<br />
Przyczyny mogą być następujące:<br />
• Pooperacyjna, w następstwie leczenia chirurgicznego<br />
• Hipoksja w stanie wstrząsu<br />
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO<br />
I WĄTROBY<br />
<strong>14</strong><br />
<strong><strong>14</strong>5</strong>
PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI<br />
• Działanie leków (np. morfina)<br />
• Choroba Hirschsprunga (megacolon) z objawami toksycznymi<br />
• Wgłobienie<br />
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO<br />
I WĄTROBY<br />
Rozpoznanie<br />
• Wzdęcie brzucha<br />
• Nudności i wymioty lub znaczna utrata treści przez sondę żołądkową<br />
• Osłabienie perystaltyki jelit<br />
• Rozdęcie jelit<br />
• Lokalizacja bólu brzucha może wskazywać na miejsce niedrożności<br />
Leczenie<br />
Zależy od przyczyny, lecz powinno uwzględniać:<br />
• Postępowanie chirurgiczne<br />
• Odbarczanie sondą żołądkową<br />
• Unikanie potencjalnych przyczyn<br />
• Może być wskazane stosowanie leków prokinetycznych, np. erytromycyny<br />
Biegunka<br />
• Zespół złego wchłaniania<br />
•Infekcja<br />
– np. zapalenie okrężnicy wywołane przez Clostridium difficile<br />
– zakażenia bakteryjne, np. Salmonella, E. coli<br />
– infekcje wirusowe, np. rotawirusy<br />
• Postępowanie lecznicze<br />
–antybiotyki<br />
– chemioterapeutyki<br />
–żywienie<br />
–laktuloza<br />
•HIV<br />
<strong>14</strong><br />
<strong>14</strong>6<br />
Leczenie<br />
• Przyczynowe, wyniki posiewu kału<br />
• Leczenie objawowe, np.: całkowite żywienie parenteralne (total<br />
parenteral nutrition – TPN)<br />
– leki przeciwbiegunkowe<br />
• Reżim sanitarny, aby zapobiec zakażeniu innych pacjentów<br />
Zaburzenia odżywiania (niedożywienie)<br />
Często stwierdza się u pacjentów przewlekle leczonych na oddziałach<br />
intensywnej terapii dzieci, co powoduje stan hipermetabolizmu<br />
charakteryzujący się:
PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI<br />
• Zwiększonym metabolizmem<br />
• Zwiększonym stężeniem sodu<br />
•Retencją wody<br />
• Uszkodzeniem mięśni szkieletowych<br />
Leczenie<br />
Możliwie jak najwcześniejsze rozpoczęcie żywienia<br />
•Preferowane żywienie doustne<br />
• Żywienie przez sondę metodą stałej infuzji zmniejsza refluks<br />
ibiegunkę<br />
• Żywienie w postaci bolusów jest jednak bardziej fizjologiczne<br />
i prawdopodobnie korzystniejsze<br />
• Jeżeli żywienie doustne zawodzi, należy rozpocząć żywienie parenteralne<br />
– konieczny dostęp do żył centralnych<br />
– konieczne stosowanie odpowiednich proporcji aminokwasów,<br />
kwasów tłuszczowych i węglowodanów<br />
– należy rozpocząć możliwie najwcześniej<br />
Szczególne problemy gastroenterologiczne<br />
Martwicze zapalenie jelit<br />
• Występuje u wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową<br />
ciała<br />
• Nie jest znana dokładna przyczyna, lecz prawdopodobnym czynnikiem<br />
etiologicznym może być niedotlenienie <strong>przewodu</strong> <strong>pokarmowego</strong><br />
• Zazwyczaj występuje w pierwszych 3 tygodniach życia<br />
• Zazwyczaj objawami są: wzdęcie brzucha, niedrożność, zwracanie<br />
pokarmu – wymioty, złe wchłanianie węglowodanów, stolce<br />
zdomieszką krwi<br />
• W badaniu radiologicznym brzucha stwierdza się poziomy płynu<br />
z gromadzeniem się powietrza w ścianie jelit (pneumatosis intestinalis)<br />
Leczenie<br />
•Antybiotyki<br />
• Płyny dożylnie<br />
• Założenie zgłębnika do żołądka i odbarczanie przez 7–<strong>14</strong> dni<br />
• Całkowite żywienie pozajelitowe<br />
• Częsta kontrola radiologiczna brzucha<br />
• Leczenie zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego<br />
(DIC) świeżą mrożoną plazmą (fresh frozen plasma – FFP)<br />
• Mogą być wskazane laparotomia i ileostomia<br />
