neuropatie uciskowe.indd

NERW PROMIENIOWY
4
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) określa neuropatie uciskowe
nerwu promieniowego na przedramieniu jako następujące jednostki chorobowe:
• zespół nerwu międzykostnego tylnego (posterior interosseus nerve syndrome),
• zespół kanału promieniowego (radial tunnel syndrome),
• neuropatia gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego (superficial radial neuropathy).
4.1. NEUROPATIA UCISKOWA GAŁĘZI
POWIERZCHOWNEJ NERWU PROMIENIOWEGO
(superficial radial neuropathy)
Neuropatia uciskowa gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego jest jednostką
chorobową stosunkowo rzadko opisywaną [3, 18]. Stan ten objawia się bólami i parestezjami
ręki w obszarze zaopatrywania przez gałązkę powierzchowną nerwu promieniowego
[5, 6]. Dolegliwości te nasilają się podczas zgięcia dłoniowego i grzbietowego
ręki wraz z jej ulnaryzacją (ryc. 4.1). W badaniu palpacyjnym uzyskuje się
objaw Tinela z miejsca ucisku nerwu oraz stwierdza zaburzenia ilościowe i jakościowe
czucia na powierzchni grzbietowej ręki.
Rycina 4.1. Test Filkensteina.
101

W latach 30. XX wieku Wartenberg opisał możliwość „zapalenia” gałęzi powierzchownej
nerwu promieniowego na przedramieniu w miejscu między ścięgnami mięśnia
ramienno-promieniowego a mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka
długiego (ryc. 4.2; 4.3). Sprofkin w 1954 roku wprowadził do języka klinicznego
określenie choroba Wartenberga [23].
Rycina 4.2. Punkt wyjścia gałązki powierzchownej
nerwu promieniowego
spomiędzy mięśnia ramienno-promieniowego
a prostownika promieniowego
długiego nadgarstka.
Rycina 4.3. Topografia gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego. 1 – gałąź powierzchowna
nerwu promieniowego, 2 – tętnica promieniowa, 3 – mięsień zginacz nadgarstka promieniowy,
4 – mięsień ramienno-promieniowy, 5 – mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka,
6 – mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka, 7 – żyła odpromieniowa, 8 – mięsień
odwodziciel kciuka długi, 9 – mięsień prostownik kciuka długi, 10 – mięsień prostownik kciuka
krótki, 11 – troczek zginaczy. (Wykonano na podstawie [25]).
Pierwsze opisy leczenia operacyjnego choroby Wartenberga to prace Linscheida
i Braidwooda [3, 12]. Autorzy ci zalecali proste odbarczenie nerwu (ryc. 4.4). Dellon
i Ehrlich sugerują jednak resekcję otaczających tkanek, a w przypadku stwierdzenia
przewężeń w strukturze nerwu wykonanie epineurotomii [5, 6].
W latach 80. XX wieku zwrócono uwagę na niezadowalające wyniki leczenia
operacyjnego przewlekłego stanu zapalnego pierwszego przedziału prostowników
ręki. Przeważa opinia, że te niepowodzenia wynikają z błędów diagnostycznych lub
współistnienia dwóch stanów chorobowych: neuropatii gałęzi powierzchownej ner-
102

Rycina 4.4. Uwidocznienie gałęzi powierzchownej
nerwu promieniowego w miejscu
ucisku.
wu promieniowego oraz stanu zapalnego pierwszego przedziału prostowników, czyli
choroby Wartenberga i choroby de’Quervaina [18, 20].
Saplys i wsp. oraz Dellon uważają, że test Finkelsteina, który według większości
autorów jest podstawą do rozpoznania zapalenia ścięgna, jest też potwierdzeniem
trakcji nerwu promieniowego i występujących wtórnie objawów neuropatii [5, 22].
Kluczowe znaczenie dla rozpoznania choroby Wartenberga ma zatem, według Dellona,
stwierdzenie jakościowych i ilościowych zaburzeń czucia na grzbiecie ręki [5].
Oporny na leczenie nieoperacyjne stan zapalny pierwszego przedziału prostowników
to zazwyczaj choroba Wartenberga. Zaburzenia czucia na grzbiecie ręki są objawem
charakterystycznym, niemniej jednak chorzy rzadko o tym fakcie informują
lekarza badającego. Pozostaje zatem badanie przedmiotowe.
W leczeniu operacyjnym znalezienie gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego
za pomocą małych cięć jest dosyć trudne, nawet u szczupłej osoby. Polecane jest
wykonywanie odbarczenia tego nerwu z dużego cięcia.
4.2. ZESPÓŁ NERWU MIĘDZYKOSTNEGO TYLNEGO
(posterior interosseus nerve syndrome)
Nasilające się, trwające kilka miesięcy niedowłady prostowników kciuka i pozostałych
palców ręki, którym nie towarzyszy ból i zaburzenia czucia to zespół nerwu międzykostnego
tylnego [16, 19]. Zgięcie grzbietowe ręki w nadgarstku jest zachowane.
W XIX i XX wieku w literaturze specjalistycznej pojawiły się opisy stopniowo narastających
niedowładów mięśni unerwianych przez nerw międzykostny tylny, którym
nie towarzyszyła etiologia urazowa oraz nie było dolegliwości bólowych. Śródoperacyjnie
stwierdzano w tych przypadkach zmienione zapalnie kaletki okolicy łokcia,
miejscowo złośliwe nowotwory [4, 2]. Woltman w latach 30. XX wieku opublikował
103

pracę, w której sugerował, że uszkodzenie nerwu międzykostnego tylnego przedramienia
może być spowodowane przez czynniki habitualne [25]. W latach 60. XX
wieku przyjęto, że powodem zespołu nerwu międzykostnego tylnego może być otoczone
przez pasma ścięgniste wejście dla nerwu promieniowego do mięśnia odwracacza
przedramienia, czyli łuk Froshe’a [15]. Zespół nerwu międzykostnego tylnego
jest też opisywany jako późne powikłanie po obrażeniach, głównie po złamaniach
kości przedramienia [11, 19].
W odróżnieniu od diagnostyki innych neuropatii uciskowych badanie elektromiograficzne
prostowników ręki w tym przypadku jest niezwykle cennym badaniem
pomocniczym [7, 19]. Klasyczne badanie rentgenowskie oraz tomografia komputerowa
w technice rezonansu magnetycznego (MRI) umożliwiają wykrycie struktur
mogących powodować ucisk na nerw. Ultrasonografia tkanek ma w tym przypadku
ograniczone zastosowanie [19]. Pewnym problemem klinicznym jest współistnienie
reumatoidalnego zapalenia stawów z zespołem nerwu międzykostnego tylnego.
Występujące niedowłady mięśni prostowników mogą być mylone z uszkodzeniami
ścięgien przez ziarninę reumatoidalną. W tych przypadkach w celach różnicowych
zalecany jest test z wykorzystaniem chlorku suksametonium [18]. Prac informujących
o praktycznym wykorzystaniu tego testu jest bardzo mało.
Nieoperacyjne leczenie dotyczy tych przypadków, w których nie stwierdzono
w badaniach pomocniczych czynników mogących powodować ucisk nerwu. Czynności
lecznicze polegają na unieruchomieniu łokcia oraz na stosowaniu farmakoterapii
i fizykoterapii. Plate i Green uważają, że leczenie nieoperacyjne należy stosować
około 4 miesiący [19]. Brak wyraźnej poprawy lub pogorszenie stanu neurologicznego
jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Leczenie operacyjne polega na rewizji przebiegu nerwu międzykostnego tylnego
na przedramieniu. Jeżeli nie stwierdza się śródoperacyjnie struktur anatomicznych
mogących powodować ucisk, należy nerw uwolnić z mięśnia odwracacza przedramienia
[7, 16, 19]. Operowanie w tym rejonie anatomicznym wymaga stosowania
niedokrwienia w polu operacyjnym [7]. Opisywane jest dojście operacyjne „przednie”
(ryc. 4.5) przez mięsień ramienno-promieniowy oraz „tylno-boczne” (ryc. 4.6)
przez prostowniki ręki [17, 19]. Epineurotomia i neuroliza wewnętrzna nie jest jednoznacznie
zalecana [7, 19]. Jeżeli ucisk nerwu międzykostnego tylnego trwa długo,
jego odbarczenie jest niewystarczające. Przyjmuje się, że jeżeli neuropatia trwa dłużej
niż 1,5 roku, należy rozważyć transpozycję ścięgien zginaczy na prostowniki ręki,
oczywiście tylko w przypadku braku ich funkcji [11, 18].
104

a
b
c
Rycina 4.5. Dojście operacyjne przednie do nerwu
promieniowego w okolicy łokcia: a – cięcie
skóry, b – przecięcie skóry i wypreparowanie tkanki
podskórnej. 1 – mięsień zginacz nadgarstka
promieniowy, 2 – mięsień nawrotny obły, 3 – nerw
pośrodkowy, 4 – tętnica ramienna, 5 – rozcięgno
mięśnia dwugłowego ramienia (przecięte), 6 –
mięsień ramienny, 7 – mięsień dwugłowy ramienia,
8 – mięsień ramienno-promieniowy; c – uwidocznienie
nerwu promieniowego. 1 – gałąź czuciowa
nerwu promieniowego, 2 – tętnica wsteczna promieniowa,
3 – mięsień dwugłowy ramienia i mięsień
ramienny, 4 – mięsień ramienno-promieniowy,
5 – nerw promieniowy, 6 – gałązka nerwowa
dla mięśnia ramienno-promieniowego, 7 – nerw
międzykostny tylny, 8 – łuk Frohse’a, 9 – mięsień
odwracacz, 10 – gałązka nerwowa dla mięśnia
prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka.
(Wykonano na podstawie [25]).
105