• W odległym okresie po leczeniu może wystąpić zespół krótkiego jelita,<br />
co może być przyczyną zaburzeń wchłaniania, przewlekłego całkowitego<br />
żywienia pozajelitowego, cholestazy i marskości <strong>wątroby</strong><br />
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO<br />
I WĄTROBY<br />
<strong>14</strong><br />
<strong>14</strong>7
PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI<br />
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO<br />
I WĄTROBY<br />
<strong>14</strong><br />
<strong>14</strong>8<br />
Refluks żołądkowo-przełykowy<br />
• Często występuje u noworodków i niemowląt, ale może być bezobjawowy<br />
• Jest przyczyną bezdechów, skurczu krtani, skurczu oskrzeli, bradykardii,<br />
nawracającego świstu krtaniowego oraz infekcji dróg<br />
oddechowych i – być może – zespołu nagłego zgonu niemowląt<br />
(SIDS)<br />
• Znacznie częściej występuje u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi,<br />
np. mózgowym porażeniem dziecięcym i po operacjach<br />
przełyku<br />
Leczenie<br />
• Karmienie zagęszczonymi pokarmami<br />
• Zwiększenie pH soku żołądkowego przez stosowanie np. omeprazolu,<br />
ranitydyny<br />
• Chirurgiczne – fundoplikacja z gastrostomią lub bez niej<br />
• Zwracanie i aspiracja pokarmów mogą wystąpić w czasie wprowadzania<br />
do znieczulenia i intubacji, szczególnie u pacjentów po<br />
urazach z treścią pokarmową w żołądku<br />
• Ucisk na chrząstkę pierścieniową krtani powinien ograniczyć<br />
zwracanie pokarmu podczas intubacji. Jeśli jednak pacjent stale<br />
wymiotuje, nie powinno się intubować<br />
• W aspiracji treści pokarmowej do płuc stosuje się antybiotyki<br />
i tradycyjnie metronidazol, fizjoterapię i odsysanie<br />
• Zespół aspiracji kwaśnej treści żołądka może być przyczyną<br />
zmian w płucach o typie ostrego zespołu niewydolności oddechowej<br />
(acute respiratory distress syndrome – ARDS)<br />
Wgłobienie<br />
• Zazwyczaj występuje w 1. rż.<br />
• Nagły początek z ostrym nawracającym bólem brzucha, wymiotami<br />
i obecnością krwi w stolcach<br />
• W dalszym przebiegu może wystąpić odwodnienie i posocznica<br />
Leczenie<br />
• Wspomagające, np.: odbarczenie sondą żołądkową<br />
• Odprowadzenie wgłobienia przez doodbytnicze podanie barytu<br />
pod kontrolą radiologiczną lub laparotomia<br />
• Może wystąpić ciężka posocznica wymagająca leczenia antybiotykami<br />
i intensywnej opieki medycznej<br />
Niewydolność <strong>wątroby</strong><br />
• Zapalenie <strong>wątroby</strong> typu C najprawdopodobniej jest częściej przyczyną<br />
niewydolności <strong>wątroby</strong>, niż zakażenie wirusem A lub B (tabela<br />
<strong>14</strong>.2)
PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI<br />
Tabela <strong>14</strong>.2. Przyczyny niewydolności <strong>wątroby</strong><br />
Uszkodzenie komórki wątrobowej<br />
Zapalenie <strong>wątroby</strong> A, B, C lub D<br />
Choroby metaboliczne i uwarunkowane genetycznie, np. niedobór antytrypsyny,<br />
choroba Wilsona<br />
Choroby okresu noworodkowego, np.:<br />
Różyczka<br />
Zakażenie wirusem opryszczki<br />
Kiła<br />
Leki i toksyny<br />
Niedrożność<br />
Cholestaza z powodu utrudnionego odpływu żółci<br />
Atrezja dróg wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych<br />
Torbiel <strong>przewodu</strong> żółciowego wspólnego<br />
Mukowiscydoza<br />
Zapalenie dróg żółciowych<br />
Cholestaza zależna od całkowitego żywienia parenteralnego<br />
Inne<br />
Hipoksja<br />
Zespół Reye’a<br />
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO<br />
I WĄTROBY<br />
• Z przyczyn toksycznych należy wymienić przedawkowanie preparatów<br />
żelaza, paracetamolu lub nadwrażliwość na niesteroidowe<br />
leki przeciwzapalne (nonsteroids antiinflammatory drugs<br />
– NSAID), niektóre antybiotyki i leki przeciwdrgawkowe<br />
• Często stwierdzane na oddziałach intensywnej terapii podwyższone<br />
miano prób wątrobowych może mieć wieloczynnikową etiologię<br />
• Wskaźniki złego rokowania i powikłania niewydolności <strong>wątroby</strong><br />
przedstawiają tabele <strong>14</strong>.3 i <strong>14</strong>.4<br />
Próby czynnościowe <strong>wątroby</strong><br />
• Najczulszym testem czynności <strong>wątroby</strong> jest czas protrombinowy<br />
• Stężenie bilirubiny jest ważną wskazówką metaboliczną, szczególnie<br />
u noworodków<br />
Tabela <strong>14</strong>.3. Złe wskaźniki rokownicze w niewydolności <strong>wątroby</strong><br />
• Wirusowe zapalenie <strong>wątroby</strong> o etiologii non-A non-B lub w następstwie<br />
toksycznego działania paracetamolu<br />
• Wiek poniżej 10. rż.<br />
• Ciężka encefalopatia<br />
• Wydłużenie czasu protrombinowego powyżej 90 s<br />
• Niewydolność nerek<br />
• Szybka progresja od początku <strong>choroby</strong><br />
<strong>14</strong><br />
<strong>14</strong>9
PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI<br />
Tabela <strong>14</strong>.4. Powikłania niewydolności <strong>wątroby</strong><br />
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO<br />
I WĄTROBY<br />
• Encefalopatia<br />
• Obrzęk mózgu<br />
• Krwawienie z <strong>przewodu</strong> <strong>pokarmowego</strong><br />
• Wodobrzusze<br />
• Niewydolność oddechowa<br />
• Zespół wątrobowo-nerkowy<br />
• Zwiększona podatność na infekcje<br />
• Stężenie albumin w surowicy jest wskaźnikiem możliwości <strong>wątroby</strong><br />
do syntetyzowania, lecz również zależy od innych czynników,<br />
szczególnie utraty przez nerki<br />
• Stężenie wszystkich aminotransferaz ma niewielką korelację ze<br />
stopniem niewydolności <strong>wątroby</strong>, szczególnie gdy ich stężenie<br />
w surowicy obniża się, co może wskazywać na zmniejszanie się<br />
liczby czynnych komórek wątrobowych<br />
Encefalopatia wątrobowa (śpiączka wątrobowa)<br />
• Nasila się wraz z progresją niewydolności <strong>wątroby</strong><br />
• Stężenie amoniaku w surowicy wzrasta wraz z progresją encefalopatii,<br />
lecz nie koreluje z rzeczywistym jego poziomem<br />
• W śpiączce wątrobowej wzrasta w osoczu stężenie kwasu gamma-<br />
-aminomasłowego (GABA). Jest on neuroprzekaźnikiem z <strong>przewodu</strong><br />
<strong>pokarmowego</strong> do ośrodkowego układu nerwowego (agonista<br />
receptora benzodiazepinowego). Patrz tabela <strong>14</strong>.5 – kliniczne<br />
stopnie encefalopatii wątrobowej<br />
Leczenie<br />
• Podstawowe znaczenie ma zapobieganie i leczenie wspomagające<br />
• Unikać czynników, które mogą przyczyniać się do wystąpienia<br />
encefalopatii<br />
• Ograniczyć podaż białka<br />
– podjąć działania zapobiegające krwawieniu z <strong>przewodu</strong> <strong>pokarmowego</strong><br />
Tabela <strong>14</strong>.5. Skala encefalopatii wątrobowej<br />
<strong>14</strong><br />
150<br />
Stopień<br />
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
Objawy kliniczne<br />
Niewielkie zaburzenia czynnościowe (euforia, depresja, obniżona<br />
koncentracja)<br />
Ospałość, lecz możliwa do pobudzenia, splątanie, brak koncentracji<br />
Pobudzenie psychoruchowe, stan przedśpiączkowy z reakcją na<br />
ból<br />
Głęboka śpiączka
PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI<br />
– unikać zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych, np.: hiponatremii,<br />
hipokaliemii, hipoglikemii<br />
– niezwłoczne rozpoznanie i leczenie infekcji<br />
– unikanie sedacji<br />
• Leczenie wspomagające może obejmować intubację, oddech zastępczy,<br />
stosowanie tlenu<br />
• Leczenie przyczynowe<br />
• Zmniejszanie hiperamonemii przez ograniczenie podaży białka<br />
• Skrócić czas krwiobiegu laktulozą; stosowanie neomycyny, aby<br />
zmienić florę jelitową<br />
• Flumazenil (antagonista GABA) może mieć wpływ na poprawę<br />
stopnia encefalopatii wątrobowej<br />
• Hemoperfuzja z użyciem kolumny węglowej<br />
•Przeszczep <strong>wątroby</strong><br />
Obrzęk mózgu<br />
• Główna przyczyna zgonu<br />
• U większości pacjentów występuje wraz z progresją niewydolności<br />
<strong>wątroby</strong><br />
• Konieczny pomiar ciśnienia śródczaszkowego, ponieważ tomografia<br />
komputerowa i rezonans magnetyczny nie są dostatecznie<br />
czułe; należy jednak pamiętać o ryzyku powstawania skrzepów ze<br />
względu na inwazyjną metodę badania<br />
Leczenie<br />
• Utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego mózgu lekami inotropowymi<br />
• Zapobieganie wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego, np. podczas<br />
kaszlu<br />
• Ograniczenie podaży płynów<br />
• Prowokowanie diurezy osmotycznej mannitolem i furosemidem<br />
• Zmniejszenie zapotrzebowania metabolicznego mózgu przez kontrolę<br />
drgawek, hipertermii, być może śpiączką barbituranową<br />
Krwawienie z <strong>przewodu</strong> <strong>pokarmowego</strong><br />
• Występuje u wielu pacjentów, a 30% z nich z tego powodu umiera<br />
• Zaburzenia układu krzepnięcia są następstwem zmniejszonej syntezy<br />
czynników krzepnięcia V, VII i X<br />
• Może występować zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC)<br />
• Stresowe zapalenie błony śluzowej żołądka można leczyć, stosując<br />
antagonistów receptora H 2 i alkalia<br />
• Może wystąpić nadciśnienie wrotne będące przyczyną żylaków<br />
przełyku<br />
Wodobrzusze<br />
• Nasila niewydolność oddechową<br />
• Współistnieje z nadciśnieniem wrotnym<br />
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO<br />
I WĄTROBY<br />
<strong>14</strong><br />
151
PODSTAWY INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI<br />
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO<br />
I WĄTROBY<br />
<strong>14</strong><br />
152<br />
• Retencja sodu i obniżone ciśnienie onkotyczne są następstwem<br />
niskiego stężenia albumin w surowicy<br />
• W leczeniu stosuje się ograniczenie podaży sodu, niezbyt forsowną<br />
diurezę – podawanie spironolaktonu<br />
Zespół wątrobowo-nerkowy<br />
• Mimo częstego przeciążenia płynami, nierzadko stwierdza się<br />
zmniejszenie objętości krwi krążącej<br />
• Powoduje to zmniejszone wydalanie moczu, podwyższone stężenie<br />
mocznika i kreatyniny oraz niską zawartość sodu w moczu<br />
• W leczeniu stosuje się płyny w bolusie, leki moczopędne i kontrolę<br />
ośrodkowego ciśnienia żylnego (central venous pressure<br />
–CVP)<br />
Infekcje<br />
• W niewydolności <strong>wątroby</strong> stwierdza się zwiększoną podatność na<br />
zakażenia bakteriami z <strong>przewodu</strong> <strong>pokarmowego</strong>, infekcje dróg<br />
moczowych, zachłystowe zapalenie płuc, bakteryjne zapalenie<br />
otrzewnej<br />
Zapalenie trzustki<br />
Przyczyny<br />
• Wrodzone anomalie<br />
•Mukowiscydoza<br />
• Nieprawidłowy skład aminokwasów<br />
• Hiperlipoproteinemie<br />
• Współistnienie z niewydolnością <strong>wątroby</strong><br />
Objawy kliniczne<br />
• Ból w nadbrzuszu promieniujący do barku<br />
• Tkliwość na ucisk powłok brzusznych<br />
• Nudności i wymioty<br />
• Zmniejszona perystaltyka jelit<br />
• Tachykardia, przyśpieszenie liczby oddechów<br />
Badania diagnostyczne<br />
• Podwyższone stężenie amylazy w surowicy<br />
•Hipokalcemia<br />
•Leukocytoza<br />
Leczenie<br />
• Zahamowanie czynności trzustki przez głodówkę, odbarczanie<br />
<strong>przewodu</strong> <strong>pokarmowego</strong> przez stałe odsysanie treści z sondy żołądkowej,<br />
całkowite żywienie parenteralne<br />
• Odpowiednia podaż płynów i leków przeciwbólowych<br />
• Powikłaniami mogą być ropnie i torbiele rzekome
Change language